積極控制糖尿病

預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥1什么是糖尿病糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或/和胰島素的生物效應(yīng)降低引起的以高血糖為特征的一組代謝病。2糖尿病的特點(diǎn)常見病終身疾病可控制的疾病需配合部分自我管理的疾病不斷變化的疾病3糖尿病的危害

急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷4糖尿病的慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足糖尿病皮膚病變

5

糖尿病的慢性并發(fā)癥腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變牙周膿腫心肌梗塞、心絞痛、高血壓

肺結(jié)核腎病便秘、腹瀉感染麻木、神經(jīng)痛壞疽、截肢6糖尿病的慢性并發(fā)癥：

眼部病變7糖尿病的慢性并發(fā)癥：

糖尿病足部病變8糖尿病的危害糖尿病終末期腎病的首要病因心血管疾病死亡率增加2-4倍成年人失明的首要原因非外傷性截肢的首要原因9

如何避免并發(fā)癥的發(fā)生

治療達(dá)標(biāo)

10什么是治療達(dá)標(biāo)？A1C（糖化血紅蛋白）<7%控制血糖（空腹、餐后）控制血壓、血脂等11糖尿病病人血糖控制目標(biāo)：測(cè)量項(xiàng)目理想一般較差血漿血糖(mmol/L)空腹4.4-6.1≦7.0>7.0非空腹4.4-8.0≦10.0>10.0糖化血紅蛋白(HbA1c%)<6.56.5-7.5>7.512何為A1C？

有何意義?

13A1C可反映血糖的總體控制水平A1C：又稱為“糖化血紅蛋白”A1C是紅細(xì)胞中血紅蛋白的糖基化形式A1C可反映過去2-3個(gè)月內(nèi)的血糖控制情況通過監(jiān)測(cè)A1C，可取得最好的血糖控制效果14DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn);UKPDS,英國(guó)前瞻性糖尿病研究A1C治療達(dá)標(biāo)A1C是評(píng)估糖尿病療效的金指標(biāo)A1C水平與患者死亡和微血管及大血管并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性

15糖尿病并發(fā)癥 DCCT1,2 Ohkubo3 UKPDS4 (9%

7%) (9%7%) (8%7%)視網(wǎng)膜病變 -63% -69% -21%腎臟病變 -54% -70% -34%神經(jīng)病變 -60% – –大血管病變 -41%* – -16%*A1c降低后風(fēng)險(xiǎn)的下降(%)良好的血糖控制可降低并發(fā)癥的發(fā)生率16減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生減少

糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展與HbA1c水平的相關(guān)性135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變

神經(jīng)病變微量白蛋白尿RELATIVE

RISKHbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996BasedonDCCTData17如何治療才能達(dá)標(biāo)糖尿病健康教育和自我管理飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療18DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn);UKPDS,英國(guó)前瞻性糖尿病研究糖尿病防治思路的演變傳統(tǒng)模式新模式持久戰(zhàn)（預(yù)后取決于病人的參與程度）醫(yī)患協(xié)作，雙方都要主動(dòng)醫(yī)：宣教，篩查，隨訪，調(diào)研患：自我管理（監(jiān)測(cè)，改變生活方式等）19自我管理調(diào)整：心理學(xué)習(xí)：糖尿病知識(shí)改變：生活方式(飲食和運(yùn)動(dòng))

監(jiān)測(cè)：代謝指標(biāo)，并發(fā)癥20飲食治療總量控制多樣化多飲水，少喝酒定時(shí)定量進(jìn)餐，與用藥時(shí)間匹配飲食量，勞動(dòng)強(qiáng)度，藥量三者匹配可分餐，以降低餐后血糖貴在堅(jiān)持平衡膳食21糖尿病患者的飲食計(jì)劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎(chǔ)如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜

中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無(wú)皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒如：脂肪、黃油、油類

