昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)專業(yè)2014級(jí)本科學(xué)生畢業(yè)論文目錄TOC\o"1-3"\h\u摘要 1引言 41臨床資料 51.1病例資料 51.2病例分組 52方法 62.1治療方法 62.2軟組織張力測(cè)試原理及方法 62.3療效評(píng)定方法 72.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 73結(jié)果 83.1臨床療效比較 83.2VAS評(píng)分比較 83.3軟組織張力比較 84討論 10結(jié)論 12參考文獻(xiàn) 13

體外沖擊波對(duì)跟腱末端病的療效觀察戴雅婷（指導(dǎo)教師：王振亞副教授）昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)（醫(yī)療保險(xiǎn)方向），200418001「摘要」近年來，在骨科和臨床運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中，腱止點(diǎn)末端病屬于多發(fā)病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練或比賽。由于運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)性質(zhì)，很少采取手術(shù)治療，較多保守治療的方法效果也參差不一。本文為了對(duì)體外沖擊波對(duì)跟腱末端病的療效進(jìn)行觀察，采用隨機(jī)的方式把本學(xué)校56位跟骨跟腱止點(diǎn)末端病運(yùn)動(dòng)員劃分為兩個(gè)組：試驗(yàn)組、對(duì)照組。然后對(duì)于這些病例在治療之前、最后一次治療后以及最后一次隨訪時(shí)的相關(guān)情況實(shí)施分?jǐn)?shù)的評(píng)測(cè)?！戈P(guān)鍵詞」體外沖擊波；跟腱末端病；療效觀察EffectofextracorporealshockwaveonterminalAchillestendondisease[Abstract]Inrecentyears,end-to-endtendondiseasehasbecomeacommondiseaseinorthopedicandclinicalsportsmedicine,whichseriouslyaffectsthequalityoflifeofpatientsandathletes'normaltrainingorcompetition.Becauseoftheprofessionalnatureofathletes,surgeryisrarelyused,andtheresultsofmoreconservativetreatmentaredifferent.Inordertoobservetheeffectofextracorporealshockwave(ESWL)onAchillestendonterminaldisease,56achillestendonterminaldiseaseathletesfromourcollegeofphysicaleducationwererandomlydividedintotwogroups:theexperimentalgroupandthecontrolgroup.Allthepatientsweretreatedbeforetreatment.Scoresandtestswereperformedafterthelasttreatmentandatthelastfollow-up.[Keywords]Extracorporealshockwave;terminalAchillestendondisease;curativeeffect

