最新資料推薦1/1宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠例宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠例宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠例宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠（HP）是指宮腔妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理妊娠，臨床上十分罕見。

我院明確診斷1例，現(xiàn)介紹如下：

一、病歷摘要患者：

30歲，以人工流產(chǎn)術(shù)一周后伴下腹痛為主訴入院。

患者孕2，產(chǎn)2，2胎均為剖宮產(chǎn)，現(xiàn)存1男1女，因停經(jīng)42天入院，入院時無腹痛，有少許陰道流血，尿呈HCG強(qiáng)陽性，超聲檢查提示宮內(nèi)可見孕囊，大小為1815mm，其內(nèi)可見卵黃囊，雙側(cè)附件未見明顯異常，患者要求行人工流產(chǎn)術(shù)，即在門診行人流術(shù)，可見絨毛。

術(shù)后一周，突感下腹疼痛，超聲提示右附件見3025mm大小的包塊，尿HCG仍為強(qiáng)陽性，后穹窿抽出約8ml的暗紅不凝血，即送病房行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸卵管壹腹部妊娠破裂，腹腔內(nèi)積血約1000ml，術(shù)后切除物送病理檢查，符合宮外孕。

二、討論HP自然情況下發(fā)病率約為l／30000。

隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率明顯升高一有報道高達(dá)152／100000。

引起HP發(fā)病率增高除與輔助生殖技術(shù)的發(fā)展有關(guān)外，還與人工流產(chǎn)史、慢性盆腔炎、排卵期官腔操作等因素有關(guān)。

HP早期診斷，有學(xué)者提出四聯(lián)征：

腹痛、腹膜刺激癥、附件包塊、子宮增大。

這些癥狀往往不典型，臨床上診斷HP主要靠超聲及手術(shù)探查。

但B超診斷HP也有很大局限：

宮外妊娠往往表現(xiàn)為附件包塊，若未探及胎心或胎芽，不能明確診斷；HP患者，宮外妊娠發(fā)育較宮內(nèi)妊娠滯后，往往多次復(fù)查B超也可能無陽性發(fā)現(xiàn)。

本例因人流后出血、腹痛考慮一般考慮不全流產(chǎn)，忽視HP可能；僅依靠B超診斷，可能延誤診斷。

本例合并輸卵管妊娠，診斷滯后，是行手術(shù)探查，根據(jù)術(shù)后病理方能明確診斷。

HP診斷時應(yīng)注意：

①對于胚胎移植術(shù)后、有多次人流手術(shù)史、促排卵治療的患者，若出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激癥、附件包塊、子宮增大，應(yīng)警惕HP。

若常規(guī)B超檢查無異常發(fā)現(xiàn)，可選擇經(jīng)陰道超聲檢查。

有報道經(jīng)陰道B超對宮外妊娠的診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)提高到將近77％一92.7％。

②對有腹腔積液可疑HP患者，即使官外妊娠不能明確診斷，也應(yīng)盡早治療。

有報道有腹腔積液的患者，診斷異位妊娠的幾率是沒有腹腔積液患者的5倍。

本例后穹窿抽出約8ml的暗紅不凝血，發(fā)現(xiàn)腹腔積液。

③近年發(fā)展起來的腹腔鏡技術(shù)，對HP具有早期診斷和治療的雙重效果。

術(shù)中遠(yuǎn)離子宮操作，對宮內(nèi)妊娠影響較小。

孕期應(yīng)用安全，術(shù)后恢復(fù)快，對于B超診斷不明確的HP可為首選。

由于自然受孕后宮內(nèi)官外同時妊娠的機(jī)會很小，當(dāng)確診了宮內(nèi)妊娠或?qū)m外妊娠后，極易忽視同時存在的另一部位的妊娠的診斷。

因此。

自然受孕復(fù)合妊娠的誤診率高。

為減少復(fù)合妊娠因誤診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，應(yīng)注意以下幾點：

（1）對于已明確了官腔內(nèi)妊娠的患者，當(dāng)出現(xiàn)盆腔包塊伴盆腔積血時，而血清HCG下降不理想時，甚至出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降時，應(yīng)注意排除同時發(fā)生的異位妊娠，不應(yīng)因其發(fā)病率低而有所忽視。

同時準(zhǔn)確把握手術(shù)探查指征，以免延誤治療時機(jī)；（2）對已明確了早孕的患者，血HCG已有明顯下降者，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)出血跡象時，也應(yīng)考慮到早孕期黃體破裂及出血性輸卵管炎的可能，內(nèi)出血明顯時及時手術(shù)探查明確診斷；（3）對于1VF―ET受孕的患者，在妊娠早期，當(dāng)宮內(nèi)存活胚胎數(shù)小于移植胚胎數(shù)時，也應(yīng)及時排除同時存在的異位妊娠；（4）面對于先確診異位妊娠的病例，若清除異位妊娠病灶或行保守治療后，血HCG仍高或出現(xiàn)早孕反應(yīng)者，應(yīng)警惕是否同時有宮內(nèi)妊娠。

必要時行診斷性刮宮。

當(dāng)確診HP后，若患者無生育要求，可根據(jù)盆腔包塊大小、血HCG情況以及是否有明娃腹腔內(nèi)出血，結(jié)合患者的要求來確定采取手術(shù)治療或是藥物保守治療。

若患者有生育要求，不宜使用藥物治療，應(yīng)直接選擇手術(shù)治療，而且需向患者告知可能發(fā)生宮內(nèi)妊娠同時流產(chǎn)。

近年來HP發(fā)病率明顯增高，但臨床上易漏診、誤診，這與對本病認(rèn)識不足及B超技術(shù)水平有關(guān)。

對于HP早期診斷，除了要提高對本病的認(rèn)識外，還有待診斷技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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