22運(yùn)動(dòng)治療作用改善胰島素敏感性改善血糖情況降低體重注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）23運(yùn)動(dòng)治療養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、多登樓梯每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)每周至少2次力量訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視等24藥物治療口服降糖藥磺酰脲類藥物雙胍類藥物a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)胰島素分泌調(diào)節(jié)劑(格列奈類藥物)胰島素25AdaptedfromMudaliarSetal.In:EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitus,6thed.NewYork,NY:

AppletonandLange;2003:531-557.加用胰島素口服藥物2種口服藥物非藥物治療效果不佳3種口服藥物2型糖尿病治療的傳統(tǒng)流程26最大劑量的OAD治療仍然只能取得很小的血糖控制效果OAD,口服降糖藥;TZD,噻唑烷二酮,曲格列酮.YaleJFetal.AnnInternMed.2001;134:737-745.磺脲類＋二甲雙胍控制不良(N=178)加用TZD加安慰劑服用磺脲類+二甲雙胍+TZD的患者

(n=92)服用磺脲類+二甲雙胍+安慰劑的患者(n=86)48周85%未控制15%控制99%未控制1%控制2型糖尿病272型糖尿病的治療建議口服藥物2種口服藥物3種口服藥物早期加用胰島素有嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重高血糖酮癥妊娠非藥物治療無(wú)效28有并發(fā)癥再打-----悔之晚矣！29

1922年加拿大著名糖尿病專家Banting（班亭）和Best等人合作，從狗胰腺中提取胰島素成功，并用來(lái)治療一個(gè)糖尿病患兒，成功的挽救了該患兒的生命。從此，胰島素給糖尿病人帶來(lái)福音。

胰島素的歷史30歷史上第一位接受胰島素注射的患者

LeonardThompson

14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----

注射部位形成膿腫1月23日再次接受提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲31TedRyder

-首批接受胰島素治療的兒童之一

享年76歲32

細(xì)胞功能衰竭

細(xì)胞功能(%)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258診斷后年數(shù)020406080100--12--10--8--6--4--20246UKPDS33胰島素治療觀念的改變?cè)S多糖尿病人仍是對(duì)胰島素心存偏見與誤解：近年人們逐漸認(rèn)識(shí)到：胰島素治療不是２型糖尿病最后別無(wú)選擇的手段

是２型糖尿病最好的治療選擇方式,不僅安全，而且益處多多糖尿病治療觀念：已從單純降糖轉(zhuǎn)變到注重胰島功能的保護(hù)，胰島素則扮演了極其重要的角色。34隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過胰島素的治療來(lái)達(dá)到良好的血糖控制35胰島素的應(yīng)用策略強(qiáng)調(diào)更加精細(xì)、更加符合胰島素的生理分泌模式主張?jiān)缙趹?yīng)用胰島素，才能有效逆轉(zhuǎn)和保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能主張個(gè)體化應(yīng)用36

生理性的胰島素分泌模式

正常人生理性的胰島素的分泌存在二種模式：在餐間、夜間、凌晨持續(xù)分泌的基礎(chǔ)胰島素作用：控制空腹及兩餐間的血糖，分泌量占每天胰島素分泌總量的大約50%。由進(jìn)食刺激的餐時(shí)胰島素的分泌作用：控制餐后高血糖每餐的分泌量占每天胰島素分泌總量的10-20%

37

生理性的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖午餐晚餐早餐38空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”，

總體血糖就居高不下

39有效控制空腹高血糖，餐后高血糖也隨之下降,

總體血糖也得到了控制。

40中國(guó)糖尿病治療指南：2型糖尿病的階梯治療口服藥失效后應(yīng)：首選加用基礎(chǔ)胰島素

多次胰島素注射口服藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素口服藥物（單藥或聯(lián)合）飲食控制&運(yùn)動(dòng)412型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案

OHA聯(lián)合治療，血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)第1階段白天口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素（胰島素補(bǔ)充治療）

