血小板的臨床應(yīng)用1編輯ppt血小板用量日益增多的原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)增多；大手術(shù)，特別是心臟外科手術(shù)增多；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植廣泛開(kāi)展；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人及惡性血液病病人增多；臨床醫(yī)生對(duì)血小板輸注指征掌握不嚴(yán)，過(guò)多地進(jìn)行預(yù)防性輸注。有不少醫(yī)生對(duì)病情穩(wěn)定而無(wú)出血病癥的病人血小板＜20×109／L，甚至＜50×109／L就進(jìn)行預(yù)防性輸注。2編輯ppt血小板供給緊張的原因血小板需求量上升太快，廣州市2021年供給45600治療量，2021年預(yù)計(jì)要到達(dá)5萬(wàn)治療量。每天需要約200人捐獻(xiàn)單采血小板才能勉強(qiáng)滿足臨床需求，而獻(xiàn)血者人數(shù)并未相應(yīng)增加；公民寧可捐獻(xiàn)全血而不愿意捐獻(xiàn)單采血小板，因?yàn)轶w檢合格后捐獻(xiàn)全血所需時(shí)間短﹙只需幾分鐘﹚，而捐獻(xiàn)單采血小板所需時(shí)間長(zhǎng)，一般要耗去捐獻(xiàn)者半天時(shí)間，國(guó)家又不允許給誤工補(bǔ)貼，只能給些微薄的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，所以發(fā)動(dòng)起來(lái)難上加難。3編輯ppt1998年—2021年廣州市無(wú)償獻(xiàn)血人數(shù)4編輯ppt2000~2021年廣州血小板應(yīng)用情況5編輯ppt血小板供給緊張的原因雖然血液中心己建立一支志愿捐獻(xiàn)單采血小板的隊(duì)伍，但流動(dòng)性大，存在著不斷建立又不斷流失的被動(dòng)局面；目前廣州血液中心捐獻(xiàn)單采血小板的人員中，近半數(shù)是來(lái)自流動(dòng)性較大的外來(lái)務(wù)工人員，約20﹪為企事業(yè)單位職工，在校學(xué)生占15﹪～20﹪，10﹪～15﹪是互助獻(xiàn)血；雖然互助獻(xiàn)血有法律依據(jù)，但給醫(yī)務(wù)人員和病人家屬增加了壓力，也給平安輸血帶來(lái)隱患，純屬無(wú)奈之舉。6編輯ppt血小板供給緊張的原因從獻(xiàn)出的全血中別離血小板可以緩解供求矛盾。目前歐洲各國(guó)所用血小板50﹪來(lái)自單采，50﹪來(lái)自全血?jiǎng)e離，我國(guó)香港的血小板90﹪來(lái)自全血?jiǎng)e離，但因我國(guó)從全血?jiǎng)e離血小板的保存袋無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)而無(wú)法使用。國(guó)外專家一致認(rèn)為，當(dāng)使用劑量無(wú)顯著差異時(shí)，全血制備的濃縮血小板和單采血小板具有相同的止血效果。今后可望有全血制備的濃縮血小板供給臨床。，7編輯ppt血小板制品分類血小板制品有兩種：一是從全血中別離制備的濃縮血小板；二是單采血小板。濃縮血小板：我國(guó)規(guī)定200ml全血?jiǎng)e離的血小板為1個(gè)單位，每單位含血小板≥2.0×1010個(gè)；單采血小板：用血細(xì)胞別離機(jī)采集。我國(guó)規(guī)定1個(gè)治療量﹙1袋﹚含血小板≥2.5×1011個(gè)，相當(dāng)于濃縮血小板10～12個(gè)單位。由于我國(guó)濃縮血小板的保存袋無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)，更無(wú)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采供血機(jī)構(gòu)使用無(wú)法律依據(jù)，造成全血中的血小板大量喪失，資源浪費(fèi)，而單采血小板又供給緊張的局面。8編輯ppt單采血小板制備程序獻(xiàn)血者登記、體檢及抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)﹙乙肝、丙肝、艾滋、梅毒及轉(zhuǎn)氨酶﹚，還要對(duì)全血離心觀察有無(wú)脂肪血，前后約需1小時(shí)；獻(xiàn)血者上血細(xì)胞別離機(jī)采集血小板，約需1.5小時(shí)，休息半小時(shí)后才能離開(kāi)。總共要花去獻(xiàn)血者半天時(shí)間。血小板采集后的第二天上午由檢驗(yàn)科按衛(wèi)生部規(guī)定的7項(xiàng)進(jìn)行批量的正式檢測(cè)，包括核酸檢測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到血小板最快是第二天下午或第三天，而血小板的保存時(shí)間卻只有5天。9編輯ppt血小板輸注適應(yīng)證血小板輸注適用于治療或預(yù)防因血小板減少或功能障礙引起的出血。但不是所有原因的血小板減少均適合輸注血小板，甚至有些血小板減少癥禁忌輸注血小板。在決定輸注血小板之前，必須確定血小板減少的原因，且要權(quán)衡利弊。10編輯ppt血小板輸注適應(yīng)證治療性輸注：約占血小板用量的30﹪。指病人不僅有血小板減少，而且有出血的臨床表現(xiàn)。預(yù)防性輸注：約占血小板用量的70﹪。指病人雖有血小板減少，但無(wú)出血的臨床表現(xiàn)。