孔高茵湖南省人民醫(yī)院前言出血1栓塞2骨粘合劑并發(fā)癥3止血帶問(wèn)題4神經(jīng)損傷5體位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥

6出血－－概述任何創(chuàng)傷都伴有出血，骨組織血運(yùn)豐富，尤其是骨斷面

出血－－概述及時(shí)準(zhǔn)確地估計(jì)出血量，并給予補(bǔ)充，預(yù)防失血性休克的發(fā)生，是骨科手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵之一！出血－－表現(xiàn)

成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度損傷可達(dá)4000ml

上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度損傷可達(dá)2000ml一般說(shuō)來(lái)，術(shù)中根據(jù)紗布及吸引瓶?jī)?nèi)出血量估計(jì)較容易，而院前創(chuàng)傷性骨折出血，則失血量估計(jì)較難因此，應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及體格檢查，對(duì)出血量做出準(zhǔn)確地判斷

股骨閉合性骨折失血量約1500~2000ml，肋骨骨折〔每根〕約150ml出血－－預(yù)防與處理此外，需注意容量補(bǔ)充的速率，失血后應(yīng)及時(shí)輸血輸液，防止低血容量。容量的補(bǔ)充越被延遲，其所需補(bǔ)充的容量就大于損失量，否那么難以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是治療的根底失血后，不僅血液?jiǎn)适?，還有功能性細(xì)胞外液的缺失。因此，當(dāng)失血量大于總血容量15％時(shí)，不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量及生理需要量，還需補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液出血－－預(yù)防與處理脂肪栓塞栓塞深靜脈血栓及肺栓塞栓塞脂肪栓塞－－概念骨骼或軟組織中的脂肪，在局部損傷破裂后，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，侵入靜脈血流，發(fā)生臟器和組織的栓塞，主要表現(xiàn)在肺或腦血管的栓塞脂肪本身除引起肺血管內(nèi)的機(jī)械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，后者對(duì)肺泡Ⅱ型細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性，并釋放血管活性物質(zhì)，引起肺組織及毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害

[最終結(jié)果]：肺血管滲出造成肺水腫和低氧血癥；腦缺氧和腦水腫可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙脂肪栓塞－－概念有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：閉合性骨折發(fā)生率是開(kāi)放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的發(fā)生率可高達(dá)5％-10％好發(fā)時(shí)間：多發(fā)生于創(chuàng)傷或骨折后3-72h好發(fā)部位：脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折臨床病癥所有長(zhǎng)骨骨折的患者都會(huì)產(chǎn)生不同程度的肺功能障礙，但臨床上出現(xiàn)明顯脂肪栓塞病癥者僅占10%～15%，表現(xiàn)為低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)改變以及在結(jié)膜、腋下、上胸部有出血點(diǎn)。在尿中查出脂肪滴還不能診斷脂肪栓塞，而當(dāng)胸片顯示肺浸潤(rùn)者根本可診斷為脂肪栓塞

X線可發(fā)現(xiàn)“云霧狀”或“暴風(fēng)雪狀”典型的肺臟影像診斷預(yù)防處理表現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難、氣促及心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥或神志障礙、嗜睡、昏迷，應(yīng)立即查找有無(wú)皮下或眼結(jié)膜點(diǎn)狀出血

包括及早發(fā)現(xiàn)，充分供氧和控制輸液量。大劑量激素在嚴(yán)重創(chuàng)傷后短期應(yīng)用可減輕脂肪栓塞的臨床病癥，但大多數(shù)患者只要適當(dāng)?shù)妮斠?，充分的通氣以防止低氧血癥，其預(yù)后通常都很好脂肪栓塞－－預(yù)防與處理警惕！腦型脂肪栓塞具體機(jī)制還不清楚！腦型脂肪栓塞肺部癥狀不明顯，而腦部癥狀明顯???雖然局部脂肪顆粒可阻斷肺血流，但因肺組織接受氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血循環(huán)供血，且肺泡內(nèi)氣體可與肺組織直接進(jìn)行交換，故而肺組織不易發(fā)生缺血壞死，但腦組織結(jié)構(gòu)致密，側(cè)支循環(huán)不豐富，當(dāng)脂肪顆粒通過(guò)體循環(huán)，進(jìn)入腦組織后，脂粒阻塞腦微循環(huán)而引起局灶性或點(diǎn)狀梗死腦型脂肪栓塞

