慢性房顫導管消融的多術(shù)式策略

鑒于聽到振動機制的復雜性和不確定性以及頻繁振動發(fā)作的有害影響，目前的中醫(yī)方法包括三級：速度控制（癥狀）、節(jié)律控制（癥狀）和血栓控制（輔助）。雖然隔離肺靜脈已經(jīng)成為陣發(fā)性房顫的首選治療,但慢性房顫消融的成功率及復發(fā)率卻不盡人意。由于缺乏統(tǒng)一的消融術(shù)式,慢性房顫消融采用了肺靜脈隔離、電圖靶向消融以及線性消融等多術(shù)式綜合策略,每種術(shù)式針對房顫機制的不同方面。消融策略的選擇是戰(zhàn)略問題,消融術(shù)式的實施是戰(zhàn)術(shù)問題。肺靜脈電隔離是基本原則,術(shù)式選擇要求個體化,階梯消融綜合術(shù)式的推出就是這種思維方法的具體體現(xiàn)。1振動導管連接和流行的手術(shù)1.1肺靜脈院壁采用局部農(nóng)村觀念設計在肺靜脈前庭進行環(huán)形消融,既隔離肺靜脈,又改良前庭基質(zhì),可謂一箭雙雕。肺靜脈前庭神經(jīng)叢分布密集,異位興奮灶多,傳導紊亂,電位碎裂普遍,雖不易個個擊破,但在前庭環(huán)形消融,則可一堵了之。左肺靜脈環(huán)形消融時,前壁通常在嵴的肺靜脈側(cè)消融,頂壁與下壁直接在肺靜脈口外消融,后壁在距肺靜脈口1cm的前庭消融。右肺靜脈后壁、頂壁、下壁消融位置同左肺靜脈,前壁消融要距肺靜脈口1cm。局部消融有效指征為局部電壓振幅<0.1mV或局部電壓振幅下降80%以上。在肺靜脈隔離術(shù)中,若消融線太靠近肺靜脈口,便增加肺靜脈狹窄危險,且前庭基質(zhì)得不到滿意改良。若消融線太近左房,則大面積前庭基質(zhì)被隔離,有利于減少房顫復發(fā),但是,消融環(huán)擴大使操作時間延長,左房功能喪失增加。肺靜脈隔離的優(yōu)點在于,即使肺靜脈內(nèi)有房顫存在,但左右心房可以是竇性心律。1.2頂線品牌消毒單純肺靜脈隔離在大多數(shù)慢性房顫不足以恢復和維持竇性心律,加做左房頂部和二尖瓣峽部線消融,有助于預防消融術(shù)后大折返房速,但不完全的線性隔離可能為大折返房速提供條件。單純肺靜脈隔離的竇性心律恢復率僅肺靜脈隔離加頂線和二尖瓣峽部線性消融可使69%的慢性房顫患者恢復竇性心律。頂線消融一般是慢性房顫消融的第二步。頂線應連接左右肺靜脈隔離大環(huán),走行在左房頂部腹側(cè),以免傷及食道。當消融導管與頂壁平行時采用功率30W,當導管與左房頂壁垂直時采用功率25W,以減少氣泡和穿孔的危險。消融終點為頂線與兩側(cè)肺靜脈隔離環(huán)相連,頂線兩側(cè)完全隔離。房顫持續(xù)時,消融終點是消融線上局部電位的消失。竇律恢復后于左心耳起搏時,若在頂壁消融線標測到連續(xù)雙電位且激動在肺靜脈周圍繞道傳導,從足到頭方向激動左房后壁,則證明頂線已達到完全隔離。即使已恢復竇律,頂線消融仍有必要。若左房消融仍不能終止房顫或房顫終止后出現(xiàn)二尖瓣峽部依賴性大折返房速,則應進行二尖瓣峽部消融。消融應從二尖瓣環(huán)心室側(cè)開始,順時針轉(zhuǎn)動導管和鞘管,一直到左下肺靜脈口或心耳根部。房顫終止后,分別采用冠狀竇導管和消融導管起搏觀察峽部阻滯情況。若在左心耳起搏時,激動最后到達左房后壁左側(cè),則證明峽部阻滯。二尖瓣峽部隔離需要長時間放電,2/3以上患者需要冠狀竇內(nèi)放電才能實現(xiàn)完全隔離,隔離不完全則將招致頑固性左房速,消融過度可能損傷左旋支動脈。