祝氏常用附子的配伍方法

3.2這種制備是獨一無二的。祝氏曾謂:“吾于運用溫?zé)嶂?亦三折肱矣,何嘗不知溫?zé)嶂自?”“單用熱藥,可能造成急暴之果,去其急暴,即善良之性存”(《傷寒質(zhì)難第十六篇》)。對附子的應(yīng)用是在正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)中積累而得。他認(rèn)為,“中醫(yī)治療之關(guān)鍵,不在于單獨之藥物,而在于方劑之配合。”因此他十分重視藥物的配伍,“我用附子可任我指使,要它走哪條經(jīng)就走哪條經(jīng),要它歸哪一臟即歸哪一臟,奧秘就在于藥物的配伍與監(jiān)制,引經(jīng)與佐使。”關(guān)于附子的配伍,他獨創(chuàng)了很多配伍方法,前無古人,自成一家,這是他用附子最獨到、最寶貴的經(jīng)驗。歸納祝氏經(jīng)驗,其常用附子的配伍方法有下面幾種。3.2.1溫潛即溫?zé)崤c潛降配伍,用附子和磁石、龍齒合用而成。此為祝氏最常見的配伍方法。他認(rèn)為陽不患多,其要在秘,陽氣虛弱,易于僭越,“下虛而上盛,溫以潛之”。“附子興奮,配以磁石,則鮮僭逆之患”(《傷寒質(zhì)難第十六篇》)。“氣虛而興奮特甚者,宜予溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸原,導(dǎo)龍入海,此皆古之良法,不可因其外形之興奮,而濫予清滋之藥也”(馮伯賢主編《上海名醫(yī)醫(yī)案選粹》)。此外,由于“心臟為血液運輸之樞紐,其疲勞而有衰憊之象者,棗、附以強之。”“棗、附強心優(yōu)于西藥”(《傷寒質(zhì)難第六篇》)。因此,他還常在溫潛的同時,合用棗仁、茯神以強心,這樣,龍齒、磁石、棗仁、茯神四藥就成為祝氏應(yīng)用附子最常見的藥物組合,時稱祝氏“附子藥對”,觀祝氏應(yīng)用附子方案,十有七八采用了此種配伍。請看案例:劉君,40許,經(jīng)常失眠,心悸怔忡,健忘多疑,耳鳴目眩,形容枯槁,四肢乏力,認(rèn)為“病情多端,其根則一,并非實火上擾,乃心腎不足,虛陽上浮”。治宜溫潛與補腎并行:黃附片18g,磁石30g,龍齒30g,棗仁12g,茯神9g,熟地18g,鹿角膠12g,巴戟天9g,淫羊藿9g,菟絲子9g,杜仲9g,半夏9g,丹參12g,炒麥芽12g(《四川中醫(yī)》1986年7期)。3.2.2溫散即溫?zé)崤c辛散配伍,主要是用附子、干姜和麻黃、桂枝合用,在傷寒治療中最為常見。他認(rèn)為傷寒“診治之要,外視表機之開闔,內(nèi)察正氣之盛衰”,開表須要辛散,倡用麻桂;正衰則須溫補,賞用附子,“茍其體虛而表又閉,則辛散之外,姜附亦所常用”(《傷寒質(zhì)難第十五篇》),因此姜附、麻桂經(jīng)常同用,為最具祝派風(fēng)格的用藥特點之一。傷寒案:邱某,男,壯年。初病頭痛發(fā)熱,繼之嘔吐,吐止復(fù)呃,脘痛拒按,膚色泛黃,苔黑而干,但不多飲,脈來緩大,此乃寒邪外束,食濕中阻,太陽少陰兼病,當(dāng)與表里雙解。水制麻黃6g,川桂枝9g,烏附塊(先煎)15g,淡干姜9g,靈磁石(先煎)60g,旋復(fù)花(包)9g,代赭石24g,丁香0.2g,柿蒂7個,姜半夏24g,帶皮檳榔12g,黃郁金9g,藿梗9g(《中醫(yī)雜志》1987年3期)。