先天性髖脫位骨盆截骨術護理教學查房查房目的：1.掌握先天性髖關節(jié)脫位基本理論知識。2.掌握“先天性髖脫位骨盆截骨術”的手術配合——洗手護士配合要點。3.掌握“先天性髖脫位骨盆截骨術”的手術配合——巡回護士配合要點。4.掌握“先天性髖脫位骨盆截骨術”術中護理問題及護理措施。查房重點：1.與手術患者溝通的方式和技巧。2.先天性髖關節(jié)脫位基本理論知識。3.“先天性髖脫位骨盆截骨術”的手術配合——洗手護士配合。4.“先天性髖脫位骨盆截骨術”的手術配合——巡回護士配合。5.“先天性髖脫位骨盆截骨術”術中護理問題及護理措施。思考題：1.什么是先天性髖關節(jié)脫位?2.先天性髖脫位的手術方法有哪些?3.手術切口感染的預防措施有哪些?護士長：各位同事，下午好！今天，我們就一例“先天性髖脫位骨盆截骨術”的手術配合進行護理查房。先天性髖關節(jié)脫位患者年齡小，身體發(fā)育尚不完善，手術耐受性較差。希望通過此次查房，進一步加深我們對該疾病的認識，更好的提高我們手術配合水平，為患者提供更加完善的護理。下面請洗手護士匯報病歷資料。洗手護士：匯報病歷資料?；颊邉⒛?，女性，兩歲半，診斷：先天性雙側髖關節(jié)半脫位。緣于2年前家長偶然發(fā)現(xiàn)患兒髖部異常，在當?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)雙側髖關節(jié)脫位，行雙側內收肌松解，髖關節(jié)閉合復位、支具外固定術。支具固定9個月，股骨頭復位欠佳，髖臼發(fā)育不良，髖關節(jié)半脫位。入院查體：T36.5℃，P90次1分，R22次/分，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體欠合作。無傳染病史，無藥物過敏史。?？魄闆r：脊柱生理彎曲正常存在，脊柱棘突無紅腫、壓痛。行走步態(tài)異常，骨盆無明顯傾斜，雙下肢基本等長，Allis征(-)。雙髖關節(jié)無紅腫，雙側股骨大轉子無明顯上移，局部無壓痛。雙髖關節(jié)伸屈活動無明顯受限，活動度：(伸-屈)0-140°。雙側腹股溝區(qū)可見陳舊手術瘢痕，雙側內收肌不緊，髖關節(jié)外展無受限，4字試驗(-)。輔助檢查：X線片示雙髖關節(jié)半脫位，髖臼發(fā)育不良。施行手術：全麻下行“右髖半脫位切開復位、骨盆截骨、股骨近端截骨內固定術”。護士長：好的。先天性髖關節(jié)脫位是一種常見的小兒先天性髖關節(jié)發(fā)育不良性疾病。我們今天的查房就從認識該疾病開始。請問小兒先天性髖關節(jié)脫位有什么特點?護士A：先天性髖關節(jié)脫位又稱發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良，主要是髖臼、股骨近端和關節(jié)囊等存在結構性畸形而致關節(jié)的不穩(wěn)定，直至發(fā)展為髖關節(jié)的脫位。一般女性多于男性，發(fā)病比例約為6:1，左側比右側多，雙側者也不少見。髖關節(jié)脫位是一種對兒童健康影響較大，且會導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。髖關節(jié)脫位的典型特征：單側脫位時步態(tài)呈跛行，雙側脫位時呈鴨行步態(tài)，不但影響美觀，影響患者的心理健康，嚴重者還可導致股骨頭壞死。早期診斷和早期治療，是防止和減少該疾病對青少年身心健康嚴重危害的有效方法。護士長：講得很好。那么先天性髖脫位的治療方法有哪些?