二級護理飲食根據(jù)病情停引流記量?？咕幬锱R時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用降血小板藥物肝及門脈系統(tǒng)彩超檢出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診囑術后2周復查血常規(guī)，注意血小板變化（脾切除手術后）主要護理工作觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動出院準備指導（辦理出院手續(xù)、交費等）出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1.非手術治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補術。（3）疝成形術。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為手術前0.5小時。（八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手術內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復2-4天。1.必須復查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2.術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，可導致住院時間延長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作病史詢問與體格檢查完成病歷上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療方案伴隨疾病會診上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術方案完成術前準備簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術期注意事項手術完成手術記錄和術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項確定有無術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食留陪人患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時行立位陰囊/腹股溝B超長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食留陪人患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術術前禁食水常規(guī)皮膚準備先鋒霉素皮試預防性抗菌藥物應用其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)一級/二級護理飲食：根據(jù)病情留陪人臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當天或次日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水觀察患者病情變化□術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術后第1天）住院第4-5天（術后第2天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥完成病程、病歷書寫手術及傷口評估對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)一級/=2\*ROMAN二級護理普食（流食/半流食）留陪人活血化瘀藥物臨時醫(yī)囑：止痛傷口換藥抗菌藥物長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)一級/=2\*ROMAN二級護理普食（流食/半流食）留陪人抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：傷口換藥（酌情）出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視觀察患者病情變化手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視指導患者術后康復鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名下肢靜脈曲張臨床路徑一、下肢靜脈曲張臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術治療(ICD-9-CM-3：38.59)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術。2.手術方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術方式。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-3天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥時間為1-2天。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛用藥。3.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復5-7天。1.必須復查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間1-2天。（十）出院標準。1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.嚴重基礎疾病可能對手術造成影響者，術前準備時間會延長。2.術后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復時間相應延長。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術手術治療（ICD-9-CM-3：38.59001）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗和檢查單上級醫(yī)師查房及術前評估初步確定手術日期上級醫(yī)師查房完成術前準備及評估完成術前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等書寫根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術方案必要的相關科室會診簽署手術同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件向患者及家屬交代圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心血管外科常規(guī)護理二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖，必要時：超聲心動圖、肺功能檢查、下肢靜脈彩超、下肢靜脈造影長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：必要的會診意見及處理明日準備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術前禁食水備皮術前用藥（魯米那，阿托品）一次性導尿包（必要時）主要護理工作介紹病房環(huán)境及設施告知手術相關注意事項告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護理評估宣傳教育及心理護理執(zhí)行術前醫(yī)囑心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（手術日）住院第4-6天（術后第1天）主要診療工作手術完成手術記錄書寫術后病程記錄書寫上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代術后注意事項上級醫(yī)師查房術后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術后護理常規(guī)一級護理6小時后普食抬高患肢30度口服腸溶阿司匹林酌情使用抗凝治療（肝素等）觀察患肢血運臨時醫(yī)囑:吸氧補液（視情況而定）長期醫(yī)囑:普食二級護理臨時醫(yī)囑:止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補液主要護理工作觀察生命體征、胃腸道反應及麻醉副作用觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時間住院第5-7天（術后第2天）住院第6-8天（術后第3天）住院第7—10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房術后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房術后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房，進行傷口評估，決定是否可以出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件交代出院后注意事項如復查時間、出現(xiàn)手術相關意外情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普通飲食臨時醫(yī)囑：傷口換藥長期醫(yī)囑：二/三級護理無特殊臨時醫(yī)囑：視具體情況而定臨時醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要護理工作指導患者術后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理指導辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名血栓性外痔臨床路徑一、血栓性外痔臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）行血栓性外痔切除術(ICD-9-CM-3：49.47)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然。