科室醫(yī)院感染管理小組手冊〔第二版〕科室：年度：科室醫(yī)院感染管理小組手冊填寫說明科室感染管理年度方案：每年年初由各科室感染管理小組共同研究制定，對本科室全年的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行規(guī)劃。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析：每月一次，將每月監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行登記，并對超標(biāo)原因進(jìn)行分析；監(jiān)測結(jié)果匯總分析可作為小組會議的內(nèi)容進(jìn)行討論。醫(yī)院感染信息匯總表：每月一次，對本科室醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病例細(xì)菌送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)感染細(xì)菌送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)感染率等工程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。職業(yè)暴露登記：對本科室發(fā)生職業(yè)暴露的人員相關(guān)情況進(jìn)行登記，并催促其到感染管理科進(jìn)行下一步處理。感染管理培訓(xùn)：每季度至少開展1次，要求科室全員參加，有相應(yīng)的講義、人員簽到、試卷、培訓(xùn)小結(jié)。感染管理小組會議：每月至少一次，對本月醫(yī)院感染的問題進(jìn)行探討，提出解決方法；也可進(jìn)行科室全員知識培訓(xùn)等?！踩缢o頁碼不夠，請續(xù)寫在反面〕手衛(wèi)生自查記錄：每月至少一次，根據(jù)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室自查；每月選取不少于5名醫(yī)務(wù)人員，對其手衛(wèi)生知識、依從性、洗手正確率進(jìn)行監(jiān)測；手衛(wèi)生知識可參照附件二內(nèi)容進(jìn)行提問?？剖易圆榉磻?yīng)：每月一次，根據(jù)附件一《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行科室自評，將出現(xiàn)的問題及整改措施進(jìn)行記錄；檢查反應(yīng)情況可作為小組會議的內(nèi)容進(jìn)行討論?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ骺偨Y(jié)：每年年底，對本年度的醫(yī)院感染工作進(jìn)行總結(jié)，查找缺乏及問題，提出下年改良措施。

醫(yī)院感染管理小組成員組長：科主任副組長：科護(hù)士長監(jiān)控醫(yī)師：監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、積極參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)催促主管醫(yī)生填報(bào)《醫(yī)院感染報(bào)告卡》，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)催促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)催促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、催促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物平安管理等各項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反應(yīng)。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。五、掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。傳染病的管理要求一、全體人員知曉傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、處置等知識。二、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告感染管理科。法定傳染病報(bào)告率100%。三、在醫(yī)院感染知識培訓(xùn)中，參加傳染病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ鞣桨赶緶缇Ч碍h(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工程、頻率、正常值表1消毒滅菌效果監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)壓力蒸汽滅菌化學(xué)監(jiān)測生物監(jiān)測B-D試驗(yàn)每包每周每天

不得檢出任何微生物

使用中紫外線燈管輻射強(qiáng)度生物監(jiān)測半年必要時(shí)>70μw/cm2

〔新燈管≥90μw/cm2〕消毒后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測每季度細(xì)菌數(shù)≤20cfu/件不得檢出致病微生物滅菌后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測每月不得檢出任何微生物透析液生物監(jiān)測細(xì)菌每月內(nèi)毒素每季度細(xì)菌數(shù)≤200cfu/ml內(nèi)毒素﹤2EU/ml反滲水生物監(jiān)測細(xì)菌每月內(nèi)毒素每季度細(xì)菌數(shù)≤200cfu/ml內(nèi)毒素﹤1EU/ml呼吸機(jī)管路生物監(jiān)測每季度細(xì)菌數(shù)≤20cfu/100cm2表2消毒滅菌劑監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)使用中消毒劑其它消毒劑生物監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測每季度每日細(xì)菌含量≤100cfu/ml〔含氯制劑〕皮膚黏膜消毒劑生物監(jiān)測每季度細(xì)菌含量≤10cfu/ml使用中滅菌劑生物監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測每月每周每日不得檢出任何微生物〔戊二醛〕〔過氧乙酸〕表3醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測每季度外科手細(xì)菌數(shù)≤5cfu/cm2衛(wèi)生手細(xì)菌數(shù)≤10cfu/cm2表4輸血科冰箱監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)冰箱空氣生物監(jiān)測每月細(xì)菌數(shù)＜8cfu/10min或＜200cfu/m3無霉菌生長表5醫(yī)院重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測科室監(jiān)測方法監(jiān)測時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)空氣物表非潔凈手術(shù)部〔室〕、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房生物監(jiān)測每月細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min·直徑9cm平皿)細(xì)菌菌落數(shù)≤5cfu/cm2兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、供給室、血透室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病門診生物監(jiān)測每季度細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2科耐藥菌監(jiān)測登記〔全年〕〔第一頁〕日期患者姓名住院號床號多重耐藥菌株標(biāo)本實(shí)施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗(yàn)