根本外科之胃腸疾病疑難病例解析病例討論學(xué)習(xí)的意義一、病例討論的重要意義〔一〕樹(shù)立主治管理病人的標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)病例討論，樹(shù)立主治管理病人的一些標(biāo)準(zhǔn)，從以下幾方面著手。1.提高書(shū)寫(xiě)病例標(biāo)準(zhǔn)采集病史完整必須提高書(shū)寫(xiě)病歷標(biāo)準(zhǔn)，采集完整病史。只有掌握具體病情，才能綜合分析作出明確正確診斷。定出相應(yīng)的治療措施。目前在臨床采集病史、書(shū)寫(xiě)病歷當(dāng)中存在著不少問(wèn)題，首先，有相當(dāng)一局部大夫不愿細(xì)致地去詢問(wèn)病史，在寫(xiě)病歷時(shí)，簡(jiǎn)單地抄寫(xiě)、轉(zhuǎn)抄，甚至復(fù)制病歷。這樣一來(lái)，不僅病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，還不能反映出病人之間的個(gè)體差異及病人具體病情。不能及時(shí)地記錄分析病情的變化及討論，給處理、診治病人帶來(lái)麻煩。達(dá)不到理想結(jié)果。2.改變與病人接觸少相互溝通少的現(xiàn)象在收集病史、書(shū)寫(xiě)病例當(dāng)中，缺少跟病人相互溝通的現(xiàn)象，跟病人溝通很少。得不到他們的理解和信任，也不能進(jìn)一步了解病情及病人的心理變化。另外在跟病人溝通當(dāng)中，缺少細(xì)致的病情觀察，影響診治。應(yīng)在床旁接觸病人，提倡24小時(shí)護(hù)士制，隨時(shí)了解病人情況，跟大夫相互溝通，有問(wèn)題、隨時(shí)匯報(bào)、討論。事實(shí)證明好多正確診斷是在觀察中發(fā)現(xiàn)的，比方說(shuō)下面要說(shuō)的腸瘺就通過(guò)病人觀察傷口時(shí)發(fā)現(xiàn)的。3.改變病例討論的現(xiàn)狀不能流于形式過(guò)去臨床討論病例時(shí)有時(shí)流于形式，主要表現(xiàn)在為了討論而討論，為了完成任務(wù)，結(jié)果效果很差。在討論中缺少分析，討論深度不夠，缺少權(quán)威性的總結(jié)。限于完成日常工作，如死亡病例討論等，沒(méi)深度，沒(méi)總結(jié)教訓(xùn)。另外病例討論前缺少充分準(zhǔn)備。沒(méi)充分準(zhǔn)備，就達(dá)不到要求，討論也不能繼續(xù)深入。要做好討論前的準(zhǔn)確，就必須反復(fù)核對(duì)病例，核實(shí)有關(guān)資料，特別是一些特殊檢查，查閱文獻(xiàn)，或者去找老病例來(lái)進(jìn)行分析。4.病例討論的要求病例討論一般有三種形式，一是床旁，二是小會(huì)議范圍內(nèi)的討論。還有大規(guī)模的大會(huì)議廳的討論。不管哪種形式，討論中應(yīng)該有一個(gè)主持人最后總結(jié)。討論時(shí)不能輕易否認(rèn)別人的意見(jiàn)，因?yàn)橥贁?shù)人的意見(jiàn)也許是正確的，這在臨床討論當(dāng)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。討論后從實(shí)踐中驗(yàn)證再總結(jié)，也就是通過(guò)隨訪來(lái)判斷診斷處理是否正確。〔二〕提高醫(yī)療質(zhì)量培養(yǎng)新生醫(yī)務(wù)人員通過(guò)病例討論，提高醫(yī)療質(zhì)量培養(yǎng)新生醫(yī)務(wù)人員。因?yàn)闀?shū)本知識(shí)和臨床實(shí)際是相互關(guān)聯(lián)的，理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐反過(guò)來(lái)再豐富理論。要想把書(shū)本知識(shí)跟臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)，唯一的方法就是病例討論。每一個(gè)病例就是一個(gè)很好的教材，醫(yī)生離不開(kāi)病人，病人是具體生動(dòng)教材。從實(shí)際中不斷學(xué)習(xí)、不斷提高，從而得出真知，即提高臨床經(jīng)驗(yàn)。把實(shí)踐當(dāng)中的好多知識(shí)要隨時(shí)記錄下來(lái)作為積累。病例討論還能進(jìn)一步剖析疑難問(wèn)題，從而提高醫(yī)療診治，培養(yǎng)了新生醫(yī)務(wù)人員?！踩硰娜粘９ぷ髦蟹e累和整理重要資料通過(guò)病例討論可以從日常工作中積累和整理重要資料。臨床資料的積累方法有：用小本子記，它的作用很大，可以隨時(shí)查閱對(duì)照臨床過(guò)去所發(fā)現(xiàn)、所產(chǎn)生、所看到的一些情況，按照這些情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)在臨床上應(yīng)用；積累的這些資料要分類保存，分類保存后可以相應(yīng)快速的去查閱。通過(guò)這些積累資料，可以幫助或推動(dòng)病例討論，在教學(xué)方面也有很大用途。對(duì)今后在臨床和議論當(dāng)中遇到的問(wèn)題，可以從積累資料中找答案，從而提高教學(xué)效果。有積累資料了，還能總結(jié)分析再提高，用于臨床討論學(xué)習(xí)?！菜摹吃鲞M(jìn)對(duì)疑難病例的診斷思維通過(guò)病例討論能夠增進(jìn)對(duì)疑難病例的診斷思維。什么叫疑難病例？就是不易確定診斷、不易治療處理的病例。造成疑難病例原因大概有三個(gè)方面：一是真正疑難病例。這種病人比擬早期，以少見(jiàn)的病癥形式出現(xiàn)，好多病集中在一起。二是相對(duì)疑難病例，就是臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，病史不全而引起的。三是人為疑難病例，就是初步檢查，有一些醫(yī)源性藥物引起的一些病癥，還有的偽造病史。如何通過(guò)病例討論來(lái)增進(jìn)對(duì)疑難病的診斷思維呢？診斷思維的前提和要求是：資料完整，具體問(wèn)題具體分析，抓住主要病情，有病理生理知識(shí)，具備多種檢查方法。疑難病的診斷思維大概的程序，首先要考慮常見(jiàn)病，然后診斷是原發(fā)還是繼發(fā)，惡性還是良性，分清是功能性還是器質(zhì)性，還有不能無(wú)視陰性的檢查，不要孤立看一項(xiàng)的異常。不能放過(guò)任何細(xì)微的異常。如何提高疑難病的診斷能力？主要從三方面，多實(shí)踐。就是在臨床中工作，多看病人，多參加搶救治療。學(xué)習(xí)新知識(shí)，比方現(xiàn)在化療的進(jìn)展，抗感染的新藥，這些都是臨床上很有用的新知識(shí)。還要注意新診斷技術(shù)的開(kāi)展，像胃腸外科、影像學(xué)等，我們應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)、進(jìn)一步加強(qiáng)在臨床的應(yīng)用?！参濉巢±挠懻撌轻t(yī)學(xué)討論是為了進(jìn)一步效勞于病人病例討論是醫(yī)學(xué)討論，是為了進(jìn)一步效勞于病人的一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。因?yàn)獒t(yī)學(xué)開(kāi)展來(lái)自于醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐的結(jié)合，從治療失敗的教訓(xùn)再提高，進(jìn)一步效勞于病人。在討論中把個(gè)人的討論意見(jiàn)集中統(tǒng)一分析，每個(gè)人的意見(jiàn)都沒(méi)有法律效應(yīng)，就只是學(xué)習(xí)而以，是學(xué)習(xí)過(guò)程。醫(yī)學(xué)病例討論應(yīng)該實(shí)事求是，不受醫(yī)療環(huán)境的影響。二、病例分析〔一〕病例情況：直腸癌術(shù)后吻合口漏患者女性，78歲，因間斷腹瀉5個(gè)月，纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)5cm直腸左側(cè)腫物，腸腔狹窄，形成不全腸梗阻，活檢證實(shí)為低位直腸腺癌，住入外科。腸道術(shù)前復(fù)查及術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行直腸癌前切除、吻合器吻合，手術(shù)順利，骶前放置橡膠引流管1條自左下腹壁引出。病理檢查：直腸中分化腺癌，侵犯漿膜層，雙側(cè)端未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后第12天發(fā)現(xiàn)腹腔引流液顏色灰暗，混有氣體，疑心吻合口漏形成；化驗(yàn)白蛋白21g/L。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)整PN治療，術(shù)后15天突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，最高達(dá)41.5攝氏度，腹腔引流液黃色、清亮、量少?！捕巢“Y考慮輸液反響或者菌血癥。暫停輸液，并行血液，PN液、痰、尿、腹腔引流液的細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)及盆腔引流檢出細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮存在導(dǎo)管熱，拔除中心靜脈導(dǎo)管，留置PICC。術(shù)后第19天，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，細(xì)菌對(duì)包括“萬(wàn)古霉素〞及亞胺培養(yǎng)/西拉司丁〔泰能〕〞在內(nèi)的各種抗生素耐藥，并出現(xiàn)真菌感染。術(shù)后第26天出現(xiàn)左下肢靜脈血栓，應(yīng)用肝素等治療緩解。術(shù)后49天，在局麻及強(qiáng)化麻醉下行橫結(jié)腸造口術(shù)，8天后造口拆線，愈合良好，排便正常，直腸漏逐漸愈合?！踩巢±懻撌紫任呛峡诼┦俏改c道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為2.5%～20%。吻合口漏發(fā)生的原因：①多因年老體衰，全身情況差，往往合并貧血、低蛋白血癥，糖尿病，如果術(shù)前接受放療、化療，那么愈合能力更差。②術(shù)中腸管游離不夠，吻合口張力過(guò)大。③腸管游離過(guò)長(zhǎng)，邊緣血管結(jié)扎過(guò)多，影響了吻合口局部的血運(yùn)。④使用吻合器低位吻合時(shí)，吻合器與腸管直徑不匹配，吻合口兩端夾雜過(guò)厚的脂肪組織，壓榨程度缺乏，推出吻合器時(shí)角度或力量不當(dāng)?shù)?。⑤吻合口周圍引流不暢，形成積液甚至積膿，造成吻合口感染、吻合口瘺。⑥女性直腸前壁的腫瘤與陰道后壁粘連或侵犯，術(shù)中陰道壁損傷不易被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)修補(bǔ)。⑦術(shù)前腸道準(zhǔn)備缺乏，特別是和合并腸梗阻時(shí)，梗阻近段積存了大量腸內(nèi)容物和細(xì)菌，吻合創(chuàng)面污染。