引言末端區(qū)，也稱為附著點(diǎn)、骨腱結(jié)合部、骨韌帶結(jié)合部，是肌腱或者韌帶附著于骨上的應(yīng)力集中點(diǎn)。在運(yùn)動(dòng)過程中，該區(qū)容易遭受急性或者過度使用性損傷,造成組織變性改變，也就被叫做末端?。ǎ３Ｒ姷挠芯W(wǎng)球肘、肩袖損傷、跟痛癥、跳躍膝等都屬于末端病的范疇，運(yùn)動(dòng)員發(fā)病率尤高。在體育運(yùn)動(dòng)實(shí)踐中，末端病嚴(yán)重限制體育運(yùn)動(dòng)參與者的某些運(yùn)動(dòng)，甚至縮短運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)生涯。另外，末端病形成之后也是很難恢復(fù)的，末端區(qū)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床治療比較困難，對(duì)于病人的生活質(zhì)量有著極大的影響，因此，多年來一直是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的主要方向之一。1臨床資料1.1病例資料本校體育學(xué)院56例跟骨跟腱止點(diǎn)末端病運(yùn)動(dòng)員，均為單側(cè)發(fā)病。在這些病例中，有32例為左側(cè)，而24例為右側(cè)。這些病人全部存在跟骨跟腱止點(diǎn)末端病癥的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，并且對(duì)于其他相類似的疾病予以排除，在使用了X線檢測(cè)之后，屬于正常的有17例，而判定為腱止點(diǎn)骨化或者是骨質(zhì)增生的共有39例。1.2病例分組把選入研究對(duì)象的56例病人，采用了隨機(jī)方式平均劃分為兩個(gè)組：試驗(yàn)組、對(duì)照組。兩個(gè)組之間的病人基本情況和視覺模擬疼痛評(píng)分方式()得分，以及軟組織張力檢測(cè)數(shù)值對(duì)比等相關(guān)數(shù)據(jù)在下表1中展示，且，說明了具有可比性。表1：治療前2組跟骨跟腱止點(diǎn)末端病患者一般情況比較2方法2.1治療方法2.1.1治療方案對(duì)于試驗(yàn)組中的病人，主要是使用了推拿方式治療之后再實(shí)施體外沖擊波方式的治療。而對(duì)于對(duì)照組中的病人，則只使用了體外沖擊波方式的治療。2.1.2推拿治療①患者取俯臥位，使用滾法對(duì)患側(cè)小腿的三頭肌予以5按摩；然后使用一指禪推法沿著肌肉的走向從上到下去放松三頭肌，對(duì)于肌肉僵硬的位置要重點(diǎn)按摩。并且要對(duì)承山和飛揚(yáng)等相關(guān)穴位予以按摩，從而有效緩解肌肉痙攣的情況，通常需要10。②使用按揉方式去對(duì)肌肉和跟腱的移行位置予以5的按摩。③使用按、拿、擠以及捻等方式對(duì)于跟腱位置進(jìn)行10的按摩。④使用擦、推方式去對(duì)小腿三頭肌與跟腱進(jìn)行按摩，并且以小腿三頭肌的牽拉結(jié)束推拿方式治療。2.1.3沖擊波治療應(yīng)用瑞士所生產(chǎn)的EMS沖擊波治療儀器，對(duì)于俯臥位病人的患側(cè)足選定最疼痛的位置，然后將探頭對(duì)應(yīng)這一部位并使用中心螺旋方式予以移動(dòng)按摩，患者出現(xiàn)酸脹、疼痛并以能夠耐受為度。每一次的治療劑量應(yīng)該在1500次～3500次之間，而頻率應(yīng)該是6～12Hz，選擇的強(qiáng)度也在100～350Pa之間。3d進(jìn)行1次治療，而一個(gè)療程為10次。在此方式治療之后要給予30的冰敷處理。2.2軟組織張力測(cè)試原理及方法病人在第一次治療前、最后一次治療之后與最后一次隨訪時(shí)，分別實(shí)施患側(cè)小腿的三頭肌軟組織張力檢測(cè)，并且要予以分析和對(duì)比。在此種檢測(cè)中使用的原理為：當(dāng)被測(cè)軟組織受200均衡加載壓力的時(shí)侯，其形成的一定位移變化和壓力構(gòu)成了相應(yīng)的閉合曲線。在相同的壓力中，產(chǎn)生的位移越大則表示被測(cè)的組織就越軟，相反的情況下則越硬。檢測(cè)方式是對(duì)于病人患側(cè)腘橫紋中點(diǎn)下的5cm、10cm、15cm三個(gè)位置的小腿三頭肌肌腹實(shí)施勻速按壓和勻速減力各為2～3s，對(duì)于每個(gè)檢測(cè)點(diǎn)要進(jìn)行3次，然后由計(jì)算機(jī)對(duì)于自動(dòng)記錄的組織位移值實(shí)施均值計(jì)算，而得出的這個(gè)值就反映出了這一側(cè)軟組織的張力狀況。2.3療效評(píng)定方法所有病人均獲得12個(gè)月，每月1次的隨訪，并在隨訪時(shí)予以視覺模擬疼痛評(píng)分方式()去進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)定。