按本例癥見發(fā)熱,嘔吐,脘痛,呃逆,苔黑,膚黃,似為一派里實熱證,祝先生審證精細(xì),認(rèn)定為太陽少陰兼病,寒邪外束,食濕中阻,濕邪郁蒸發(fā)黃。以麻黃、桂枝解其表;干姜、附子溫陽,再佐以磁石,可收降逆強壯之功;旋覆、赭石、丁香、柿蒂和胃止呃;檳榔、郁金理氣通降,藥證合拍,藥后呃止黃退,肌熱亦平,繼續(xù)調(diào)理,諸癥皆瘥。濕溫案:周某,男童。肌熱起伏,汗出不解,腹?jié)M納遜,將近3周,苔白,脈浮弦,此乃寒風(fēng)干表,濕蘊于中,當(dāng)與溫潛辛化:蜜灸麻黃4.5g,川桂枝6g,粉葛根6g,黃附片(先煎)15g,靈磁石(先煎)30g,酸棗仁(打,先煎)18g,云茯神12g,姜半夏12g,鮮藿香6g,黃郁金6g,大腹皮9g,生茅術(shù)12g,砂仁殼6g,生姜6g(《中醫(yī)雜志》1987年3期)。按本例恙近3周,肌熱起伏,不從汗解,且腹?jié)M胸痞納遜,舌苔白膩,乃內(nèi)有濕濁,外感客邪,兩相搏結(jié),釀成濕溫之證。初診即以麻、桂開表達邪,以附子、棗仁、磁石扶陽、潛鎮(zhèn)、強心,增強抗病能力。藿香芳香化濕,半夏辛溫燥濕,茯苓淡滲利濕,再納白術(shù)健脾化濕,砂殼理氣通達,使郁遏表里之濕邪得以外泄內(nèi)利。3.2.3溫清即溫?zé)崴幣c寒涼藥配伍,典型的如附子與石膏或羚羊合用,他說:“附子、石膏同用,一以扶陽,一以制炎。附子之溫,固可減低石膏之涼,然不能消除其制止分泌之功。體虛而炎勢過盛,重附而輕膏,仍是溫壯之劑。……石膏之寒,已足抵消附子之溫,然附子雖失其熱,而不減其強心之用。氣盛而炎盛者,用寒多于用熱,亦不失為清涼之方?！藦?fù)方之妙也”(《傷寒質(zhì)難第十四篇》)。又說:“羚羊治腦,附子強心,陽氣虛而有腦癥狀者最宜。”厥癥案:樊某,女,1937年4月15日初診。本病腹水,驟見昏厥,肢溫,面赤,目反,四肢強直,脈息弦芤而數(shù)。判為氣血上并所致厥癥。當(dāng)予資壽解語湯法:羚羊尖(銼、先煎1h)4.5g,黃附片(先煎)15g,酸棗仁24g,靈磁石60g,朱茯神15g,上安桂(后入)3g,川羌活4.5g,水制南星12g,火麻仁15g,仙半夏18g,竹瀝(沖服)一湯匙,生姜汁(沖服)一茶匙。次日,厥己稍定,已能發(fā)言,但錯亂無度,神識仍未清明。脈仍芤數(shù),再予前法損益(《中醫(yī)雜志》1982年10期)。3.2.4溫補即溫?zé)崴幣c補益藥相配伍,將附子與人參、熟地、枸杞、淫羊藿、菟絲、補骨脂等補益藥同用。祝氏推崇景岳之學(xué),顯然繼承了溫補派思想,對久病虛損的病人尤擅此法。這一點似與鄭欽安、吳佩衡等強調(diào)專用附子的特點有所不同。值得一提的是,在用湯方治療虛損的同時,他還常常另用龜齡集、紫河車、鹿茸等藥物配合溫補,冬令則倡用膏方久服,盡顯溫補風(fēng)格。其它還有溫滋配伍、溫和配伍等,前者即溫?zé)崴幣c滋陰藥配伍,如附子與知母、首烏等同用,“氣怯而津不足,桂附湯中重加知母,此扁鵲心法也”(《傷寒質(zhì)難第十六篇》)。老年便秘則常用附子加首烏、桑椹等。后者即溫?zé)崴幣c和解藥相伍,如附子與柴胡同用等等。很顯然,這些配伍都是仲景從未用過的,頗有創(chuàng)見。