血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)第2階段每天二次胰島素（胰島素替代治療）血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)第3階段每天多次胰島素（MDI）或胰島素泵治療42胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥:在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)，采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性針對(duì)應(yīng)用口服降糖藥治療血糖控制仍無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者補(bǔ)充治療的方法:維持原口服降糖藥治療方案，加用基礎(chǔ)胰島素一天任何時(shí)間加來(lái)得時(shí)一天一次，10u/天或睡前(22:00)加NPH(H)，0.1u-0.2u/kg

43

24h內(nèi)都有內(nèi)源性胰島素分泌相對(duì)恒定的胰島素，沒有峰值在非糖尿病的健康人中，其分泌曲線可以預(yù)計(jì)BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.正常胰腺分泌基礎(chǔ)胰島素的特點(diǎn)44理想的基礎(chǔ)胰島素現(xiàn)有的中效和長(zhǎng)效胰島素：吸收變化大血漿胰島素譜不理想，有不希望出現(xiàn)的峰值空腹血糖很高夜間低血糖理想的基礎(chǔ)胰島素具有以下特點(diǎn)：矩形作用譜，如無(wú)峰值，長(zhǎng)效作用重復(fù)性好藥效學(xué)與胰島素泵相似45皮下注射后的時(shí)間（小時(shí)）= 觀察期終點(diǎn)葡萄糖輸注率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30012345602010來(lái)得時(shí)(n=20)NPH(n=20)

有效降低A1c，治療達(dá)標(biāo)<7%

低血糖發(fā)生率更低平穩(wěn)吸收，無(wú)峰值一天注射一次，24小時(shí)有效注射時(shí)間靈活、方便注射后提供平穩(wěn)、無(wú)峰值，維持24小時(shí)的作用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌來(lái)得時(shí)－－唯一提供24小時(shí)無(wú)峰值的基礎(chǔ)胰島素46來(lái)得時(shí)

由重組DNA技術(shù)合成47來(lái)得時(shí)

緩慢釋放的機(jī)制皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M48有效降低糖化血紅蛋白平穩(wěn)吸收，無(wú)峰值每天注射一次，維持24小時(shí)低血糖發(fā)生率更低注射時(shí)間靈活、方便

來(lái)得時(shí)?的特點(diǎn)

49患者OADs治療血糖控制不佳

HbA1c7.5%-10%繼續(xù)OADs+睡前NPH胰島素(n=389)繼續(xù)OADs+睡前來(lái)得時(shí)(n=367)24-周治療NPH=中性魚精蛋白鋅胰島素;FPG=空腹血糖;OAD=口服降糖藥.RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.2型糖尿病治療達(dá)標(biāo)研究50

來(lái)得時(shí) NPH (n=367) (n=389)性別,%男/女 55/45 56/44年齡,yrs 55 56病程,yrs 8.4 9.0BMI,kg/m2 32.5 32.2FPG,mg/dL(mmoL/L) 198(11.0) 194(10.8)A1C,% 8.61 8.56既往治療,%

SU+MET 71 74 SUonly 11 10 METonly 8 7 SU+TZD 6 5 MET+TZD 3 3 TZDonly <1 <1

MET,metformin;SU,sulfonylurea;TZD,thiazolidinedione.基線時(shí)人口學(xué)資料AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.Usedwithpermission.兩組無(wú)明顯差別51*連續(xù)監(jiān)測(cè)前2天的血糖；如果在上一周中的任何時(shí)間出現(xiàn)血漿葡萄糖

72mg/dL(

4.0mmol/L)，則不增加劑量。

?如果自我監(jiān)測(cè)的血漿葡萄糖<56mg/dL(<3.1mmol/L)或有嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，則劑量減少2-4IU/天.Adapted,withpermission,fromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.治療達(dá)標(biāo)研究：劑量調(diào)整方案自我監(jiān)測(cè)的空腹血漿葡萄糖(mmol/dL)*

胰島素劑量(IU/天)?>1087.8-1066.7-7.845.6-6.72睡前基礎(chǔ)胰島素以10IU起始，每周調(diào)整一次治療目標(biāo)FPG≤100mg/dL（≤5.6mmol/L）52來(lái)得時(shí)組更多的患者“治療成功”來(lái)得時(shí)組比NPH組多25%的患者實(shí)現(xiàn)“A1C

