脫水降顱壓藥物姓名：日期：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征(I級推薦，c級證據(jù))需要脫水除顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I級推薦，c級證據(jù))同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))顱內(nèi)壓增高處理——中國腦出血診治指南2014高滲脫水劑，起效迅速、維持時間短。常用脫水降顱壓藥常用降顱內(nèi)壓藥物類別甘露醇甘油果糖強效利尿劑白蛋白高滲脫水劑，起效慢但作用平穩(wěn)、緩和。如呋塞米、托拉塞米。作用于腎小管，可增加體內(nèi)離子排泄，且可抑制腦脊液產(chǎn)生。與甘露醇交替使用可減少二者不良反應(yīng)?？稍黾友萘?、維持膠體滲透壓?？寡?、抗?jié)B透、消除腫脹。七葉皂苷鈉：一、甘露醇甘露醇是一種己六醇，作為滲透性脫水藥被廣泛應(yīng)用于臨床。甘露醇的作用機制主要有：

⑴滲透性利尿。甘露醇是屬于大分子物質(zhì)，進入體內(nèi)后不被代謝，其20%濃度的滲透壓是正常血漿的3.66倍，可在血液中迅速形成高滲，與腦組織形成滲透壓梯度，使腦組織中的水進入血液從而達到脫水的效果。腦組織中的水進入血液后可使血容量呈一過性增高，腎血流量增加，腎小球率過濾增加，具有利尿作用。另一方面，甘露醇是以原形的形式從腎臟排泄，可提高腎小管滲透壓，減少水的重吸收也是導(dǎo)致利尿的重要原因。甘露醇的脫水利尿作用有利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。一、甘露醇⑵降低血液粘稠度，增加紅細胞的變形能力，改善腦的供血供氧。⑶清除氧自由基，抗脂質(zhì)氧化，減少神經(jīng)細胞的損害，保護腦神經(jīng)。甘露醇用于脫腦水腫、降顱內(nèi)高壓時，靜脈給藥10分鐘，開始起效，2—3小時作用達高峰，可降低43—46％，作用時間維持4—6小時，有反跳現(xiàn)象。臨床上常用的甘露醇濃度為20%，通常使用劑量為125ml-250ml快速靜脈滴注，6—8小時1次，一般情況應(yīng)用5—7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。一、甘露醇甘露醇不良反應(yīng)主要有肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭及腦水腫加重的反跳現(xiàn)象。甘露醇應(yīng)用后90%以上以原形從腎臟排出可加重腎臟的負擔，是產(chǎn)生腎功能損害的主要機制，而其產(chǎn)生的利尿效應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂。甘露醇易發(fā)生反跳現(xiàn)象的原因：甘露醇的滲透性作用依賴于血腦屏障（BBB）的完整性，當靜脈給予甘露醇后可在BBB兩側(cè)形成滲透壓梯度產(chǎn)生滲透性脫水作用。隨著缺血時間的延長，BBB被破壞，甘露醇通過BBB進入細胞間隙的量增加并集聚在腦損傷區(qū)，而甘露醇在血中被很快廓清，多次使用無聚集作用。因此，甘露醇連續(xù)多次使用后可使損傷腦組織滲透壓增加，BBB兩側(cè)滲透壓梯度逐步減小，甚至形成逆向滲透壓梯度，從而降低脫水作用甚至發(fā)生反跳現(xiàn)象加重腦水腫。二、甘油果糖甘油果糖和甘露醇一樣同屬于高滲性脫水藥，其主要成分包括甘油、果糖和氯化鈉。甘油果糖產(chǎn)生的滲透壓是人體血漿的7倍，經(jīng)靜脈輸注進入血液之后亦可提高血漿滲透壓，與腦組織形成滲透壓梯度，起到高滲透性脫水的作用，使腦組織水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。甘油果糖還可以改善大腦血液流變學(xué)狀態(tài)，降低血粘度，改善腦循環(huán)。此外，甘油果糖中的果糖可進入三羧酸循環(huán)，參與能量的代謝，為腦細胞的活動提供能量，且不會使患者血糖增高。甘油果糖降顱壓作用起效時間約30分鐘，達峰時間為2-3h，但維持時間較長（6-12小時），可用250-500ml靜脈滴注，每日1-2次。二、甘油果糖與甘露醇相比，甘油果糖起效較為緩慢，作用時間較長。多數(shù)研究表明，甘油果糖和甘露醇治療急性腦梗死減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓及改善神經(jīng)功能缺損方面療效相當，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心腎功能衰竭等不良反應(yīng)較甘露醇少，且無反跳現(xiàn)象。腎功能不全者也可考慮使用。由于甘油果糖起效較慢，作用較溫和，不宜用于急性腦梗死后嚴重腦水腫的搶救治療，可作為慢性顱內(nèi)壓增高的長期用藥。三、利尿藥呋塞米作為強效利尿藥常應(yīng)用于神經(jīng)科進行降顱壓治療。作用機制主要是抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的K+-Na+-2Cl—共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少NaCl的再吸收，降低腎對尿液的稀釋和濃縮功能而發(fā)揮利尿作用，具有明顯劑量效應(yīng)關(guān)系。呋塞米的利尿作用快、強而短暫，通過其強大的利尿作用可使全身水含量減少，血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。臨床上常將呋塞米與甘露醇交替使用治療急性大面積腦梗及降低顱內(nèi)壓。呋塞米的常規(guī)用量是20-40mg。因此，對于大面積腦梗死患者可予呋塞米聯(lián)合小劑量甘露醇治療，減少甘露醇的用量、療程及不良反應(yīng)的出現(xiàn)。三、利尿藥