2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：包括增加水份及膳食纖維攝入，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫熱坐浴，保持會陰清潔等。2.手術治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應急診手術減壓、去除血栓。（四）標準住院日為3天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片。2.必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；=3\*GB3③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本藥前須進行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。2.預防性使用抗菌藥物，總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院當天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.急診行血栓性外痔切除術。3.術后標本送病理。（九）術后住院恢復2天。1.局部麻醉患者術后即可進食，半小時后可下床活動、進食。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術后去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術后6小時可下床活動，可進流食。3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術后異常反應處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；（2）術后尿潴留的預防及處理：理療、針灸、導尿等；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫，使用止血劑；（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術后繼發(fā)性大出血的處理；（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時肛門疼痛，各項實驗室檢查結(jié)果正常，體溫正常。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時，導致住院時間延長與費用增加。2.伴發(fā)其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。(十二)參考費用標準：1500-2000元。二、血栓性外痔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）行血栓性外痔切除術(ICD-9-CM-3：49.47)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（出院日）主要診療工作病史詢問，體格檢查進行相關檢查完成病歷上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案醫(yī)患溝通，簽署手術知情同意書，通知手術室，急診手術手術24小時內(nèi)完成手術記錄、術后首次病程記錄上級醫(yī)師查房評估輔助檢查結(jié)果觀察術后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）完成術后病程記錄切口換藥觀察術后病情確定符合出院指征向患者交代出院注意事項、復查日期完成病歷通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī)術前禁食二級護理臨時醫(yī)囑：急查血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查急查心電圖、胸片必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查術前準備（通便灌腸、術前鎮(zhèn)靜、備皮等）抗菌藥物使用今日急診行血栓性外痔切除術長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī)二級護理半流飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，應先禁食1~2天，并限制排便）抗菌藥物使用坐浴bid肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服軟化大便藥、消水腫藥臨時醫(yī)囑：創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作患者一般狀況資料登記，建立護理記錄術前準備術后護理觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況囑患者出院后繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有

右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷明確者，建議手術治療；2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；3.對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.有手術適應證，無手術禁忌證；3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；2.預防性用藥時間為術前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；3.如手術時間超過4小時，加用1次；4.無特殊情況，術后24至48小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院當天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術后標本送病理檢查。4.實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術后住院恢復≤7天。1.術后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2.術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；3.術后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；4.術后復查血常規(guī)。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食；2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術；必要時行Ⅱ期闌尾切除術，術前準備同前。2.手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師、術者查房制定治療方案完善相關檢查和術前準備通知手術室，急診手術上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術后第1天病程記錄觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術后第2天病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅰ級護理臨時醫(yī)囑：術前禁食水急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部彩超長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理術后禁食長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理術后半流食臨時醫(yī)囑：主要護理工作入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等術前準備術前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名PAGEPAGE4時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-8天（術后第5-7天）主要診療工作上級醫(yī)師查房復查血常規(guī)及相關生化指標完成術后第3天病程記錄進食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理半流食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑：Ⅲ級護理普食臨時醫(yī)囑：通知出院主要護理工作鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：頸部腫物。2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動。3.實驗室檢查：甲狀腺功能。4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。有以下情況時，應及時實施甲狀腺大部切除術：1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；2.胸骨后甲狀腺腫；3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進；5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。