吻合口漏的預(yù)防：①術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，特別注意積極改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥，積極處理存在的糖尿病、高血壓、心腦血管疾病，盡可能將這些疾病調(diào)整到比擬好的狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。②雖然目前對(duì)是否進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備有不同看法，但多數(shù)外科醫(yī)生仍主張術(shù)前給予少渣飲食，應(yīng)用緩瀉藥物，口服抗生素，這樣起碼可以減少術(shù)中污染，便于操作，也期望有助于減輕吻合口內(nèi)的張力、減少吻合口漏的發(fā)生。③術(shù)中游離切除腫瘤時(shí)，首先要保證腫瘤切除徹底，不要為保存肛門(mén)而影響游離范圍。吻合口兩端、特別是近端的腸管不要游離過(guò)短，以致吻合后局部張力太大；也不要游離過(guò)長(zhǎng)，過(guò)光，影響部位腸管的血供。理想的吻合口必須具備良好的血運(yùn)，無(wú)張力、無(wú)糞便，不夾帶脂肪、異物和缺血組織。吻合完成后，應(yīng)使近端腸管處于自然松弛狀態(tài)，無(wú)張力，色澤正常。④選用型號(hào)適宜的吻合器，熟練掌握吻合器操作技術(shù)。⑤骶前放置有效的引流管，既能引流盆底創(chuàng)面滲液，滲血，也便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏，一旦發(fā)生吻合口漏時(shí)，也能有效的沖洗，防止盆腔膿腫形成。引流管必須保持通暢，引流不暢可能導(dǎo)致吻合口周圍積液、積血，繼而發(fā)生盆腔感染，出現(xiàn)吻合口瘺。⑥術(shù)中細(xì)心操作，防止副損傷。男性患者盆骨較狹小，操作困難，容易出現(xiàn)游離不太夠的情況。女性患者腹膜反折以下的直腸前臂與陰道后壁相連，別離直腸陰道隔時(shí)容易直接損傷陰道壁或造成血運(yùn)障礙，吻合時(shí)容易將陰道后壁參加其中。對(duì)女性直腸癌患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)請(qǐng)婦科會(huì)診和陰道準(zhǔn)備。早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏：保肛術(shù)后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，白細(xì)胞升高，一般無(wú)明顯的腹膜刺激征。在排除肺部感染、傷口感染后，應(yīng)注意吻合口漏的可能。當(dāng)引流液內(nèi)出現(xiàn)渾濁的液體時(shí)，也提示吻合口漏可能。此時(shí)如果輕柔地做肛診，可能會(huì)觸摸到破口，或觸到引流管，指套常染有膿血。吻合口漏的治療：①禁食、胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入盆底或腹腔，同時(shí)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。②通過(guò)持續(xù)、有效的沖洗，如果局部炎癥得到控制，瘺口多可自行愈合。③根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，全身使用抗生素，但是注意耐藥的產(chǎn)生及出現(xiàn)真菌感染。④手術(shù)治療。對(duì)于腹膜刺激征，全身中毒病癥嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況差，瘺口較大，非手術(shù)治療一個(gè)月無(wú)效，預(yù)計(jì)無(wú)法自愈者，應(yīng)果斷行近端結(jié)腸造口術(shù)，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)瘺口的愈合?！菜摹硨?duì)當(dāng)前病例點(diǎn)評(píng)直腸癌前切除術(shù)〔Dixon術(shù)〕后吻合口漏的發(fā)生率較高，吻合口漏常常發(fā)生在術(shù)后第3～10天，本例發(fā)生在術(shù)后第12天，首先是從引流液顏色異常并混有氣體發(fā)現(xiàn)的，引流管成為觀察吻合口漏的窗口。但是吻合口漏的發(fā)生和引流放置時(shí)間較長(zhǎng)有無(wú)關(guān)系，是否因引流管對(duì)吻合口壓迫，導(dǎo)致局部缺血，有待研究。直腸癌切除術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)，勢(shì)必會(huì)有負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，本例在出現(xiàn)吻合口漏的當(dāng)天化驗(yàn)白蛋白僅21g/L，低蛋白血癥無(wú)疑與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)，也與吻合口漏49天不能自愈有關(guān)。因此圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系到手術(shù)的成敗，必須予以重視。除了靜脈輸液補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)外，適時(shí)地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要。本例在治療過(guò)程中出現(xiàn)了對(duì)包括不太常用的“萬(wàn)古霉素〞、“亞胺培南/西拉司丁〔泰能〕〞在內(nèi)的幾乎所有抗生素耐藥，并出現(xiàn)了真菌感染。這種現(xiàn)象在危重患者身上屢有發(fā)生，處理起來(lái)頗為辣手。應(yīng)根據(jù)具體病情，科學(xué)合理地選用抗菌藥物，防止在處理感染時(shí)一味地升級(jí)使用抗生素。在使用較強(qiáng)的抗生素5天左右，就應(yīng)該及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)與真菌培養(yǎng)。特別要警惕繼發(fā)真菌感染，必要時(shí)可以同時(shí)加用抗真菌藥物培養(yǎng)。吻合口漏發(fā)生之后，醫(yī)生，患者及患者家屬均希望能夠自行愈合，但自愈時(shí)機(jī)多大，需要多長(zhǎng)時(shí)間才能自愈，都因人而異，很難確定，面對(duì)這種復(fù)雜的局面，需要很大勇氣，才能下定決心，果斷二次手術(shù)，做近端結(jié)腸造口。結(jié)腸造口是一種行之有效、對(duì)患者有利的簡(jiǎn)單手術(shù)，可以在局麻下完成。雖然有的學(xué)者主張?jiān)谥蹦c癌前切除術(shù)中做預(yù)防性的結(jié)腸造口，但多數(shù)外科醫(yī)生并不喜歡采用。因此，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前或吻合口漏發(fā)生之時(shí)，告知患者及其家屬可能需要做結(jié)腸造口，并在征得同意后及時(shí)施行。腸梗阻病例討論一、病例1膽囊切除術(shù)后腸梗阻、心肌梗死患者男性，76歲，30天前因突發(fā)腹痛伴高熱，就診于某醫(yī)院，以膽石癥、急性膽管炎開(kāi)腹行膽囊切除、膽總管探查術(shù)，術(shù)后曾行2次T形管造影，但未拔管。帶T形管出院半個(gè)月后，患者出現(xiàn)間斷性惡心，嘔吐非血性胃內(nèi)容物，食欲下降。入院3天前上述病癥加重，并伴間斷性腹痛，未伴發(fā)熱，口服“多潘立酮〞〔嗎丁啉〕等無(wú)效，急診住進(jìn)消化內(nèi)科，入院后除當(dāng)天發(fā)熱37.3攝氏度以外，體溫正常，有排氣，間斷排便?！惨弧硟?nèi)科診治既往史：冠心病20年，心肌梗死1年，慢性支氣管炎20年，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞6.0x109/L，中性粒細(xì)胞0.80，血紅蛋白128g/L，血小板156x109/L，血清乳酸脫氫酶〔LDH〕164U/L，血清a-羥丁酸脫氫酶〔HBDH〕232U/L，白蛋白〔ALB〕28g/L,癌胚抗原〔CEA〕9.3ug/L，尿常規(guī)正常。內(nèi)科診斷：①膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂〔不全腸梗阻待除外〕②冠狀動(dòng)脈硬化性心臟??；③陳舊性心肌梗死；④房性期前收縮；⑤完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；⑥肺部感染。給予輸液及對(duì)癥治療?！捕惩饪圃\治6天后，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除T形管，住院3天出院，出院2天后，患者嘔吐加重，伴陣發(fā)性腹痛，四五天未排便，未伴發(fā)熱。按嘔吐原因待查、冠心病、慢性支氣管炎，再次住入內(nèi)科?！踩吃俅稳朐簝?nèi)科診治入院時(shí)體格檢查：體溫37攝氏度，心率110/min，呼吸22/min，血壓135/75mmHg，無(wú)力體型，輪椅推入病房，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚及黏膜未見(jiàn)明顯黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈怒張，切口愈合好；中上腹、右下腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張；叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音2/min。給予輸液和對(duì)癥治療5天后，外科會(huì)診?！菜摹惩饪圃\治體格檢查:體溫36.8攝氏度，心率94/min,呼吸20/min，血壓95/52mmHg，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右側(cè)邊緣下切口愈合好，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，叩診高度鼓音，腸鳴亢進(jìn)。肛診直腸內(nèi)空虛。診為急性腸梗阻，轉(zhuǎn)入外科病房。X線檢查：右側(cè)肺尖多發(fā)斑點(diǎn)狀硬結(jié)及纖維條索。心影成主動(dòng)脈型，心尖向左下延伸，心胸比增大。右側(cè)臍區(qū)及下腹部可見(jiàn)數(shù)個(gè)液平面，小腸及結(jié)腸內(nèi)大量充氣。外科給予胃腸減壓，輸液、肛管排氣等非手術(shù)治療3天，腹脹、腹痛始終無(wú)明顯緩解，反加重。心電圖：偶發(fā)性、室上性期前收縮，間壁心肌梗死，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲：左房增大，間前隔中間段及心尖部全部4個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)明顯減低，近乎消失。余未見(jiàn)明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，主動(dòng)脈內(nèi)徑不增寬，主搏波波幅減低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，彈性好，啟閉活動(dòng)自如，二尖瓣前向血流為單峰。