婦科手術的基本操作與配合

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抗生素、輸血、麻醉的發(fā)展

內窺鏡、微創(chuàng)技術的應用無菌原則止血原則直視原則微創(chuàng)原則無瘤原則婦科手術特點手術野深，給操作帶來困難（內生殖器深居盆腔，尤其肥胖、腫瘤較大、粘連重、麻醉效果差者；陰道窄而深長）與鄰近器官密切，容易損傷（輸尿管、尿道、膀胱、乙狀結腸及直腸等）保留功能很重要（“手下留情”尤其卵巢功能，肌瘤剔除、囊腫摘除、

LEEP、筋膜內全宮）急診手術多（常需邊抗休克邊緊急手術）

觀念（CONCEPT）

適應征、禁忌征、術式等

子宮肌瘤

附件包塊（大小、質地、年齡）解剖（ANATOMY）

尿管、韌帶、血管、

淋巴、毗鄰

粘連時組織結構移位技巧（SKILL）

每一個動作要清爽穩(wěn)妥，不要有廢動作。注意細節(jié)應急（EMERGENCY）

髂內動脈結扎

腹主動脈定時阻斷子宮動脈上行結扎支術

UterineAscendingBranchLigation于剖宮產子宮切口稍下方用I號腸線，由子宮動脈上行支內側從前向后穿過子宮肌層然后自子宮動、靜脈叢的最外側無血管區(qū)向前穿過，打結結扎子宮動脈上行支可縫合、結扎第二道但不能“8”字縫合以免血管扭曲發(fā)生動靜脈瘺子宮動脈結扎術

LigationofUterineArtery子宮動脈管徑細，部位深，難以暴露，手術費時，且結扎子宮動脈上行支或髂內動脈可取得同樣效果，較易操作，故臨床少用原理：脈壓下降，血栓形成髂內動脈結扎支

LigationofArteriaIliaceInterna暴露髂內動脈，用闌尾鉗或大鑷子夾住髂內動脈將其提起，在其始部下方2.5-3cm處用短直角血管鉗于髂內動脈后壁與髂內靜脈間分離通過，2根7號絲線雙重結扎，兩線間隔0.5cm，不剪斷血管術前術后觸摸股動脈腹主動脈暫時阻斷術

應用范圍：1婦科手術損傷盆腔血管大出血；2盆腔手術滲血的控制；3產科大出血方法：阻斷時間一般為20-30分，必要時放松5分鐘后再阻斷一次阻斷后側支循環(huán)：1腸系膜上動脈；2腸系膜下系膜；邊緣動脈（結腸緣動脈）兩個側窩一條隧道怎樣快速暴露輸尿管輸尿管行程：輸尿管全長25-28cm，直徑0.8-1cm上端與腎盂相接，從腹膜后腰大肌前緣向下進入盆腔，越過髂總血管分叉前伸至盆腔深部，在相當宮頸外2cm處穿過子宮動脈下緣在陰道側穹隆上方向內側接近膀胱并在膀胱宮頸韌帶前后葉形成的隧道中經過然后進入膀胱壁斜行0.5-2cm開口于膀胱三角的外側角輸尿管及其與子宮血管的關系處理子宮血管及子宮主韌帶方法有二：1先斷扎子宮血管，再斷扎主韌帶2分離暴露宮頸旁的一段輸尿管，摸清走向后，一次斷扎子宮血管及宮旁組織髂組血管解剖

盆腔淋巴結清掃界限及標志基本操作與配合

基本配合 基本操作

暴露 切開對抗牽引 止血術野清潔 結扎替手縫合剪線 分離各項操作要領縫夾線打結帶線鑷子+長彎反手上鉗筋膜內子宮切除術筋膜內與筋膜外全宮解剖概念：子宮頸由纖維結締組織構成，含平滑肌、血管、彈力纖維等宮頸外膜為纖維膜狀結構，與肌層有一界限，可以剝離開來主要區(qū)別：筋膜內全宮自子宮峽部以下操作在宮頸筋膜內進行，對有盆腔嚴重粘連者可避免損傷輸尿管、膀胱及直腸方法：1在兩側子宮動靜脈結扎殘端之間，宮骶韌帶上方橫行切開子宮頸筋膜，向下分離筋膜，使宮頸后壁分離，兩側宮骶韌帶隨筋膜向下移；2同法處理前壁；3在已分量的前后筋膜之間緊貼宮頸側壁鉗夾、切斷兩側主韌帶，7號線縫扎；4切陰道壁，切下子宮困難的子宮切除

打開側腹膜、后腹膜

識別尿管（顏色、蠕動、手摸）先易后難，旁敲側擊子宮頸殘端癌巨大子宮肌瘤內異癥手術副損傷的預防前推膀胱下松直腸旁撥尿管輸尿管損傷原因及防范要點輸尿管局部位置移位手術中出血處理不當盲目鉗夾，大塊縫扎手術中操作不當如高位結扎卵巢血管、打開隧道時放射性損傷放療后手術，缺血性壞死電灼誤傷熟悉輸尿管容易損傷部位：跨越髂血管處、與子宮動脈交叉處、進入隧道及膀胱處盆底止血要謹慎，一般先紗布加壓，時間宜長，如仍有活躍性出血，先紗布壓迫止血，然后邊抽紗布邊吸血，看清出血點再用止血鉗止血緊密粘連時，先恢復子宮附件解剖位置，然后手術輸尿管無需游離過多以免缺血性壞死難度大的婦科手術，檢查兩側上段輸尿管是否增粗及蠕動情況膀胱損傷的預防子宮全切除術：解除粘連，提起子宮后處理圓韌帶及附件，用剪刀剪開膀胱子宮反折腹膜，用鼠齒鉗向上向前牽拉，使膀胱宮頸間疏松組織伸展，用食指于中線處將膀胱向下推移，當中線處結締組織較牢固時，可用剪刀剪開，再用手指分離，將膀胱推至宮頸外口以下，再向兩側分離擴展，膀胱損傷可