病例討論1整理課件患者基本信息陳**，女，35歲2016年8月因稽留流產(chǎn)行無痛人流術(shù)，至10月月經(jīng)仍未來，B超提示宮腔內(nèi)積液，宮腔下段及宮頸管閉合，遂門診行宮腔粘連分離術(shù)，12月月經(jīng)仍未來潮，血HCG12.41mIU/ml，B超提示宮腔異?；芈?，血流豐富。生育史：10年前順產(chǎn)一女嬰，3年前因羊水過少剖宮產(chǎn)一女嬰。查體均未見明顯異常。門診以“停經(jīng)待查，宮腔殘留？宮腔粘連？”收入院2整理課件患者入院治療12月29日局麻下行宮腔鏡檢查，宮腔左后壁可見4×3cm機化陳舊性組織，表面血運豐富，行刮宮術(shù)，送病檢，出血較多，給予縮宮素至出血減少，手術(shù)結(jié)束。病理回報：（宮腔）出血、壞死物見機化退變之絨毛，并見蛻膜組織。多次復(fù)查血HCG，仍在7-8mIU/ml。3整理課件超聲聲像圖4整理課件超聲聲像圖5整理課件超聲聲像圖6整理課件超聲聲像圖7整理課件超聲報告超聲所見子宮體大小6.7×5.3×4.9cm，后位，形態(tài)正常，輪廓規(guī)整，宮壁回聲均勻。宮腔內(nèi)顯示范圍約3.9×3.5cm異常回聲區(qū)，達(dá)宮底漿膜層，內(nèi)呈“蜂窩”狀，CDFI顯示其內(nèi)可見豐富血流信號，PW錄得動靜脈血流頻譜，RI0.35。雙附件區(qū)未見明顯異常回聲。超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈晠^(qū)，血流豐富，考慮動靜脈瘺，請結(jié)合臨床。8整理課件子宮動靜脈瘺定義：子宮動靜脈瘺是指子宮動脈與靜脈之間存在異常通道，子宮動脈血流之間進(jìn)入子宮靜脈，多發(fā)生于宮內(nèi)較小的動靜脈分支。病因：分先天性和后天性。先天性為胚胎期原始血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致。后天性主要與創(chuàng)傷（手術(shù)、分娩、流產(chǎn)、刮宮等）、感染、腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：無痛性大量陰道出血，出血常呈“開關(guān)式”，即突發(fā)突止，一般動靜脈瘺破裂出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜脫落時。9整理課件子宮動靜脈瘺超聲表現(xiàn)：二維：肌層內(nèi)為迂曲管狀無回聲，內(nèi)可見細(xì)密弱光點流動，也可表現(xiàn)為蜂窩狀囊實性回聲或網(wǎng)格狀無回聲區(qū)。彩色多普勒：血流信號豐富，為紅藍(lán)混合或五彩鑲嵌狀，可探及高速低阻型動脈頻譜及靜脈頻譜，收縮期峰值血流速度（PSV）35-102cm/s，阻力指數(shù)（RI）0.3-0.5。盆腔血管造影為診斷子宮動靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。10整理課件鑒別診斷——宮腔殘留超聲表現(xiàn)：宮腔內(nèi)不規(guī)則不均回聲團，可伴有低至無回聲等積液或積血樣回聲，CDFI顯示少許點狀血流信號。11整理課件鑒別診斷——子宮肌層囊腫（肌瘤囊性變）超聲表現(xiàn)：子宮肌層內(nèi)囊性腫塊，邊界清，內(nèi)為液性暗區(qū)，周圍可見正常肌層回聲，CDFI囊內(nèi)及囊壁上無明顯血流信號。12整理課件鑒別診斷——完全性葡萄胎超聲表現(xiàn)：子宮增大，肌壁清晰，宮腔內(nèi)充滿蜂窩狀結(jié)構(gòu)，CDFI宮壁血流豐富。雙側(cè)附件可見黃素化囊腫。13整理課件鑒別診斷——完全性葡萄胎臨床表現(xiàn)：停經(jīng)，陰道出血，偶有少量水泡狀物排出，子宮異常增大，血HCG升高。治療：清宮，并在術(shù)后復(fù)查血HCG。14整理課件鑒別診斷——惡性葡萄胎超聲表現(xiàn)：子宮復(fù)舊欠佳，病灶區(qū)見豐富的滋養(yǎng)層血流，子宮動脈及病灶處血流阻力指數(shù)均降低，有時亦可見動靜脈瘺頻譜。臨床表現(xiàn)：葡萄胎排出半年內(nèi)又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮大而軟，血HCG反彈。15整理課件鑒別診斷——絨癌超聲表現(xiàn)：病灶區(qū)豐富血流信號。臨床診斷：葡萄胎排出后一年后或者流產(chǎn)、足月產(chǎn)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，血HCG反彈增高。16整理課件鑒別診斷——胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT超聲表現(xiàn)：子宮增大，宮內(nèi)病灶回聲略強，疏松含多個暗區(qū)，有一定邊界，血流豐富，為滋養(yǎng)層血流頻譜，RI減低。17整理課件鑒別診斷——胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT臨床表現(xiàn)：發(fā)生于葡萄胎后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，陰道不規(guī)則出血，子宮增大而軟，血HCG值低。診刮鏡檢為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞。免疫組化胎盤泌乳素高表達(dá)。經(jīng)過三次刮宮，兩次放療后，子宮及病灶明顯縮小，血流減少，血HCG減低。18整理課件鑒別診斷——囊腺型子宮內(nèi)膜過度增生超聲表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)可見散在小囊樣或篩孔狀無回聲暗區(qū)，可整齊排列，也可呈“蜂窩”狀，與子宮肌層分界清晰。CDFI顯示內(nèi)膜內(nèi)有條狀血流信號，PW錄得中等阻力頻譜，RI在0.50左右。19整理課件鑒別診斷——子宮內(nèi)膜癌超聲表現(xiàn)：子宮增大，子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，累及肌層時可與肌層分界不清，累及宮頸時可出現(xiàn)宮頸肥大或變形，宮頸回聲增強雜亂。CDFI顯示宮內(nèi)膜內(nèi)或基底部可根據(jù)侵犯程度顯示血供豐富程度。PW錄得低阻力血流頻譜，RI低于0.40以下。20整理課件患者后續(xù)治療2017年1月8日，局麻下行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術(shù)，1月9日行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，于宮腔左上部夾出2×2×3cm紫藍(lán)色病灶，送病檢。病理結(jié)果：未出。但有文獻(xiàn)表明，病理檢查為陰性也