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白T〔TnT〕0.45ug/L，升高。心內(nèi)科診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死。腹部B超：肝臟體積增大，形態(tài)飽滿，左葉內(nèi)可探及多個(gè)低回聲，較大者約3.7cmX2.9cm，肝實(shí)質(zhì)回聲高，血管紋理不清晰；肝門(mén)部可探及2.3cmX1.2cm腫大淋巴結(jié)；左腎內(nèi)可探及直徑2.8cm無(wú)回聲區(qū)；劍突下偏左可探及4.0cmX3cm低回聲團(tuán)塊，腹腔可探及游離液性暗區(qū)。CT：肝臟下緣水平橫結(jié)腸部位有軟組織腫塊，5cmX3cm，CT值約35HU，腫塊以遠(yuǎn)結(jié)腸未見(jiàn)氣體；小腸廣泛擴(kuò)張，多個(gè)液平。雙側(cè)胸腔積液。因患者腹痛、腹脹明顯加重，并出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。非手術(shù)治療8天后，化驗(yàn)TnT<0.05ug/L，略有好轉(zhuǎn)。經(jīng)心內(nèi)科、ICU麻醉科等多科會(huì)診后認(rèn)為腸梗阻非手術(shù)治療無(wú)效，具有手術(shù)指征；但又非ST段抬高型急性心肌梗死，屬于手術(shù)禁忌證，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。權(quán)衡利弊，并征得患者及家屬同意后，在心電監(jiān)護(hù)、全麻下急診行簡(jiǎn)單的盲腸造瘺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有淺黃色中等量腹水，腸管高度擴(kuò)張，充血水腫，尚未發(fā)生壞疽，行開(kāi)放式盲腸造口。手術(shù)順利。術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室治療，1天后脫離呼吸機(jī)，心臟功能改善，隨后發(fā)生肺部細(xì)菌及真菌感染、盲腸造口處感染、低蛋白血癥等，積極治療后好轉(zhuǎn)，恢復(fù)半流飲食。術(shù)后第15天突然出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，搶救無(wú)效。〔五〕討論這個(gè)病例比擬復(fù)雜，因?yàn)楹喜⒑芏嗥渌膊　?、膽結(jié)石與結(jié)腸癌的關(guān)系有人認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后可能發(fā)生結(jié)腸癌，不過(guò)病程較長(zhǎng)，發(fā)生率也不高。但在臨床實(shí)踐中，膽結(jié)石與結(jié)腸癌同時(shí)或差不多先后發(fā)現(xiàn)者并不多見(jiàn)，究竟兩種疾病之間有無(wú)因果關(guān)系，還是這兩種疾病具有共同的發(fā)病根底，還有待進(jìn)一步研究探討。對(duì)于臨床所遇到的膽結(jié)石患者或結(jié)腸癌的患者應(yīng)全面檢查，有特殊病癥而術(shù)前未查清時(shí)，術(shù)中要特別注意有無(wú)另一種疾病存在。2、急性心肌梗死與急診手術(shù)的關(guān)系一般來(lái)講，急性心肌梗死是手術(shù)禁忌證，陳舊性心肌梗死最好也在半年后再考慮做手術(shù)。但像本例一樣急性心肌梗死伴有外科急腹癥，是一個(gè)嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。遇到這種情況時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，全面、審慎地評(píng)價(jià)全身狀況，特別是心臟疾病與外科急診的情況，做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和明智的選擇，既能讓患者收益，也能在萬(wàn)一情況發(fā)生時(shí)沉著應(yīng)對(duì)。3、該病人的情況本病為76歲的老人，因突發(fā)腹痛伴高熱，以膽石癥、急性膽管炎行膽囊切除、膽總管探查術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證是適當(dāng)?shù)?。但術(shù)后第37天出現(xiàn)間斷性惡心，嘔吐非血性胃內(nèi)容物，食欲下降，當(dāng)時(shí)術(shù)后46天后復(fù)查，做了上消化道造影，未見(jiàn)異常。本例第一次膽囊切除術(shù)后3個(gè)月左右的時(shí)間內(nèi)，多家醫(yī)院隨診，出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，腸梗阻病癥明顯引起注意，當(dāng)出現(xiàn)病癥時(shí)，首先將病癥與手術(shù)聯(lián)系起來(lái)分析，是否有手術(shù)并發(fā)癥的可能。如病癥持續(xù)存在，必須進(jìn)行仔細(xì)，全面的檢查，準(zhǔn)確做出診斷與鑒別診斷。要注意老年學(xué)科，注意水電平衡。在這里特別提醒，現(xiàn)在老年人越來(lái)越多，老年學(xué)科有一定特點(diǎn)，老年人對(duì)疾病的反響、對(duì)病癥的表達(dá)比年輕人、中年人要差，所以很多病人在沒(méi)有病癥的前提下發(fā)現(xiàn)腫瘤。有很多名人在開(kāi)會(huì)的時(shí)候，提出胃不舒服，一查是晚期胃癌。有的病人說(shuō)肚子痛，一查是晚期結(jié)腸癌。這種情況在臨床中常常遇到，所以對(duì)老年人要全面評(píng)估。二、病例2小腸類癌致腸梗阻、術(shù)后腸瘺患者男性，80歲，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，停止肛門(mén)排氣、排便，腹痛呈陣發(fā)性痛，以上腹部為重，痛無(wú)放射，伴惡心，無(wú)嘔吐，未伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，未伴胃灼熱、反酸。平素大便規(guī)律，未伴膿血。發(fā)病以來(lái)食欲、睡眠差，小便無(wú)異常。〔一〕查體與檢查1.體格檢查：體溫37攝氏度，心率70/min，呼吸17/min血壓160/90mmHg，消瘦體型，急性面容，自動(dòng)體位，神清語(yǔ)利，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，肝脾肋下未觸及，上腹及右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，Murphy征〔—〕。叩診全腹鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、脾、腎區(qū)無(wú)扣痛。聽(tīng)診腸鳴音2/min，未聞及氣過(guò)水音及金屬音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.0x109/L，中性粒細(xì)胞0.8，血紅細(xì)胞145g/L，血小板172x109/L，血鉀4.43mmol/L，血鈉136.8mmol/L，血氯100mmol/L，白蛋白38g/L，便常規(guī)白細(xì)胞6-8，隱血〔+〕。2.X線檢查：心肺隔未見(jiàn)異常。中上腹部可見(jiàn)多個(gè)氣液平面。初步診斷：急性腸梗阻。給予輸液、胃腸減壓等非手術(shù)治療。胃管內(nèi)注入泛葡影胺后觀察24小時(shí)，造影劑到達(dá)結(jié)腸，但仍可見(jiàn)液平。紅細(xì)胞沉降率13mm/h，結(jié)核抗體〔+〕。3.鋇灌腸造影：造影劑到達(dá)回盲部，但始終未見(jiàn)通過(guò)回盲瓣，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。4.纖維結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡120cm，未見(jiàn)異物。5.B超：肝臟大小形狀正常，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，前方無(wú)衰減，血管紋理清晰。膽囊約6.3cmx3.1cm，壁模糊，透聲好。肝外膽管0.5cm。胰腺大小正常，肝前方可探及不勻質(zhì)低回聲區(qū)，3.0cmx3.0cmx3.0cm邊界欠清、欠規(guī)那么，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)?！捕持委?.非手術(shù)治療小腸內(nèi)可見(jiàn)大氣液平面，小腸擴(kuò)張，結(jié)腸無(wú)擴(kuò)張。經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療14天，雖有間斷排氣，但仍感腹脹，中上腹部輕度疼痛，無(wú)腹膜刺激征，體溫正常。2.剖腹探查疑心腹腔內(nèi)腫瘤或結(jié)腸所致腸梗阻。逐在全麻下行剖腹探查。術(shù)中未見(jiàn)腹水，距離Treitz韌帶270cm處小腸環(huán)形攣縮，近端腸管擴(kuò)張、水腫，其對(duì)應(yīng)的系膜部位可見(jiàn)白色小結(jié)節(jié)，最大約1.5cm，結(jié)節(jié)與小腸系膜血管粘連致密、難以解剖。行腸減壓后，將環(huán)形狹窄兩端30cm處的小腸側(cè)-側(cè)吻合。切取空腸起始部漿膜白色結(jié)節(jié)送病檢；漿膜淋巴管擴(kuò)張，囊腫形成?！踩承g(shù)后術(shù)后第3天，肛門(mén)排氣，但出現(xiàn)頻繁腹瀉。體溫37.9攝氏度，腹軟無(wú)壓痛?；?yàn)大便未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，未見(jiàn)真菌。術(shù)后第5天，出現(xiàn)右下腹疼痛，局部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，體溫37.8攝氏度，考慮術(shù)后粘連性腸梗阻。術(shù)后第6天，發(fā)熱39.2攝氏度，急查血白細(xì)胞6.6x109/L，中性粒細(xì)胞0.874，尿常規(guī)〔—〕。腹部X線片：膈下游離氣體，中下腹部多個(gè)氣液平面，診為“腸梗阻〞術(shù)后第7天腹脹加重，全腹壓痛，腸鳴減弱；約5小時(shí)后，夜間切口下段裂開(kāi)，引流出深黃色滲液900ml。術(shù)后第8天，經(jīng)胃管注入亞甲藍(lán)，證實(shí)腸瘺發(fā)生?！菜摹吃俅问中g(shù)探查當(dāng)即經(jīng)原切口手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)原吻合有2-3cm裂隙，腸液活動(dòng)性漏出，局部腸管水腫、布有膿苔。于此漏口附近和盆腔分別放置引流管，另外截口引出體外。原切口預(yù)置減張縫線，下段傷口開(kāi)放?！参濉扯涡g(shù)后腹腔引流腸瘺液1600-2000ml/d。給予積極抗感染與腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。二次手術(shù)后第5天進(jìn)全流食，第23天進(jìn)半流食，第43天進(jìn)普食。