蛛網膜下腔出血診療規(guī)范2023版顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔稱為蛛網膜下腔出血(spontaneoussubarachnoidhemorrhage，SAH)，臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類，非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見且致死率極高的疾病?！静∫蚺c危險因素】主要是動脈瘤，約占全部病例的85%左右，其他病因包括中腦周圍非動脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動-靜脈痿、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。危險因素：高血壓、吸煙、酗酒。可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關。【臨床表現(xiàn)】顱內動脈瘤未破裂前多無癥狀。SAH常在體力活動或激動時發(fā)病，約80%的患者會主訴“從未有過的劇烈頭痛”，20%的患者僅有一過性或者先兆性頭痛。頭痛可伴隨惡心、嘔吐、頸項強直、意識障礙、局部神經缺損(包括腦神經癱瘓)、癇性發(fā)作。先兆性出血或警示性滲漏，是指嚴重動脈瘤破裂前的輕微出血。這些輕微出血多發(fā)生于SAH前2~8周，多伴頭痛，可持續(xù)數(shù)天，但比動脈瘤破裂時的頭痛輕。惡心、嘔吐也可出現(xiàn)，但腦膜刺激征不明顯?！緦嶒炇遗c影像學檢查】頭顱CT平掃是SAH診斷的首選。在SAH發(fā)病后12小時內，CT的敏感性高達98%-100%，24小時內逐漸降至93%，6天內降至57%~85%。腰穿可用于CT結果陰性的可疑病例的診斷。腰穿的時機、紅細胞及白細胞計數(shù)、腦脊液是否黃染及膽紅素的檢測將影響對結果的判斷。CT平掃結合腰穿檢查在多數(shù)情況下可明確有無警示性滲漏，并可判斷劇烈和/或突發(fā)頭痛的預后。故一般推薦頭痛對癥治療前應予CT平掃或腰穿檢查。CTACTA檢查相對于DSA來說創(chuàng)傷較小，對于較大的動脈瘤敏感性與DSA相似。CTA還可彌補DSA的不足，對于動脈瘤壁鈣化、動脈瘤腔內血栓、動脈瘤導致腦實質出血的傾向及動脈瘤與骨性結構的關系等方面CTA具有一定優(yōu)勢。MRI和MRAMRA對于判斷動脈瘤頸與所屬血管的關系存在著局限性。但MRA無需碘造影、無離子輻射，適用于孕婦，可用于SAH的篩查。DSA仍是目前明確SAH病因、診斷顱內動脈瘤的“金標準”。DSA陰性的患者大約占20%~25%，如一周后再次行DSA，約有1%~2%患者發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。實驗室和其他檢查實驗室檢查主要包括血常規(guī)、血糖、出凝血功能等生化指標，其他檢查包括對病因的分析，如考慮煙霧病時需做鉤端螺旋體抗體檢測；另一方面，主要是根據患者的病情選擇相應的檢查，如血氣分析、心肌酶譜、心肌標志物等?！驹\斷與鑒別診斷】突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性以及頭顱CT發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔的高密度影是最經典的診斷標準。對可疑SAH患者應首選CT檢查。當CT結果陰性時，腰穿檢查有助于進一步提供診斷信息。對于SAH患者宜早期行DSA檢查明確動脈瘤及其解剖學特點。在DSA不能及時實施時可予CTA或MRA檢查。除動脈瘤性SAH夕卜，需要鑒別其他導致SAH的病因，如AVM、凝血功能障礙、動脈粥樣硬化等?！局委煛恐委熢瓌t是維持生命體征同時，積極尋找SAH的病因，盡早進行CTAJDSA等檢查，明確是否存在動脈瘤。動脈瘤需要盡早行介入或手術治療，以防止再出血。一般治療SAH需要嚴密觀察與監(jiān)測。維持生命特征，嚴格控制血壓。進行心電監(jiān)護，監(jiān)測電解質。動脈瘤介入和外科手術治療早期動脈瘤治療可降低再出血風險。外科手術夾閉或彈簧圈栓塞均有效，對于同時適用介入栓塞及外科手術的動脈瘤患者，應首先考慮介入栓塞治療，且應盡可能完全栓塞動脈瘤。不同的人群應該選擇不同的治療方式(表23-3-5-1)o表23-3-5-1SAH患者動脈瘤治療方法的選擇分類 內容適合手術夾1-年輕閉的人群 2.合并血腫且有占位效應動脈瘤位于大腦中動脈和臍月氐體周圍血管寬頸動脈瘤動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出適合栓塞的1?年齡超過70歲人群 2.不具有占位效應的血腫存在動脈瘤位于后循環(huán)動脈瘤為窄頸動脈瘤、或為單葉型動脈瘤WFNS評分為IV級和V級的危重患者預防再出血的藥物和其他治療明確病因，針對病因治療是預防再出血的根本措施。早期、短程抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸lg/次、6"次，靜脈滴注，不超過72h，結合早期動脈瘤治療，可減少再出血的發(fā)生。血管痙攣的治療動脈瘤性SAH的患者應靜脈滴注或口服尼莫地平，可有效改善預后。既往使用“3H”方法(即血液稀釋、高血壓、高血容量)治療腦血管痙攣，但通過進一步觀察發(fā)現(xiàn)等容量、高血壓方法似乎更為有效。如果已經發(fā)生血管痙攣且對誘導高血壓治療沒有反應，可根據臨床具體情況選擇腦血管成形術和/或動脈內注射血管擴張劑治療血管痙攣。腦積水的治療有癥狀的慢性腦積水患者需臨時或永久的腦脊液分流術。腦室引流對腦室擴張的患者有益，并可減輕急性SAH的意識障礙水平。癇樣發(fā)作的治療不主張預防性用藥。不推薦長期使用抗癲癇藥物。但對癇樣發(fā)作的高風險人群，如既往有癲癇史、有實質血腫或梗死、大腦中動脈動脈瘤的患者，可考慮長期使用?！绢A后與預防】SAH患者的預后較差，影響預后最重要的指標是早期出血的嚴重程度，平均死亡率高達45%，且主要發(fā)生在病后2周內，1個月內再出血的危險為33%，1個月后再出血的危險減低，但每年仍有3%的再出血危險。存活者中50%留有殘疾，64%生活質量未恢復到病前