預(yù)防性輸注需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。假設(shè)病情穩(wěn)定，輸注標(biāo)準(zhǔn)那么更應(yīng)從嚴(yán)，因?yàn)榉磸?fù)輸注會(huì)產(chǎn)生同種免疫，導(dǎo)致以后的血小板輸注無(wú)效。11編輯ppt治療性血小板輸注血小板生成減少引起的活動(dòng)性出血：這是血小板輸注的主要適應(yīng)證。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在10×109/L以上時(shí)，單純因血小板減少而發(fā)生嚴(yán)重自發(fā)性出血的可能性很小。12編輯ppt治療性血小板輸注大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少：因庫(kù)存全血或紅細(xì)胞中缺乏有功能的血小板，大量輸血會(huì)引起稀釋性血小板減少。目前認(rèn)為，當(dāng)輸入1個(gè)循環(huán)血量的血液，病人自身血小板約剩余35%～40%。只有輸入的血量＞血容量的2倍，或者數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入的庫(kù)存紅細(xì)胞＞15～20單位才可導(dǎo)致血小板稀釋性減少而并發(fā)出血病癥，此時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注血小板。13編輯ppt治療性血小板輸注血小板功能異常引起的出血：這些患者雖然血小板計(jì)數(shù)正常，但功能異常。當(dāng)出現(xiàn)威脅生命的出血時(shí)，需要輸注血小板。目前認(rèn)為，血小板功能障礙病人極少需要輸注血小板。措施是：停用具有抗血小板的活性藥物；治療原發(fā)??；遺傳性血小板功能缺陷使用DDAVP〔去氨加壓素〕；尿毒癥病人使用DDAVP或冷沉淀或輸紅細(xì)胞提高血細(xì)胞比容。上述措施無(wú)效才考慮輸注血小板。14編輯ppt預(yù)防性血小板輸注血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，伴有感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC等血小板消耗或破壞增加的因素時(shí)可考慮輸注；病情穩(wěn)定、無(wú)發(fā)熱、出血及血管異常，血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L才考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，為防止顱內(nèi)出血，多數(shù)情況下需要輸注；15編輯ppt預(yù)防性血小板輸注對(duì)于腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡或胃組織活檢、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管置入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)或類似操作，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)至少提高至50×109/L；對(duì)于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部或內(nèi)眼的手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)提高到75×109/L～100×109/L。只要施加外表壓迫，可對(duì)嚴(yán)重血小板減少癥病人施行骨髓穿刺和體表組織活檢而無(wú)須輸注血小板。16編輯ppt血小板輸注相對(duì)禁忌證血栓性血小板減少性紫癜﹙TTP﹚：除非出血危及生命，否那么禁止輸注血小板，因?yàn)檠“遢斪?huì)促進(jìn)血栓形成而使病情加重；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥﹙HIT﹚：這是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重血栓形成。該病禁忌輸注血小板，否那么會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成。17編輯ppt血小板輸注相對(duì)禁忌證免疫性血小板減少癥﹙ITP﹚：該病首選糖皮質(zhì)激素、丙球一線治療，二線治療有其他免疫抑制劑可選擇，不輕易輸注血小板。因?yàn)椴∪梭w內(nèi)存在血小板自身抗體，輸入的血小板會(huì)很快被破壞，療效差。只有當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L并伴無(wú)法控制的出血、危及生命或行脾切除的術(shù)前、或術(shù)中有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可輸注血小板。18編輯ppt血小板輸注相對(duì)禁忌證表：血小板輸注的相對(duì)禁忌證〔1〕自身免疫介導(dǎo)的特發(fā)性血小板減少性紫癜*〔2〕血栓性血小板減少性紫癜*〔3〕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥*〔4〕僅因凝血障礙性疾病引起的出血〔5〕僅因解剖缺陷引起的出血〔6〕直接壓迫法、局部處理可控制的出血注：*并發(fā)危及生命的出血時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板引自MinzPDedTransfusinTherapy，202119編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況急性白血?。