醫(yī)療糾紛投訴處理卷宗卷名：年度：卷號：接待人：接待日期：立卷人：立卷日期：保管期限：備注：卷宗目錄□1、醫(yī)療糾紛投訴基本情況登記表□2、醫(yī)療糾紛處理告知書□3、尸體病理解剖告知書□4、醫(yī)療糾紛投訴調(diào)查筆錄□5、醫(yī)療糾紛協(xié)商處理記錄□6、醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書□7、醫(yī)療糾紛調(diào)解記錄□8、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書□9、委托人委托書□10、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理情況報告□11、糾紛簡易評估表□12、其他材料調(diào)查筆錄時間：地點：事由：參加人：被調(diào)查人：筆錄：被調(diào)查人（簽名）：調(diào)查人（簽名）：記錄人（簽名）：（第頁；共頁）醫(yī)療糾紛協(xié)商處理筆錄時間：地點：事由：參加人：當事人：筆錄：患方（簽名）主持人（簽名）醫(yī)方（簽名）記錄人（簽名）（第頁；共頁）醫(yī)療事故爭議和解協(xié)議書編號：（20）號甲方：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□患者本人□法定監(jiān)護人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號碼：)到甲方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療糾紛（就診情況詳見病歷），乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害。經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，甲乙雙方在明確其必要性和重要性后，均放棄進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付的補償費后向甲方出具書面收款憑證。四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補償款后，該起糾紛即告終結(jié)。乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議上述約定，向乙方支付作為違約金；乙方如果違反本協(xié)議上述約定，退還所有補償費用，同時向甲方支付為違約金。六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，衛(wèi)生局備存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方(蓋章)：乙方(簽字)：年月日材料6-2：醫(yī)療事故爭議和解協(xié)議書編號：（20）號甲方：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與死者關(guān)系：□法定監(jiān)護人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號碼：)到甲方就醫(yī)，因病情變化，經(jīng)搶救無效死亡（就診情況詳見病歷），乙方認為甲方應(yīng)承擔責(zé)任。經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進行尸體病理解剖是查明死因的有效方法，進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，在明確其必要性、重要性及時效性后，乙方拒絕進行尸體解剖，并放棄進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付的補償費后向甲方出具書面收款憑證。四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補償款后，該起糾紛即告終結(jié)。乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議上述約定，向乙方支付作為違約金；乙方如果違反本協(xié)議上述約定，退還所有補償費用，同時向甲方支付作為違約金。六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，衛(wèi)生局備存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方(蓋章)：乙方(簽字)：年月日材料7：醫(yī)療糾紛調(diào)解筆錄時間：地點：事由：參加人：當事人：筆錄：患方（簽名）調(diào)解員（簽名）醫(yī)方（簽名）記錄人（簽名）（第頁；共頁）醫(yī)療事故爭議調(diào)解協(xié)議書編號：瀘縣醫(yī)調(diào)（20）號甲方：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□患者本人□法定監(jiān)護人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號碼：)到甲方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療糾紛（就診情況詳見病歷），乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害。在瀘縣衛(wèi)生局主持調(diào)解下，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，甲乙雙方在明確其必要性和重要性后，均放棄進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付的補償費后向甲方出具書面收款憑證。四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補償款后，該起糾紛即告終結(jié)。乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，向乙方支付作為違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，退還所有補償費用，同時向甲方支付補作為違約金。六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，調(diào)解方存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方(蓋章)：乙方(簽字)：年月日調(diào)解人(簽字)：醫(yī)療事故爭議調(diào)解協(xié)議書編號：瀘縣醫(yī)調(diào)（20）號甲方：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與死者關(guān)系：□法定監(jiān)護人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號碼：)到甲方就醫(yī)，因病情惡化，經(jīng)搶救無效死亡（就診情況詳見病歷），乙方認為甲方應(yīng)承擔責(zé)任。在瀘縣衛(wèi)生局主持調(diào)解下，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進行尸體病理解剖是查明死因的有效方法，進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，在明確其必要性、重要性及時效性后，乙方拒絕進行尸體解剖，并放棄進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付的補償費后向甲方出具書面收款憑證。四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補償款后，該起糾紛即告終結(jié)。乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，向乙方支付作為違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，退還所有補償費用，同時向甲方支付作為違約金。六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，調(diào)解方存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方(蓋章)：乙方(簽字)：年月日調(diào)解人(簽字)：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理情況報告【患者基本情況】【診治經(jīng)過】【處理情況】【糾紛原因分析】【整改措施】【相關(guān)責(zé)任人處理情況】【對當事醫(yī)務(wù)人員行政處理建議】糾紛簡易評估表患者姓名：性別：年齡：文化程度：住址：身份證號碼：機構(gòu)名稱：地址：【糾紛原因】機構(gòu)方面：1、技術(shù)因素：□漏診誤診□錯誤治療□救治不力□超越范圍2、服務(wù)態(tài)度：□態(tài)度生硬□溝通不夠3、其他因素：□打擊報復(fù)□消費欺詐患者方面：□專業(yè)醫(yī)鬧□惡意取鬧□期望過高□知識缺乏□肆意攀比三方因素：□醫(yī)鬧介入□行業(yè)競爭□三方推助【患方行為】□醫(yī)院設(shè)靈□毆打人員