預防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理桂林市婦女兒童醫(yī)院楊羞花

編輯課件HIV/AIDS的診斷標準HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學史〔包括不平安性生活史、靜脈毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血制品史、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等〕、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性〔經(jīng)確認試驗證實〕，而HIV-RNA和HIVp24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期〞和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。編輯課件急性期診斷標準患者近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。無病癥期診斷標準有流行病學史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。編輯課件艾滋病期診斷標準有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加以下16項中任何一項，即可診斷為艾滋??；或HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200/微升，也可診斷為艾滋病。原因不明的持續(xù)不規(guī)那么發(fā)熱38攝氏度以上，大于1個月。慢性腹瀉次數(shù)多于每日3次，大于1個月。6個月之內(nèi)體重下降10%以上。反復發(fā)作的口腔白色念珠菌感染。反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染。肺孢子蟲肺炎。編輯課件反復發(fā)作的細菌性肺炎?；顒有越Y(jié)核或非結(jié)核分支桿菌病。深部真菌感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。中青年人出現(xiàn)癡呆?；顒有跃藜毎《靖腥?。弓形蟲腦病。青霉菌感染。反復發(fā)生的敗血癥。皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。編輯課件HIV感染母嬰傳播的阻斷一、艾滋病母嬰傳播艾滋病母嬰傳播是指感染艾滋病病毒的婦女在懷孕、分娩或產(chǎn)后哺乳等過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導致胎兒或嬰兒感染艾滋病編輯課件二、艾滋病母嬰傳播率1.嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約90％是通過母嬰傳播而獲得。2.不阻斷〔在未干預的情況下〕：艾滋病母嬰傳播發(fā)生率約為15％～50％，在興旺國家為15％～25％，開展中國家為25％～35％。阻斷：傳播率為15％阻斷好：傳播率為1－2％編輯課件HIV的母嬰垂直傳播母嬰垂直傳播感染中約2/3是在母親妊娠、分娩過程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。編輯課件國外的經(jīng)驗和研究證明，開展孕產(chǎn)期自愿咨詢與檢測、預防性抗病毒藥物應用、減少產(chǎn)科危險性操作、實施人工喂養(yǎng)等措施，可使艾滋病母嬰傳播率HIV的母嬰垂直傳播下降1/3~2/3編輯課件影響艾滋病母嬰傳播的主要危險素艾滋病母嬰傳播的危險是多因素的，受孕產(chǎn)婦因素、病毒和免疫因素、胎兒和胎盤因素、妊娠和分娩過程及產(chǎn)后喂養(yǎng)等因素的影響。其中妊娠期孕產(chǎn)婦的原因應是首先考慮的問題。編輯課件〔一〕母體因素病情程度：AIDS較HIV發(fā)生傳播的幾率高3倍。孕婦的病毒水平：孕婦體內(nèi)病毒載量越高，母嬰傳播幾率越大。孕婦的免疫狀態(tài)：孕婦CD4T細胞數(shù)量與母嬰傳播幾率成反比。孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況：母體維生素A含量越低，母嬰傳播率越高。編輯課件不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性伴及孕期有無保護性行為均可增加母嬰傳播率。產(chǎn)科相關(guān)疾病：性病、丙肝、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等導致胎盤炎癥或破損均可增加母嬰傳播率。孕期損傷性操作如羊水穿刺、胎兒鏡檢查等可增加胎兒感染的幾率編輯課件〔二〕胎盤因素胎盤是抵御艾滋病病毒傳播的屏障，胎盤損傷可以促進病毒的傳播。編輯課件〔三〕產(chǎn)時胎膜早破：時間≤4小時,傳播率為14%時間＞4小時,傳播率為25%2.侵入性操作產(chǎn)程過長:感染時機越高分娩方式:在臨產(chǎn)前和破膜前的剖宮產(chǎn)可降低傳播的危險性;陰道分娩和雙胎中的第一胎有較高的感染時機。其他因素：早產(chǎn)、產(chǎn)時出血、血性羊水等也具有傳播的高危險性。編輯課件〔四〕產(chǎn)后：喂養(yǎng)方式乳汁中HIV檢出率58％，母乳喂養(yǎng)可造成母嬰傳播。乳腺疾病患乳腺炎、乳頭皸裂時，母嬰傳播的幾率明顯增加。編輯課件〔五〕嬰兒因素母嬰傳播與嬰兒的遺傳特性有關(guān)，已發(fā)現(xiàn)HIV細胞受體上的一個基因突變可以降低傳播的危險性。編輯課件〔六〕病毒因素HIV1傳播率要高于HIV2，各亞型的傳播率也不同。編輯課件