2.年齡≤70歲。3.需要進行手術治療。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5.對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復雜的病例，不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X線平片與頸部X線片；（5）心電圖；（6）甲狀腺超聲檢查；（7）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺CT檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進行皮試。2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。2.手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術。3.手術內(nèi)置物：根據(jù)術中情況決定是否切口引流。4.病理:術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。（九）術后住院恢復5-8天。1.生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2.術后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？傤A防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.術后必須復查甲狀腺功能、血常規(guī)。（十）出院標準。1.一般情況良好。2.無引流管或引流管拔除。3.可門診拆線，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.因患者術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院。2.術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應路徑。（十二）參考費用標準：3000-5000元。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術前評估初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術前討論，確定治療方案完成必要的相關科室會診申請手術及開手術醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結(jié)等明確手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項簽署授權委托書、手術知情同意書、麻醉同意書第重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二級護理常規(guī)飲食(依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT）心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：必要的科室會診術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日行甲狀腺部分切除術2)備皮3)術前禁食6小時、禁飲2小時4)麻醉前用藥5)備血（必要時）術中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術室主要護理工作入院介紹入院評估健康教育活動指導飲食指導患者相關檢查配合的指導心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導疾病知識指導術前指導促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術日）術前與術中術后主要診療工作陪送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢術中行冰凍病理學檢查，術終行常規(guī)病理學檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理一或二級護理禁食臨時醫(yī)囑：術中冰凍檢查長期醫(yī)囑：甲狀腺部分切除術后常規(guī)護理一級護理禁食常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條尿管接尿袋（視手術時間而定）化痰藥臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）注意切口出血主要護理工作健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項指導術前注射用藥后注意事項術前手術物品準備陪送患者入手術室術中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持（患者及家屬）觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（術后第1天）住院第5-7天（術后第2-4天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管檢查手術切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺手術后常規(guī)護理一級護理半流食視情況拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥（酌情）患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑：二或三級護理（視情況）患者既往基礎用藥半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：補充進食不足的液體支持臨時醫(yī)囑：切口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關用藥主要護理工作體位：指導患者下床活動及頸部活動觀察患者病情變化指導飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護理生活護理（一級護理）心理支持體位與活動：自主體位，指導頸部活動指導飲食協(xié)助或指導生活護理出院指導辦理出院手續(xù)預約復診時間作息、飲食、活動指導服藥指導清潔衛(wèi)生疾病知識病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作詢問病史、體格檢查、初步診斷完成住院志和首次病程記錄開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單上級醫(yī)師查房、術前評估、確定手術方案完成術前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病情，簽署手術知情同意書術前準備麻醉科醫(yī)師術前訪視，評估并記錄，簽署麻醉知情同意書簽署術中病理冰凍檢查及輸血知情同意書下達術前醫(yī)囑實施手術下達術后醫(yī)囑完成手術記錄和術后當天病程記錄向家屬交待術中情況及注意事項上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術后隨訪交班前醫(yī)師查看術后患者情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情）頸部X光片手術醫(yī)囑：擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術前用藥必要時術前備血長期醫(yī)囑：術后護理常規(guī)一級護理術后6小時半流食觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳臨時醫(yī)囑：全麻術后心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液備氣管切開包主要護理工作入院介紹、入院評估健康宣教、心理護理指導患者完成相關輔助檢查術前準備定時巡視病房觀察病情變化術后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名PAGEPAGEPAGE7時間住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：甲狀腺功能、血常規(guī)切口換藥長期醫(yī)囑：二級護理主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-10天（術后第4-6日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院注意事項、復診時間通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌臨床路徑一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：體征：輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）活檢+改良根治術：明確乳腺癌患者；保乳手術：有保乳意愿、適宜行保乳手術的乳腺癌患者；其他術式：不適合上述術式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術等；4．必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標準住院日為≤18天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3－5天，所必須的檢查項目。血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；根據(jù)臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1．預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；4．