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文檔簡介
工傷私下調(diào)解協(xié)議書(通用)工傷私下調(diào)解協(xié)議書根據(jù)《勞動法》和相關(guān)勞動法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上就乙方的工傷問題進行了私下調(diào)解，達成如下協(xié)議：一、事實經(jīng)過乙方于____年____月____日在甲方工作期間發(fā)生工傷，工傷發(fā)生地點為_______（具體地點），導致乙方受傷情況如下：___________（受傷情況描述）。二、責任認定甲方承認該工傷是在工作期間和工作崗位上發(fā)生，由此承擔相應的責任，并愿意承擔乙方的醫(yī)療費、傷殘補償費等相關(guān)費用。三、經(jīng)濟賠償1.醫(yī)療費用：甲方將按照乙方的實際醫(yī)療費用提供報銷，具體費用由乙方提供相應的醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)醫(yī)療費用明細清單。2.傷殘補償費：乙方經(jīng)醫(yī)院鑒定為勞動能力減退等級為____級，甲方將按照《社會保險法》的規(guī)定支付相應的傷殘補償費，具體數(shù)額為_____________人民幣。3.誤工費：乙方因工傷需要休息治療期間，甲方將支付相應的誤工費，具體數(shù)額為_____________人民幣。4.其他費用：甲方在此還向乙方支付其他由此次工傷所產(chǎn)生的相關(guān)費用，包括但不限于交通費、住宿費、餐飲費等，具體數(shù)額為_____________人民幣。以上賠償款項將由甲方在簽訂本協(xié)議后的____個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。四、保密義務本次調(diào)解內(nèi)容及協(xié)議內(nèi)容雙方約定為保密，不得向任何第三方披露，否則承擔法律責任。五、解決爭議對于因本協(xié)議履行所引起的爭議，雙方應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方可向勞動行政部門或法院提起訴訟。六、其他約定（雙方可根據(jù)實際情況在此約定其他條款，如有需要，請在此列明）本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：日期：_________________日期：_________________地質(zhì)：__________
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