≤2分代表治愈，即所有癥狀消失，可進(jìn)行患病之前各種訓(xùn)練；2分＜≤5分代表顯效，即所有癥狀消失，但實(shí)施患病之前的最強(qiáng)鍛煉之后會(huì)出現(xiàn)疼痛或腫脹情況；5＜＜7分代表好轉(zhuǎn)，即所有癥狀有所改善，但是難以進(jìn)行系統(tǒng)的鍛煉，并且在鍛煉之后會(huì)讓不適感加重；≥7分代表無效，即病人的各種癥狀和體征等都沒有改善。2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用了統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的相關(guān)情況剖析，在計(jì)量資料方面則是采用了均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()予以表示，在計(jì)數(shù)資料方面主要使用了重復(fù)測(cè)量并實(shí)施方差剖析的方式，在臨床治療效果方面使用秩和檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)水準(zhǔn)。3結(jié)果3.1臨床療效比較兩組經(jīng)治療，并根據(jù)以上闡述標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)測(cè)，最終的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床治療效果要更好一些，在下表2中予以展示，且對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。表2：組跟骨跟腱止點(diǎn)末端病臨床療效比較例3.2VAS評(píng)分比較兩個(gè)組的病人通過治療之后和隨訪時(shí)所獲得的評(píng)分，在下表3中具體展示。表3：2組跟骨跟腱止點(diǎn)末端病患者VAS評(píng)分比較分最后一次治療之后和最后一次隨訪時(shí)存在著明顯的差異(，)，并且試驗(yàn)組與對(duì)照組的病人都是這樣，在F值方面則分別是113.396與7.723，都是。另外，試驗(yàn)組在方面要明顯的比對(duì)照組低一些(，)；從最后一次治療之后與最后一次隨訪時(shí)的相應(yīng)數(shù)據(jù)能夠得出，試驗(yàn)組的都要比對(duì)照組的要低一些，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。在治療的前、后以及后期隨訪時(shí)，兩個(gè)組之間具有著交互功效(，)。從上表3中的相關(guān)數(shù)據(jù)能夠得出，試驗(yàn)組中的病人在最后一次治療之后與最后一次隨訪時(shí)，在方面都要比治療之前更低一些，并且也更為穩(wěn)定；在對(duì)照組中的病人，治療之后的要比治療之前要低一些，然而在最后一次的隨訪時(shí)卻出現(xiàn)了升高態(tài)勢(shì)。最終總結(jié)出，兩個(gè)組在治療方面都是有效的，并且試驗(yàn)組要比對(duì)照組的效果會(huì)更好一些。3.3軟組織張力比較兩個(gè)組的病人通過治療之后和隨訪時(shí)所獲得的軟組織張力評(píng)分，在下表4中具體展示。表4：2:組跟骨跟腱止點(diǎn)末端病患者軟組織張力比較mm最后一次治療之后和最后一次隨訪時(shí)存在著明顯的差異(，)，并且試驗(yàn)組與對(duì)照組的病人都是這樣，在F值方面則分別是48.527與42.720，都是。另外，試驗(yàn)組在軟組織張力方面要明顯的比對(duì)照組高一些(，)；從最后一次治療之后與最后一次隨訪時(shí)的相應(yīng)數(shù)據(jù)能夠得出，試驗(yàn)組的軟組織張力都要比對(duì)照組的要高一些，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。在治療的前、后以及后期隨訪時(shí)，兩個(gè)組之間具有著交互功效(，)。從上表4中的相關(guān)數(shù)據(jù)能夠得出，兩個(gè)組的病人在最后一次治療之后的軟組織張力都要比治療之前要高一些，但是在最后一次隨訪時(shí)則出現(xiàn)了稍微降低的趨勢(shì)，在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，試驗(yàn)組都要比對(duì)照組高一些。最終總結(jié)出，推拿手法的治療可以有效的改善小腿三頭肌的軟組織張力。