2023肺栓塞的診斷流程及治療原則（完整版）

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或

臨床綜合征的總稱。肺栓塞缺乏典型臨床表現(xiàn)，部分肺栓塞患者無任

何癥狀，容易漏診和誤診。

基本概念

A肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病

或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤

栓塞等。

a深靜脈血栓形成（DVT）:肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢

或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT

合并癥。

a肺血栓栓塞癥（PTE）:是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應肺

實質(zhì)血流供應受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見

類型。

DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）,是同一疾病、不同部位、

不同階段的不同表現(xiàn)。

流行病學

我國乃至全球PTE患病率和病死率均高。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，PTE

患病率呈逐年上升趨勢，經(jīng)治療院內(nèi)病死率有所下降但總體仍然較高。

急性肺栓塞血流動力學變化

圖1導致急性肺栓塞患者血流動力學衰竭和死亡關(guān)鍵因素

注：A-V,動靜脈；BP,血壓；CO,心排出量；LV,左心室；02,

氧氣；RV,右心室；TV,三尖瓣。a右心室后負荷增加后確切的事件

順序尚不完全清楚。

臨床表現(xiàn)

>PTE的癥狀多種多樣，但缺乏特異性，易發(fā)生漏診、誤診。嚴重程

度存在差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學不穩(wěn)定甚至猝死。

①原因不明的呼吸困難及氣短，尤其在活動后加重，是最常見癥狀；

②胸痛，憋悶感，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；

③暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；

④煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；

⑤咳嗽、咯血，常見小量咯血，大咯血少見；

⑥心悸、心慌等。

A臨床上經(jīng)典表現(xiàn)"肺梗死三聯(lián)征"，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸

膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。

診斷

1實驗室檢直

(1)血漿D-二聚體

診斷敏感度為92%-100%，如D-二聚體<50ug/L,可排除急性PTE0

其主要價值在于排除急性PTE,而對確診意義不大。對老年患者應調(diào)

整其臨界值，調(diào)整公式(>50歲患者：年齡*10ug/L);

(2)動脈血氣分析

急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動脈血氧分壓差增大，

但有40%PTE患者可表現(xiàn)為血氧分壓正常，20%表現(xiàn)為肺泡動脈血氧

分壓差正常；

(3)血漿肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白KcTNI)及心肌肌鈣蛋白T(cTNT)其意義為：肌鈣

蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預后不良；

(4)B型利鈉肽(BNP)及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)

急性PTE患者可導致右室擴大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等

同肌鈣蛋白。

2心電圖

典型心電圖：電軸右偏，SiQmTin型的發(fā)生率約為10%-50%;胸前

V「V4導聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一(約

40%);

預后不良表現(xiàn)：竇性心動過速、新發(fā)房顫、新發(fā)右束支傳導阻滯等。

心電圖表現(xiàn)有助于預測急性PTE不良預后，與不良預后相關(guān)的表現(xiàn)包

括：竇性心動過速、新發(fā)房顫、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導阻

滯、SiQmTm征、V1-V4導聯(lián)T波倒置或ST段異常等。

3超聲心動圖

超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。

超聲心動圖檢杳可發(fā)現(xiàn)右心室后負荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴大、

右心室游離壁運動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣

收縮期位移減低。

不允許即刻性CT肺動脈造影時，超聲心動圖可以通過提供右心功能

不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。

4肺栓塞確診影像學檢查

(1)肺動脈CT檢測：顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮

程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的

評估有一定的局限性。

(2)核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像：對肺栓塞診斷有明確價值，特

別是不適宜做肺動脈CT血管成像(CTPA)的患者。在診斷亞段以下

肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。

(3)MRI檢測：空間分辨率低、技術(shù)要求高，不作為一線診斷方法。

(4)肺動脈造影：由于其有創(chuàng)性，更多應用于指導經(jīng)皮導管介入治療

或經(jīng)導管溶栓治療。

5肺栓塞臨床可能性評估

臨床上最常用的評分為Wells評分，簡化Wells評分采用二分類法:

