護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理題目：宮頸癌患者的護(hù)理√姓名：XX專(zhuān)業(yè)：護(hù)理學(xué)號(hào)：201265090707實(shí)習(xí)醫(yī)院：XX市中心醫(yī)院城空間號(hào)：臨床帶教老師：校內(nèi)指導(dǎo)老師：日期：XX月11月14日二零XX年制宮頸癌患者的護(hù)理一、患者基本情況住院號(hào)16105921科室腫瘤科床號(hào)42醫(yī)院XX市中心醫(yī)院姓名XX性別女年齡62歲民族漢職業(yè)農(nóng)民婚姻已婚文化程度初中入院時(shí)間：XX.10.2408:14記錄時(shí)間：XX.10.0709:38二、簡(jiǎn)要病情（一）主訴與現(xiàn)病史主訴：絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血1年余，確診宮頸癌33天，放療后6天現(xiàn)病史：患者自述2015年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，伴白帶，有血腥味，帶血絲，無(wú)明顯疼痛，不伴頭暈，頭痛，無(wú)明顯畏寒，發(fā)熱、腹痛、脹痛，當(dāng)時(shí)未予重視，XX.09.14起出現(xiàn)陰道流血加重，伴腰痛，腹脹，為求診治，XX.09.21來(lái)我院婦科門(mén)診就診，門(mén)診考慮"宮頸癌"第一次收入我科。入院后完善相關(guān)檢查：電子陰道鏡示：宮頸癌。病理診斷：（宮頸3°、9°）中分化鱗癌，可見(jiàn)腫瘤性壞死。HPV基因分型檢測(cè)報(bào)告：低危型：陰性。高危型：53,16,33,56,58為陽(yáng)性。XX.9.18予以宮頸腫瘤直線加強(qiáng)器放療，具體劑量：GTV7590cgy/33f，Gtvnd6600CGY/33F，CTV5000/25F,目前已行放療8F,患者病情穩(wěn)定，要求出院，門(mén)診繼續(xù)放療，予以辦理結(jié)賬出院手續(xù)。XX.10.12患者因"絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血一年余，確診宮頸癌20余天，放療后3天"第二天入住我院我科，診斷為"1.子宮頸癌（中分化鱗癌T2N1MOIIIB期）放療后2慢性胃炎"，予以盆腔放療，XX.10.18予以同步化療一周期，具體用藥：多西他賽35mg靜滴D1＋洛鉑15mg靜滴D1,鋪以蘭索拉唑護(hù)胃，帕洛諾司瓊止嘔，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，艾康中成藥抗腫瘤，博芝糖肽提高免疫力等支持對(duì)癥治療，目前患者已行放療17F,要求出院，門(mén)診繼續(xù)放療，XX.10.20予以辦理結(jié)賬出院手續(xù)。出院后繼續(xù)門(mén)診放療，今為求進(jìn)一步放療來(lái)我院就診，門(mén)診以"宮頸癌"收入我科，上次出院以來(lái)，患者食欲、精神、睡眠欠佳，大小便正常。體重較前無(wú)明顯減輕。（二）體格檢查生命體征體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg，一般情況發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，問(wèn)答切題，皮膚黏膜全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，全是淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)水腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光放射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物，頸軟無(wú)抵抗，無(wú)勁靜脈曲張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及無(wú)反跳痛，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陽(yáng)性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門(mén)未查，婦科檢查：外陰通暢，可見(jiàn)血型及膿性分泌物，宮頸穹窿消失，觸之出血。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫，雙下肢皮膚無(wú)潰瘍，色素沉著，四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射幾雙膝反射正常，巴氏征陽(yáng)法，克氏征陽(yáng)法，布氏征陽(yáng)法。（三）輔助檢查（XX.9.17我院）電子陰道鏡示：宮頸癌。病理診斷：（宮頸3°、9°）中分化鱗癌，可見(jiàn)腫瘤性壞死。HPV基因分型檢測(cè)報(bào)告：低危型：陰性。高危型：53.16.33.56.58為陽(yáng)性。