7%同時(shí)沒有夜間低血糖”的目標(biāo)2025303533.2%26.7%患者(%)意向治療分析.PG=血漿葡萄糖；NPH=中性魚精蛋白鋅.AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.來(lái)得時(shí)?NPHP<0.0525%53來(lái)得時(shí)比NPH更有效地降低A1C1%lowerA1C相同的低血糖發(fā)生率（3次/患者-年;每4個(gè)月發(fā)生1次）來(lái)得時(shí)比NPH降A(chǔ)1c幅度多1%，實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)A1c<7%5.05.56.06.57.07.58.0來(lái)得時(shí)NPH平均A1C(%)6.5%7.5%UKPDS:=0.9%各種終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的下降微血管病變-25%視網(wǎng)膜病變-21%

白蛋白尿 -33%

心肌梗塞 -16%

糖尿病相關(guān)終點(diǎn)-12%RiddleMetal.Presentedat:AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists13thAnnualMeetingandClinicalCongress;April28-May2,2004;Boston,Mass.542型糖尿病治療達(dá)標(biāo)研究來(lái)得時(shí)：更好的血糖控制，更低的低血糖發(fā)生率達(dá)到A1c

7%的目標(biāo)且沒有發(fā)生有記錄的夜間低血糖的患者，來(lái)得時(shí)組比NPH組多25%積極調(diào)整來(lái)得時(shí)劑量，實(shí)現(xiàn)A1c

7%的目標(biāo)；在相同低血糖發(fā)生率的情況下，來(lái)得時(shí)比NPH能更有效地降低A1c每天一次來(lái)得時(shí)＋口服藥這一方案既簡(jiǎn)單、方便，又能降低對(duì)低血糖的擔(dān)心，有助于減少早期有效使用胰島素的障礙RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.55胰島素替代治療替代治療的適應(yīng)癥:外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代。針對(duì)應(yīng)用替代治療血糖控制仍無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者。替代治療的方法:基礎(chǔ)胰島素---來(lái)得時(shí)加三次短效（或超短效）56模擬生理胰島素的分泌

－基礎(chǔ)胰島素－餐時(shí)胰島素概念早餐晚餐午餐基礎(chǔ)胰島素(睡前)胰島素作用餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素內(nèi)源性胰島素注射時(shí)間57餐前賴脯胰島素+每天四次NPH胰島素的患者平均HbA1c7.1%繼續(xù)使用餐前賴脯胰島素+每天四次NPH胰島素繼續(xù)使用餐前賴脯胰島素+睡前來(lái)得時(shí)治療52周FBG目標(biāo)：115-130mg/dL(6.4-7.2mmol/L)餐后2小時(shí)血糖：145-165mg/dL(8.0-9.2

mmol/L)NPH=中性魚精蛋白鋅;FBG=空腹血糖；FPG=空腹血漿葡萄糖PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.1型糖尿病中每天一次來(lái)得時(shí)?加賴脯胰島素與

每天四次NPH加賴脯胰島素的比較58來(lái)得時(shí)：更有效地推動(dòng)治療達(dá)標(biāo)A1C<7%

7.16.7246810來(lái)得時(shí)組NPH組A1C,%基線終點(diǎn)一年后的結(jié)果7.17.1P<0.05PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.59全天血糖的控制：來(lái)得時(shí)組優(yōu)于每天4次NPH組*P<0.05for3.00hbloodglucose.?Meandailyglucosewaslowerwithglargine(P<0.05).NPH=neutralprotamineHagedorn.

PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.NPHqid+賴脯胰島素(n=60;T1DM)來(lái)得時(shí)+賴脯胰島素(n=61;T1DM) Breakfast Lunch Dinner Bedtime平均血糖(mmol/L)平均血糖(mg/dL)?B