呋塞米的主要不良反應(yīng)是水電解質(zhì)紊亂，因過度利尿所引起，常表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥。其中低鉀血癥最為多見，應(yīng)注意及時補充鉀或與保鉀利尿藥合用防治。長期應(yīng)用也可引起低血鎂。此外，呋塞米的副作用還包括耳毒性、高尿酸血癥等，應(yīng)避免與氨基糖苷類抗生素等具有耳毒性的藥物合用。四、七葉皂苷鈉

七葉皂苷鈉是從七葉樹科植物天師粟的干燥成熟果實（中藥娑羅子）中提取的一種含酯鍵的三萜皂苷鈉鹽。國外主要是從歐馬栗樹種子里提取。七葉皂苷有兩種結(jié)構(gòu)：α-七葉皂苷和β-七葉皂苷，起藥理作用的是β-七葉皂苷。

研究表明，七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出、消除水腫以及抗氧自由基的神經(jīng)保護等作用，在臨床上被廣泛應(yīng)用于各種原因引起的腦水腫及創(chuàng)傷、手術(shù)所致腫脹。七葉皂苷鈉主要作用機理是能夠促使機體提高促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和可的松血漿濃度，能促進血管壁增加PGF2α的分泌，清除機體內(nèi)自由基，從而能夠抗炎、抗?jié)B出，提高靜脈張力，加快靜脈血流，促進淋巴回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)，并有保護血管壁的作用。四、七葉皂苷鈉

馬丁代尓大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應(yīng)為20mg；如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，如聯(lián)合應(yīng)用其他具有腎臟毒性的藥物也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

七葉皂苷鈉的副作用還包括：注射部位疼痛、靜脈炎、全身過敏反應(yīng)、過敏性休克、肝損害、急性腎功能衰竭等。因此，使用七葉皂苷鈉時應(yīng)避免與其他具有腎功能損害的藥物如氨基糖苷類抗生素等合用，使用過程中監(jiān)測肝腎功能。出現(xiàn)七葉皂苷鈉靜滴所致靜脈疼痛，可予1%利多卡因靜脈注射治療。五、白蛋白白蛋白是人體血液中的一種成分，構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的80％。靜脈輸入白蛋白能升高血漿膠體滲透壓，有助于改善腦水腫。此外，還可以通過以下機制實現(xiàn)腦保護作用：⑴改善血液流變學(xué)，改善腦損傷區(qū)局部微循環(huán)。白蛋白進入血液后可迅速擴張血容量，降低紅細胞比容，減低血液黏度，阻止血中有形成分的聚集；結(jié)合并抑制環(huán)氧化酶、花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶，中和xa因子而阻止血小板聚集。⑵血管內(nèi)皮保護及抗炎作用。白蛋白可誘發(fā)內(nèi)皮細胞源性舒張因子釋放和NO合成增加，解除血管痙攣，抑制中性粒細胞附壁，減輕炎性反應(yīng)。五、白蛋白（3）抗氧化，清除自由基。白蛋白與血液中游離脂肪酸、腦損傷區(qū)的銅離子、鐵離子結(jié)合，阻斷病理性脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和自由基的形成，保護神經(jīng)細胞；抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮清除自由基氧化作用。（4）補充蛋白質(zhì)。參與氨基酸代謝，產(chǎn)生能量。白蛋白的另一個優(yōu)勢是，半衰期長（約

21天），能夠維持較長時間的脫水作用而無反跳現(xiàn)象，但其脫水作用較溫和且價格較貴，在臨床上往往應(yīng)用受限。

脫水藥的比較藥物名稱20%甘露醇注射液甘油果糖氯化鈉注射液呋塞米注射液白蛋白七葉皂苷鈉性質(zhì)單糖甘油、果糖、氯化鈉

強效利尿劑蛋白質(zhì)中藥提取物作用機制增加晶體滲透壓增加晶體滲透壓促進離子在腎臟排泄增加膠體滲透壓增加ACTH、前列腺素F2a的分泌作用特點滲透壓相當于血漿滲透壓的3.66倍起效15min內(nèi)達峰2-3h維持4～6h滲透壓相當于血漿滲透壓的7倍起效30min達峰2-3h維持6-12h作用快、強而短暫達峰0.33-1h維持2h可同時糾正低蛋白血癥、擴容體內(nèi)半衰期21d抗炎、抗?jié)B出、消腫半衰期1.5h維持時間長臨床應(yīng)用用于治療各種原因引起的腦水腫，降顱壓，防止腦疝用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高和腦水腫等癥

通過其強大的利尿作用可使全身水含量減少，血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫糾正血容量不足，維持血漿膠體滲透壓用于腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹。

使用方法125-250ml的20%甘露醇快速靜脈滴注，每6-8小時一次，應(yīng)用5-7日250-500ml，每日1-2次，靜脈滴注500ml：需滴2-3h，250ml:需滴1-1.5h靜脈注射靜脈輸注取本品5～10mg溶于10%GS或0.9%NS250ml中供靜脈滴注；一日總量不得超過20mg。療程7-10天脫水藥的比較藥物名稱20%甘露醇注射液甘油果糖氯化鈉注射液呋塞米注射液

白蛋白七葉皂苷鈉不良反應(yīng)肝腎功損害、電解質(zhì)紊亂、腦水腫加重的反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)少而輕微，且耐受性良好、無反跳現(xiàn)象。水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀。能夠維持較長時間的脫水作用而無反跳現(xiàn)象注射部位疼痛、靜脈炎、全身過敏反應(yīng)、肝損害、急性腎功能衰竭等注意事項禁用：急性腎小管壞死后無尿、嚴重失水、腦出血24小時內(nèi)，急性肺水腫、嚴重肺淤血患者慎用：明顯心肺功能損害、高鉀或低鈉血癥、低血容量