問(wèn)診完全病歷

1整理ppt世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合組織

愛(ài)丁堡宣言〔1988〕每個(gè)病人都有權(quán)利希望醫(yī)生被訓(xùn)練成為注意力集中的傾聽(tīng)者、仔細(xì)的觀察者、感情細(xì)膩的交談?wù)吆透咝У呐R床醫(yī)生。2整理ppt實(shí)習(xí)目的與要求掌握問(wèn)診的概念、內(nèi)容及方法初步了解問(wèn)診的技巧重點(diǎn)難點(diǎn)采集現(xiàn)病史復(fù)習(xí)體格檢查的方法、內(nèi)容及本卷須知獨(dú)立書(shū)寫(xiě)一份符合要求的完全病歷3整理ppt實(shí)習(xí)器材體溫計(jì)血壓計(jì)壓舌板軟尺

直尺棉簽叩診錘聽(tīng)診器手電筒4整理ppt實(shí)習(xí)內(nèi)容步驟方法問(wèn)診〔1病人/1組/3-4位同學(xué)〕進(jìn)行體格檢查總結(jié)主訴現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)完全病歷5整理ppt一般資料：11項(xiàng)缺一不可主訴：最主要病癥/體征+持續(xù)時(shí)間〔<20個(gè)字〕

現(xiàn)病史：患病后的全過(guò)程主要病癥特點(diǎn)、伴隨病癥、有意義的陰性病癥可能的病因及誘因、起病時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)、病情的開(kāi)展演變、一般情況其他：既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史家族史問(wèn)診內(nèi)容6整理ppt返回一般資料(generaldata)姓名職業(yè)性別住址年齡病史表達(dá)人婚姻可靠程度民族入院日期籍貫記錄日期注意:詢(xún)問(wèn)方式要“防止查戶(hù)口式詢(xún)問(wèn)〞應(yīng)該有方案的穿插在問(wèn)診進(jìn)行過(guò)程中

7整理ppt主訴chiefcomplaint簡(jiǎn)明、概括性強(qiáng).①要求字?jǐn)?shù)＜20個(gè)字②所描述的病癥一般＜3個(gè)。③使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)用病人所描述的病癥,防止用醫(yī)生的診斷術(shù)語(yǔ).主訴與現(xiàn)病史相符，主訴要符合第一診斷.特殊情況可以靈活掌握.8整理ppt主訴chiefcomplaint主要病癥＋起病時(shí)間如：咳嗽3天主要體征＋發(fā)現(xiàn)時(shí)間〔無(wú)病癥時(shí)可用體征做主訴〕如：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2月余對(duì)當(dāng)前無(wú)病癥表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十清楚確的病人，可用以下方式記述：如：確診白血病1年，要求行第10次化療入院B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，要求手術(shù)治療入院9整理ppt主訴chiefcomplaint一般不能用病名作主訴，如不能用“糖尿病1年〞，而應(yīng)用“多飲、多尿、多食、消瘦1年〞病癥時(shí)間依次排列，寫(xiě)明病程的長(zhǎng)短及病情急緩，注意區(qū)分主要病癥和伴隨病癥，力求簡(jiǎn)明扼要，以描述主要病癥為宗旨主訴的時(shí)間是“時(shí)間段〞,而現(xiàn)病史的時(shí)間是“時(shí)間點(diǎn)〞主訴應(yīng)表達(dá)為何種疾病或者盡可能反映是屬何種系統(tǒng)的疾病。如“反復(fù)咳嗽咳痰5年，加重伴咯血3天〞