術后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第≤6天。麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；手術方式：乳腺癌切除術；手術內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標志等；輸血：視術中情況而定；病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；其他：必要時術后應用鎮(zhèn)痛泵。（九）術后住院恢復≤12天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。有影響手術的合并癥，需要進行相應的診斷和治療；不能耐受改良根治術的患者，行局部擴大切除術；希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術，有條件者可行“I”期再造手術；行保乳手術時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；術前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；患者其他方面的原因；本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療（術中化療、術后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。二、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤30天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術日）主要診療工作病史詢問與體格檢查，完善病歷上級醫(yī)師查房與手術前評估初步確定手術方式和日期上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估，根據(jù)評估結(jié)果，確定手術方案完成必要的相關科室會診簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術期注意事項手術完成手術記錄和術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項確定有無術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二級常規(guī)護理軟食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血四項，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病篩查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┬碾妶D及胸部X光片與乳腺彩超、鉬靶攝片等檢查必要時行肺功能、超聲心動圖、核磁、乳管鏡或細針穿刺、Coreneedle及活檢。長期醫(yī)囑：外科二級常規(guī)護理軟食臨時醫(yī)囑擬明日上午在局麻下行乳腺區(qū)段切除術或全麻下行乳腺癌改良根治術術前禁食水常規(guī)皮膚準備抗生素皮試其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科一級護理給予抗炎補液治療頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉根據(jù)術中情況給予或不給止血藥物（立止血）臨時醫(yī)囑：術前30分-2小時預防性抗生素應用頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉觀察傷口情況其它特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當天或次日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水觀察患者切口引流情況及上肢有無腫脹等□術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視病情變異□無□有原因：□無□有原因：無□有原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-17天（術后第1-12天）住院第15-25天（化療或出院日）住院第22-26天（化療或出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發(fā)癥及切口感染傷口換藥住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫確定該患者是否可以出院上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院或化療通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬上級醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科=2\*ROMAN二級護理半流食給予抗炎治療，頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉（術后3天）停用止血藥物臨時醫(yī)囑：止痛傷口換藥，拔除引流管復查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化等出院醫(yī)囑：進一步序貫治療長期醫(yī)囑：普通外科=2\*ROMAN二級護理普食化療醫(yī)囑□CAF;□CEF;□ACX4-TX4臨時醫(yī)囑：復查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心肝腎功能及生化等出院醫(yī)囑：進一步序貫治療主要護理工作觀察患者切口引流情況及上肢有無腫脹等手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視指導患者術后康復鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項指導患者術后康復鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異無□有原因：□無□有原因：無□有原因：護士簽名醫(yī)師簽名顱前窩底腦膜瘤臨床路徑一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）。行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.臨床表現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀，主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應遲鈍；嗅覺、視覺受損。2.輔助檢查：頭顱MRI顯示顱內(nèi)占位性病變，基底位于顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強化，額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療，手術方法是冠狀切口經(jīng)額入路開顱腫瘤切除術。2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重的內(nèi)科疾病者），要向患者或家屬仔細交待病情，如不同意手術，應履行簽字手續(xù)，并予以嚴密觀察。3.對于嚴密觀察保守治療者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，必要時予以急診手術。（四）標準住院日為≤14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭部MRI；（5）顱底CT掃描；（6）視力、視野檢查。2.根據(jù)患者病情，必要時查心、肺功能和精神智力評估。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術。3.手術內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。4.術中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：視手術出血情況決定。（九）術后住院恢復10天。1.必須復查的檢查項目：頭部MRI，視力視野，血常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)。2.術后用藥：抗癲癇藥物。（十）出院標準。1.患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.復查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。（十一）變異及原因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，導致住院時間延長。（十二）參考費用標準：15000-30000元。