4管治傷寒,以熱護陽為宗傷寒是一切發(fā)熱性疾病的總稱,對于熱病的治療,溫病派以清熱養(yǎng)陰為大法,并成為流行一時的時方派。傷寒派則以溫?zé)嶙o陽為宗,但在清末民初,其勢已衰,遠(yuǎn)不及時方派盛行。祝氏學(xué)宗傷寒,以擅治傷寒著稱,許多口碑相傳的案例,皆是傷寒病人,所著《傷寒質(zhì)難》,亦是探討傷寒的專著,足見祝氏對于傷寒的治療頗有影響。然而祝派傷寒的觀點,與時方派相反,即與傳統(tǒng)的傷寒派亦大相徑庭,可謂獨樹一幟,多有創(chuàng)意,值得總結(jié)。4.1傷寒為多以開表而化學(xué)以發(fā)揮其作用傷寒邪氣在表,屬太陽表實者,用汗法當(dāng)是正治。祝氏獨到之處在于由此至終采用辛溫開表,令其“持續(xù)出汗”,包括傷寒極期亦提倡辛溫汗法。他認(rèn)為:“傷寒之機轉(zhuǎn),以外趨為順;發(fā)熱之調(diào)節(jié),以出汗為主。”“汗法可以排泄穢毒,可以調(diào)節(jié)亢溫,可以誘導(dǎo)血行向表,可以協(xié)助自然療能,一舉而數(shù)善備,此法之上者也”(《傷寒質(zhì)難第十二篇》)。“傷寒以出表為順,自汗暢適,正是佳征。”“傷寒始終有汗,長令濡濕,所以導(dǎo)令氣機向外也?！薄拔嶂蝹?調(diào)整衛(wèi)陽,務(wù)使汗出有序,健運胃陽,長令營養(yǎng)不斷,故鮮有因汗出而致亡陽亡液之變者?！庇纱?他非常賞用麻黃、桂枝二藥,認(rèn)為“麻、桂為傷寒之主要藥,所以散溫排毒也?！淠康牟辉诎l(fā)一時之汗,而在保持其體溫之調(diào)節(jié)?！?《傷寒質(zhì)難第六篇》)。觀其脈案,尤其所治徐伯遠(yuǎn)、徐五和案均在傷寒極期亦用麻、桂開表,“長令濡濕”,確是有力證明。由此出發(fā),用藥開表,他“寧用附子而不用人參”,原因在于“傷寒機轉(zhuǎn)在表,人參固表,堵塞其邪機發(fā)泄之路,故曰閉邪。毒素蘊郁,以外泄為宜,若果率爾閉鎖其表,是乃指逆其自然療能也。故傷寒而正氣虛者,寧用附子而不用人參,以附子走而人參守也。至傷寒病而見大汗、大瀉、氣促、脈微者,此為脫證,急則治標(biāo),人參又在當(dāng)用之例矣”(《傷寒質(zhì)難第十六篇》)。4.2辨?zhèn)巫R真,清營涼血傷寒極期是指病至危重之際,祝氏指出:“傷寒至于極期,病勢嚴(yán)重極矣,好轉(zhuǎn)惡轉(zhuǎn),所以決勝敗于旦夕也。當(dāng)斯時也,正邪各為其生存而作殊死之戰(zhàn)”(《傷寒質(zhì)難第六篇》)。其癥狀特點是:壯熱無汗(或汗出不暢),神昏譫妄,舌如龜裂,脈如釜沸。溫病派、時方派“醫(yī)見輕清日久,仍以峻寒收功,遂謂溫病始終是熱,瀕死虛脫亦不敢任用溫藥”,“及乎神昏譫語,僉謂邪入心包,芩連牛黃,至寶神犀,雜投而不效者,張口結(jié)舌,低徊悵惘,以為天命也”(《傷寒質(zhì)難第五篇》)。祝氏則獨具慧眼,指出傷寒極期既有因高熱而中毒者,稱之為“熱昏”,即所謂“熱入心包”;也有陽虛欲脫而致“神衰”的可能,稱之為“陽困”,其“舌如龜裂”、高熱等乃象乃是虛陽上浮所致,其實質(zhì)是陽氣衰亡。顯然,前者是陽證,后者是陰證,且具有更大的隱蔽性,醫(yī)多難辨,“僉謂邪人心包”,然則二者必須分清。