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文檔簡介

書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。第第頁銀行賬戶更名申請額爾古納市中蒙醫(yī)院

更名申請

_____________________________________________________________

尊敬的額爾古納市中蒙醫(yī)院領導：

本人是貴院住院患者____________（的親屬、的委托人姓名）_____________，于______年______月______日______時，因（病）____________________________病情（危重、急癥、一般）入住、________科，當時由于（原因）______________________________________________________________________________________把患者的姓名___________誤寫成___________，現(xiàn)由于患者需要病歷依據(jù)（報銷、保險、法鑒或其他：________________________），特向貴院提出更名申請，請貴院根據(jù)我提交的身份證明予以更正。

備注說明：

申請人簽字：

與患者關系：

申請日期：

年

月

日________________________________________________________________________

更正證明

科別：

病案號：

________________________________________________________________________患者姓名：___________姓別：男

女

出生_____年___月___日

年齡：_______職別：_______工作單位或家庭住址：_____________________郵政編碼：________身份證號：__________________________聯(lián)系電話：__________________________________________________________________________________________________

患者（姓名）__________因病于___年___月___日____時入住我院_________科，于____年___月___日____時從________科出院，診斷為：_____________________________________________________________________________________________，當時因（原因）__________________________________________________________把患者的姓名______________錯寫成______________，現(xiàn)經(jīng)過核對患者的身

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