（四）醫(yī)療診斷宮頸癌三、入院評(píng)估（一）入院評(píng)估單 (一) 入院患者護(hù)理評(píng)估單姓名XX性別：男□女√年齡62歲科室腫瘤科(1w)床號(hào)42住院病歷號(hào)20105921民族漢職業(yè)無(wú)文化程度初中入院診斷宮頸癌(中分化鱗T2N1MOIIIB期)入院日期、時(shí)間XX-10-2408：14患者入院方式：√步行□扶行□輪椅□平車(chē)□救護(hù)車(chē)入院主訴：感冒時(shí)出現(xiàn)全身乏力，腰痛，雙下肢水腫，伴咳嗽體溫36.5℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓130/80mmHg體重46Kg身高160m意識(shí)：√清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□昏迷面部表情：√正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神狀態(tài)：√良好□抑郁□焦慮□幻覺(jué)□妄想□躁動(dòng)語(yǔ)言溝通：√正?！跹哉Z(yǔ)不清□言語(yǔ)困難□失語(yǔ)□普通話□方言既往史：√無(wú)有□藥物過(guò)敏史：√無(wú)有□過(guò)敏的物質(zhì)：√無(wú)□有/□碘酊；□酒精；□海鮮；□橡膠；□其他飲酒史：√無(wú)□偶爾□經(jīng)常/兩/日持續(xù)年吸煙史：√無(wú)□偶爾□經(jīng)常/支/日持續(xù)年是否生活在吸煙環(huán)境中：√是□否飲食：√正?！醍惓?□流質(zhì)□半流質(zhì)□禁食□鼻飼嗜好：√無(wú)□甜食□咸食□其他營(yíng)養(yǎng)：□正常√中等□惡液質(zhì)口腔粘膜：□完整□破損□活動(dòng)性出血□其他食欲：√正?！踉黾印鯗p低□厭食□惡心□吞咽困難□其它睡眠：√正?！蹼y以入睡□多夢(mèng)易醒□其他輔助睡眠：√無(wú)□有□藥物自理程度：√自理□需協(xié)助/□進(jìn)食□洗漱□排泄□完全依賴(lài)/□癱瘓□畸形□其他活動(dòng)：√自如□受限/體位：√自動(dòng)體位□強(qiáng)迫體位/□坐位、□半臥位皮膚粘膜：顏色：□正?！躺n白□潮紅□黃染□發(fā)紺彈性：□正?！跗屏选跫t斑□薄如紙水腫部位：雙下肢程度：行動(dòng)困難完整性：√完整□皮疹□出血點(diǎn)□破損部位大小排尿：√正常□潴留□失禁□尿頻□尿急少尿□留置導(dǎo)尿管□尿管更換日期排便：√正?！醣忝靥?次、最后一次排便時(shí)間□腹瀉次/天□失禁造口部位對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：√認(rèn)識(shí)□不理解□不能正視□隱瞞照顧者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□明白√一知半解□不了解□基本了解入院宣教：√已完成□未完成方法：√講解□示范□視頻□免費(fèi)資料□討論宣教對(duì)象：□女兒√兒子□父親□母親□配偶□朋友□患者接受能力：√能接受□不能接受□語(yǔ)言障礙□文化差異□教育水平低□聽(tīng)力障礙XX年2月26日 評(píng)估人：謝凌云/XX（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表四、護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心絞痛致不適感；疾病所致虛弱、疲倦有關(guān)。3：體液過(guò)多：與不規(guī)則流血，分泌物有關(guān)4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降有關(guān)5：潛在并發(fā)癥五、病情觀察及護(hù)理護(hù)理記錄單姓名XX科別腫瘤科床號(hào)42入院日期XX-10-24住院病歷號(hào)16105921日期時(shí)間生命體征病情觀察、護(hù)理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg09-218:1436.48220120/82患者，女，42歲，XX.9.14出現(xiàn)陰道流血加重，伴腰痛，腹脹，為求診治，XX.9.21,來(lái)我院婦科門(mén)診就診，門(mén)診考慮"宮頸癌”第一次收入我院謝凌云/XX10-129:1536.78521124/74患者，女，42歲，XX.10.12患者因"絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血1余年，確診宮頸癌20余天，放療后三天"第二次入住我院我院謝凌云/XX10-1313:1536.18620128/80一般情況發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題。謝凌云/XX10-1810.0237.18720131/80予以同步化療一周期，具體用藥：多西他賽35mg靜滴D1＋洛鉑15mg靜滴D1,鋪以蘭索拉唑護(hù)胃，帕洛諾司瓊止嘔，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，艾康中成藥抗腫瘤，博芝糖肽提高免疫力等支持對(duì)癥治療。謝凌云/XX10-2015:1136.98421127/76患者以行放療17F，要求出院，門(mén)診繼續(xù)放療謝凌云/XX11-0417:0336.78220134/82患者今日出院，吃高熱量，高蛋白飲食，不吃油炸、焦脆、燒烤等刺激性食物，保持外陰的清潔，每日清洗外陰1-2次，謝凌云/XX六、出院指導(dǎo)1：保持陰道清潔，教會(huì)患者陰道沖洗的方法，適宜的沖洗液溫度、充洗頭醫(yī)學(xué)教