單是否提示是否下達(dá)醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析月份空氣物表手使用中的消毒液超標(biāo)原因分析醫(yī)院感染信息匯總表月份科室總感染例數(shù)a科室出院病人總數(shù)b醫(yī)院感染率〔%〕c醫(yī)院感染病例送細(xì)菌培養(yǎng)總例數(shù)d醫(yī)院感染病例細(xì)菌送檢率〔%〕eⅠ類切口手術(shù)感染例數(shù)fⅠ類切口手術(shù)總例數(shù)gⅠ類切口手術(shù)感染率〔%〕hⅠ類切口手術(shù)感染患者送細(xì)菌培養(yǎng)總例數(shù)iⅠ類切口手術(shù)感染細(xì)菌送檢率〔%〕j123季度456季度半年789季度101112季度全年c=a/be=d/ah=f/gj=i/f職業(yè)暴露登記表日期姓名部位是否報(bào)告患者血清學(xué)檢查情況銳器刺傷處理是否1月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)1月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞1月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕無個(gè)人防護(hù)用品登記和職業(yè)暴露登記、報(bào)告、追蹤。2：局部醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)。3.測血糖用后的血片與采血針混裝，使用后的留置針〔帶血〕裸置于治療車下層。4.銳器盒存放銳器超過銳器盒的四分之三。5.無菌物品小包裝用后未注明開包日期，紗布放置過多〔不超過三分之二〕改良措施：1.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)用品登記總務(wù)科負(fù)責(zé)，職業(yè)暴露登記、報(bào)告由各科負(fù)責(zé)，院感科督導(dǎo)。3.手衛(wèi)生：各科催促醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)內(nèi)容記錄在院感記錄本上。4科室的清潔、消毒與隔離：催促醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行制度，記錄完整。跟蹤檢查記錄：措施到位，改良明顯，但記錄不盡完善備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。1月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：1月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：止血帶未做到一人一帶，清潔不到位，發(fā)黑發(fā)污。.配完藥的注射器，空藥瓶不及時(shí)處理，在治療臺上裸放，處理針頭方法不正確，用手去拔，很容易發(fā)生職業(yè)暴露。利器盒使用不標(biāo)準(zhǔn)：裝的太滿、蓋子松動、甚至有的個(gè)別科室連封裝蓋子都不見了還在使用。疑為重復(fù)使用。處置間醫(yī)療廢物儲存柜〔周圍及底下〕成了衛(wèi)生死角。推拉門的縫隙里全是醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物有放現(xiàn)象。濕化瓶不能做到一用一消毒，濕化水使用不當(dāng)：有的加自來水，有的加涼白開。含氯消毒液的配制使用欠標(biāo)準(zhǔn)，濃度過高或過低，消毒物品的浸泡時(shí)間往往過長，致使止血帶等腐蝕。開啟的消毒液無菌水無菌敷料等不能及時(shí)注明啟用時(shí)間，保存不當(dāng)。工作人員操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手衛(wèi)生執(zhí)行差。治療室處置室環(huán)境衛(wèi)生差凌亂?？剖医粊淼脑焊胁±龍?bào)告卡、質(zhì)量改良反應(yīng)表等無科主任的簽名。報(bào)告卡也未在院感工作手冊上登記。抗生素使用送檢率低，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前使用時(shí)間欠標(biāo)準(zhǔn)。12感工作手冊為按時(shí)填寫原因分析：改良措施：質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)管，有效落實(shí)消毒隔離措施。指導(dǎo)護(hù)士正確標(biāo)準(zhǔn)配制使用各種消毒液、手消液、洗手液；監(jiān)督指導(dǎo)正確使用無菌水及各種無菌物品。及時(shí)做好環(huán)境衛(wèi)生的清潔：清潔的環(huán)境更平安。及時(shí)去除各區(qū)衛(wèi)生死角。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物的分類與存儲，加強(qiáng)對病人的宣教，杜絕亂扔亂放廢物。正確使用濕化用水：一律使用滅菌水。不得用涼白開自來水等代替。按照GB27950-2011《手消毒劑衛(wèi)生要求》，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期限不超過30天〔如酒精、安爾碘〕，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后的使用期限不超過60天〔如碘伏、雙氧水〕。充分發(fā)揮科室院感小組的作用。加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。盡量逐步標(biāo)準(zhǔn)合理使用抗菌藥物，提高送檢率。跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：一季度院感質(zhì)控會議記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：上月問題反應(yīng)：本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：控制院內(nèi)感染是保證醫(yī)護(hù)人員和患者平安的一項(xiàng)重要工作，醫(yī)護(hù)人員的每一項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護(hù)人員注意以下幾點(diǎn)：一、院內(nèi)感染、消毒隔離1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院感染管理方法》、《消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。2、遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作常規(guī)。3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例按要求報(bào)告及處理。4、特殊感染病人詳細(xì)詢問病史，對污染嚴(yán)重、外傷時(shí)間長的外地轉(zhuǎn)入病人呢，根據(jù)病情需要手術(shù)病人到感染手術(shù)間手術(shù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。6、保證使用中長效消毒劑濃度，無過期物品。二、醫(yī)療廢物管理遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，做好分類、登記、遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預(yù)案。本月科室進(jìn)行了自檢，檢查的工程有：1、紫外線燈的使用情況。2、科室工作人員手衛(wèi)生情況。3、科室無菌物品消毒情況。4、科室消毒液的配制使用情況。5、無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。6、一次性材料的使用情況。下面由質(zhì)控員匯報(bào)下發(fā)現(xiàn)的問題1、科室的紫外線燈管沒有堅(jiān)持每周擦拭。2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均為熟練掌握。3、對氧氣濕化瓶、止血帶、壓舌板沒有按規(guī)定要求進(jìn)行消毒。4、科室工作人員對消毒液的配制方法沒有熟練掌握。