二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢查預約影像學檢查預約視力、視野檢查向患者家屬交代手術可能達到的效果及手術風險匯總輔助檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診完善術前準備術者查房根據(jù)術前檢查結(jié)果，進行術前討論,明確診斷，決定術式，制定治療方案向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線胸片，心電圖頭顱MRI顱底CT視力、視野檢查必要時查心、肺功能長期醫(yī)囑：一級護理飲食長期醫(yī)囑：一級護理術前禁食水通知家屬臨時醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥物皮試根據(jù)手術情況備血主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況完成入院宣教觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術前準備病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術當天）住院第5天（術后第1天）住院第6天（術后第2天）主要診療工作手術室內(nèi)核對患者信息無誤全麻下冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術完成手術記錄和術后記錄完成病程記錄觀察患者視力變化切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)完成病程記錄觀察視力視野觀察有無腦脊液鼻漏重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護吸氧脫水治療臨時醫(yī)囑：預防感染、抑酸和抗癲癇治療觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征和視力視野長期醫(yī)囑：一級護理流食臨時醫(yī)囑：換藥觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑：一級護理半流食臨時醫(yī)囑：觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的肢體活動觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術后第3天）住院第8天（術后第4天）住院第9天（術后第5天）主要診療工作完成病程記錄觀察視力視野觀察有無腦脊液鼻漏復查血常規(guī)復查肝腎功能及血電解質(zhì)預約頭顱MRI檢查囑患者在床上坐起鍛煉囑患者在床上坐起鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理半流食觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征臨時醫(yī)囑：血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)頭顱MRI檢查長期醫(yī)囑：二級護理普食長期醫(yī)囑：二級護理普食主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術后第6天）住院第11天（術后第7天）住院第12天（術后第8天）主要診療工作觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術后癥狀和體征變化囑病人離床活動切口拆線切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)停用脫水藥物觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：停用脫水藥物主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13天（術后第9天）住院第14天（術后第10天）主要診療工作神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術前后癥狀、體征變化匯總術后輔助檢查結(jié)果評估手術效果確定患者可以出院向患者交代出院注意事項、復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食出院通知出院帶藥主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況幫助病人辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1. 2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名顱后窩腦膜瘤臨床路徑一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003）行顱后窩腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：頸痛，顱內(nèi)壓升高癥狀，肢體力弱，感覺障礙，腦神經(jīng)受累，小腦損害體征，錐體束癥等。2.輔助檢查：頭顱MRI，CT，DSA提示病變。3.術中病理證實。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）2.術前栓塞（酌情）。3.殘余腫瘤術后放射治療（酌情）。（四）標準住院日為12-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合顱后窩腦膜瘤疾病編碼。2.當患者同時并發(fā)其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-4天。1.所必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）凝血功能；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）頭顱MRI平掃加強化（冠、矢、軸位）;（6）病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸位）；（7）腦神經(jīng)功能檢查（視力，視野，電測聽，腦干誘發(fā)電位）。2.根據(jù)患者病情，必要時行心、肺功能檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。2.術前30分鐘預防性使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第4-5天。（九）術后住院恢復7-10天。（十）出院標準。（十一）變異及原因分析。二、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003）行顱后窩腦膜瘤切除術（ICD9-CM-3:01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：12-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與術前評估初步確定手術方式和日期依據(jù)體檢，進行相關的術前檢查完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前討論完成術前準備與術前評估預約術中電生理監(jiān)測完成術前小結(jié)，術前討論記錄向患者和家屬交代圍手術期注意事項，簽署手術同意書，自費協(xié)議書，輸血同意書，委托書安排手術術中監(jiān)測：BAEP，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術情況，囑咐注意事項觀察術后病情變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食臨時醫(yī)囑：神經(jīng)系統(tǒng)專科查體（四肢肌力檢查，小瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等）化驗檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能），心電圖，胸片MRI平掃加強化（冠、矢、軸），病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）腦神經(jīng)功能臨床檢查（視力和視野，電測聽，腦干誘發(fā)電位）心、肺功能（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時栓塞）術前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙狀竇后入路/遠外側(cè)/其他入路行顱后窩腦膜瘤切除術術前禁食水抗菌藥物激素（根據(jù)術前瘤周水腫情況定）一次性導尿包其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測（每2小時一次）多功能監(jiān)護，吸氧可進流食（無術后功能障礙者），胃管鼻飼（有吞咽功能障礙者）接引流（術中置放引流者）尿管接袋計量補液抗菌藥物，激素，抑酸等藥物神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時）控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時醫(yī)囑：止血，鎮(zhèn)痛，止吐查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血氣等，酌情對癥處理。頭顱CT主要護理工作入院護理評估宣教，備皮等術前準備提醒患者術前禁食水觀察有無吞咽障礙隨時觀察患者病情變化術后心理和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天術后第1天住院第7-9天術后第3天至住院第12-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況決定是否拔除硬腦膜外引流注意體溫、血象變化，必要時行腰椎穿刺，送腦脊液化驗注意有無意識障礙、呼吸障礙、偏癱等（對癥處理）注意腦神經(jīng)有無受損（有無面癱、面部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳）（對癥處理）復查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術后腦水腫的情況上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊液完成病歷書寫調(diào)整激素用量，逐漸減量注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復訓練切口換藥，注意有無皮下積液，必要時加壓包扎復查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全上級醫(yī)師查房，進行切口愈合評估，明確有無手術并發(fā)癥，腫瘤是否切除完全，是否需要進一步放療，能否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明等向患者交代出院注意事項：復診時間、地點、檢查項目，緊急情況時的處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理流食控制血壓和血糖激素臨時醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛補液（酌情）拔除引流管（如術中置放）長期醫(yī)囑：二級護理半流食/普食調(diào)整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖臨時醫(yī)囑：換藥腰椎穿刺測壓、放液（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥康復治療（酌情）殘余腫瘤放射治療（酌情）主要護理工作觀察患者生命體征情況術后心理與生活護理觀察有無吞咽障礙觀察患者生命體征情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名垂體腺瘤臨床路徑一、垂體腺瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing征等。