2型糖尿病患者健康管理效勞標準解讀國家根本公共衛(wèi)生效勞標準〔第三版〕1整理課件糖尿病患病率增長2整理課件標準〔第三版〕修訂主要變化強調(diào)效勞對象的“常住〞概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者效勞流程圖考核指標改為工作指標完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明3整理課件一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件主要內(nèi)容4整理課件

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者5整理課件1.篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導2.隨訪評估3.干預分類對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪隨訪評估5方面內(nèi)容4.健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合分4種情況進行干預6整理課件1.篩查時機性篩查：又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。即將日常的醫(yī)療效勞與目標疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象〔或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對象，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等〕進行篩查。7整理課件血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測患者血糖水平尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)用于血糖增高但尚未達到糖尿病診斷標準的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測指標2小時血糖指從吃第一口飯開始計時，整2個小時后測血糖餐后2小時血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水平血糖檢查8整理課件高危人群篩查--糖尿病的一級預防年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重〔BMI≥24ｋｇ／ｍ２〕或肥胖〔BMI≥28ｋｇ／ｍ２〕和〔或〕中心型肥胖〔男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ〕男性腰圍〉90CM女性〉85CM靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒〔出生體重≥4Kg〕生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女9整理課件高血壓[收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-Ｃ〕≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征〔PCOS〕患者長期接受抗精神病藥物和〔或〕抗抑郁藥物治療的患者10整理課件糖尿病的診斷◆糖尿病確診標準〔任意一項〕：糖尿病病癥＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)〔糖尿病病癥：多飲、多食、多尿，體重下降等〕；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期〔即空腹血糖受損或糖耐量受損〕空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT〔口服葡萄糖耐量試驗〕負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。11整理課件

反映過去60-90天平均血糖水平長期控制慢性并發(fā)癥重要指標正常一般4-6.5%；控制<7%；>8%危險糖化血紅蛋白12整理課件2.隨訪評估〔1〕測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；〔2〕假設不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥；〔3〕測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動脈搏動?！?〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。〔5〕了解患者服藥情況。13整理課件隨訪管理---目的◆評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，標準治療，提高患者的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標◆監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負擔14整理課件隨訪管理---原那么◆個體化根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定?！艟C合性 藥物治療、生活方式干預、相關(guān)指標和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施?！魠⑴c性開發(fā)患者主動參與的意愿和能力?！艏皶r性定期評估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險因素，及時調(diào)整治療措施?！暨B續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生效勞中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。15整理課件隨訪管理---方式◆門診隨訪患者預約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆家庭隨訪醫(yī)生上門效勞，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆隨訪醫(yī)生或護士詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆集體隨訪社區(qū)醫(yī)護人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心作相應檢查。16整理課件3.干預分類〔1〕對血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪?！?〕對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪?！?〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。〔4〕對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。17整理課件4.健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。18整理課件19整理課件〔一〕2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診效勞相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性?！捕畴S訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式?！踩赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況?！菜摹嘲l(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞。〔五〕加強宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞。〔六〕每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。20整理課件〔一〕2型糖尿病患者標準管理率=按照標準要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。〔二〕管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照標準要求最近一次隨訪的血糖，假設失訪那么判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。21整理課件附件：

2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表

22整理課件

附件.doc型糖尿病患者隨訪效勞記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。假設失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；假設死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)〔BMI)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌曇粰?。填寫說明23整理課件3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩〞?！财【?10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量〕。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應到達的目標。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食〔米飯、面食、餅干等淀粉類食物〕的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。24整理課件4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。假設患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白〔控制目標為7%，隨著年齡的增長標準可適當放寬〕或其他輔助檢查，應如實記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．低血糖反響：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。25整理課件8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□〞中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意〞是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞是指存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。26整理課件10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。27整理課件糖尿病綜合治療“五駕馬車〞飲食控制運動治療血糖監(jiān)測健康教育藥物治療相關(guān)提示28整理課件糖尿病的治療29整理課件飲食指導30整理課件糖尿病飲食治療-作用有效控制血糖、血脂和血壓預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生開展維持正常體重供給適宜的能量和營養(yǎng)素，保證患者身心健康31整理課件糖尿病飲食治療-根本原那么控制總能量－到達或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營養(yǎng)素比例防止高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅持少量多餐，定時定量保持飲食攝入和身體活動的平衡32整理課件不同能量糖尿病飲食內(nèi)容能量Kcal

主食

葉菜瘦肉+豆腐

雞蛋

奶類

油脂14004兩1斤2兩1個250g2湯匙16005兩1斤2兩1個250g2湯匙18006兩1斤2兩1個250g2湯匙20007兩1斤2兩1個250g2湯匙33整理課件可供食譜安排的食物糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品〔蝦、魚、海參〕 禽〔去皮的雞肉、鴨肉〕 畜〔瘦的豬、牛、羊肉〕豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類……水果類：低糖型油脂類：烹調(diào)油，硬果34整理課件主食的選擇大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面防止油炸主食不空腹喝粥35整理課件蔬菜的選擇大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜： 每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩36整理課件肉蛋類食品選擇煮雞蛋：每日1個瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩〔注：可用等量豆制品替代〕去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩〔注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等〕37整理課件全民健康生活方式行動系列支持工具適宜工具38整理課件運動指導

39整理課件有益健康的身體活動形式強度時間頻度總量40整理課件?中國成人身體活動指南?衛(wèi)生部疾控局2021年發(fā)布每日6-10千步當量身體活動經(jīng)常進行中等強度的有氧運動積極參加各種體育和娛樂活動專門鍛煉保持肌肉和關(guān)節(jié)功能日常生活“少靜多動〞有益健康的身體活動推薦量41整理課件活動項目千步時間（min）強度熨燙衣物15低做飯13低中速步行10中拖地吸塵8中中速騎車7中健身操6中負重快走5中慢跑3高中速游泳3高衛(wèi)生部·愛衛(wèi)會·疾控中心

全民健康生活方式行動

2007年9月1日42整理課件