因為傷寒極期這種陰陽難辨的復(fù)雜局面,最是關(guān)鍵時刻,所謂“識見不明,誤用即死”。陳修園曾謂:“良醫(yī)之救人,不過能辨認(rèn)此陰陽而已;庸醫(yī)之殺人,不過錯認(rèn)此陰陽而已”,可見此刻分別陰陽的重要性。祝氏在這方面善于辨?zhèn)巫R真,對于傷寒極期出現(xiàn)的“陽困”、“神衰”的診斷,以及“劫病救變”的治法,積累了豐富的經(jīng)驗,他說:“壯熱無汗,或汗出不暢,是生溫多而放溫障礙也,麻桂所必用,清表則汗愈少而熱愈壯矣。神昏有由于中樞疲勞太甚,抗力之不振,宜有以振奮之,附片所必用。清而下之,抑低其抗力,愈虛其虛矣。譫妄無度,神經(jīng)虛性興奮也,宜鎮(zhèn)靜之,龍磁所必用,無可清下也?！松嗳琮斄?每多津不上升,脈如釜沸,顯見心勞力絀,將溫壯之不遑,豈可以亢溫為熱象,而用清下哉?是傷寒極期,壯熱神昏,譫語無度,舌形龜裂,脈如釜沸,不定熱盛也”(《傷寒質(zhì)難第六篇》)。此番議論將“陽困”、“神衰”的病機一一點明,為時醫(yī)指點了迷津,陳蘇生將其比喻為《內(nèi)經(jīng)》中的“至真要大論”,聽來“如飲上池水,洞見癥結(jié)”。祝氏強調(diào)傷寒極期而見陽衰者,必用麻桂、附片、龍磁等藥辛開兼以溫潛,他稱之為“劫病救變”,斷不可用時醫(yī)清表與寒下之法,這些乃是辨治傷寒極期的真知灼見,祝氏最具見識之處。他所救治的徐伯遠(yuǎn)、徐五和等著名案例,均系傷寒極期“瀕死虛脫”的局面,滬上諸多名醫(yī)皆主清營涼血開竅論治,祝氏卻力排眾議,“一力承攬”,主以大劑姜附、麻桂,拯急救危,終獲成功,諸醫(yī)欽佩不已,章次公先生甚至說道:“奉手承教,俯首無辭”。傷寒高熱神昏案:某男,20歲,傷寒高熱不退,漸至譫語,神志昏迷,名醫(yī)皆謂熱入心包,主以清宮湯合紫雪丹治之,罔效。祝氏診視,謂:“神已衰矣,不能作熱人心包之治法”,遂以溫潛法處方:附子、龍齒、磁石、棗仁、茯神、桂枝、白芍、石菖蒲、遠(yuǎn)志、半夏等藥,逐漸治愈(《吉林中醫(yī)藥》1991年6期)。傷寒神衰語亂案:樊某,男,傷寒病經(jīng)月余,肌熱復(fù)熾,神衰語亂,筋惕肉目閏,腹硬滿,脈微欲絕。判為傷寒正虛邪戀,心力衰憊已呈虛脫之象,已屬傷寒壞癥,故予潛陽強心:黃附片24g,生龍齒30g,靈磁石60g,酸棗仁45g,朱茯神18g,別直參12g,上安桂(研沖)3g,炮姜炭6g,甘枸杞15g,龍眼肉15g。次日,筋惕稍瘥,已得寐,大便行,腹部略軟,脈息虛細(xì)而略緩。心力稍佳,腑氣已行。再予前法損益(《中醫(yī)雜志》1982年10期)。由于患者處于神昏譫語的瀕死危境,不能配合醫(yī)生檢查,無疑給辨認(rèn)陰陽帶來極大困難。祝氏總結(jié)的“中毒昏聵”和“神衰昏聵”的鑒別要點,“指顧之間即可知其虛實”,堪稱“一訣”。其方法,“大抵中毒昏聵其來也驟,神衰昏聵其來也漸,此其別也。……腦之中毒如發(fā)電中樞損傷,則燈光熄滅而一片黑暗也;腦神衰弱如發(fā)電能量不足,則燈光暗淡而模糊不明也。”具體而言,“病人昏沉不語,用種種方法不能求得反應(yīng)者,中毒也。以指撳其承漿(唇下凹陷處),高呼索其舌,唇張口開而舌自伸者,其神識未泯也;再撳而重索其舌,但口張而舌