10整理ppt主訴辨析左側(cè)胸痛、惡心、心悸、氣促、乏力3小時(shí)反反復(fù)復(fù)吐痰10余年,覺(jué)得走動(dòng)后胸悶氣促2年,出現(xiàn)腳腫2月，近來(lái)胃口不好3周反復(fù)腹痛8年，近2-3天加重發(fā)燒3天出氣不盈5小時(shí)拉肚子4天，發(fā)熱沒(méi)勁2天解大便不出4天腦部好痛5天，想吐4小時(shí)排小便費(fèi)力2年，尿紅2月11整理ppt主訴辨析腹水2年懷孕8周糖尿病1年肝癌4年，腹水2年，腎功能不全10天尿毒癥1年右股骨骨折4天12整理ppt正確主訴左側(cè)胸痛伴心悸、氣促3小時(shí)反復(fù)咳痰10余年，活動(dòng)后胸悶氣促2年發(fā)熱3天呼吸困難〔氣促〕5小時(shí)腹瀉4天，乏力2天便秘4天頭痛5天，惡心4小時(shí)排尿困難2年，尿紅2月13整理ppt正確主訴腹脹2年〔或B超發(fā)現(xiàn)腹水2年〕停經(jīng)8周多尿、多飲、多食、消瘦1年。反復(fù)皮膚黃染4年，腹脹2年，尿少10天。尿量減少伴反復(fù)浮腫1年外傷后右下肢疼痛4天主訴要重點(diǎn)突出，惜字如金，格式標(biāo)準(zhǔn)！14整理ppt主訴要符合第一診斷主訴：多尿、多飲、多食、消瘦8年?，F(xiàn)病史：〔略〕既往有高血壓病史10余年……初步診斷：1.高血壓病〔2級(jí),高危〕2.糖尿病〔2型〕返回15整理ppt現(xiàn)病史PresentHistory起病情況和患病的時(shí)間：主要病癥的特點(diǎn)：伴隨病癥及有意義的陰性病癥：病因、誘因：診療經(jīng)過(guò)：病情的開(kāi)展與演變：病程中的一般情況：圍繞主訴進(jìn)行詳細(xì)展開(kāi)描述按時(shí)間順序詢(xún)問(wèn)和記錄邊問(wèn)邊整理，主導(dǎo)問(wèn)診條理性

16整理ppt主要病癥特點(diǎn)MainSympotom主要病癥出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解方式和加劇因素

舉例：十二指球部潰瘍：上腹部鈍痛、隱痛，可以忍受，多在夜間或饑餓時(shí)多發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時(shí)，進(jìn)食后緩解17整理ppt伴隨病癥AccompanySympotom在主要病癥的根底上又同時(shí)出現(xiàn)的一系列其他病癥。是診斷及鑒別診斷的依據(jù)之一，或提示是否出現(xiàn)并發(fā)癥舉例：胸痛患者，伴心悸、活動(dòng)后氣促，疼痛劇烈時(shí)伴惡心，頭昏18整理ppt陰性病癥Negtivesympotom是指缺少能提示該器官或系統(tǒng)受累依據(jù)或病史資料的病癥。有意義的陰性病癥：多有鑒別診斷的作用舉例：描述嘔吐時(shí)，可加“嘔吐呈非噴射性〞以排除顱高壓致嘔吐，“嘔吐物無(wú)咖啡渣樣物〞以排除急性胃出血19整理ppt診療經(jīng)過(guò)及開(kāi)展演變病人發(fā)病后、本次就診前所接受的檢查及治療的經(jīng)過(guò)，包括檢查時(shí)間、方法、結(jié)果及治療時(shí)間、藥名、劑量、療程、治療效果，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，記錄時(shí)藥名加“〞病程中，病情的變化：病癥的變化、出現(xiàn)或消失，加重或減輕20整理ppt現(xiàn)病史其他內(nèi)容時(shí)間：起病、就診、病癥變化等各個(gè)時(shí)間點(diǎn)病因、誘因：可能與什么有關(guān)一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重21整理ppt其他病史既往史：重大疾病史〔尤其與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史〕、手術(shù)、重大外傷、輸血、過(guò)敏、預(yù)防接種個(gè)人史：環(huán)境〔工作、生活、經(jīng)濟(jì)、教育〕、飲食、嗜好、疫區(qū)、冶游月經(jīng)生育史：初潮、末次、周期、天數(shù)，病后變化；孕流產(chǎn)存婚姻家族史：其他成員健康情況與關(guān)系，類(lèi)似病史、遺傳病傳染病22整理ppt問(wèn)診方法和技巧