二次手術(shù)后第30天，小腸瘺口縮小至0.1cm，成為唇狀瘺。二次手術(shù)后第50天左右，瘺口右側(cè)腹壁可見(jiàn)陣發(fā)性隆起腸型，提示此處仍有不全腸梗阻。二次術(shù)后4個(gè)月患者體力及營(yíng)養(yǎng)改善，在全麻下行第3次手術(shù)探查。經(jīng)原切口梭形切開(kāi)進(jìn)腹。腹腔內(nèi)廣泛、致密粘連成團(tuán)，粘連團(tuán)塊相應(yīng)的系膜淋巴結(jié)腫大、融合，而且與血管粘連密切。松解粘連后尋及Treitz韌帶，由Treitz韌帶盡量向下游離小腸，直到粘連團(tuán)塊處，將其切除，當(dāng)時(shí)未送冰凍病理，小腸斷端與末端回腸端-端吻合。術(shù)后病理學(xué)檢查：小腸類癌，癌組織浸潤(rùn)腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔2/6〕。皮膚切緣組織可見(jiàn)癌。第3次術(shù)后第40天復(fù)查，B超提示膽囊4.9cmx2.7cm，底部可探及2cm稍強(qiáng)回聲堆積，聲影不明顯，移動(dòng)差。CT示吻合口處小腸壁增厚，可見(jiàn)小腸氣液平面小腸不擴(kuò)張。診斷膽結(jié)石，是疑小腸不全梗阻。術(shù)后長(zhǎng)期腹瀉達(dá)2個(gè)多月，屢次化驗(yàn)糞便未見(jiàn)明顯異常，曾考慮為功能性腹瀉，后對(duì)癥治療后一般情況好轉(zhuǎn)?！擦秤懻撔∧c類癌臨床非常少見(jiàn)。其發(fā)病緩慢而隱匿，早期無(wú)明顯病癥，臨床診斷較困難。小腸類癌以回腸多見(jiàn)，占80%左右，有的病灶成多中心生長(zhǎng)。組織學(xué)上瘤細(xì)胞呈巢狀，條索狀或腺管狀排列，似癌的形態(tài)。嗜銀染色和親銀染色可見(jiàn)瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)嗜銀顆粒大而不規(guī)整，嗜銀反響及親銀反響均陽(yáng)性。小腸類癌組織中可由多種具有不同分泌功能的細(xì)胞組成，產(chǎn)生多種肽類激素如5-羥色胺、胃泌素、胰多肽、生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素等。對(duì)不明原因的消化道出血、貧血、反復(fù)發(fā)作的腹痛，應(yīng)考慮本病可能，并進(jìn)一步進(jìn)行24小時(shí)尿5-羥吲哚乙酸測(cè)定，如>30mg/d時(shí)有重要意義；>50mg/d時(shí)，可確定性診斷。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，可顯示血供豐富的腫瘤大小、出血情況及病灶數(shù)量。小腸鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)小腸腫塊或出血，并取活檢。B超、CT、MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)類癌腫塊及相對(duì)較常見(jiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移灶。伴有皮膚潮紅、腹瀉、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等類癌綜合征的病癥時(shí)，更應(yīng)警惕類癌綜合征，但臨床見(jiàn)到很少。類癌綜合征的出現(xiàn)，往往提示類癌有擴(kuò)散?！邦惏┪Ｏ蟥暿穷惏┚C合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑固性的低血壓，嚴(yán)重的腹瀉，心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)而彌漫的皮膚潮紅，最后可致昏迷。小腸類癌的治療以手術(shù)切除為首選。小腸類癌惡性度較高，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%-45%，因此切除范圍宜廣泛。類癌病變位于十二指腸上部或橫部及升部時(shí)，應(yīng)作擴(kuò)大局部切除，切除范圍要包括距腫塊邊緣至少1cm的正腸壁組織；位于十二指腸乳頭部時(shí)，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)。類癌位于空、回腸時(shí)，應(yīng)行包括系膜在內(nèi)的廣泛切除術(shù)；位于回腸末端的較大病灶〔假設(shè)直徑>2cm〕需行右半結(jié)腸切除術(shù)。伴有肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取將原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶一并切除。對(duì)類癌綜合征的某些病癥，可用奧曲肽等對(duì)癥治療?！财摺滁c(diǎn)評(píng)1、本病例以急性不完全性腸梗阻入院，入院后檢查CA19-9、CA125升高，疑心消化道腫瘤，但因結(jié)核抗體也為陽(yáng)性，難以確定引起腸梗阻的病因。2、第1次手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)回腸環(huán)形狹窄，相應(yīng)的系膜淋巴結(jié)腫大，做了短路吻合術(shù)。3、術(shù)后第5天，出現(xiàn)右下腹痛，局部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，第6天出現(xiàn)高熱，可能已經(jīng)發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后第7天，吻合口瘺導(dǎo)致的腹腔感染，切口破潰，腸瘺確診。4、腸瘺診斷后，及時(shí)做2次手術(shù)，引流腹腔，使瘺口外置，處理是正確的。5、本例曾一度診為腸結(jié)核病。6、第3次手術(shù)中曾方案做冷凍切片檢查，但因條件所限未送檢。7、第3次手術(shù)后，長(zhǎng)時(shí)間腹瀉，可能是類癌本身的臨床表現(xiàn)。8、初次入院時(shí)檢查膽囊正常，血脂正常，但半年后發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，可能與長(zhǎng)時(shí)間禁食及靜脈營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。這個(gè)病例呢提示大家就是說(shuō)病人有腸梗阻一定要找到根本的原因，一般粘連性的梗阻固然可以，但是粘連性一定要仔細(xì)地探查，疑心腫塊，爭(zhēng)取梗阻解除、病變切除這樣的方法。所以我們一般認(rèn)為怎么樣？這個(gè)病例以急性不完全性腸梗阻入院，入院后發(fā)現(xiàn)檢查CA升高，檢查CA19-9、CA125升高，疑心消化道腫瘤，就是入院以后我們檢查CA19-9、CA125的時(shí)候它是偏高的，所以在當(dāng)時(shí)疑心患了腫瘤。但是因?yàn)楫?dāng)時(shí)結(jié)核抗體為陽(yáng)性，所以很難以確定引起腸梗阻的病因。在第1次手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)回腸環(huán)形狹窄，相應(yīng)的系膜淋巴結(jié)腫大，當(dāng)時(shí)也做了短路吻合術(shù)，但是應(yīng)該去進(jìn)一步的探查環(huán)形狹窄的原因。第三個(gè)呢，術(shù)后第5天，出現(xiàn)右下腹痛，局部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，第6天出現(xiàn)高燒、高熱，可能這個(gè)時(shí)候已經(jīng)發(fā)生吻合口瘺。手術(shù)后第7天，吻合口瘺導(dǎo)致的腹腔感染，切口也破潰了，這個(gè)時(shí)候腸瘺已是很明朗，可以確定了。腸瘺病例的討論一、腸瘺實(shí)際病例腸瘺病例實(shí)際上是一種克羅恩病的腰大肌膿腫的并發(fā)癥?？肆_恩病,過(guò)去又稱之為克隆氏病和階段性腸炎?？肆_恩病發(fā)生腰大肌膿腫往往是克羅恩病人的穿孔。之所以會(huì)發(fā)生腰大肌膿腫，因?yàn)榭肆_恩病好發(fā)部位為回腸末端，系膜很短僅靠著后腹膜，因此穿孔向腹膜后而不向腹腔穿，因此無(wú)腹膜炎病癥，而產(chǎn)生腰痛、腿痛病癥。該種處理比擬困難，診斷也有時(shí)也存在困難和疑點(diǎn)?！惨弧巢±?女，34歲。因腹痛在某院剖腹探查，發(fā)現(xiàn)右下腹腔膿腫，即行引流術(shù)，術(shù)后仍經(jīng)常腹痛，且伴發(fā)腸梗阻及包塊。1975年2月腹部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰肌陰影消失，于該處行膿腫切開(kāi)引流術(shù)后，傷口處流出糞便，形成腸瘺。右下腹包塊仍存在，體重由55公斤下降到33公斤，轉(zhuǎn)來(lái)我院。經(jīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)〔PN〕及要素飲食后，腸外瘺閉合，腹塊消失，口服自然飲食。胃腸鋇餐檢查顯示低位小腸有激惹分節(jié)現(xiàn)象，回腸黏膜粗糙，移動(dòng)度差。出院后一年內(nèi)仍經(jīng)常有腹痛，反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻及右髂窩膿腫，曾一度疑心膿腫來(lái)自闌尾。再次引流膿腫時(shí)見(jiàn)膿腫直達(dá)腰大肌內(nèi)，引流后病癥緩解。一個(gè)月后再次出現(xiàn)右下腹包塊及腸梗阻。開(kāi)腹探查，見(jiàn)闌尾正常，右側(cè)腹廣泛粘連，回腸有梗阻。行回、結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后梗阻解除，但仍經(jīng)常有腹瀉。內(nèi)科、放射科結(jié)合臨床病程經(jīng)過(guò)考慮為回腸克羅恩病。術(shù)后一年體重恢復(fù)正常，隨訪6年未見(jiàn)復(fù)發(fā)?！捕巢±?女，17歲，因右髂窩膿腫切開(kāi)引流兩次伴間斷發(fā)燒3月余，于1983年1月13日急診入院。入院前3個(gè)月出現(xiàn)右下肢跛行伴髂窩疼痛、高燒，在某院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)院檢查，發(fā)現(xiàn)右髂窩有壓痛腫塊，診斷右髂窩膿腫疑結(jié)核性。雖經(jīng)切口引流兩次，膿性分泌物仍較多，間斷發(fā)燒，傷口不愈，且明顯消瘦轉(zhuǎn)來(lái)。3年前，曾行闌尾切除術(shù)，術(shù)后仍常伴有下腹隱痛，且無(wú)腹瀉，低燒等病癥。入院時(shí)患者成慢性病容，消瘦，右髖關(guān)節(jié)60度屈曲位，腹平坦，右下腹有壓痛，右髂窩處可見(jiàn)約5厘米長(zhǎng)引流口，形成竇道，膿培養(yǎng)為大腸桿菌。竇道造影證實(shí)腹膜后有一潛在膿腔，似與小腸相通。入院后經(jīng)輸液，抗感染等治療，病情稍穩(wěn)定即行擴(kuò)創(chuàng)。術(shù)中證實(shí)為腰肌膿腫。術(shù)后引流仍不暢，腸道病變成急性期病癥，試用要素飲食，未成功，乃改用PN以維持營(yíng)養(yǎng)。