耗壳把芯空f(shuō)明，血小板預(yù)防性輸注閾值可以從20×109/L降低至10×109/L是平安的。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果發(fā)熱不超過(guò)38℃，沒(méi)有新鮮的小出血，血小板輸血閾值可以進(jìn)一步降低至5×109/L。常遇到的困難是血小板含量低，難以精確計(jì)數(shù)。20編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況急性早幼粒細(xì)胞白血病﹙M3型﹚

因?yàn)榇嬖谀δ苷系K將增加出血的可能性，所以需要較高的血小板閾值。目前普遍認(rèn)為，對(duì)于這類病人，血小板計(jì)數(shù)至少應(yīng)保持在20×109/L以上。21編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況造血干細(xì)胞移植：骨髓移植病人發(fā)生黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，通常高于急性白血病的化療病人。研究提示，這類病人的血小板輸注閥值，可平安地降低至10×109/L。外周血干細(xì)胞移植后，血小板減少的持續(xù)時(shí)間短于骨髓移植。其血小板輸注閥值可以與骨髓移植和急性白血病相同。22編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況慢性穩(wěn)定型血小板減少癥：慢性、持續(xù)性血小板生成障礙病人，如骨髓增生異常綜合征或再生障礙性貧血，血小板計(jì)數(shù)可持續(xù)低于10×109/L甚至5×109/L而不發(fā)生嚴(yán)重出血，所以這類病人最好防止長(zhǎng)期進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注。當(dāng)這類病人處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時(shí)，可考慮預(yù)防性血小板輸注。23編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況彌散性血管內(nèi)凝血﹙DIC﹚：血小板輸注只是急性DIC伴有血小板減少相關(guān)性出血的治療措施之一，還應(yīng)積極治療原發(fā)病和補(bǔ)充凝血因子。目前對(duì)于血小板輸注閥值尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但將血小板計(jì)數(shù)維持在與大出血相同的水平﹙＞50×109/L

﹚似乎是合理的。對(duì)于慢性DIC或無(wú)出血病人，不應(yīng)只是為了糾正低血小板計(jì)數(shù)而輸注血小板。24編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況心肺旁路手術(shù)﹙CPB﹚：CPB病人無(wú)需常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注。研究說(shuō)明在CPB中輸注血小板并不能減少失血量和輸血需求。外科切口和靜脈導(dǎo)管部位的持續(xù)滲血，是血小板相關(guān)出血的特征。CPB會(huì)引起短暫和可逆性血小板功能障礙，但目前仍缺乏適宜的血小板功能測(cè)定試驗(yàn)，血栓彈力圖﹙TEG﹚有助于血小板輸注的決策。術(shù)后大量出血并且已經(jīng)排除外科因素應(yīng)及時(shí)輸注血小板。25編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況肝移植手術(shù)：肝衰竭病人的凝血功能下降是凝血因子減少、纖維蛋白溶解亢進(jìn)和血小板減少的聯(lián)合作用。現(xiàn)在普遍采用TEG來(lái)指導(dǎo)血小板和其他血液成分的應(yīng)用，使得血液成分的應(yīng)用更加經(jīng)濟(jì)有效。

血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí)，不必輸注血小板。過(guò)多的血小板輸注增加了肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。26編輯ppt減少血小板輸注的措施將預(yù)防性血小板輸注閾值從20×109/L降至10×109/L，甚至5×109/L，可顯著降低血小板用量，但需具備血小板精確計(jì)數(shù)的常規(guī)方法；嚴(yán)格掌握上述血小板輸注指征；輸血科﹙血庫(kù)﹚加強(qiáng)對(duì)血小板輸注指征的審核；不應(yīng)將血小板視為止血?jiǎng)?7編輯ppt減少血小板輸注的措施在急性白血病的穩(wěn)固治療期間，使用氨甲環(huán)酸可減少對(duì)血小板的輸血需求。氨甲環(huán)酸可治療難治性局部出血﹙如口腔出血﹚，但血尿禁用﹙可在輸尿管內(nèi)形成血凝塊﹚。對(duì)于化療或干細(xì)胞移植后的血小板減少癥，可用血小板生長(zhǎng)因子治療，如重組人血小板生成素﹙rHuTPO﹚；亦可應(yīng)用重組人白細(xì)胞介素–11﹙IL–11﹚。