41分，低度可能；22分，高度可能。

Wells評分始版本簡化版本

既往PE或DVT病史1.51

心率*00次/分1.51

四周內(nèi)手術(shù)或制動史1.51

咯血11

活動性腫瘤11

DVT的臨床表現(xiàn)31

其他診斷的可能性小31

三分類法

PE可能小

中度2-6有可能是PE>5>2

局度>7

注：PE,肺栓塞。

a表現(xiàn)為血流動力學不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者的診斷流程

血流動力學不穩(wěn)定包括以下一種臨床表現(xiàn)即可診斷：

①心臟驟停：需要心肺復蘇；

②阻塞性休克：灌注良好，但收縮壓＜90mmHg或需要血管升壓藥

以達到收縮壓290mmHg,并有稍低灌注（精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，

少尿/無尿，血清乳酸增加）；

③持續(xù)性低血壓：收縮壓＜90mmHg或收縮壓下降240mmHg,持

續(xù)時間超過15分鐘，且不是由于新發(fā)心律失常、低血容量或敗血癥

引起。

■

CTM

圖2血流動力學不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者診斷流程

注：CUS=加壓靜脈超聲；TOE,經(jīng)食管超聲心動圖；TTE，經(jīng)胸超聲

心動圖。

床旁心臟超聲是該類患者診斷的第一步。

a無血流動力學不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者的診斷流程

AssessclinicalprobabilityofPE

Clinicaljudgementorpredictionruleb

Loworintermediateclinicalprobability,Highclinicalprobability

orPEunlikelyorPElikely

圖3無血流動力學不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者診斷流程圖

評估D-二聚體檢測結(jié)果的診斷價值時需要考慮年齡因素的影響，D-

二聚體的正常閾值應該根據(jù)年齡進行修正。

肺栓塞初始危險分層

影像學實驗室指標

危險分層休克或低血壓（右心室功（心臟生物學

能不全）"標志物升高戶

高危+++/-

中高危-++

中低危-+/-C-/+'

低危---

注右心功能不全（RVD）的診斷標準：影像學證據(jù)包括超聲

心動圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn)：（1）右心室擴張

（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.0或0.9）；（2）右

心室游離壁運動幅度減低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣環(huán)

收縮期位移減低（＜17mrn）,CTPA檢查符合以下條件也可診斷

RVD：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室

舒張末期內(nèi)徑＞1.0或0.9）”：心臟生物學標志物包括心肌損傷標

志物（心臟肌鈣蛋白T或I）和心衰標志物（BNP、NT-pmBNP）；。：影

像學和實驗室指標兩者之一陽性

度指數(shù)。

危險分層不同，治療策略不同；低?；颊咭惨u估右心功能。

管理

1強調(diào)急性肺栓塞多學科團隊救治

M：推「師I血.動力學注竹|+|病史/體收.心電用.m："：TPA.cTn.BZIVNT.proBZP|

,11~L

（不?定（?危Y）（?定＜#"危＞）

（二…1——二-------------——［二。…工………-......

METtftMNWi|包旅溫

，?、~/、,、/+、

（中1危）（中1危）（低產(chǎn)）

_,,］必】時JJ

啟動PERT］|住院監(jiān)測］門/—余或

百家治行

PI.RT多々科團隊|如嬴|

,I?

|聯(lián)護M"；；SDl|

?1?