2個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，體重增加，鋇餐造影見(jiàn)回盲部狹窄，管腔不規(guī)那么，有瘺道與腹壁相通有瓜子排出，符合回盲部克羅恩病并伴有髂窩及腹壁腸瘺。在病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，即剖腹探查，行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，切除局部回腸送病檢，曠置病變腸段。術(shù)后繼續(xù)一段時(shí)間PN后逐步改為要素飲食，口服自然飲食，病人痊愈出院。病例檢查結(jié)果為回腸克羅恩病，腸壁有結(jié)節(jié)瘤樣肉芽腫。術(shù)后1年4個(gè)月隨訪，患者體重已恢復(fù)正常，髂窩膿腫引流口明顯縮小，有少許分泌物，右下肢功能也有所恢復(fù)。二、腰大肌膿腫的討論〔一〕解釋病例的大概情況前兩例病例均為一旦發(fā)現(xiàn)，按照腰大肌膿腫處理。處理完以后，發(fā)現(xiàn)有一例發(fā)生瓜子排出，考慮腸瘺。一旦克羅恩并發(fā)腰大肌膿腫臨床表現(xiàn)如下：最初病癥多為髂窩和腹股溝骶部疼痛，并且可觸及腫塊，局部病人可因腰大肌刺激而引起髖關(guān)節(jié)屈曲，如上述第二例病人。下肢活動(dòng)受限，即一走一跳。病史長(zhǎng)短不一，多數(shù)病人腸道病癥不是十清楚顯，易引起誤導(dǎo)。對(duì)原因不明或自發(fā)性腰大肌膿腫的病人應(yīng)考慮克隆氏病的可能。但在病區(qū)一帶，有時(shí)腰大肌膿腫是腰椎結(jié)核的并發(fā)癥，腰大肌膿腫結(jié)核應(yīng)有腰椎的破壞。克羅恩病引起的腰大肌膿腫是腸壁潰瘍直接穿透后壁引起，因其慢性穿透性穿孔和腹膜組織有粘連，因而一般不引起急性腹膜炎，而表現(xiàn)為局限性影響的腫塊。由于長(zhǎng)期發(fā)燒、積膿，病人大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、貧血，所以有時(shí)會(huì)誤診為結(jié)核性膿腫和闌尾膿腫，對(duì)局部病人做急腹癥處理，有的病人需經(jīng)過(guò)反復(fù)切開(kāi)引流，原發(fā)病灶未解除，因此病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。檢查時(shí)主要發(fā)現(xiàn)為右下腹腹股溝腫塊，B型超聲的檢查不能確定腫塊的性質(zhì)，只能說(shuō)明有囊性、膿性的腫塊。因此該種情況只可做穿刺膿液、細(xì)菌檢查，才能鑒別診斷。仔細(xì)做X線鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。〔二〕克羅恩病并發(fā)腸瘺的原因克羅恩病并發(fā)腸瘺的原因主要有以下三方面：1.炎癥病灶黏膜破壞潰瘍：克羅恩病的腸病往往有潰瘍、結(jié)節(jié)樣改變，往往易腸壁缺血壞死而引起潰瘍，引起潰瘍時(shí)易引起穿孔。2.出血炎癥反復(fù)發(fā)作、穿孔：克羅恩病的病癥之一為經(jīng)常出血，炎癥反復(fù)發(fā)作，該情況下也易引起腸壁增厚、水腫，組織脆弱而易穿孔、腸瘺。3.營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良是引起穿孔的一個(gè)根本因素。營(yíng)養(yǎng)不良那么腸壁功能差，腸壁組織不健全，病人抵抗力差，該種情況下易發(fā)生潰瘍。一旦有潰瘍、出血的病灶，易發(fā)生穿孔，從而導(dǎo)致腸瘺。但在回腸上面、上端回腸和下端空腸一旦發(fā)生穿孔，有腹膜炎的病癥，與腰大肌膿腫穿孔原因不同。假設(shè)在回腸下端發(fā)現(xiàn)穿孔，往腹膜后穿，無(wú)腹膜刺激病癥，不會(huì)引起腹膜炎的表型?！踩晨肆_恩病營(yíng)養(yǎng)不良的原因克羅恩病在臨床的主要特征為營(yíng)養(yǎng)不良。如上述病例，病人可出現(xiàn)皮下脂肪消失、全身肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)?？肆_恩病造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有以下四個(gè)方面：1.病情消耗能量：這種病人往往有發(fā)燒、腹瀉、肚子疼等病癥，因?yàn)槟c道喪失大量的水電解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)要素蛋白，因此病情會(huì)消耗能量。2.病情開(kāi)展影響人體合成代謝：病情發(fā)生高燒，用藥，特別是使用激素，會(huì)影響人體的合成代謝，增加分解代謝，降解合成代謝，造成營(yíng)養(yǎng)不良。3.入量少出量多：病人肚子疼、發(fā)燒、不能進(jìn)食、拉稀、腸道滲出液排出量多，會(huì)造成從口進(jìn)食的入量少而排出量多，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良。4．出血穿孔腸瘺：一旦腸瘺發(fā)生，往往容易造成腸液大量喪失，引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)喪失，使得人的營(yíng)養(yǎng)素不能維持。在營(yíng)養(yǎng)素大量喪失的情況下，更易引起營(yíng)養(yǎng)不良。〔四〕克羅恩常并發(fā)闌尾炎1.克羅恩病常發(fā)生在回盲部由于克羅恩病往往發(fā)生于回腸的末端、下端，因此常導(dǎo)致右下腹痛、右下腹包塊，這往往易和闌尾炎相混淆。上述兩個(gè)病例均按照闌尾炎處理過(guò)。而且在臨床也發(fā)現(xiàn)，好多克羅恩病的病人，都有闌尾炎的病癥，甚至做過(guò)闌尾炎。2.克羅恩并發(fā)闌尾炎時(shí)的處理策略克羅恩病并發(fā)闌尾炎處理如何處理？由于回腸炎癥水腫不可防止的影響了闌尾的排空，而引起闌尾梗阻，更易導(dǎo)致闌尾炎。最早對(duì)于腸瘺的處理缺少方法、沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，因此一旦知道病人有克隆氏病且并發(fā)闌尾炎，一般都主張保守治療。但最近發(fā)現(xiàn)胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腸瘺治療的效果有所提高，因此在該種情況下，診斷一旦發(fā)現(xiàn)克隆氏病合并有闌尾炎，闌尾有膿、感染，應(yīng)該切除，但要做好引流預(yù)防。一旦發(fā)生低位腸瘺，低位腸瘺一般可口服飲食，只要局部炎癥局限，病變可不再擴(kuò)散。這時(shí)由腸道引流，像平常做回腸造瘺一樣，一樣能維持。假設(shè)檢查瘺口遠(yuǎn)端無(wú)梗阻，腸壁無(wú)疤痕，無(wú)狹窄，一般早期的克隆氏病通過(guò)胃腸營(yíng)養(yǎng)可治愈。一旦克隆氏病并發(fā)闌尾炎，應(yīng)按闌尾炎處理，做好腸道準(zhǔn)備，然后術(shù)后再按照炎癥病變，再檢查瘺有無(wú)自行愈合的可能。無(wú)自行愈合可能，伴瘺口的遠(yuǎn)端梗阻有疤痕狹窄，需再次手術(shù)?！参濉晨肆_恩病并發(fā)膿腫的處理克羅恩病一旦并發(fā)腰大肌膿腫，處理方法如下：1.切開(kāi)引流：一旦腰大肌膿腫出現(xiàn)，要做切開(kāi)引流，應(yīng)爭(zhēng)取使引流充分。充分含義如下：引流口足夠大，引流管應(yīng)保持通暢，有的甚至用雙腔引流。在引流充分的情況下，才能改善患者的全身情況。2.按腸瘺處理觀察：為進(jìn)一步處理原發(fā)病灶創(chuàng)造條件，由于膿腫部位較深，與腸道相交處也很深，因而常不容易到達(dá)刺激引流的目的，致使局部病人反復(fù)屢次的切開(kāi)。引流口足夠大的情況下，引流時(shí)假設(shè)能找到通向濃腔的腸瘺口，即可保證引流通暢。3.營(yíng)養(yǎng)支持：病人常因腸道炎癥而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，同時(shí)使大量蛋白喪失，并發(fā)腸瘺膿腫的病人蛋白喪失更多，電解質(zhì)混亂嚴(yán)重，因此病人往往有重度營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素缺乏、體重下降、皮下脂肪消耗等。腸道病人除去手術(shù)治療，為了確保外科治療順利，改善全身情況，除用抗菌素外，應(yīng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量。在炎癥急性期及腸道早期，應(yīng)以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主，以便減少對(duì)腸道的刺激，使炎癥逐漸減輕。有腸瘺的患者，胃腸外營(yíng)養(yǎng)可使腸液分泌量減少，從而減輕瘺口周圍皮膚的刺激和炎癥。有時(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)液用在手術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的準(zhǔn)備。在炎癥急性期及腸瘺早期要素飲食不易成功，只有當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期方可考慮應(yīng)用。但血漿蛋白超過(guò)3g時(shí)，即3%時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)。4.手術(shù)處理：原發(fā)病灶治療主要依靠手術(shù)。手術(shù)包括膿腫引流、短路手術(shù)或膿腫引流病灶一起切除。術(shù)后大多數(shù)有感染及引流傷口，腹膜后炎癥較重，膿腫引流加手術(shù)切除病灶雖有優(yōu)點(diǎn)但存在一定的危險(xiǎn)性，所以做短路手術(shù)的同時(shí)做膿腫引流病灶切除有一定的困難。單純性膿腫引流也易復(fù)發(fā)，有的病人甚至反復(fù)切開(kāi)引流直到死亡。我們認(rèn)為經(jīng)引流改善全身情況后應(yīng)早行短路手術(shù)，曠置病灶，病情穩(wěn)定、炎癥控制后，再考慮是否需切除病灶。上述第二例患者術(shù)后病人恢復(fù)正常，再進(jìn)行切除病灶手術(shù)存在一定的困難，因此未再進(jìn)行手術(shù)。〔六〕實(shí)際病例討論最后再提供一個(gè)病例，和大家共同討論處理治療的方法。臨床表現(xiàn)：該患者確診為克隆氏病穿孔右下腹膿腫形成，具體情況如下：患者男性，80歲，因發(fā)熱1周，右下腹腫痛2天急診入院。1周前發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，以為感冒自行服藥未能緩解，具體不詳，兩天前突感右下腹劇烈疼痛，而來(lái)我院急診。既往史：克羅恩病史10余年，平時(shí)對(duì)癥口服消化內(nèi)科藥能控制病癥，無(wú)發(fā)熱及腹瀉，進(jìn)食正常，此次入院前兩周自行停服有關(guān)內(nèi)科治療藥，并無(wú)腹瀉史。既往腔隙性腦梗死及心肌梗死史，糖尿病史20余年，內(nèi)科治療中。2.臨床檢查入院以后的查體呢，就是體溫39攝氏度，心率120%min，血壓160/90mmHg，呼吸18/min，急性面容，神志清楚。雙鎖骨上沒(méi)有觸及明顯腫大淋巴結(jié)。雙肺未聞及這個(gè)濕啰音，腹部平坦，右下腹可觸及炎性包塊，外表腹壁紅腫，有明顯壓痛，其他無(wú)異常，腸音正常。肛指檢查沒(méi)有觸及明顯腫塊。