4討論對(duì)于跟骨跟腱止點(diǎn)末端疾病來講，其亦屬于滑車型末端病，多見于運(yùn)動(dòng)損傷，而發(fā)病的因素與機(jī)制則是較為復(fù)雜的。有陳世益等研究者提出，當(dāng)末端結(jié)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間承受較大的應(yīng)力或者是過度使用的時(shí)候，則往往會(huì)造成其局部性的微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致末端病的產(chǎn)生。而對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來講，其有著反復(fù)性的和高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量，使末端區(qū)長(zhǎng)時(shí)間處在緊張狀態(tài)，進(jìn)而造成其壓力增高，繼而讓末端區(qū)欠缺營(yíng)養(yǎng)形成組織水腫，成為一個(gè)惡性循環(huán)。此外，在較高強(qiáng)度的鍛煉中，人體的各個(gè)組織均需要更多的營(yíng)養(yǎng)與氧供應(yīng)，再加之鍛煉時(shí)也會(huì)造成周圍血管受損等影響供血的情況，故而，此類原因均影響到了末端區(qū)的健康。在正常的時(shí)候，被有效激活的免疫系統(tǒng)能夠?qū)τ诖祟悏乃儡浗M織予以清除或者是吸收，然而在運(yùn)動(dòng)員鍛煉頻度和強(qiáng)度都過大時(shí)，其自身的難以實(shí)施充足的休息，從而讓此類因素誘導(dǎo)了末端區(qū)病變反應(yīng)。對(duì)于這一組的病例予以分析，其具有的共同之處就是長(zhǎng)時(shí)間的和高強(qiáng)度的鍛煉，并且在疾病的形成與發(fā)展的過程中，末端結(jié)構(gòu)承受大負(fù)荷的應(yīng)力作用或者是過度應(yīng)用的誘因一直是存在的，從而直接造成了末端區(qū)組織出現(xiàn)了病變。所以說，盡量降低末端結(jié)構(gòu)的負(fù)荷，或者是有效的改善其內(nèi)環(huán)境就成為了治療此種疾病的重點(diǎn)。在此次研究過程中，兩個(gè)組的病人都使用了體外沖擊波進(jìn)行治療，其主要的機(jī)理就很可能是和局部的微小損傷性出血、刺激局部生長(zhǎng)因子的釋放和促進(jìn)骨膜干細(xì)胞增強(qiáng)活躍性，最終產(chǎn)生出更多的正常組織有著很大的關(guān)系。還有一些學(xué)者也有各種的不同意見和見解，比如說在一些文獻(xiàn)中查出，序列對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟骨成像要比和更具診斷意義，但是對(duì)腰骶部的神經(jīng)根或者是椎間盤成像相對(duì)比，序列還沒有被廣泛的使用在臨床診斷中。經(jīng)由以上闡述得出，對(duì)于腰骶部位予以掃描時(shí)，選擇磁共振序列檢測(cè)可以更為詳細(xì)的展示出脊神經(jīng)分支狀況，能夠?qū)⑸窠?jīng)根與病灶兩個(gè)位置關(guān)系清晰的辨認(rèn)，這也會(huì)對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥實(shí)施更為精準(zhǔn)的定性和定位。在極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者中，往往會(huì)有較為明顯的癥狀，也常常需選擇手術(shù)給予干預(yù)治療，而序列掃描就能夠有效的幫助其定位，不僅讓手術(shù)操作更精準(zhǔn)，還能夠讓病人的術(shù)中出血量以及軟組織損傷等情況降到最低程度，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)也有極大幫助?？傊救苏J(rèn)為在極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷中，很有必要去使用檢測(cè)，并加掃序列的冠狀位檢測(cè)，從而更加清晰的去顯示出腰骶位置的脊神經(jīng)根走向或是神經(jīng)卡壓的狀況，使臨床診斷更加精準(zhǔn)。當(dāng)然，在診斷極外側(cè)型腰椎間盤突出癥時(shí)，也并非是只需序列就能夠確定的，還要按照臨床上的癥狀、全面的體格檢測(cè)等多種方式去進(jìn)行判斷。