五、艾滋病感染孕產(chǎn)婦的處理

研究說明妊娠期艾滋病母嬰傳播的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量到達測不出的水平。

目前認為艾滋病母嬰傳播可以通過綜合干預被阻斷。綜合干預措施主要包括：抗病毒藥物的應用＋產(chǎn)科干預＋人工喂養(yǎng)。

編輯課件〔一〕、抗病毒藥物的應用預防艾滋病母嬰傳播用藥的原那么1、針對HIV感染進行抗病毒治療2、降低母嬰傳播3、權(quán)衡抗病毒藥物對孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響編輯課件妊娠婦女進行抗病毒治療的時機及方案編輯課件妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女的處理

1.妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女，且該婦女已經(jīng)開始服用抗艾滋病病毒藥物的，妊娠后繼續(xù)服用。并簽署?選擇妊娠結(jié)局知情同意書?，選擇是“自愿終止妊娠〞，還是“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果〞。2.自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。3.繼續(xù)妊娠的孕婦所生的新生兒的用藥方案：新生兒服用1)奈韋拉平(NVP)糖漿2mg/kg〔0.2ml/kg〕,最多不超過6mg(0.6ml)2)齊多夫定〔AZT〕糖漿4mg/kg〔0.4ml/kg〕bid7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定〔AZT〕糖漿4mg/kg〔0.4ml/kg〕bid4周。編輯課件二妊娠后才明確為HIV感染的婦女的處理〔一〕妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)為HIV感染的孕婦1.妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗——免疫印跡〔WB〕，對于陽性者，需進一步做CD4T淋巴細胞的檢測。2.對于HIV抗體陽性者，孕早期，艾滋病病毒載量>1000cp/ml，或CD4T淋巴細胞<350個細胞/微升者〔僅一個條件符合即可〕，可建議終止妊娠。是否終止妊娠由孕婦本人自行決定。3.對于HIV感染的孕婦，需簽署?選擇妊娠結(jié)局知情同意書?，選擇“自愿終止妊娠〞者，可予終止妊娠；選擇“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果〞者，給予藥物預防。編輯課件4.選擇繼續(xù)妊娠的孕婦及其新生兒的用藥方案：CD4的水平?jīng)Q定上藥的急緩，CD4>300者在我院治療，CD4<300者轉(zhuǎn)診至第三人民醫(yī)院治療。編輯課件CD4>300，妊娠3個月后開始抗艾滋病病毒藥物的治療，方案為：用藥之前需檢測孕婦：體重，全血細胞計數(shù)和分類，尿常規(guī)，空腹血糖，腎功能，肝功能，血脂(膽固醇和甘油三脂)，淀粉酶，CD4細胞計數(shù)，乙肝五項，丙肝，梅毒，優(yōu)生五項，電解質(zhì)，肝臟及腎臟B超，并了解有無結(jié)核感染以及時機性感染等，以及其他內(nèi)、外科合并癥等。需簽署?預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書?，并與孕婦詳細講明藥物的毒副作用及服用方法。用藥方案：齊多夫定〔AZT〕+拉米夫定(3TC)+克力芝自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。采取以上治療方案的孕婦所生的新生兒的用藥方案：新生兒服用1)奈韋拉平(NVP)糖漿2mg/kg〔0.2ml/kg〕,最多不超過6mg(0.6ml)2〕齊多夫定〔AZT〕糖漿4mg/kg〔0.4ml/kg〕bid7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定〔AZT〕糖漿4mg/kg〔0.4ml/kg〕bid4周。