入院后查B超和腹部CT均發(fā)現(xiàn)右下腹壁炎性腫塊有液平，沒(méi)有氣腹。胸片正常。血常規(guī)血紅蛋白11g，白細(xì)胞2萬(wàn)，中性90%。3.治療處理的討論綜上所示，病人病情概況如下：病人高齡，80歲，有一些根底病；過(guò)去有克隆氏病，吃藥可控制，最近突然發(fā)燒、右下腹痛，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右下腹膿腫，與克羅恩病有關(guān)系。該種情況如何處理，應(yīng)使用抗菌素保守治療、胃腸減壓，亦或用胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腸營(yíng)養(yǎng)、穿刺治療？經(jīng)過(guò)臨床上有經(jīng)驗(yàn)的大夫討論發(fā)現(xiàn)，首先提出三種以下可能的意見(jiàn)：〔1〕行右半結(jié)腸切除術(shù)有大夫提出要行右半結(jié)腸切除，把膿腫也一并切除，這樣可一起去除病人的病灶，解除病人痛苦?！?〕行回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)針對(duì)于方法一，有大夫提出膿腫切除不了，回盲部炎癥不能別離，出血止不住，且病人年齡大，有許多根底病，耐受性有限。鑒于上述情況，提出回結(jié)腸吻合術(shù)。如病例二，把病灶曠置改造，走吻合?！?〕單純行膿腫引流又有大夫認(rèn)為方法二沒(méi)有必要，原因如下：手術(shù)前的病人整個(gè)腸道或回盲部的遠(yuǎn)端或回腸的遠(yuǎn)端或橫結(jié)腸無(wú)梗阻，做側(cè)側(cè)吻合當(dāng)然快，但還有一局部腸炎走過(guò)。端側(cè)吻合手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)一點(diǎn)，但膿腫還存在，病人許多病癥持續(xù)存在，并未消失。最后一局部工作時(shí)間較長(zhǎng)、年資較高的醫(yī)生主張第一步做及時(shí)的膿腫引流，處理全身的中毒病癥，挽救生命。膿腫引流后可能會(huì)發(fā)生腸瘺，但假設(shè)發(fā)生腸瘺為低位腸瘺，內(nèi)部無(wú)梗阻、無(wú)疤痕、無(wú)狹窄、無(wú)出血，完全可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)劑，治療輕度和早期的克隆氏病。4.最終治療方案：該病人切開(kāi)后有腸瘺，經(jīng)過(guò)短期的治療，用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療3個(gè)月，瘺口自然愈合，恢復(fù)健康，繼續(xù)內(nèi)科治療。外科手術(shù)所能解決的問(wèn)題主要有穿孔、出血、狹窄、梗阻，當(dāng)解決這些問(wèn)題后，應(yīng)考慮內(nèi)科治療。對(duì)于高齡病人克隆氏病的治療藥特別注意以下方面：老年人一般會(huì)伴有一些根底病，如心功能、腔梗、糖尿病，處理時(shí)應(yīng)先處理全身中毒病癥，挽救生命，應(yīng)及時(shí)行右下腹膿腫切開(kāi)引流，膿腔置引流管引流。術(shù)后會(huì)發(fā)生腸瘺，用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔EN)能控制。本病案切開(kāi)引流后形成低位腸瘺，用EN治療后3個(gè)月腸瘺口自行愈合，恢復(fù)健康，繼續(xù)內(nèi)科藥治療。因低位腸瘺可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。此種情況下千萬(wàn)不要行右半結(jié)腸切除或回腸橫結(jié)腸吻合，否那么治療會(huì)失敗，加重病情開(kāi)展。胃空腸結(jié)腸瘺的病例討論一、病例介紹〔一〕病例一患者男性，26歲。于1974年3月因12指腸球部潰瘍，急性出血，而行胃大部切除，胃空腸結(jié)腸后吻合，潰瘍曠置。術(shù)后一年，發(fā)生飯后嘔吐“糞便〞樣物并伴有腹瀉，鋇灌腸被證實(shí)為胃空腸結(jié)腸瘺，胃液分析胃酸偏高。于1975年1月再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇未切除，空腸有潰瘍，胃空腸結(jié)腸瘺口可容四指，故行胃空腸結(jié)腸瘺切除，空腸潰瘍切除，空腸端端吻合，橫結(jié)腸端端吻合，胃空腸結(jié)腸前吻合，術(shù)后一年又再次發(fā)生胃空腸結(jié)腸瘺，因患者全身情況差，行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療中又發(fā)生營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)難以維持，故于1976年6月行空腸造瘺，結(jié)腸近端造瘺以維持營(yíng)養(yǎng)，以期二期手術(shù)行全胃切除。從臨床表現(xiàn)高度疑心，胰源性潰瘍綜合征，后因家屬拒絕手術(shù)探查，于1977年5月出院內(nèi)科門(mén)診服止酸劑治療。1988年6月行胃腸造影仍可見(jiàn)胃空腸結(jié)腸瘺存在，吻合口有潰瘍，但營(yíng)養(yǎng)能維持，后兩次手術(shù)均發(fā)生腹腔感染，經(jīng)引流，抗感染治療方控制。三次手術(shù)中探查胰腺均未見(jiàn)腫物。〔二〕病例二患者男性，33歲。于1966年因患十二指腸球部潰瘍，幽門(mén)梗阻，單純行結(jié)腸后胃空腸吻合。1978年秋大便次數(shù)增多，有時(shí)上腹痛。1980年春后腹瀉加重。嘔吐出糞臭樣物，患者明顯消瘦乏力，臥床不起，體重下降，外院曾按腸道炎癥治療未見(jiàn)效果，后經(jīng)上胃腸造影及鋇灌腸發(fā)現(xiàn)胃空腸結(jié)腸瘺。入我院后行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，體重有所增加，嘔吐、腹瀉消失。于1980年行手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)原手術(shù)為胃空腸吻合，胃幽門(mén)部輕度狹窄，胃空腸結(jié)腸瘺口約4厘米，胰腺未見(jiàn)腫物。切除胃空腸結(jié)腸瘺，空腸端端吻合，胃大局部切除，胃空腸結(jié)腸后吻合。因術(shù)前未作腸道準(zhǔn)備，故行橫結(jié)腸近端造瘺，遠(yuǎn)端封閉，術(shù)后半年再行橫結(jié)腸造瘺回納。第二次手術(shù)曾發(fā)生腹腔感染經(jīng)對(duì)癥治療而控制，第三次術(shù)后兩個(gè)月行鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。此次術(shù)前胃液分析為酸偏高，術(shù)后胃酸降至正常范圍內(nèi)?！踩巢±颊吣行?，45歲，因十二指腸球部潰瘍1969年在當(dāng)?shù)匦形复蟛壳谐?，胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后仍上腹痛、便血。1980年再次手術(shù)切除局部殘胃。1981年檢查仍發(fā)現(xiàn)吻合口潰瘍，除上腹痛、嘔血外，患者有腹瀉10次/日，呈水樣。查胃酸比正常偏高。1982年發(fā)生嘔糞臭樣物，后經(jīng)胃鏡檢查，胃腸造影證實(shí)為胃空腸結(jié)腸瘺。重度營(yíng)養(yǎng)不良，后經(jīng)鼻放營(yíng)養(yǎng)管于胃空腸結(jié)腸瘺的遠(yuǎn)端空腸腸腔中心。行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，全身情況穩(wěn)定后于1984年3月行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘胃過(guò)大，故切除胃空腸結(jié)腸瘺，胃迷走神經(jīng)干切斷，切除局部胃后重建胃空腸吻合，橫結(jié)腸腸端端吻合。術(shù)前未作腸道準(zhǔn)備術(shù)后發(fā)生腹腔感染，經(jīng)抗感染及引流后控制。術(shù)后隨訪8年尚可?！菜摹巢±幕颊吣行?，60歲。1989年7月因十二指腸球部潰瘍急性穿孔，在院外行急診引流術(shù)，術(shù)后三周再行胃大部切除，胃空腸吻合，潰瘍曠置，但術(shù)后仍腹痛，二次手術(shù)后發(fā)生空腸潰瘍穿孔，隨即行空腸潰瘍切除，空腸端端吻合，空腸造瘺，但三次術(shù)后仍感上腹痛，胃腸出血，左上腹壁增厚成腫塊樣。1989年11月轉(zhuǎn)入我院，患者營(yíng)養(yǎng)極差，胃液分析胃酸偏高，胃腸造影胃、上端空腸呈僵硬表現(xiàn)，原吻合口處有鋇潴留，食道有狹窄。經(jīng)三個(gè)月的對(duì)癥治療后，左上腹壁突然急性破裂形成急性空腸結(jié)腸瘺，因胃酸偏高，左上腹破口逐漸擴(kuò)大，且溢出大量胃腸液及大便。經(jīng)短期全身支持療法，即行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原胃幽門(mén)胃竇部仍存在，似有半胃大小，故診斷明確，逐行胃竇部切除，胃空腸結(jié)腸瘺口較小，行修補(bǔ)結(jié)腸瘺，再行胃空腸吻合，切除原胃空腸吻合。術(shù)后病理：符合胃腸吻合口潰瘍。術(shù)后復(fù)查胃酸在正常范圍內(nèi)，術(shù)后進(jìn)食正常。〔五〕病例五患者男性，56歲，1984年患者因十二指腸球部潰瘍，在院外行胃大部切除，胃空腸吻合術(shù)。但術(shù)后仍常腹痛，腹瀉水樣便，嘔吐不重。1989年9月后全身水腫、腹水，當(dāng)?shù)匾尚母斡沧儭⑿∧c吸收不良轉(zhuǎn)來(lái)我院，經(jīng)胃鏡及胃腸造影、鋇灌腸檢查反復(fù)核實(shí)，證實(shí)為胃空腸結(jié)腸瘺。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，全身情況穩(wěn)定行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)原殘胃近半胃大小，胃短動(dòng)脈未結(jié)扎過(guò)，故再切除局部殘胃，切除胃空腸結(jié)腸瘺后重建胃腸吻合。術(shù)后恢復(fù)順利，進(jìn)食正常。二、胃結(jié)腸瘺病例討論〔一〕發(fā)生“胃三通〞的原因目前，胃空腸結(jié)腸瘺的原因主要是潰瘍病引起的，胃空腸結(jié)腸瘺發(fā)生“胃三通〞的原因，5個(gè)病例都有不同的特點(diǎn)。病例一沒(méi)有按照胃潰瘍病的手術(shù)要點(diǎn)去切除，所以竇沒(méi)切除；病例二手術(shù)做短路幽門(mén)梗阻，但是沒(méi)有按照潰瘍病手術(shù)的原那么進(jìn)行；病例三原手術(shù)切除范圍不夠；病例四原手術(shù)后胃竇仍存在；病例五原手術(shù)胃切除不夠，胃短動(dòng)脈沒(méi)結(jié)扎。胃潰瘍病發(fā)生空腸結(jié)腸瘺或者潰瘍復(fù)發(fā)的幾種情況：手術(shù)中未能足夠切除分泌胃酸的部位；迷走神經(jīng)切斷不徹底；胃竇部未切除；胰胃泌素瘤，甲狀旁腺腫瘤伴功能亢進(jìn)也可以引起。在以上五個(gè)病例中沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)發(fā)現(xiàn)這方面的情況，但是文獻(xiàn)上有報(bào)道?！