四：原因分析：五：整改措施：院感小組加強(qiáng)質(zhì)控，定期督導(dǎo)，不定期考核。發(fā)現(xiàn)經(jīng)常性的錯(cuò)誤，提出整改措施不改的與經(jīng)濟(jì)掛鉤，直至達(dá)標(biāo)為止。2月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)2月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞2月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕護(hù)士不知消毒隔離制度，和實(shí)際不相結(jié)合。2.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。3.治療室的治療臺有污漬。4.醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。5.科室院感管理控制小組活動記錄不健全6.病房環(huán)境整潔度有待提高7.醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識需進(jìn)一步加強(qiáng)8.拖布無分開使用的標(biāo)記等。改良措施：1.組織學(xué)習(xí)消毒隔離制度，熟記制度、和實(shí)際相結(jié)合。2.每班的護(hù)士要互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改。3.告知操作前后科室要保持一個(gè)良好的環(huán)境。操作完后及時(shí)清掃，保持清潔。4.每個(gè)護(hù)士要熟悉和知道垃圾的分類，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。2月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：2月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1、碘伏開啟后未標(biāo)開啟時(shí)間或使用后未及時(shí)進(jìn)行密封。2、換藥缸未24小時(shí)更換，生理鹽水開啟后已過期未及時(shí)丟棄。3、處置間或治療室臺面未及時(shí)清理。4、洗手池區(qū)域衛(wèi)生差或物品擺放混亂。5、戊二醛浸泡的鑷子筒和針頭缸信息標(biāo)明不齊全。6、貯槽無開啟時(shí)間，貯槽下面透氣孔未關(guān)閉。7、醫(yī)療廢物存在混放現(xiàn)象，廢棄針頭處理不符合要求，存在職業(yè)暴露危險(xiǎn)。原因分析：改良措施：1落實(shí)好消毒隔離制度、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理等，按醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)及要求執(zhí)行相關(guān)操作及治療。2、標(biāo)準(zhǔn)無菌物品的使用和管理，杜絕過期藥品和物品；碘伏、酒精等開瓶應(yīng)標(biāo)明開啟時(shí)間，污染或過期不能再使用。3、對處置室、治療室、換藥室、治療車等應(yīng)按要求進(jìn)行平面消毒，常規(guī)采用濃度500mg/L含氯消毒液。4、霧化、吸氧設(shè)施、止血帶能按要求消毒及保存。5、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，《按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行，并做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)，發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露及時(shí)進(jìn)行處理并上報(bào)。6、按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，備用好各種手衛(wèi)生設(shè)施及用品，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：2月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1、棉枝未寫開始時(shí)間。?2、棉枝、無菌物品、治療巾、紗塊混放。?3、安爾碘蓋蓋不嚴(yán)。?4、污染的血糖針頭未按規(guī)定棄掉。四：原因分析：醫(yī)護(hù)人員消毒隔離觀念不強(qiáng)，沒有對病人的生命放在第一的觀念，護(hù)士長在科室中沒有嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致工作松散，管理科管理力度不強(qiáng)獎懲未進(jìn)行認(rèn)真兌現(xiàn)。五：整改措施：1.增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和消毒知識的再培訓(xùn)、提高消毒意識。2.加強(qiáng)科內(nèi)監(jiān)督檢查力度、獎懲兌現(xiàn)。3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員考核力度與獎金績效掛鉤。3月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)3月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞3月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1、護(hù)理站小抽屜物品較亂，文件夾放置較亂。2、醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有果皮存放，而且沒有醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行外包裝。3、體溫計(jì)消毒液更換不及時(shí)。4.心電監(jiān)護(hù)儀使用后消毒處理不完善；5.含氯消毒液配制濃度不正確；6.治療室、換藥室臺面有灰塵；7.銳器盒未及時(shí)封閉、日期模糊，大于四分之三未封存改良措施：1、護(hù)理站小抽屜內(nèi)存放護(hù)士常用各類物品，種類多，使用者拿取后未放回至原位。2、每日有上午班護(hù)士更換體溫計(jì)消毒液，收回的體溫計(jì)要及時(shí)消毒，防止交叉感染。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。3月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：3月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未到達(dá)95%，洗手正確率逐步提高，但未到達(dá)100%，洗手指征知曉率未到達(dá)100%。院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象，局部醫(yī)護(hù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不標(biāo)準(zhǔn)，陽性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)性感染未做到監(jiān)測。原因分析：重視程度不夠，檢查力度小。局部醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。未落實(shí)獎懲措施。改良措施：提高認(rèn)識，加大檢查力度。認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)管理制度。檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進(jìn)行處分。進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：3月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：內(nèi)容：上月問題反應(yīng)：本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：科室在消毒隔離方面有了明顯的進(jìn)步，表達(dá)在醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類明確，消毒液使用等方面，但還存在著諸多缺乏：1、手衛(wèi)生不到位，無菌操作前后不洗手，合格率低。