冠狀竇內(nèi)消融應保持導管抵向心房內(nèi)膜側(cè)?？梢?要完成二尖瓣峽部線的消融,在技術(shù)上很有挑戰(zhàn)性。左房間隔峽部消融既可消除環(huán)繞二尖瓣環(huán)的大折返房速,又可切斷左房與右房峽部8字串聯(lián)構(gòu)成的大折返房撲。若消融線起于右肺靜脈前部,止于二尖瓣環(huán),則正好經(jīng)過右前神經(jīng)叢,兼取神經(jīng)叢消融的功效。1.3裂裂機機制和意義碎裂電位是最主要的左房電圖靶向目標。碎裂電位被定義為房顫時低幅多相及或持續(xù)波折、且周長小于120ms的心房電位。具有高度重復性的碎裂電位主要分布在間隔、左房后壁及肺靜脈口。慢性房顫的碎裂電位主要在肺靜脈口及后壁。碎裂電位的識別高度依賴于術(shù)者的判斷。碎裂電位的確切機制和意義尚不完全清楚,可能包括局部慢傳導、連續(xù)折返沖動、不同激動波短暫性重疊及或植物神經(jīng)節(jié)分布區(qū)等。消融碎裂電位可能會阻斷部分房顫子波折返因此心房電位周期延長和節(jié)律變得規(guī)整都是房顫終止的征兆。碎裂電位雖在不同個體分布不同,但在同一個體卻具有相對時空穩(wěn)定性。碎裂電位消融為慢性房顫的治愈提供了新的思路和出路,與肺靜脈環(huán)形消融一并被接受為慢性房顫消融的聯(lián)合基本術(shù)式。由于在陣發(fā)房顫向持續(xù)房顫的過渡中,基質(zhì)變化可能是一個連續(xù)的緩慢過程,碎裂電位從無到有,從少到多,一旦量變發(fā)生質(zhì)變,房顫即由陣發(fā)轉(zhuǎn)為持續(xù)。碎裂電位的特異性尚未肯定,并不是所有碎裂電位都代表相同的電生理過程。原發(fā)性心臟病類型、高齡心房纖維化等可能會以不同機制產(chǎn)生碎裂電位。碎裂電位可能包括主動激動成分和被動激動成分,而如何區(qū)分碎裂電位的主動成分和被動成分目前還束手無策。消融碎裂電位易導致慢傳導區(qū)形成,引起新的折返性心動過速。2綜合策略的原則2.1肺靜脈消融術(shù)式慢性房顫消融的原則性強調(diào)要以肺靜脈環(huán)形消融為房顫的基本消融術(shù)式,以實現(xiàn)肺靜脈與左房的電隔離為目標,而且達到雙向阻滯。據(jù)觀察,90%的臨床房顫由肺靜脈異常電活動所觸發(fā)。在肺靜脈異常電活動如何起源、又如何觸發(fā)房顫的問題未搞清楚之前,采用包圍隔離的策略,切斷肺靜脈與左房的聯(lián)系,其實不是上策,而僅僅是對策。據(jù)此推測,采取肺靜脈相關的房顫消融術(shù)式可達到的最高陣發(fā)性房顫治愈率是90%。即使消融不成功和術(shù)后房顫復發(fā)或并發(fā)大折返房速,再次消融隔離仍可取得成功。持續(xù)性房顫的維持機制源于房顫基質(zhì)的進一步穩(wěn)固,肺靜脈觸發(fā)不再是房顫存在與否的重要因素,即使隔離肺靜脈也只有很少數(shù)房顫被終止。盡管如此,對左右兩側(cè)肺靜脈分別做大環(huán)隔離仍然是消融慢性房顫的第一步,最好同時在前庭后壁針對電圖進行靶向消融。消融右肺靜脈前壁和左肺靜脈后壁時,消融線應距肺靜脈口至少1cm,通過調(diào)節(jié)冷鹽水灌注速度可獲得理想的功率和溫度。一旦肯定所有四個肺靜脈都被隔離,將Lasso電極撤至右心耳以監(jiān)測局部房顫周長,對比左心耳和右心耳房顫周長,以決定下一步消融。2.2房顫終止與累積品大多數(shù)電生理室消融慢性房顫都采用以肺靜脈隔離為基本術(shù)式的階梯消融原則,然而,各自的階梯選擇不盡相同,可見原則性蘊涵著靈活性。