捕场拔溉è暤脑\斷“胃三通〞就是胃空腸結(jié)腸瘺的診斷主要從四個(gè)方面：第一，病史；第二，胃腸造影檢查；第三，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查；第四，鋇灌腸。胃空腸結(jié)腸瘺在臨床上往往不容易早期診斷，特別病癥不典型時(shí)更是如此。典型病癥可有嘔吐糞樣物和噯氣，有糞臭味，腹瀉中大便中有未消化的食物等。病程較長(zhǎng)，可以發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。如果獲得了這些重要臨床信號(hào)，可導(dǎo)致延誤病癥。本組的病例第五例，從病癥發(fā)生到確診經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，就說(shuō)明了這一點(diǎn)。由此可見(jiàn)，如果患者自覺(jué)口有糞味和嘔吐物含糞便時(shí)，宜想到胃與結(jié)腸之間有瘺存在的可能。確診的方法，通常有胃腸造影、胃鏡檢查、鋇灌腸，較單純消化道造影為好。有時(shí)上消化道造影見(jiàn)胃小腸與結(jié)腸同時(shí)顯影，這就是瘺存在的主要證據(jù)。鋇灌腸常能顯示出瘺的具體形態(tài)和大小。有時(shí)，胃腸造影見(jiàn)胃空腸涉及到原吻合口僵硬，顯影提示多發(fā)性潰瘍存在，應(yīng)考慮有原發(fā)性胃空腸結(jié)腸瘺的可能。纖維胃鏡檢查是很好的一個(gè)診斷方法，除了發(fā)現(xiàn)胃空腸吻合口、空腸有無(wú)潰瘍存在，也能了解胃內(nèi)有無(wú)糞便樣物?？尚形哥R注入血管造影劑射頻，可看到造影劑進(jìn)入結(jié)腸。有人報(bào)道，用胃鏡和纖維結(jié)腸鏡同時(shí)進(jìn)行檢查提高診斷率，甚至可以有蒂纖維結(jié)腸鏡通過(guò)瘺管觀察到胃中內(nèi)、胃盡頭，一般不需要。但有時(shí)個(gè)別的患者可以用結(jié)腸鏡看到細(xì)小的胃空腸結(jié)腸瘺。真正的關(guān)鍵在于想到胃手術(shù)后的并發(fā)癥，一旦想到目前的診斷、手段都于診治此病沒(méi)有什么大的困難，一般都能做出診斷?！踩场拔溉è暤闹委熤委熚缚漳c結(jié)腸瘺的原那么：第一，要選擇適當(dāng)?shù)闹委煹臅r(shí)機(jī)；第二，營(yíng)養(yǎng)支持；第三，“胃三通〞手術(shù)要點(diǎn)。胃空腸結(jié)腸瘺一旦確診應(yīng)該積極地進(jìn)行治療，在瘺早期經(jīng)適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，即應(yīng)該手術(shù)治療，否那么患者可因慢性營(yíng)養(yǎng)不良而死亡。晚期瘺患者中常有重度營(yíng)養(yǎng)不良，過(guò)去主張分期手術(shù)，行結(jié)腸造瘺、空腸造瘺來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)。但現(xiàn)在因?yàn)橛形改c內(nèi)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，使患者在一定時(shí)間內(nèi)到達(dá)手術(shù)要求的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，使患者能耐受一期手術(shù)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備采用緩瀉藥口服法，這對(duì)一般患者來(lái)說(shuō)效果比擬滿意。當(dāng)然對(duì)一些不同的病例可采用不同的具體措施。建議在特殊緊急情況下可適當(dāng)短期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，就是被動(dòng)支持療效，也適于手術(shù)治療選擇。所謂被動(dòng)支持療法，就是輸血來(lái)維持病人血源的需要，以耐受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷。病例四就說(shuō)明在腸腹壁瘺大量腸液?jiǎn)适У那闆r下，因酸高，腸胰酶活潑，不能同慢性腸道一樣，長(zhǎng)期行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，而持續(xù)逐漸愈合。應(yīng)該采用緊急措施，使患者在短時(shí)間里耐受手術(shù)，不然高酸腐蝕，瘺口越來(lái)越大，手術(shù)更困難。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療，胃空腸結(jié)腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持和手術(shù)的要點(diǎn)，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)作為術(shù)前準(zhǔn)備固然有效，但其要求高，且其本身有一定缺點(diǎn)。有人認(rèn)為假設(shè)長(zhǎng)期的禁食，可以引起腸道內(nèi)膜的病灶，機(jī)制破壞，就是腸黏膜功能受傷，容易引起損傷。有的患者可以造成腸功能衰竭感染死亡，為此在治療中采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療該類患者。插入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管后，能隨胃蠕動(dòng)而通過(guò)瘺管進(jìn)入瘺遠(yuǎn)端的空腸，可以用造影證實(shí)，這樣就可以執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不繼續(xù)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，手術(shù)前還必須采用胃酸抑制劑減少胃酸分泌。在手術(shù)治療中，應(yīng)探明殘胃大小，胃中手術(shù)殘留有無(wú)腫塊，應(yīng)爭(zhēng)取一起手術(shù)切除瘺，修復(fù)腸道。這類患者腹腔內(nèi)都有廣泛黏連，尤其瘺附近部位為重。手術(shù)時(shí)，應(yīng)首先別離腹腔內(nèi)黏連，弄清原吻合在結(jié)腸前還是結(jié)腸后，別離完近端空腸后再別離遠(yuǎn)端空腸。別離切斷后需了解胃與橫結(jié)腸的關(guān)系，假設(shè)始終發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺較小，那么可以修補(bǔ)上，而瘺口較大那么需切除一端橫結(jié)腸后端端吻合，胰腺有胃泌素瘤那么一并切除。根據(jù)殘胃大小相應(yīng)切除局部胃體，再做結(jié)腸前和結(jié)腸后胃空腸吻合。一般而言，如果吻合較為方便，殘瘺胃竇必須全部切除。在以上五例病例中，沒(méi)有包塊或迷走神經(jīng)切除這一類的患者。但在個(gè)別病例是有適應(yīng)證的，手術(shù)后仍需要一段時(shí)間，在胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，再逐步過(guò)渡到自然飲食。術(shù)后應(yīng)隨訪，對(duì)胃酸濃度及胃腸造影了解胃腸道重建后的血供的情況。三、手術(shù)潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因如幻燈片16、17所示：手術(shù)潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因有：第一，胃切除缺乏；第二，胃竇黏膜殘留；第三，胃泌素瘤；第四，甲狀旁腺腫瘤伴功能亢進(jìn)；第五，迷走神經(jīng)切斷不徹底，主要引起胃酸分泌的一些迷走神經(jīng)沒(méi)有繼續(xù)地切除。胃潰瘍病跟胃癌不一樣，有時(shí)做胃空腸吻合時(shí)，把回腸當(dāng)空腸吻合，做成胃腸-回腸吻合，造成腹瀉，所以往往容易與胃空腸結(jié)腸瘺病癥容易混淆。四、手術(shù)切除技巧幻燈片18所示為潰瘍病行胃大局部切除術(shù)常規(guī)切除范圍，如果切除胃的2/3，就是半胃，你至少在胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的3～4次之間。切除3/4，有75%～80%，應(yīng)該結(jié)扎胃短動(dòng)脈1～2次?；脽羝?9所示為切除吻合口潰瘍與切斷迷走神經(jīng)，是主觀切除的方法。幻燈片20所示為胃迷走神經(jīng)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)，切斷迷走神經(jīng)的方法有：①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；④迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)；⑤腹腔鏡下迷走神經(jīng)切斷術(shù)?；脽羝?1所示為潰瘍基底開(kāi)放的十二指腸殘端處理方法。胃潰瘍切除不了，十二指腸球部潰瘍切除不了，給予曠置，這是其中一種方法?；脽羝?2所示為幽門(mén)竇曠置術(shù)未剝除幽門(mén)竇部黏膜，致術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍。胃吻合口潰瘍復(fù)發(fā)，胃竇部的黏膜增大，所以容易引起吻部潰瘍，潰瘍時(shí)間長(zhǎng)了，復(fù)發(fā)容易穿孔，胃空腸結(jié)腸瘺。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其在腹部外科的應(yīng)用一、營(yíng)養(yǎng)支持〔一〕營(yíng)養(yǎng)支持的概念隨著人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持作用認(rèn)識(shí)的加深，發(fā)現(xiàn)合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的臨床結(jié)局，如縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療花費(fèi)和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生存質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持是根據(jù)患病個(gè)體的病理生理和代謝的變化，通過(guò)調(diào)整食物結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)預(yù)防和治療疾病，通過(guò)經(jīng)口服或人工營(yíng)養(yǎng)支持的方法改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，最終到達(dá)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。如果斷定對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，首先要考慮兩個(gè)核心問(wèn)題：第一是營(yíng)養(yǎng)支持的途徑，第二是配方的選擇?！