2、紫外線燈每周一次擦拭不到位。3、消毒液能到達(dá)消毒作用，但濃度太高對工作人員傷害很大。4、一次性物品存在過期現(xiàn)象。5、處置室的醫(yī)療垃圾生活垃圾分類不清。四：原因分析：1.消毒液配制方法未掌握2.院感控制責(zé)任心不強(qiáng)五：整改措施：1、嚴(yán)格按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，人人七步洗手法過關(guān)，院感小組不定期的督導(dǎo)。2、紫外線燈75%酒精擦拭堅(jiān)持每周一次，院感小組每月一次監(jiān)測。3、消毒液標(biāo)準(zhǔn)配制濃度合格，院感小組成員每天監(jiān)測。4、定期查看一次性物品有無過期，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換。5要求醫(yī)生換完藥后一定要把垃圾分類放置。4月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)4月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞4月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕床單元雜亂。抽查坐便器用后未消毒。抽查治療室地面不整潔，有雜物。治療室柜子雜亂。皮膚消毒液過期。治療盤欠清潔。壓脈帶浸泡桶濃度＜500mg/L。病區(qū)走廊手消液配備不全。抽問醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染爆發(fā)定義、上報(bào)流程及處置預(yù)案不知曉。抽查醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)桶未每天消毒。改良措施：科室質(zhì)控小組將院感考核標(biāo)準(zhǔn)傳達(dá)每位醫(yī)務(wù)人員及保潔員，使人人知曉。做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及紫外線監(jiān)測，落實(shí)物表消毒隔離制度。發(fā)揮科室消毒隔離員的作用，調(diào)動其積極性。督查清潔工轉(zhuǎn)運(yùn)垃圾時(shí)不要著地，應(yīng)放置于轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。4月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：4月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：抽查手衛(wèi)生醫(yī)生步驟有誤病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，未及時(shí)進(jìn)行終末消毒并登記床單有污漬處置室有垃圾未及時(shí)清理浸泡壓脈帶過濾箱發(fā)霉醫(yī)療廢物處置室垃圾混裝，臟亂，未及時(shí)清理清潔工轉(zhuǎn)運(yùn)前垃圾散落地上原因分析：病房通風(fēng)效果差，病人較多。質(zhì)控小組，對手衛(wèi)生分析缺乏，護(hù)士手衛(wèi)生正確率大于醫(yī)生改良措施：1.強(qiáng)化護(hù)理人員消毒隔離意識2.強(qiáng)化護(hù)理人員院感觀念3.護(hù)士長常態(tài)化督查跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：4月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：醫(yī)療垃圾突擊檢查，顯示醫(yī)療垃圾分類尚清楚，未見一次性輸液垃圾管理漏洞，但當(dāng)班護(hù)士馬妹丹未能對垃圾及時(shí)清理，違反不超過四分之三的規(guī)定?，F(xiàn)場查看治療室，洗手設(shè)施完整清潔，但執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度有瑕疵，護(hù)士××未能嚴(yán)格執(zhí)行。3.感控相關(guān)知識考核，5人參加，4人合格，合格率為80%。護(hù)士××不合格。四：原因分析：醫(yī)療垃圾處理的規(guī)定未能得到嚴(yán)格執(zhí)行，局部醫(yī)護(hù)人員的重視程度不夠。治療室的管理只注重硬件設(shè)施的維護(hù)與管理，對規(guī)章制度的執(zhí)行與檢查等相關(guān)方面有所無視。3.感控相關(guān)知識的學(xué)習(xí)應(yīng)常抓不懈，防止出現(xiàn)應(yīng)付式的學(xué)習(xí)現(xiàn)象。五：整改措施：利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間重新學(xué)習(xí)醫(yī)療垃圾處理規(guī)定，強(qiáng)調(diào)紀(jì)律與處分。對未執(zhí)行規(guī)定的護(hù)士馬妹丹給予扣除績效分2分的處分。2.加強(qiáng)治療室手衛(wèi)生管理制度、無菌物品管理制度、消毒隔離制度等相關(guān)規(guī)章的學(xué)習(xí)，提高檢查與催促的頻率，對違規(guī)行為加大處分力度。對本次檢查中護(hù)士××給予扣除績效分3分的處分。3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展感控知識的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行感控知識的考核，通過考核促進(jìn)學(xué)習(xí)。對本次考核不合格的護(hù)士××扣除當(dāng)月津貼10元。效果跟蹤評價(jià)跟蹤檢查醫(yī)療垃圾的處置情況，未發(fā)現(xiàn)違反管理制度的現(xiàn)象。治療室的管理情況得到進(jìn)一步改善，醫(yī)護(hù)人員熟悉治療室相關(guān)規(guī)章制度，能在做好治療室設(shè)施設(shè)備維護(hù)的同時(shí)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定開展工作。3.通過感控知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高了全體醫(yī)護(hù)人員的防控意識，自覺主動學(xué)習(xí)有關(guān)知識。5月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)5月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞5月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕小瓶碘伏未注明開啟時(shí)間?????????????????????2.銳器盒放置時(shí)間過長3.運(yùn)送垃圾時(shí)沒穿工作服4.手衛(wèi)生依從性不強(qiáng)改良措施：1、嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例包裝醫(yī)療垃圾即時(shí)封口2.小瓶碘伏和棉簽要及時(shí)注明開啟時(shí)間3.保潔人員工作時(shí)必須著裝整齊，運(yùn)送垃圾戴帽子口罩4.統(tǒng)一規(guī)定垃圾運(yùn)送車消毒時(shí)間5.不管是后勤或臨床人員，要繼續(xù)提高手衛(wèi)生依從性。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。5月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：5月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：消毒的物品一周二次的記錄的時(shí)間不符換藥室、配藥室的治療臺有污漬。3.護(hù)士不知消毒隔離制度，和實(shí)際不相結(jié)合。4.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。5.治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。6.每周的物品消毒沒有照常進(jìn)行原因分析：科室護(hù)士長及組長質(zhì)控也不到位。