腦型脂肪栓塞患者只要生命體征平穩(wěn)，無(wú)肺實(shí)質(zhì)性病變和氣胸發(fā)生，應(yīng)及早行高壓氧治療，對(duì)腦神經(jīng)功能恢復(fù)、消除后遺癥具有重大臨床意義治療－－高壓氧腦型脂肪栓塞治療的關(guān)鍵是迅速改善組織的氧供給，防止腦水腫和腦缺氧進(jìn)一步開(kāi)展

下肢或骨盆骨折后長(zhǎng)期臥床的病人(尤其是老年病人)，由于血流緩慢，靜脈血淤滯，加之感染累及小靜脈，可引起血液高凝狀態(tài)，促使靜脈血栓的形成深靜脈血栓〔DVT〕－－概念在全膝置換過(guò)程中，止血帶充氣常造成血液淤滯。放松止血帶后，血液中可檢測(cè)到凝血標(biāo)志物急劇升高，同時(shí)超聲心動(dòng)圖還可發(fā)現(xiàn)右心血栓栓塞在全髖置換過(guò)程中，股靜脈阻塞常發(fā)生于股骨部手術(shù)時(shí)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)復(fù)位后、閉塞靜脈再通時(shí)，血栓標(biāo)志物升高，超聲心電圖下可見(jiàn)血栓栓子研究發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓〔DVT〕－－處理靜脈血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管機(jī)械性梗阻而誘發(fā)的呼吸功能障礙。

在有臨床病癥的病例中，如果栓塞的程度還未立即致命，病人可表現(xiàn)劇烈胸痛、氣促、咳血、低氧血癥，此時(shí)確診較難。當(dāng)疑有肺栓塞發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即呼吸支持、解痙止痛、改善心功能、增加心輸出量，并應(yīng)用肝素以防止栓子擴(kuò)大。假設(shè)處理及時(shí)，可有局部病人治愈。肺栓塞骨粘合劑并發(fā)癥－－概述低血壓低氧血癥栓塞123骨粘合劑并發(fā)癥－－概述骨水泥應(yīng)用在人工關(guān)節(jié)置換中已有50余年歷史。多年的臨床應(yīng)用已證明骨水泥固定人工關(guān)節(jié)的療效確切，但在應(yīng)用的過(guò)程中逐漸注意到一些公認(rèn)的并發(fā)癥，統(tǒng)稱之為骨水泥植入綜合征，包括低血壓、低氧血癥、心肺功能障礙、甚至心博驟停、猝死等低血壓填充骨粘合劑后可以立即發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡。在一些高危病人那么更易發(fā)生用骨粘合劑固定長(zhǎng)干假體進(jìn)行的全髖置換術(shù)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)子間骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折用骨粘合劑固定長(zhǎng)干股骨假體進(jìn)行的翻修術(shù)在股骨遠(yuǎn)端嵌入骨粘合劑和假體在股骨假體下發(fā)生骨折用骨粘合劑固定長(zhǎng)干假體進(jìn)行的全膝置換術(shù)原因可能：〔1〕骨水泥引起的直接血管擴(kuò)張和/或抑制心??；〔2〕加壓使空氣、脂肪、骨髓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞的結(jié)果低血壓低氧血癥