從禮節(jié)性交談開(kāi)始，態(tài)度和藹親切、富有耐心過(guò)渡性交談后開(kāi)放式提問(wèn)病人表達(dá)有停頓時(shí)，給與引導(dǎo)和鼓勵(lì)假設(shè)離題那么適時(shí)轉(zhuǎn)回主題或予以終止防止套問(wèn)、追問(wèn)、重復(fù)提問(wèn)、防止用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)注意及時(shí)核實(shí)不確切或有疑問(wèn)的情況重視病人家屬的病史補(bǔ)充問(wèn)診結(jié)束后感謝病人的合作23整理ppt根據(jù)問(wèn)診結(jié)果確定體格檢查內(nèi)容

完成重點(diǎn)體格檢查

順序：頭頸部→前胸部→后胸部→腹部〔含腹壁反射〕→肛門(mén)、直腸和生殖器〔由專(zhuān)科檢查〕→上肢〔含肌力、腱反射和病理征〕→下肢〔含關(guān)節(jié)神經(jīng)反射和病理反射〕注意：盡量少搬動(dòng)病人〔先查肺/心臟的視、觸、叩聽(tīng)，后檢查背部視、觸、叩、聽(tīng)及脊柱檢查、雙腎區(qū)叩痛，再進(jìn)行腹部檢查〕24整理ppt

完全病歷舉例

姓名劉英職業(yè)司機(jī)性別女住址長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)銀盆路130號(hào)5棟102年齡35歲病史供述者患者本人婚姻已可靠程度可靠民族漢入院日期2021年12月2日籍貫長(zhǎng)沙市記錄日期2021年12月2日主訴反復(fù)上腹痛3年，黑便1天。25整理ppt完全病歷舉例

現(xiàn)病史：患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹劍突下隱痛不適，曾自服用“雷尼替丁〞治療，用藥后病癥可緩解。但5年來(lái)病癥反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，以往每月發(fā)作2次，逐漸進(jìn)展為每天均有發(fā)作，每次持續(xù)約2小時(shí)。且與進(jìn)食有關(guān)，食用較辣或較硬食物后加重，服藥后緩解。伴噯氣、反酸，不伴惡心嘔吐，有時(shí)有黑便，無(wú)血便，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。昨天下午飲酒后突發(fā)劍突下腹痛，服藥不能緩解。下午6時(shí)起解柏油樣大便3次，每次約150ml，不伴嘔血。為求診治遂往我院就診。自起病來(lái)，精神差，睡眠欠佳，小便正常，體重?zé)o明顯減輕。26整理ppt完全病歷舉例

既往史：患者平素體健，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史系統(tǒng)回憶個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)?，無(wú)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)疫水接觸史不嗜煙酒，無(wú)性病和冶游史。婚姻史：適齡結(jié)婚，丈夫體健，夫妻關(guān)系好。月經(jīng)史和生育史：3-5天14歲2021年11月20日，月經(jīng)量不多，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常。28-30天孕2流1產(chǎn)1存1，孩子體健，已上節(jié)育環(huán)。家族史：父母體健，家族中無(wú)類(lèi)似患者，無(wú)傳染性及遺傳病患者。體格檢查〔略〕實(shí)驗(yàn)室及器械檢查27整理ppt病歷摘要?jiǎng)⒂?，女?5歲，已婚，漢族。反復(fù)上腹痛3年，加重伴黑便1天。患者5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹隱痛不適，伴噯氣反酸，“雷尼替丁〞治療有效。昨天下午飲酒后突發(fā)劍突下腹痛，藥物不能緩解。下午6時(shí)解柏油樣便3次，無(wú)嘔血，無(wú)頭昏乏力，精神差。查體：生命征，精神差，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，上腹劍突下深壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb70g/LWBC11×109/LPt230×109/L糞隱血〔+++〕初步診斷：上消化道出血原因待查：消化性潰瘍？胃癌？完全病歷舉例28整理ppt進(jìn)病房本卷須知衣容整潔，禮貌待人不大聲喧嘩，不當(dāng)眾議論病情問(wèn)診時(shí)態(tài)度親切，認(rèn)真仔細(xì)并關(guān)心體諒患者如病人提問(wèn)，不能隨便應(yīng)付，需認(rèn)真考慮采用普通話〔偶可使用方言拉近醫(yī)患關(guān)系〕帶好紙筆及實(shí)習(xí)指導(dǎo)，做好必要的記錄特別注意記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料29整理ppt小結(jié)分組討論，歸納出主訴給出每位病人的門(mén)診資料30