2科室護(hù)士對相關(guān)知識欠缺乏。改良措施：組織學(xué)習(xí)消毒隔離制度，熟記制度、和實(shí)際相結(jié)合。每班的護(hù)士要互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改。告知操作前后科室要保持一個(gè)良好的環(huán)境。護(hù)士長每周的二次檢查要嚴(yán)格進(jìn)行下去、養(yǎng)成良好的習(xí)慣。每個(gè)護(hù)士要熟悉和知道垃圾的分類，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。告知護(hù)士操作完后及時(shí)清掃，保持清潔。7.每周帶著質(zhì)控員進(jìn)行自檢、查找原因、進(jìn)行整改。跟蹤檢查記錄：經(jīng)過整改，不定期巡查，未出現(xiàn)上述不良問題，上述問題得到改良，整改效果滿意。檢查人：時(shí)間：5月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果合格。三：本月存在問題：1、清潔工抹布未分區(qū)使用2、治療室的醫(yī)療垃圾處理不及時(shí)3、個(gè)別工作人員進(jìn)入治療室未戴口罩4、心電監(jiān)護(hù)儀用完后未消毒擦拭5、治療車內(nèi)，4包已開封的大棉簽未寫開封時(shí)間多重耐藥菌管理：4-6月我科有2例多重耐藥菌，為：大腸埃希菌，2例患者在檢驗(yàn)報(bào)告出具之前出院，未引起院感流行爆發(fā)，存在的問題同上一季度，整改措施：6月23號全科護(hù)士學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制，要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，環(huán)境的清潔消毒，病房的終末消毒處理及抗菌藥物的管理。職業(yè)暴露管理：二季度職業(yè)暴露一人，存在的問題：操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗(yàn)缺乏、注意力不集中致針刺傷。整改措施：提高操作技能和熟練程度，處理針頭時(shí)要精力集中，增強(qiáng)自我防護(hù)意識。手衛(wèi)生管理：要求護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率≥95%，我科二季度手衛(wèi)生依從率為：79.17%，91.67%，83.33%，手消劑消耗量達(dá)標(biāo)，存在的問題：未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，工作忙未及時(shí)洗手，缺乏手衛(wèi)生的相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)，缺乏手衛(wèi)生的風(fēng)險(xiǎn)意識，監(jiān)管、指導(dǎo)力度不夠。整改措施：擬定于7月再次進(jìn)行手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要的認(rèn)識，用知識改變觀念，用觀念改變行為，加強(qiáng)手衛(wèi)生的監(jiān)管、指導(dǎo)力度。五：整改措施：1、加強(qiáng)清潔工的管理。2、要求做完治療后，及時(shí)處理醫(yī)療垃圾，保持治療室整潔。3、對該護(hù)士提出批評，講解進(jìn)治療室戴口罩的重要性。4、用完心電監(jiān)護(hù)后及時(shí)酒精擦拭消毒，按規(guī)定放置備用。5、增加檢查的催促力度，要求每天先用已開封并在有效期內(nèi)的大棉簽，在護(hù)理完后，當(dāng)天開封未用完的棉簽放于檢查室，防止過期。6月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)6月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞6月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.院感質(zhì)控工作手冊及培訓(xùn)：醫(yī)院感染管理工作手冊完成情況良好。2.醫(yī)院感染病例報(bào)告管理：漏報(bào)醫(yī)院感染病例1例。3.消毒液、消毒隔離及病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理：大多數(shù)科室執(zhí)行良好，少局部科室存在消毒登記不標(biāo)準(zhǔn)、不完整現(xiàn)象。在病房走廊上存放使用過的被服未及時(shí)清理；病區(qū)走廊上飲水機(jī)、病人使用的輸液架欠清潔〔有灰塵、污漬、污垢〕。工作臺面欠整潔，治療室存在放置醫(yī)療垃圾桶未及時(shí)清理；消毒記錄本為按時(shí)登記。使用中的碘伏消毒液、手消毒劑已過期；消毒液：碘伏開啟后未標(biāo)明開啟時(shí)間。存在壓脈帶未完全做到一人一根一用一消毒情況。4.重點(diǎn)環(huán)節(jié)高危因素感控措施執(zhí)行：未血導(dǎo)管感染及留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染病例；5.職業(yè)暴露防護(hù)：職業(yè)暴露處置流程提問護(hù)士答復(fù)正確。6.醫(yī)療廢物處置管理：醫(yī)療廢物丟棄桶外，醫(yī)療廢物桶未加蓋，醫(yī)療垃圾桶滿載未做到滿2/3時(shí)就包裝去除。有用黃色醫(yī)療垃圾桶套黑色袋子收集生活垃圾，使用利器盒不知道使用時(shí)間〔不超過48小時(shí)〕。改良措施：針對檢查過程中存在的問題，科內(nèi)要加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)院感染工作意識，對醫(yī)院感染病例漏報(bào)，科主任要加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例診斷、報(bào)告的管理?？剖野l(fā)生院感病例按照醫(yī)院感染報(bào)告制度在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院消毒隔離制度，加強(qiáng)病原學(xué)檢查結(jié)果追蹤評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題.3.護(hù)士長需加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物管理。跟蹤檢查記錄：檢查過程中存在的問題已向在場人員當(dāng)面進(jìn)行反應(yīng)并要求進(jìn)行書面整改，并要求各醫(yī)療小組及時(shí)落實(shí)整改措施。備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。6月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：6月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：病原學(xué)送檢率較低。聯(lián)合用藥時(shí)間較長。?更換抗菌藥時(shí)無做藥敏試驗(yàn)，病歷無分析。4.患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床及死亡后沒有及時(shí)清潔床單位，終末消毒沒有記錄或記錄不標(biāo)準(zhǔn)；原因分析：1、對病原學(xué)檢查重視不夠。?2、認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長，對治療無指導(dǎo)意義。改良措施：提高病原學(xué)檢查對指導(dǎo)臨床用藥的認(rèn)識，做到有樣必采。?2、對感染性疾病的治療，盡量做到使用抗菌藥物前進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)。3.更換藥物時(shí)及時(shí)做好病歷分析，并記錄。4.臨床科室護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)對患者床單員進(jìn)行日常清潔消毒和死亡終末消毒及記錄，并做好科內(nèi)的清潔人員和護(hù)工人員的質(zhì)控督導(dǎo)工作；跟蹤檢查記錄：經(jīng)過加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，醫(yī)生們對病原學(xué)檢查的認(rèn)識逐步提高，通過2個(gè)月的觀察，臨床標(biāo)本送檢逐步增多。