房顫周長的變化是階梯消融原則的有效預示指標,隨著對左房結(jié)構(gòu)消融負荷的增加,房顫周長出現(xiàn)累積性增加。臨床觀察表明,房顫消融基本策略實施的前后順序與房顫周長的最終變化不相關,與房顫終止成功率關系不大,房顫終止僅與累積消融量有關。對每一個具體結(jié)構(gòu)的消融效果依賴于它在整個消融程序中的先后順序和已經(jīng)完成的消融負荷,先消或后消的選擇主要是為便于心內(nèi)電圖的解釋和阻滯線的完成。例如,若把肺靜脈隔離做為第一步來進行,則很少能終止慢性房顫;若先進行左房電位靶向消融和線性消融,而后行肺靜脈隔離,則其導致房顫終止的成功率呈戲劇性增加。換言之,慢性房顫的階梯消融原則體現(xiàn)了總體大于各部分之和的理念,消融位點的重要性是隨著消融進程逐漸被確認的。Haissaguerre電生理實驗室目前的左房階梯消融程序見圖1。2.3房速調(diào)整及時間的確定房顫機制的復雜性非其他快速心律失?？杀?房顫消融遠未到達成熟的境界,因此,各種消融術(shù)式和策略展現(xiàn)出百家爭鳴的態(tài)勢對房顫統(tǒng)一消融術(shù)式的誕生與否不少人持有懷疑和希望的雙重心理。由于缺乏大規(guī)模臨床試驗比較目前各消融術(shù)式的優(yōu)勢,有限的臨床實踐支持術(shù)式選擇的個體化原則,體現(xiàn)靈活性,目的在于讓患者最大獲益,減少手術(shù)并發(fā)癥。房顫消融術(shù)式選擇的靈活性建立在原則性基礎上。在房顫消融過程中,房顫從完全無序轉(zhuǎn)為部分有序(房顫周長延長)是消融有效的表現(xiàn)。消融過程中房顫周長進行性延長是房顫的量變過程,房顫周長由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則為量變的飛越,房顫或房速被消融終止則發(fā)生質(zhì)變,房顫消融的個體化原則體現(xiàn)在量變與質(zhì)變的整個過程中。慢性房顫消融一般都需要肺靜脈隔離加左房基質(zhì)改良,提倡隔改共舉,實現(xiàn)優(yōu)勢互補。在完成肺靜脈隔離和左房頂線消融后,第三部就是對左房進行電圖靶向消融,以左心耳基底部、左房下壁冠狀竇區(qū)和肺靜脈前庭區(qū)域最為重要。若在進行電圖靶向消融時,房顫轉(zhuǎn)為房速,應注意在該點周圍擴大消融。電圖靶向消融要結(jié)合左上、左下、右前、右下神經(jīng)叢的消融,還要考慮到左側(cè)房間隔、肺靜脈前庭、左側(cè)后間隔二尖瓣環(huán)、冠狀竇口、右房間隔或游離壁界嵴區(qū)的消融。消融左房下壁時,將消融導管塑型使遠端電極與冠狀竇口平行,從7點位到4點位回撤導管,力求局部電位消失并同時讓冠狀竇電極出現(xiàn)干擾。左房內(nèi)其他部位消融要求實現(xiàn)局部電位規(guī)整。若在患者冠狀竇內(nèi)記錄到高頻電活動,應做冠狀竇消融。冠狀竇內(nèi)消融需要放電功率最大不得超過25W,可增加灌注速度以獲得理想的功率,冠狀竇遠端消融時要求灌注速度達到最大,消融終點為局部電位變?yōu)橐?guī)整。左房電圖靶向消融完成后,可能會出現(xiàn)一個穩(wěn)定的心房激動順序,從而可以通過激動標測確定局部起源。在大部分病例,房顫終止前會伴有一種或多種房速的過渡期。消融后房速的出現(xiàn)已被定義為房顫的復發(fā)。因此,房速的成功標測與消融又成為恢復竇律的關鍵。