28編輯ppt減少血小板輸注的措施兒童使用源于同一獻(xiàn)血者的單采血小板的分裝制品，不僅可節(jié)約血液資源，而且可減少供者的接觸范圍﹙輸血科應(yīng)添置無(wú)菌連接裝置﹚；糾正出血性血小板減少癥伴發(fā)的凝血功能障礙；盡可能在手術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物；29編輯ppt減少血小板輸注的措施CPB病人應(yīng)防止公式化預(yù)防性血小板輸注；大手術(shù)應(yīng)使用TEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，并對(duì)異常情況進(jìn)行適當(dāng)糾正；手術(shù)中使用全身性止血藥物﹙如氨甲環(huán)酸、蛇毒凝血酶、維生素K等﹚和局部止血藥物和材料﹙如血管收縮劑局部浸潤(rùn)、吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠、凝血酶等﹚；外科出血應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。30編輯ppt血小板輸注的劑量和用法對(duì)于單采血小板，成人每次輸1個(gè)治療量﹙1袋﹚，而兒童那么應(yīng)根據(jù)其體重或體外表積確定輸注劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量為10ml／Kg；特別要強(qiáng)調(diào)的是：首次輸注血小板不能超過(guò)1個(gè)治療量﹙1袋﹚；當(dāng)輸注無(wú)效時(shí)，不能盲目增加劑量，而是要查明原因；在輸注血小板時(shí)應(yīng)使用孔徑為170微米的標(biāo)準(zhǔn)輸血器。已經(jīng)輸注過(guò)其他血液成分的輸血器不能再輸血小板。取來(lái)的血小板盡快以病人能夠耐受的速度快速輸注。在血小板即將輸完時(shí)，用生理鹽水30ml沖洗血袋，使黏附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸入病人體內(nèi)。31編輯ppt血小板輸注的療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)通常依據(jù)輸注后臨床出血病癥改善程度和血小板計(jì)數(shù)增高情況。預(yù)防性血小板輸注需觀察血小板計(jì)數(shù)是否增加，而治療性輸注需觀察輸注后出血是否減輕或停止，血小板計(jì)數(shù)增加與否并不重要，因?yàn)檠“鍏⑴c止血而被消耗。評(píng)價(jià)血小板輸注療效的常用指標(biāo)為輸注后校正血小板計(jì)數(shù)增加值﹙CCI﹚和血小板回收率﹙PR﹚。32編輯ppt影響血小板輸注效果的因素血小板的質(zhì)量：采集的血小板數(shù)量缺乏、離心損傷、保存溫度不當(dāng)、保存容器透氣性能差、運(yùn)輸過(guò)程和輸注過(guò)程操作不當(dāng)?shù)?，均?huì)影響輸注效果；非免疫因素：病人有脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染﹙包括抗生素和抗真菌藥物的使用﹚、發(fā)熱、、DIC等病理因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果；免疫因素：血小板外表具有許多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原﹙血小板抗原﹚、ABH抗原，其中HLA抗原的同種免疫作用是引起血小板輸注無(wú)效的主要原因。33編輯ppt血小板輸注無(wú)效目前認(rèn)為，只有連續(xù)輸注至少2次以上ABO血型相容的血小板，而且輸注的血小板保存時(shí)間＜72小時(shí)的情況下，獲得的CCI不理想，方可診斷為血小板輸注無(wú)效。導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的原因有多種，可分為前述的免疫因素和非免疫因素兩大類。大局部血小板輸注無(wú)效病人體內(nèi)存在HLA抗體﹙占80%﹚、血小板特異性抗體〔HPA抗體〕和ABH抗體。HLA抗體產(chǎn)生的原因是血小板制品中混有大量HLA不相容的白細(xì)胞所致。34編輯ppt免疫因素導(dǎo)致輸注無(wú)效的處理選擇血小板交叉配型相合的血小板輸注：通過(guò)血小板交叉配型試驗(yàn)選擇HLA和HPA相合的單采血小板；選擇ABO血型相同的血小板輸注：尤其是需要經(jīng)常預(yù)防性輸注血小板的血液病病人；對(duì)于持續(xù)性輸注無(wú)效并伴有危及生命的出血病人，可給予屢次小劑量血小板輸注以及靜脈內(nèi)輸注免疫球蛋白、纖溶抑制劑和重組活化的因子Ⅶa。35編輯ppt免疫因素導(dǎo)致輸注無(wú)效的處理如果血清學(xué)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)HLA抗體，那么不必輸注HLA相合的血小板；血小板交叉配合的理想結(jié)果是HLA／HPA均相合，但用于HPA定型的抗體血清來(lái)源困難；供受者HLA－Ⅰ類抗原匹配程度越高，輸注效果就越好。假設(shè)為HPA抗體，最好選擇家庭成員作為獻(xiàn)血者，所獻(xiàn)血小板要輻照處理。36編輯ppt廣州血液中心血小板交叉配型情況2021.3.1–2021.2.28一年里共進(jìn)行了532人次的血小板交叉配型，給果為：HLA抗體陽(yáng)性者239人次，占44.9﹪；HPA抗體陽(yáng)性者54人次，占10.2﹪；HLA和HPA抗體均陽(yáng)性者81人次，占15.2﹪；抗體陰性者158人次，占29.7﹪。37編輯ppt非免疫因素導(dǎo)致