—拴.導■介入和/—.外科收性.1（'“）等|

圖4肺栓塞救治團隊工作流程圖

為了改善嚴重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的臨床結(jié)局，借鑒

復雜冠心病和瓣膜病的"心臟團隊”模式，在建立肺栓塞多學科快速反

應團隊（PERT）的基礎上，通過專家面對面會診或?qū)崟r線上會議等形

式，為嚴重肺栓塞患者提供最佳的、個體化的診療方案。

a基于風險評估的急性肺栓塞管理策略

PATIENTWITHACUTEPE

AMKoafulKe

圖5基于風險評估的急性肺栓塞管理策略

A基于肺栓塞救治團隊

圖6基于肺栓塞救治團隊的肺栓塞治療流程

2肺栓塞治療

(1)一般治療

?嚴密監(jiān)測病情變化；

?積極呼吸循環(huán)支持；

?血流動力學穩(wěn)定+抗凝充分情況下，可早期下床活動。

(2)抗凝治療

①初始3個月抗凝治療即急性期抗凝治療可獲得最佳的出血與復發(fā)平

衡。

②3個月以后抗凝治療稱延展期抗凝治療，預防復發(fā)，改善預后，動

態(tài)評估復發(fā)與出血風險。

初始抗凝治療推薦：低分子肝素、普通肝素、磺達肝癸鈉、負荷量利

伐沙班、負荷量阿哌沙班。若選用達比加群或依度沙班，應先胃腸外

抗凝藥物至少5天。

(3)溶栓治療

a溶栓藥物：

重組組織型纖溶酶原激活劑(持續(xù)靜脈滴注

?rt-PA):50mg2h0

?尿激酶：①負荷量4400U/kg，靜脈注射10分鐘，繼以2200U/kg/h

繼續(xù)靜脈滴注。②快速給藥：萬持續(xù)靜脈滴注

12h2U/kg2h0

?鏈激酶：①負荷量25萬U,靜脈注射30分鐘，再以10萬U/h持

續(xù)靜脈滴注12-24h0②快速給藥：150萬U持續(xù)靜脈滴注2h0

a中高危：先給予抗凝治療，密切關(guān)注病情變化，一旦臨床惡化且無

溶栓禁忌，則進行溶栓治療。中危PTE的溶栓問題尚需更多研究進一

步探討。

A溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺

動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能，減少嚴重VTE患者病死

率和復發(fā)率。

a溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形

成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。

a溶栓絕對禁忌證：①出血性腦卒中病史或不明原因卒中；②6個月

內(nèi)缺血性腦卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；④3周內(nèi)創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部

損傷；⑤出血傾向(自發(fā)性出血)；⑥活動性出血。

(4)介入治療

a急性高?；虬榕R床惡化的中危，若有肺動脈主干或主要分支血栓，

并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在

具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導管介入治療。

A低危，不建議導管介入；

A已抗凝，不推薦放置下腔靜脈濾器。

(5)手術(shù)治療

A急性高危，若有肺動脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶

栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和

條件情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術(shù)。

肺栓塞特殊情況

1妊娠患者

推薦

a妊娠期疑診急性PTE：

7n建議進行D二聚體檢測［若陰性可基本除外急性PTE［2C］T

(2)建議行下肢加壓靜脈超聲檢查：一旦確慘DVT］即可按照VTE進存

處理［2C］；

心如下肢加壓靜脈超聲檢查耐性「臨床仍高度稱疑「丁￡「建雙行肺

V/Q顯像［2C］。

a妊娠合并急性PTE治療二

(1)妊娠期間抗凝藥物首選低分子肝素［1B］］產(chǎn)后建議切換為華法林

［2B］L

(2)溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE［2C］。

2腫瘤患者

推薦內(nèi)容推薦等級證據(jù)等級

癌癥合并肺栓塞患者，起始6個月應給予體重調(diào)整

IlaA

的低分子肝素皮下注射。

未合并胃腸道腫瘤的患者，可考慮依度沙班作為體

IlaB

重調(diào)整的低分子肝素皮下注射的替代藥物。

未合并胃腸道腫瘤的患者，可考慮利伐沙班作為體

IlaC

重調(diào)整的低分子肝素皮下注射的替代藥物。

癌癥合并肺栓塞患者，應考慮延長抗凝治療(起初6

IlaB

個月后)直至無限期或癌癥治愈。

如果肺栓塞涉及節(jié)段性或多個近端分支，多個亞節(jié)