房速被定義為具有穩(wěn)定周長、P波形態(tài)和心內(nèi)膜激動順序規(guī)則性快速房性心律失常。局灶性房速被定義為灶性起源且激動呈離心性傳播的房速。大折返房速被定義為完整的心動過速周長局限在一個心腔之內(nèi)、有隱匿性拖帶、在心腔內(nèi)多點起搏均可發(fā)現(xiàn)起搏后間期比心動過速周長延長不超過30ms。在肺靜脈環(huán)形消融中和消融后,若出現(xiàn)房速,則(1)繼續(xù)完成肺靜脈隔離;若在消融環(huán)上補點不易隔離成功,則考慮消融同側(cè)肺靜脈間嵴,或在環(huán)上記錄到最大雙電位的肺靜脈內(nèi)進行局灶性消融,左肺靜脈前壁補點往往偏深才有效;(2)采用三維激動標測方法確認房速起源和激動順序。若為大折返房速,首先采用拖帶方法找出隱匿拖帶區(qū),確認并消融房速折返的關鍵峽部。若房速折返關鍵峽部經(jīng)左房頂壁,則行左房頂壁線性消融。若房速折返繞二尖瓣環(huán)激動,則推薦在左房間隔峽部消融隔離,二尖瓣峽部消融可作為大折返房速消融的備用策略;(3)右房激動標測確定是否為右房峽部依賴性房撲;(4)快速刺激,或靜注心律平,或直流電轉(zhuǎn)復。3房顫消融術(shù)式的實施原則為了追求房顫消融的理想效果,多數(shù)電生理實驗室采用了多元薈萃的消融術(shù)式。對慢性房顫消融在堅持肺靜脈隔離原則的基礎上,靈活運用階梯消融預案,體現(xiàn)多元消融術(shù)策略的對立統(tǒng)一。堅持術(shù)式選擇的原則性主要體現(xiàn)在基本術(shù)式的選擇,這是房顫消融成功的必要條件;堅持術(shù)式選擇的靈活性主要體現(xiàn)在補充術(shù)式的選擇,這是房顫消融成功的充分條件。在形式上,房顫消融術(shù)式的多元化包括基本術(shù)式的多元化和補充術(shù)式的多元化?；拘g(shù)式是必要策略,具有根治房顫的潛能;補充術(shù)式是充分策略,雖不具備根治房顫的潛能,但可強化基本術(shù)式的臨床效果?；拘g(shù)式包括肺靜脈相關術(shù)式和非肺靜脈相關術(shù)式。肺靜脈相關術(shù)式包括肺靜脈局灶性消融、肺靜脈階段性消融、肺靜脈前庭環(huán)形消融,三者都以肺靜脈隔離為目的。非肺靜脈相關術(shù)式包括碎裂電位消融、上腔靜脈環(huán)形消融隔離和冠狀竇消融等。補充術(shù)式包括左房頂線消融、二尖瓣峽部消融、左房間隔部消融、右房峽部消融、神經(jīng)叢消融、左肺靜脈間嵴線性消融和右肺靜脈間嵴線性消融等。值得說明的是,左房線性消融雖是流行術(shù)式卻不是基本術(shù)式?；拘g(shù)式越簡單越好,補充術(shù)式越少越好,實施補充術(shù)式是為了基質(zhì)改良,而在選擇改良何處以及如何改良的問題上,最重要的是要體現(xiàn)個體化治療原則。不同導管室的選擇可能不同,同一導管室不同醫(yī)生的選擇也可能不同,造成這種差異的原因就是目前對房顫的認識還不充分。對慢性房顫來說,現(xiàn)階段強調(diào)多元導管消融術(shù)式的對立統(tǒng)一更顯意義重大。在本質(zhì)上,房顫消融術(shù)式的多元化包括觸發(fā)因素的干預、基質(zhì)的改良以及兩者的結(jié)合。針對觸發(fā)因素的干預措施有消除法和隔離法,可能還有其他未知方法。肺靜脈內(nèi)局灶性消融是謂消除觸發(fā)因素,各種肺靜脈隔離術(shù)式都著眼于隔離。針對基質(zhì)改良的干預包括破壞房壁植物神經(jīng)叢放電和阻斷心房肌折返傳導,目的在于去除房顫賴