措施落實(shí)有效。更換藥物時(shí)有分析，有記錄。檢查人：時(shí)間：6月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1.34床多耐病人隔離措施不到位，工人及科內(nèi)護(hù)士不清楚科內(nèi)的多耐病人及消毒落實(shí)，治療盤不清潔，垃圾桶較多無相應(yīng)垃圾袋外套。2.病房內(nèi)儀器設(shè)備外表有較多塵3.洗手時(shí)機(jī)答復(fù)不全4.無含氯消毒液溶度監(jiān)測試紙及配置的消毒液使用前沒有進(jìn)行溶度監(jiān)測或溶度不達(dá)標(biāo)；四：原因分析：1.清潔員人員工作責(zé)任心欠缺，清潔人員培訓(xùn)不到位；2.科室護(hù)士檢查質(zhì)控不到位，對消毒液使用前溶度監(jiān)測流于形式。五：整改措施：1.護(hù)士長做好和科主任的溝通工作，一定要按照消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。2.強(qiáng)化對科內(nèi)的清潔人員和護(hù)工人員的質(zhì)控督導(dǎo)工作；7月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)7月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞7月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理治療時(shí)未帶口罩帽子2.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。3.消毒液、無菌物品使用未注明開啟日期，無菌包布不清潔。4.利器盒及一巾一帶使用不標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士操作時(shí)未戴口罩。改良措施：1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理治療操作時(shí)，戴口罩帽子。2.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類清楚，合理使用利器盒與垃圾袋。3.消毒液、無菌物品使用時(shí)及時(shí)注明開啟日期，保持無菌包布清潔。4.利器盒密封使用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。跟蹤檢查記錄：大局部人員符合院感要求，根本掌握院感、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及流程，持續(xù)改良有成效。備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。7月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：7月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：免洗手消毒液開啟日期不標(biāo)準(zhǔn)；洗手池過于臟亂〔護(hù)理間〕；院感手冊未及時(shí)完成一床一刷一套一抹布執(zhí)行不到位原因分析：醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理意識不強(qiáng)，知識缺乏。改良措施：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染。加強(qiáng)消毒液管理，做好消毒液監(jiān)測。3.加強(qiáng)無菌觀念培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：7月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1.分類收集醫(yī)療廢物符合率低2.治療車、二級護(hù)士站醫(yī)療廢物超過容器的3/43.局部多耐病人醫(yī)療垃圾未使用雙層黃色垃圾袋4.織物桶未加蓋、外溢，感染織物未扔在專用桶5.局部垃圾桶未套上垃圾袋使用6.醫(yī)廢間未隨手關(guān)閉四：原因分析：五：整改措施：培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員“醫(yī)療廢物管理操作流程〞。培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員如何進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的宣教。向患者和照護(hù)者宣教醫(yī)療廢物管理的目的、方法及考前須知等知識。多耐病人醫(yī)療垃圾處理時(shí)是否使用雙層黃色垃圾袋；織物桶有無加蓋、不外溢，感染織物扔專用桶內(nèi)；垃圾桶是否套上垃圾袋使用；醫(yī)廢間有無隨手關(guān)閉。8月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)8月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞8月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕科室感染質(zhì)控小組履行職責(zé)不到位，院感管理資料不健全。醫(yī)院感染管理記錄本登記欠完整。洗手不標(biāo)準(zhǔn)抽查5人，1人不合格口腔護(hù)理個(gè)別人員不使用治療車，存在用物欠標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象。保潔員消毒隔離措施欠到位，緩沖間環(huán)境欠整潔，存在戴手套連續(xù)工作習(xí)慣，手衛(wèi)生知識和技能需要加大培訓(xùn)。改良措施：積極開展院感知識培訓(xùn)，加強(qiáng)對院感工作的日常監(jiān)督。具體問題當(dāng)場進(jìn)行反應(yīng)，強(qiáng)化檢查力度。3、定期學(xué)習(xí)院感知識，熟知標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識。4、定期考核對手衛(wèi)生的知曉率、熟知手衛(wèi)生概念、掌握正確洗手方法。5、宣傳無菌操作的重要意義、催促每個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。跟蹤檢查記錄：繼續(xù)將院感知識、無菌操作落實(shí)到位、落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員，持續(xù)改良有成效備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。8月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：8月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1.病房地上有丟棄棉簽。2.損傷性廢物與感染性廢物未別離。3.酒精瓶上未注明開瓶日期。原因分析：科內(nèi)院感培訓(xùn)落實(shí)不到位。護(hù)士長日常監(jiān)督力度缺乏改良措施：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)。3.強(qiáng)化健康教育，告知患者不得隨意丟棄棉簽，遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：8月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：內(nèi)容：上月問題反應(yīng)二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：二、三病房存在一次性物品過期情況。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低。衛(wèi)生用品缺。3.病區(qū)院感質(zhì)控檢查不及時(shí)，資料沒整理打印。四：原因分析：1.病區(qū)藥品管理質(zhì)控人員對病區(qū)藥品、一次性物品檢查不仔細(xì)，護(hù)士長缺乏監(jiān)管。