護士B：年齡在18個月至6歲的患兒應采取手術切開復位、骨盆截骨、股骨近端截骨術。糾正過大的股骨頸前傾角和頸干角，增加髖臼對股骨頭的包容，使頭臼達到同心圓復位。6歲以上的患者，常采用放棄復位的姑息手術，如骨盆內移截骨術。護士長：好的。先天性髖脫位骨盆截骨手術的患者一般以小兒患者居多。針對這些小兒患者，我們在進行術前訪視時，應該重點關注些什么問題呢?請巡回護士說一說。巡回護士：我認為應該注意以下兩個方面：1.對患兒家長的術前宣教由于專業(yè)知識的缺乏，擔心手術是否成功、患兒術后矯形效果是否滿意等原因，易使患兒家長產生焦慮和緊張情緒。而家長心理狀況的好壞又直接影響著患兒的情緒。所以我們首先應加強對家長的宣教，向其介紹手術大致流程，麻醉方法及其安全性，介紹手術團隊的技術實力，并請其觀摩同病室病友的恢復情況，以減輕家長的心理壓力，打消顧慮，堅定治療的信心。同時向其詳細交代術前須注意的具體事項，請其務必予以配合。2.減少患兒的心理恐慌對患兒的生活習慣、心理特征、智力發(fā)育狀況進行了解，用親切的語言與患兒進行情感溝通，使患兒心理放松，增加與患兒接觸的機會，如與患兒做游戲、交朋友，以消除其陌生感，取得患兒的信任與合作，消除恐懼心理。護士長：考慮得非常細致、周到，很好。那么對患兒手術中的護理我們又應該注意什么?巡回護士：術前通過對患兒的整體評估，我們對術中護理提出以下幾點護理問題：1.恐懼患兒年齡較小，離開父母進入陌生環(huán)境會感到緊張恐懼。術前我們應盡量延長患兒與父母相處的時間，同時應積極主動接近患兒，態(tài)度須親切和藹，話語柔、動作輕，對患兒要多加表揚、鼓勵，應盡量減少各種不良刺激，增加患兒心理的親近、安全與信任感，積極配合手術。必要時也可適量使用鎮(zhèn)靜劑，待其入睡后再接入手術間。術后患兒蘇醒平穩(wěn)后，盡早將患者送回父母身邊。2.潛在的皮膚完整性受損，有電灼傷及肢體損傷的可能應嚴格遵守高頻電刀使用操作規(guī)程，選擇適合患兒的負極板，并粘貼于靠近手術區(qū)域、肌肉豐滿且易于觀察的部位；注意對患兒的肢體等部位進行保護，避免患兒皮膚與金屬部件接觸，以免造成旁路電灼傷。手術中洗手護士須管理好臺上電刀筆，不使用時應妥善收好，以防止誤操作導致患兒灼傷。在進行患兒肢體約束時，須注意在腕、踝等部位墊以棉墊，約束帶應打活結，且松緊適宜，以防固定過緊導致肢體神經、肌肉損傷。3.有體溫改變的危險，可能發(fā)生低體溫患兒尚幼，體溫調節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，且手術時間較長，患兒患側肢體裸露面積較大，體溫喪失量增加。應注意保持室內溫度的溫暖恒定。手術開始前注意為患兒保暖，各項操作完成后及時為其蓋好棉被，盡量減少患兒皮膚裸露；術野消毒時，應在保證消毒效果和消毒范圍的前提下，盡量縮短患兒身體的裸露時間；術中輸注或沖洗液體以及血液制品等應適當加溫或復溫后使用；術中注意體溫的監(jiān)測，必要時可使用暖水袋、暖風被等。4.有感染的可能應嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。手術器械物品在使用前須認真檢查滅菌是否合格；術中器械、物品疑有污染時應立即更換；使用C型臂透視定位時，需用無菌保護套將C型臂罩好，同時用無菌單覆蓋保護切口，以防污染；內固定植入物傳遞時，應執(zhí)行間接傳遞原則，不可用手直接抓取，宜用彎盤或紗布包裹傳遞；還應做好手術室內環(huán)境管理，嚴格控制人員數(shù)量，盡量減少走動和開關門的次數(shù)，以減少感染機會。此外，應根據(jù)醫(yī)囑，合理預防性應用抗生素。