捕碃I(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑可以分為三大類，第一類是完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔即完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，TotalEnteralNutrition，TEN〕，第二類是完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)〔即完全腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，TotalParenteralNutrition，TPN〕，第三類是前二者的結(jié)合〔EN+PN〕?！踩碃I(yíng)養(yǎng)支持的原那么中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組提出了具體的營(yíng)養(yǎng)支持原那么，第一，病人胃腸功能允許時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同腸外營(yíng)養(yǎng)相比，首先是它符合病人的生理，其次是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的所用的花費(fèi)要低于腸外營(yíng)養(yǎng)；第二，糾正營(yíng)養(yǎng)不良不能操之過(guò)急，尤其是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，先補(bǔ)給半量，再逐步增加至所需營(yíng)養(yǎng)素的全量；第三，在糾正營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)的疾病，治愈原發(fā)疾病，再加上合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，才能更好的糾正營(yíng)養(yǎng)不良。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔一〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的的概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道供應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸道有功能時(shí)就應(yīng)該利用它，或者說(shuō)當(dāng)腸道有局部功能時(shí)就應(yīng)該利用它的局部功能，即在腸道功能允許時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。〔二〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有三大優(yōu)勢(shì)：第一，通過(guò)胃腸道給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)素是經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，符合病人的生理代謝特點(diǎn)；第二在于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以起到營(yíng)養(yǎng)腸道黏膜的作用以及促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用，進(jìn)而促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)，增加門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流，促進(jìn)釋放胃腸道激素，從而保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌的易位。危重癥患者發(fā)生感染并發(fā)癥時(shí)往往是通過(guò)自身腸道細(xì)菌的易位而產(chǎn)生，如果通過(guò)合理有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以減少或防止感染并發(fā)癥的發(fā)生。第三在于減少腸道炎性介質(zhì)的合成。國(guó)外的專家把早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持作為炎性腸病非常重要的輔助手段，即為利用減少腸道炎性介質(zhì)合成的特點(diǎn)?！踩衬c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的過(guò)程中需要嚴(yán)格控制它的適應(yīng)證，為此歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在指南中明確列舉了它的適應(yīng)證：第一，患者不能進(jìn)食超過(guò)一周時(shí)間，第二，雖然患者能進(jìn)食但是其攝食量低于推薦量的60%，持續(xù)十天以上。兩條中有一條存在可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。〔四〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證有：第一，完全機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；第二，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克、持續(xù)麻痹性腸梗阻。此類病人的呼吸和循環(huán)不穩(wěn)定，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持很可能會(huì)加重患者的代謝紊亂；第三，短長(zhǎng)綜合癥早期、高流量的空腸瘺；第四，持續(xù)、嚴(yán)重的嘔吐，頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎或結(jié)腸炎等；第五，胃腸道功能障礙或者某些要求胃腸道休息的情況，如急性胰腺炎早期；第六，3個(gè)月以內(nèi)嬰兒、嚴(yán)重糖類或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳?！参濉衬c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持手段也有其相應(yīng)的并發(fā)癥。1.胃腸道方面的并發(fā)癥胃腸道方面的并發(fā)癥是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大都能被及時(shí)糾正處理，其中以惡心、嘔吐和腹瀉為最常見(jiàn)。對(duì)策為：在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中要保持營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定的濃度、速度和一定的溫度，這樣可以減少和預(yù)防胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。2.代謝性并發(fā)癥包括水、蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)和微量元素代謝的異常。在嚴(yán)密監(jiān)控下，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率不是很高，但假設(shè)發(fā)生需及時(shí)處理。對(duì)策：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)，采取對(duì)癥的處理方法。3.感染方面的并發(fā)癥主要有吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)液的污染。其中吸入性肺炎在臨床上很難處理，死亡率高，關(guān)鍵在于預(yù)防。對(duì)策為：全面監(jiān)測(cè)病人呼吸道的情況及胃腸道的情況；床抬高約30°呈頭抬高半臥位，采用重力滴注或泵入營(yíng)養(yǎng)液，能減少吸入性肺炎發(fā)生的可能性。4.精神心理方面的并發(fā)癥通常用置入鼻胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，局部病人不適應(yīng)，病人也失去對(duì)味覺(jué)的感覺(jué)。由于限制了咀嚼運(yùn)動(dòng)，患者見(jiàn)到食物后有饑餓感。在可能的情況下要鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)、多做咀嚼運(yùn)動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)心理及精神上的護(hù)理。5．機(jī)械方面的并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥主要與胃腸營(yíng)養(yǎng)管的質(zhì)量和位置有關(guān)，如管下的位置不當(dāng)對(duì)局部黏膜產(chǎn)生壓迫等，同時(shí)也與臨床上管理的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。其預(yù)防主要是加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測(cè)，提高臨床管理經(jīng)驗(yàn)。〔六〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1．分類根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成，可將其分為：要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療用制劑?！?〕要素制劑要素制劑是單體物質(zhì)－氨基酸(或蛋白質(zhì)水解物)、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。特點(diǎn)為：營(yíng)養(yǎng)全面、成清楚確；不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少，無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收；不含乳糖；適口性差，故以管飼效果為佳。適用于有機(jī)械性胃腸功能紊亂的危重患者及短腸綜合征患者。〔2〕非要素制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服和管飼。適用對(duì)象：腸道功能正常的患者。分為自制勻漿和商品勻漿制劑。自制勻漿在把食物打碎或研磨碎的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)素的喪失，現(xiàn)在主要應(yīng)用商品勻漿制劑。〔3〕組件制劑組件制劑又稱不完全制劑，僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。特點(diǎn)有：可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的缺乏；可采