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生低原因是：本院工作特點(diǎn)是病區(qū)住院的都是同一病種，查房治療護(hù)理工作都是同一進(jìn)行。五：整改措施：1.認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理方法，方案第四季度進(jìn)行科內(nèi)院感培訓(xùn)。2.按年方案對病區(qū)護(hù)士、手衛(wèi)生、洗手指證考核，完成對護(hù)工手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒液配置培訓(xùn)。病區(qū)護(hù)士長及院感質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，及時(shí)領(lǐng)用手衛(wèi)生用品。3.加強(qiáng)對治療室消毒管理，治療室紫外線消毒后關(guān)閉門窗，減少走動。4.因現(xiàn)階段病區(qū)易呼吸道及腸道疾病，病區(qū)要做好病房空氣及餐具、消毒隔離工作，防病區(qū)爆發(fā)流行。如有爆發(fā)要及時(shí)報(bào)告，病區(qū)醫(yī)生要合理使用抗生素，病區(qū)質(zhì)控護(hù)士統(tǒng)計(jì)上報(bào)不要漏報(bào)。對確診院感有困難的病人上報(bào)討論。5.醫(yī)療廢物收集要及時(shí)、登記臺賬要相符。9月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)9月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞9月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.手術(shù)部位感染〔切口感染〕監(jiān)測：0類手術(shù)165例，無切口感染。I類切口手術(shù)445例，感染1人；感染率0.2%；2.醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢率低；3.手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)；4.醫(yī)院感染病例上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。改良措施：1.要求科內(nèi)加強(qiáng)醫(yī)院感染病例送檢，提高感染病例送檢率，指導(dǎo)科室用藥，到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)治療。2.嚴(yán)格按照抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行圍手術(shù)期用藥；加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)。3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查醫(yī)院感染病例上報(bào)情況，發(fā)現(xiàn)病例上報(bào)不及時(shí)、瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象加大考核力度，防止漏報(bào)。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。9月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：9月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：醫(yī)療垃圾筒桶壁不清潔，治療臺面有醫(yī)療垃圾滯留，存在垃圾混放現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)人員洗手依從性低，操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，不戴口罩；3.少數(shù)人員對院感知識掌握不到位，提問答復(fù)不出、不熟練。原因分析：規(guī)章制度執(zhí)行不到位，沒有按制度要求執(zhí)行。工作責(zé)任心不強(qiáng)，平安和感控意識不強(qiáng)。理論知識掌握不牢固。4.督查不到位。改良措施：將存在問題以口頭及書面形式反應(yīng)到相關(guān)個(gè)人并進(jìn)行追蹤復(fù)查加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，要求臨床醫(yī)務(wù)人員掌握無菌操作原則及消毒隔離制度并嚴(yán)格執(zhí)行，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行,加強(qiáng)工作責(zé)任心教育，強(qiáng)化平安意識，要求醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)洗手戴口罩帽子,并做好個(gè)人防護(hù)，操作完畢及時(shí)做好終末處置。3.協(xié)助總務(wù)科催促醫(yī)療廢物專職收集人員每天及時(shí)收集醫(yī)療垃圾，按標(biāo)準(zhǔn)佩戴齊全個(gè)人防護(hù)用品。跟蹤檢查記錄：對存在的問題都進(jìn)行復(fù)查,根本上都能及時(shí)改正?？谇豢剖褂靡淮涡砸握咒亯|，醫(yī)生操作時(shí)儀表符合要求，注意無菌操作，操作完后能及時(shí)終末處理，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)也能認(rèn)真的戴口罩帽子等,及時(shí)進(jìn)行終末處理，也能認(rèn)真做好手衛(wèi)生；醫(yī)療垃圾分類標(biāo)識正常使用，做到醫(yī)療垃圾分類處理，專職人員每天佩戴好防護(hù)用品并及時(shí)收集。檢查人：時(shí)間：9月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：使用后的器械沒有初步處理，外表還有較多血跡；2、科室有開啟使用的“醫(yī)用潤寶〞未寫開啟日期。3.治療車外表較多污跡、銹跡，柜內(nèi)物品雜亂；4.各類檢查登記本，如：“空氣消毒登記本、醫(yī)療用品消毒登記本、醫(yī)療廢物交接登記本〞等存在漏登記或登記漏項(xiàng)等不良現(xiàn)象；5、更換的污病號服沒有標(biāo)準(zhǔn)放置處理。6、科室監(jiān)護(hù)室儀器物表上較多塵，清潔衛(wèi)生做得不到位四：原因分析：五：整改措施：10月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)10月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞10月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.棉簽開封后未標(biāo)注開啟日期、酒精、碘伏、生理鹽水未標(biāo)注開啟日期，過期未作更換2.保潔人員抹布與拖把混用。3.醫(yī)療廢物暫存間較臟，不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物交接記錄提前簽名。改良措施：1.院感小組會議強(qiáng)調(diào)各科消毒隔離制度的監(jiān)督、落實(shí)。2.強(qiáng)化保潔人員院感知識培訓(xùn)。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。10月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：10月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1.無干手設(shè)施，水龍頭是手觸式。2.醫(yī)療垃圾和生活垃圾混裝，分類不標(biāo)準(zhǔn)。3.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員防護(hù)不到位，戴口罩、帽子不標(biāo)準(zhǔn)。4.無菌物品開啟后無開啟時(shí)間標(biāo)識。消毒液啟用后沒有開啟時(shí)間標(biāo)識，戊二醛、84等消毒液無濃度監(jiān)測登記。5.個(gè)別床單元不整潔。6.采購科索證件不全，未送院感科審核。原因分析：局部人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，消毒隔離意識較差。