護士長：非常好。剛才巡回護士將患兒的護理問題進行了詳細的分析，尤其是在術前訪視和手術感染兩方面分析的很細致。此外，由于該手術為多切口聯(lián)合手術，術中須特別注意器械、紗布、縫針等物品的清點核查，嚴防發(fā)生體內異物存留。接下來，我們請洗手護士和巡回護士分別講一講具體的手術配合和護理過程。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準備1.一般物品準備：小兒骨科器械包，敷料包，手術衣，手套、顯影紗布，無影燈柄，一次性電刀筆，吸引器連接管，10號刀片，2-0、0號絲線，0號、2-0、3-0、4-0可吸收縫線，骨蠟，皮膚保護膜，兒童導尿包，小海綿墊。2.特殊手術器械：骨盆截骨包，內固定器械包，電鉆，1.5～2.0mm骨圓針，線鋸1套。3.特殊儀器設備：C型臂X線機。二、麻醉方法全身麻醉。三、手術體位水平仰臥位。四、手術步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴格清點器械、物品。2.協(xié)助消毒鋪單。常規(guī)2%碘酒、75%酒精皮膚消毒。消毒范圍：上至劍突，下過膝關節(jié)，前后過正中線。3.手術開始前三方核查。與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核查確認患兒手術信息。4.切斷長收肌。遞手術刀，取右側大腿近端內側沿腹股溝橫切口，長約2cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，銳性切開股收肌肌膜，分離顯露長收肌，用電刀切斷，2-0絲線結扎斷端，檢查無明顯滲血。清點器械敷料無誤，用溫生理鹽水沖洗傷口，留置引流條，4-0可吸收線逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。5.顯露關節(jié)囊，處理關節(jié)內障礙。取右髖前外側(S-P)切口，長約10cm，依次切開皮膚，皮下組織，深筋膜，分離顯露股外側皮神經，牽至內側保護；分離顯露縫匠肌和股直肌直頭，自近端軟骨止點處切下，用0號絲線縫扎后牽向遠側；分離顯露旋股外側血管升支，橡皮條牽引保護。顯露髖關節(jié)囊，并松解關節(jié)囊與臀肌的粘連，“T”形切開關節(jié)囊，見股骨頭向外上方脫出。清理髖臼，用組織剪或電刀切除髖臼橫韌帶、股骨頭圓韌帶及臼頂軟組織，于小粗隆處分離顯露骼腰肌肌腱并用電刀切斷。6.股骨近端截骨、固定。取右大腿近端外側縱切口，長約8cm，依次切開皮膚、皮下組織、銳性切開闊筋膜張肌，鈍性分離股外側肌，顯露股骨近端，于透視下打入定位針，于股骨粗隆下截斷股骨，將股骨遠端內翻、外旋，調整股骨頸干角約為120°、前傾角約為20°，然后用股骨近端鎖定金屬接骨板、螺釘固定截骨斷端。清點器械敷料無誤，溫生理鹽水沖洗傷口，2-0、4-0可吸收縫線逐層關閉切口，無菌敷料包扎。7.骼骨截骨：沿骼骨嵴縱行切開骼骨骨骺，骨膜下剝離顯露骼骨內外板，骨盆拉鉤保護周圍組織，檢查髖關節(jié)，見股骨頭復位良好，但髖臼淺，股骨頭覆蓋欠佳，遂于骼前上、下棘之間用線鋸截斷骼骨，將遠端向前、向下、向外旋轉以增加股骨頭覆蓋，于骼骨翼取一三角形骨塊插入截骨端，2枚直徑2.0mm克氏針固定截骨斷端。探查見股骨頭覆蓋良好，伸曲活動髖關節(jié)可見股骨頭位置穩(wěn)定，髖關節(jié)屈伸活動無受限。透視可見股骨頭復位及覆蓋良好，內固定位置滿意。