編輯課件分娩過程發(fā)現(xiàn)HIV,之前沒有用過抗艾滋病病毒治療的孕婦

1.入院發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性，需做確認實驗——免疫印跡〔WB〕；對于患者不愿做確認實驗或來不及做的需與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關(guān)內(nèi)容以及需告知孕婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能。對以上情況均需簽署?選擇妊娠結(jié)局知情同意書?和?預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書?。2．需做CD4T淋巴細胞的檢測，對于無法檢測者，可了解總淋巴細胞計數(shù)，當總淋巴細胞計數(shù)<1200/微升時，提示CD4T淋巴細胞計數(shù)<200/微升。編輯課件臨產(chǎn)后：立即口服齊多夫定〔AZT〕300mg，奈韋拉平〔NVP〕200mg以及拉米夫定〔3TC〕150mg;之后每3小時服用齊多夫定〔AZT〕300mg，每12小時服用拉米夫定〔3TC〕150mg，直至分娩結(jié)束；單劑量奈韋拉平(NVP)方案孕婦臨產(chǎn)后服用奈韋拉平〔NVP〕200mg，假設(shè)孕婦服藥24小時后仍未分娩，那么于臨產(chǎn)后給予重復劑量奈韋拉平(NVP)200mg。假設(shè)選擇性手術(shù)，應在手術(shù)前2小時服用奈韋拉平(NVP)200mg。編輯課件嬰兒出生后72小時內(nèi)一次性服用奈韋拉平(NVP)2mg/kg〔0.2ml/kg〕，最多不超過6mg(0.6ml)。齊多夫定〔AZT〕4mg/kg〔0.4ml/kg〕bid4周編輯課件如果孕婦沒有得到阻斷分娩嬰兒那么應盡早〔6小時內(nèi)，最遲不超過48小時〕開始應用單劑量奈韋拉平〔NVP〕糖漿以及4周齊多夫定〔AZT〕糖漿，編輯課件分娩后發(fā)現(xiàn)HIV感染的1、分娩后發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗——免疫印跡〔WB〕，同時需告知產(chǎn)婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能，并與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關(guān)內(nèi)容，以及在確認實驗結(jié)果未回之前是否給新生兒用藥預防。并簽署?新生兒及嬰幼兒免費抗病毒治療知情同意書?。2、新生兒用藥方案分娩嬰兒那么應盡早〔6小時內(nèi)，最遲不超過48小時〕開始應用單劑量奈韋拉平〔NVP〕糖漿以及4周齊多夫定〔AZT〕糖漿，4、產(chǎn)婦不需要用藥治療，并將其轉(zhuǎn)診至疾控中心或第三人民醫(yī)院隨訪。編輯課件哺乳婦女的抗病毒治療對堅持選擇母乳喂養(yǎng)者，要在整個哺乳期進行抗病毒治療。同時防止母乳和輔食混和喂養(yǎng)。編輯課件孕產(chǎn)婦入院后的處理1、了解孕產(chǎn)婦感染狀態(tài)，為下一步的產(chǎn)科處理提供依據(jù)。2、再次咨詢，加強溝通，做好心理護理。3、注意保密，針對特殊性給預更多的幫助。4、擇期手術(shù)。5、對醫(yī)務人員的要求編輯課件產(chǎn)科干預——平安分娩1、陰道分娩陰道分娩產(chǎn)程處理總原那么：防止產(chǎn)科損傷性操作；盡量縮短產(chǎn)程；防止強宮縮；縮短胎膜早破時間。分娩前行產(chǎn)道清洗編輯課件剖宮產(chǎn)分娩歐洲的一項研究顯示：擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩傳播率分別為1.8%和10.5。另有研究說明：臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55－80％編輯課件總之：a、擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播時機，在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。b、一般擇期剖宮產(chǎn)的時機選擇在妊娠38周。c、目前不主張在條件有限地區(qū)將艾滋病病毒抗體陽性作為剖宮產(chǎn)指征。d、臨產(chǎn)后、胎膜早破后或者孕婦病毒載量<1000cp/ml的剖宮產(chǎn)對預防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用。編輯課件新生兒的產(chǎn)科相關(guān)處理新生兒在出生后應盡量減少與母親血液和體液接觸的時機，減少受損傷的時機，以減少感染艾滋病病毒的時機。編輯課件1、新生兒出生時，應及時去除新生兒皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處的母血、羊水及分泌物。盡量用吸耳球清理呼吸道，這樣可以減少呼吸道黏膜損傷。如果用新生兒吸痰管或管式管導管務必注意操作，輕柔、壓力適中，防止新生兒黏膜損傷。吸引器應該定期消毒，感染艾滋病病毒母親所生新生兒及未感染艾滋病病毒母親所生新生兒應使用不同的吸引器。編輯課件2、臍根部3～5㎝處遠距離斷臍，交臺下助產(chǎn)士處理，斷臍后盡快給流動水淋浴5分鐘以上。手法應輕柔，防止損傷新生兒皮膚和黏膜。3、新生兒出生后注意保暖。4、盡快喂藥，安排在2次喂奶間喂藥較好，防止嘔吐，變于觀察。5、新生兒臍帶處理嚴格消毒。編輯課件喂養(yǎng)方式為嬰兒選擇正確的喂養(yǎng)方式。人工喂養(yǎng)是HIV病毒感染母親最平安的選擇。人工喂養(yǎng)有困難的地區(qū)在充分咨詢的根底上才可選擇純母乳喂養(yǎng)，早期斷奶十分重要，一般認為產(chǎn)后3－6個月，最好4個月內(nèi)斷奶。一定要杜絕混和喂養(yǎng)。編輯課件艾滋病感染產(chǎn)婦產(chǎn)后管理1、母親的管理1〕按產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪視2〕保證產(chǎn)后良好的營養(yǎng)3〕監(jiān)督抗病毒藥物的服用及觀察停藥后的反響4〕產(chǎn)后4－6周進行CD4檢測5〕產(chǎn)后42天轉(zhuǎn)介給相關(guān)的抗病毒治療點及保健機構(gòu)。編輯課件嬰兒HIV抗體檢測HIV抗體檢測

第一次檢測：出生后9－12個