改良措施：1.配置合理洗手設(shè)施。2.做好醫(yī)療垃圾的分類收集。暫存點(diǎn)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食〞的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運(yùn)出后，能及時(shí)對暫存間進(jìn)行清潔和消毒處理。3.加強(qiáng)消毒隔離知識培訓(xùn)和醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)。跟蹤檢查記錄：經(jīng)屢次指導(dǎo)均按要求，無菌物品有開啟時(shí)間標(biāo)識，使用中含氯消毒劑每天進(jìn)行濃度監(jiān)測并有記錄，使用中戊二醛滅菌劑每周進(jìn)行濃度監(jiān)測并有記錄。檢查人：時(shí)間：10月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：銳器盒開啟超過24小時(shí)仍在使用治療盤內(nèi)有開啟后未及時(shí)丟棄的棉簽和膠布治療盤中有未處理的止血帶治療室未關(guān)門個(gè)別護(hù)士在治療室未戴口罩治療室內(nèi)有未毀型的注射器四：原因分析：1.醫(yī)護(hù)人員感控意識不強(qiáng)2.個(gè)別護(hù)士工作不認(rèn)真五：整改措施：對工作中不符合無菌操作原則的相關(guān)人員當(dāng)場批評，要求立即改正2.科室護(hù)士長、科主任加強(qiáng)相關(guān)管理規(guī)定及制度的執(zhí)行與落實(shí)11月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)11月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞11月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.我科手衛(wèi)生依從性合格率76%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)。2.消毒液濃度不達(dá)標(biāo)3.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強(qiáng)，存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi)。4.個(gè)別護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識淡薄改良措施：1.加強(qiáng)科室手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手指征。2.加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處分。3.定期監(jiān)測消毒液濃度；4.科室要加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，進(jìn)行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)，醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚，處置標(biāo)準(zhǔn)，包裝袋應(yīng)黃黑清楚，存放、登記、簽字要標(biāo)準(zhǔn)。5.加強(qiáng)培訓(xùn)職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)的知識跟蹤檢查記錄：通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)意識，強(qiáng)化無菌操作意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。備注：各科室、部門《自查考核評分標(biāo)準(zhǔn)表》見附錄。11月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項(xiàng)目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計(jì)評價(jià)分析：質(zhì)控員簽名：11月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1.1類切口術(shù)前大于2小時(shí)用藥2.術(shù)后持續(xù)使用抗菌藥物大于48小時(shí)所選品種不符合規(guī)定4.抗菌藥物預(yù)防性使用率過高，且大多患者術(shù)前、術(shù)后均無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，術(shù)后也未出現(xiàn)切口感染。原因分析：預(yù)防用藥相關(guān)知識缺乏認(rèn)識存在誤區(qū)改良措施：1.預(yù)防用藥最正確時(shí)間是術(shù)前0.5-2小時(shí)或在麻醉誘導(dǎo)開始前靜脈給藥，假設(shè)手術(shù)時(shí)間長〔大于3小時(shí)〕或者手術(shù)時(shí)間超過該藥的2半衰期及術(shù)中失血過多〔大于1500ml〕時(shí)可在術(shù)中追加1劑抗菌藥物。2.在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇針對葡萄球菌且在骨關(guān)節(jié)中濃度高的藥物，如頭孢唑林鈉或頭孢拉定等第一代頭孢菌素，或頭孢呋辛鈉等第二代頭孢菌素，或林可霉素類。但是實(shí)際上多數(shù)使用的是三代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑和氟喹諾酮類，屬于用藥不合理。乳腺和甲狀腺手術(shù)中可能感染的病原菌主要是革蘭氏陽性菌，也應(yīng)首選第一或第二代頭孢菌素或青霉素類較為合理，但是大多數(shù)選用的是頭孢噻肟鈉、頭孢他啶和頭孢哌酮鈉等三代頭孢菌素。其實(shí)，三代和四代的頭孢菌素對格蘭陽性球菌比一代、二代和青霉素類并不具優(yōu)勢，作為無感染指征的圍手術(shù)期用藥時(shí)不合理的。3.針對1類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物中存在的問題，采取綜合治理措施，健全抗菌藥物分級管理規(guī)定制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和用藥平安。跟蹤檢查記錄：檢查人：時(shí)間：11月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時(shí)間：2018-1-28地點(diǎn)：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1、消毒隔離：操作者未戴口罩。2、無菌物品的保管：無菌物品未按順序排放。3、手衛(wèi)生：擦手紙用完未及時(shí)添加。4、消毒隔離：安爾碘未注明開瓶時(shí)間。5、污物處理：感染性廢物放置過滿；拖把標(biāo)示掉落未及時(shí)粘貼，抽血時(shí)未做到一人一巾。四：原因分析：五：整改措施：1.加強(qiáng)消毒隔離知識培訓(xùn)，讓大家掌握相關(guān)知識。2.加強(qiáng)消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控12月份手衛(wèi)生自查記錄表合計(jì)①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)12月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞12月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：地點(diǎn)：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕治療室無菌柜、治療臺面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰；換藥室內(nèi)敷料過期，生理鹽水無開瓶時(shí)間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時(shí)清理，一次性注射器用后未毀形；首次處理浸泡桶