電刀嚴密止血，清點紗布、器械物品無誤，溫生理鹽水沖洗傷口，切除多余的關節(jié)囊并將關節(jié)囊修薄，用0號可吸收縫線縫合關節(jié)囊。2-0可吸收縫線縫合股直肌、縫匠肌和骼嵴軟骨于原位，3-0、4-0可吸收縫線逐層縫合切口，傷口內置引流管一根，負壓吸引持續(xù)，無菌敷料包扎傷口。8.石膏外固定：術后行左髖人字石膏外固定。9.手術結束后，再次清點整理器械和用物，按規(guī)定要求處理；將各種用物復歸原位。巡回護士：巡回護士配合。1.手術間準備。提前30分鐘打開手術室凈化空調，調節(jié)室溫24～26℃、濕度50%～60%；備齊手術用物，調試各種儀器設備并定位放置，便于手術操作。2.接患兒入室。親切迎接患兒，態(tài)度和藹，拉近與患兒的距離，消除陌生感；為患兒及家長提供相處的空間，盡量減少患兒的不適感；按手術通知單、病歷、腕帶認真核對信息，詳細清點所帶X線照片、藥物等物品，仔細詢問家長患兒禁食水的具體時間，并檢查術前準備工作是否完備；協(xié)助麻醉師為患兒注射鎮(zhèn)靜劑，待其入睡后抱入手術間，為其蓋好棉被，防止受涼。3.建立靜脈液路。在患兒雙側上肢開放兩條靜脈通道，并將肢體妥善固定，根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)滴速，術前半小時給予抗生素。4.麻醉前三方核查。在麻醉醫(yī)師主持下，手術醫(yī)生、巡護護士共同核對患兒基本信息、麻醉方式、有無過敏史及術前備血情況等。5.協(xié)助實施全麻。協(xié)助麻醉師對患兒進行監(jiān)護；注意保護患兒，用約束帶對其肢體進行適當約束，防止發(fā)生墜床或其他意外傷害。麻醉完成后，用輸液貼覆蓋眼部，防止角膜損傷；留置導尿管，將導尿管與尿袋貼好標簽，并保持引流通暢。6.安置體位。取平臥位，在患兒臀下墊一海綿墊，使臀部抬高(高度視患兒大小，體重而變)，骨突處加軟墊保護；肢體用兩層床單包裹，不得接觸金屬物；正確連接高頻電刀，選擇兒童專用負極板，粘貼牢靠。7.與洗手護士一起清點手術器械及物品，協(xié)助術者消毒鋪單，連接各種儀器設備。8.手術開始前三方核查。由手術醫(yī)生主持，與麻醉醫(yī)生、巡回護士再次核對患者信息、根據(jù)X片再次核對手術部位無誤后方可開始手術。9.術中觀察。嚴密觀察心電監(jiān)護的變化，觀察患兒面色及皮膚色澤，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告麻醉醫(yī)生；術中注意為患兒遮蓋保暖，輸注或沖洗液體以及血液制品等應適當加溫后使用；在骨骼隆突處用軟墊保護皮膚，肢體用柔軟的約束帶約束，松緊適宜，并定時檢查皮膚有無異常；術中液體出入量必須精確計算，認真記錄，及時為患兒輸血與輸液，保證各項監(jiān)測指標正常；注意手術進展情況，隨時提供手術所需，及時調整燈光。10.器械物品管理。手術切口多，應在每一個切口關閉前、后及另一切口切皮前及時與洗手護士仔細清點臺上手術器械及敷料，無誤后方可進行下一部位手術。11.協(xié)助進行C型臂檢查。協(xié)助放射技師將C型臂套上無菌保護罩，移動機器時，注意防止其污染手術野。12.抗生素應用。手術創(chuàng)面大、出血多、時間長，根據(jù)醫(yī)囑術中及時追加應用抗生素。13.手術室環(huán)境管理。保持室內溫度的溫暖恒定，嚴格控制手術間參觀人數(shù)，各項物品準備齊全，減少走動和開關門的次數(shù)。如用石膏繃帶要待傷口縫合完畢再拿入手術間，盡量使用無粉石膏繃帶，減少感染機會。14.出室前再次三方核查，完成護理文件書寫。15.護送患兒出室，必要時用約束帶約束患兒