2.輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個月內(nèi)頭顱MRIT1、T2平掃加強化（含垂體區(qū)放大掃描）；（3）頭顱CT。3.實驗室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.手術：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術。2.術后酌情行內(nèi)分泌激素治療。3.術后酌情行放射治療。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。2.當患者同時合并其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-4天。1.所必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）；（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側(cè)位X光片。2.根據(jù)患者病情可選擇：24小時尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術患者術后預防性使用抗菌藥物3天。3.口服強的松5mgtid×3日（術前垂體功能低下的患者，根據(jù)化驗結(jié)果決定）。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術。3.手術內(nèi)置物：（1）硬腦膜修補片（經(jīng)蝶手術）；（2）顱骨固定材料（開顱手術）。4.術中用藥：抗菌藥物、激素、止血劑、脫水藥。5.輸血：視術中情況決定。6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術后住院恢復7-10天。1.必須復查的檢查項目：頭顱MRI，根據(jù)垂體腺瘤類型復查相關激素水平。2.術后常用藥：抗菌藥物，預防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩癥狀的相應藥物。（十）出院標準。1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.根據(jù)患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用：（1）個別垂體微腺瘤須申請垂體動態(tài)強化磁共振檢查；（2）Cushing?。盒杓幼龃蟆⑿┝康厝姿梢种圃囼?；（3）2.手術切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關系特點、術者經(jīng)驗和習慣、患者的一般狀況等決定。3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術治療。4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術后殘留；（2）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術者。放射治療過程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應立即停止放射治療，手術挽救視力。5.術后激素替代治療。6.術后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學和影像學檢查。二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房術前評估初步確定手術方式和日期完成術前準備與術前評估，完成術前小結(jié)，術前討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情確定手術方案完成必要的相關科室會診術前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強的松5mgtid）向患者和家屬交代病情，簽署手術同意書，自費協(xié)議書，輸血同意書，委托書向患者和家屬交代圍手術期注意事項實施手術完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術過程情況及注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食（普食/糖尿病飲食/其他）激素替代（必要時）臨時醫(yī)囑：化驗檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片內(nèi)分泌檢查：性激素六項，生長激素，（肢端肥大癥），甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）24小時尿游離皮質(zhì)醇請眼科會診（查視力、視野）頭顱正側(cè)位X光片1個月內(nèi)的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化肺功能、超聲心動（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：二級護理飲食（普食/糖尿病飲食/其他）患者既往基礎用藥口服強的松5mgtid×3日（術前垂體功能低下患者）口服抗菌藥物（經(jīng)碟入路）抗菌藥物眼液滴鼻tid×3日（經(jīng)蝶入路者）臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路垂體腺瘤切除術術前禁食水一次性導尿包其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）次日改半流食/其他氧氣吸入，心電監(jiān)護記24小時出入量補液激素替代：氫化可的松100mgivQ12h（經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mgivQ12h(開顱)靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路）控制血壓和血糖必要時抑酸治療（預防應激性潰瘍藥物）臨時醫(yī)囑：抗菌藥物（術前0.5小時用）氫化可的松100mg（術中用）鎮(zhèn)痛，止吐查血常規(guī)，電解質(zhì)，血氣等，酌情對癥處理治療尿崩藥物（尿崩癥狀時用）頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌情）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境，設施和設備入院護理評估宣教，備皮等術前準備提醒患者明晨禁食水隨時觀察患者病情變術后心理和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-7天（術后第1-2天）住院第6-13天（術后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意意識狀態(tài)、體溫、尿量等，注意水電解質(zhì)平衡，予對癥處理注意視力變化復查頭顱MRI，確認腫瘤切除情況上級醫(yī)師查房，觀察病情變化完成常規(guī)病歷書寫調(diào)整激素用量，逐漸減量經(jīng)鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除經(jīng)蝶手術患者：靜脈抗菌藥物改口服（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡根據(jù)垂體腺瘤類型及臨床癥狀，復查相關激素上級醫(yī)師查房，評估切口愈合情況，有無手術并發(fā)癥，判斷垂體腺瘤切除情況，是否需要進一步放射治療，能否出院完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等向患者交代出院注意事項：復診時間、地點、檢查項目、緊急情況時的處理將“垂體腺瘤隨訪表”交患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理半流食氫化可的松100mgivQ12h/或地塞米松5-10mgivQ12h必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍）抗菌藥物應用3天（經(jīng)碟手術后）治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）控制血壓和血糖臨時醫(yī)囑：補液：保持出入量平衡血清皮質(zhì)醇/24h尿游離皮質(zhì)醇(Cushing病)電解質(zhì)（尿多者）長期醫(yī)囑：強的松5mgtid必要時應用抑酸藥預防應激性潰瘍經(jīng)蝶手術無鼻漏停用抗菌藥物治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）