段血管或單個亞節(jié)段血管與已證實的深靜脈血栓相

IlaB

關(guān)，則腫瘤患者應與有癥狀的肺栓塞患者以同樣的

方式進行管理。

3PTE合并右心血栓

推薦

建議首選超聲心動圖進行診斷并評估右心血栓的風險，同時鑒別非血

栓性疾病［2C］。

右心血栓，建議抗凝治療至少3個月［并京期復查心臟言聲"古血栓

變化和疾病風險［2C］o_

體積較大的右心新鮮血栓,一建議普通肝素抗凝治療「如出現(xiàn)血血動力

學不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測下，建議行溶栓治療［2C］。

有技術(shù)條件的情況下，建議外科取栓治療適用于：體積較大的A型血

栓；體積較大的C型血栓，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風

險；騎跨于卵圓孔的右心血栓等［2口。

4下腔靜脈濾器使用原則

推薦

急性肺栓塞合并抗凝禁質(zhì)證的患者速考慮使用下腔靜脈濾器［llaCJo

忌管進存折凝治療，可考慮使用下腔靜脈濾器以由市栓塞復發(fā)［1七廠

示推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器［IIIA］。

5急性期溶栓緊急或溶栓治療失敗的高危肺栓塞的CDT選擇

導管定向治療（CDT）應考慮用于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危肺

栓塞患者的治療，對于抗凝治療失敗的初始穩(wěn)定患者，CDT是一種治

療選擇。

6慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

a約0.4%-9.1%急性肺栓塞會進展為CTEPH,74.8%CTEPH患者有

急性肺栓塞病史。

>CTEPH的診斷標準為：經(jīng)過3個月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學證

實存在慢性血栓，右心導管檢查平均肺動脈壓(mPAP)>25mmHg,

且除外其他病變，如血管炎、肺動脈肉瘤等。

推薦

A疑診CTEPH患者」

(1)推薦首選臍V/Q顯像作為篩查方凍7H性荷基本除外CTEPH[1B]T

(2fV/Q顯像陽性廠建議進一步行CTPA[1C][右心導管和肺動脈造影

皿

>確診CTEPH患者：

(iT若無抗凝禁總廠推薦終生抗凝治療jlB]:

(2)推薦進行手術(shù)評居廠如能手術(shù)，首速肺拓脈內(nèi)膜剝而FlPEA)

[1C]O

(3)無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動脈高壓，建議應用靶向藥物治療

[2B]。

(4)無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動脈高壓，如具備專業(yè)技術(shù)條件，建

議介入治療[2C]O

肺栓塞需要全程管理

初始診斷第一周3個月長期|

管理出血風險女性肺栓塞患者管理管理出血風險女性肺栓塞患者管理

?排除抗凝絕對禁忌者?評估是否有出血?評估患者長期抗黑的出?既往有明確激素應用相

?明確理想抗凝方案?異常子宮出血血風險關(guān)肺栓塞痛史者：

?避免不必要的介入操作?根據(jù)預淵評估確定抗凝產(chǎn)前和產(chǎn)后應接受血栓

方案預防方案

遺傳性或獲得性易栓癥女性肺檢?惠?管理一管理出血風險

?找不到原因的胱栓塞?無明顯滿因的肺栓塞合?和激素相關(guān)的肺栓塞患?定期出血風險評估

?痛史+體征+實驗室證并以下情況時考慮：者需停用激素?確保藥物依從性

據(jù)既往動脈或小血管血栓■根據(jù)預費方案，確定不

形成、妊娠并發(fā)癥、自同風險等級出血風險的

身免疫性疾病或年齡V防控

50歲

?不需要常規(guī)篩查遺傳性

易栓癥

女性肺栓塞患者管理管理出血風險肺栓塞后綜合征運動、生活和旅游

?抗凝期間繼續(xù)激素避孕?確保藥物依從性?肺栓塞后綜合征患者行?停藥患者持續(xù)保持關(guān)

藥：?避免藥物-藥物相互作心肺運動試晚注

避免妊娠，障低子宮出用?排除CTEPH所致呼吸困?彈力襪應用

血風險?篇查和控制可改變的出難和右心衰?長途飛行(>4h)預防

血危險因素?心理支持：焦慮死抑郁性抗凝

?健康生活方式，包括適