結(jié)論沖擊波促進(jìn)末端病的修復(fù)過程是通過調(diào)控相關(guān)細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)起作用的。腱止點(diǎn)末端病的沖擊波干預(yù)可以使作用部位的組織發(fā)生再次微損傷，這種刺激作用能夠促進(jìn)血管的再生、生長(zhǎng)因子的釋放，增加末端區(qū)的微循環(huán)血量，促使腱細(xì)胞增值和合成細(xì)胞外基質(zhì)，有利于末端病的修復(fù)過程。另外沖擊波治療是通過外界刺激促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的表達(dá)，這種生長(zhǎng)因子的投遞方式具有無創(chuàng)性特點(diǎn)，還可以在一定程度上減少或者避免組織粘連。「參考文獻(xiàn)」[1]謝財(cái)忠,劉蓓蓓,丁勤能,丁志清,周清,劉燕.銀質(zhì)針肌肉導(dǎo)熱療法對(duì)跟腱末端病大鼠白細(xì)胞介素-6表達(dá)的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(11):1079-1081.[2]史曉偉,龍麗娟,沈勇偉,張林,周學(xué)蘭.末端病大鼠跟腱超微結(jié)構(gòu)、膠原、MMP-1及TIMP-1的研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(09):902-906+922.[3]史曉偉,龍麗娟,沈勇偉,王智鵬.低功率激光修復(fù)末端病大鼠跟腱早期愈合中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(24):3808-3813.[4]王銘,楊學(xué)橋,潘洪閣,李海濱,潘飛,韓煥長(zhǎng),劉會(huì)欣,張峰,張磊.X線與MRI在跟腱末端病治療中的意義[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(05):474-476.[5]胡亞蘭,劉元昀,馬廣峻,溫曉華,高連勇,莊慧敏,譚立國(guó).巡診現(xiàn)場(chǎng)診治跟腱末端病15例效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(02):139+177.[6]沈勇偉,史曉偉.低功率激光對(duì)末端病大鼠跟腱蛋白多糖和膠原的作用[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(02):125-129.[7]林濤,郭艷幸,吳麗芳,張慧銘,鄭梓灌.半導(dǎo)體激光照射聯(lián)合中藥薰洗治療慢性跟腱末端病[J].中醫(yī)正骨,2013,25(12):39-41+48.[8]陳懷新.體外沖擊波干預(yù)對(duì)大鼠末端病修復(fù)過程的影響[A].中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì).2013年全國(guó)競(jìng)技體育科學(xué)論文報(bào)告會(huì)論文摘要集[C].中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì):,2013:2.[9]梅凌,張巍,楊歡,趙敏,李敏.鹽酸氨基葡萄糖治療跟腱末端病144例臨床觀察[J].中國(guó)臨床研究,2013,26(06):564-565.[10]葛瑞,陳威妮,王清,向文東,代波.體外沖擊波與推拿理療治療腱末端病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(05):134-136.[11]張林,沈勇偉,齊紅梅.末端病大鼠跟腱修復(fù)中膠原表達(dá)的研究[J].體育科研,2013,34(02):35-37+44.[12]姜苗苗,譚勇海,李佳林,于海勇.局部注射血小板源性生長(zhǎng)因子對(duì)大鼠跟腱末端病組織結(jié)構(gòu)的影響[J].中醫(yī)正骨,2013,25(02):8-12.[13]周春龍,蔡建浩,許易.體外沖擊波結(jié)合推拿治療跟骨跟腱止點(diǎn)末端病的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2013,25(02):13-15+18.[14]文安,史清釗,郭佳佳,趙楠.火針治療對(duì)大鼠跟腱末端病細(xì)胞凋亡的影響[J].西安體育學(xué)院學(xué)報(bào)