栓塞

引起骨水泥植入綜合征最可能的原因是由于插入股骨假體時(shí)進(jìn)入肺循環(huán)的栓塞程度不同所造成，嚴(yán)重的肺栓塞可以造成患者死亡肺栓塞肺栓塞栓子來(lái)源12肺血管內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)在這一過(guò)程中起重要的作用，當(dāng)行股骨頸截骨時(shí)，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白A、D-二聚體無(wú)明顯變化；而當(dāng)植入骨水泥型股骨假體時(shí)，上述指標(biāo)明顯上升，且平均肺動(dòng)脈壓升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假體前給予1000單位低分子肝素，凝血指標(biāo)就無(wú)明顯上升，說(shuō)明植入股骨假體時(shí)凝血過(guò)程被激活，增加了肺栓塞的發(fā)生率骨水泥單體的化學(xué)毒性引起單核細(xì)胞釋放組織因子，并引起內(nèi)皮細(xì)胞的變化和別離，這一過(guò)程引起本無(wú)血栓形成的內(nèi)皮外表覆蓋纖維蛋白原，并且纖維蛋白原活化為纖維蛋白同時(shí)釋放血小板因子A，導(dǎo)致血栓的形成，可引起肺組織中毛細(xì)血管阻塞，肺動(dòng)脈壓升高肺栓塞肺栓塞的病理生理凝血系統(tǒng)的激活骨水泥聚合時(shí)將發(fā)生聚合反響，其過(guò)程分為粥狀期、拔絲期、成團(tuán)期、固定期。成團(tuán)期大局部單體被釋放，是臨床上進(jìn)行假體固定的最正確時(shí)期骨水泥單體可被局部血管吸收入血，破壞血中粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，使它們釋放出蛋白水解酶而發(fā)生細(xì)胞和組織溶解，同時(shí)使組織因子暴露并與血管內(nèi)皮結(jié)合促進(jìn)血栓形成骨水泥單體對(duì)單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞都有毒性作用骨水泥單體還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導(dǎo)致血管放松，血壓下降，血流速度變慢，血液淤積，容易形成血栓骨水泥單體的毒性作用肺栓塞補(bǔ)體作用骨水泥單體進(jìn)入血液后激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而增加肺血管通透性，并使術(shù)后產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間凝血活性增強(qiáng)。補(bǔ)體激活后還可引起過(guò)敏反應(yīng)肺栓塞診斷肺栓塞1．肺栓塞的診斷體查和實(shí)驗(yàn)室檢查遠(yuǎn)不如臨床表現(xiàn)和病史重要。肺栓塞最重要最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是“突然出現(xiàn)的不明原因的呼吸困難或同時(shí)伴循環(huán)不穩(wěn)定〞。急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、休克、意識(shí)障礙心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)－－－最常見(jiàn)的體征要想診斷肺栓塞，首先應(yīng)提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)和警惕性，如果不能想到肺栓塞，那么診斷和治療無(wú)從談起5.超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓〔直接征象〕；肺動(dòng)脈高壓〔間接征象〕。6.肺灌注-通氣掃描：需要在兩個(gè)工作日完成，不利于早期診斷和治療

7.肺動(dòng)脈造影具有重要意義，但只適合溶栓禁忌癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需介入治療的患者2.心電圖表現(xiàn)為:SIQ3T3(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)和T波倒置)3.胸片檢查無(wú)特異性價(jià)值〔CT、MRI偶可發(fā)現(xiàn)栓子〕4.血?dú)夥治鍪镜脱跹Y肺栓塞預(yù)防措施

術(shù)前做好評(píng)估

高齡、既往肺動(dòng)脈高壓、右心室功能異常和冠狀動(dòng)脈疾病的病人骨質(zhì)疏松、股骨粗隆間骨折、螺旋型骨折的病人骨惡性腫瘤也是高危因素之一采用長(zhǎng)柄假體可以將骨水泥涂布到更大面積的骨面，從而在體積方面加大栓塞的負(fù)荷高危病人肺栓塞Text填充骨髓腔時(shí)，應(yīng)使接觸面枯燥無(wú)血，并將多余的粘合劑徹底去除待骨水泥反響到成團(tuán)階段才填充止血帶應(yīng)逐漸放松預(yù)防措施

肺栓塞在配制骨粘合劑時(shí)，應(yīng)將粉劑和液態(tài)單體嚴(yán)格按比例配制，并充分?jǐn)嚢璧奖M可能粘稠，以減少單體吸收對(duì)原有血容量缺乏的病人，在填充骨粘合劑前，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量或應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓，并充分吸氧為了降低骨髓腔內(nèi)壓力，可在下位的骨皮質(zhì)鉆孔處理

〔1〕一般治療肺栓塞〔2〕呼吸循環(huán)支持〔3〕溶栓治療〔4〕抗凝治療〔5〕經(jīng)導(dǎo)管介入治療〔6〕外科肺動(dòng)脈取栓止血帶問(wèn)題止血帶引起的生理功能改變

止血帶用于上下肢手術(shù)能減少出血，保持術(shù)野清晰。但止血帶可帶來(lái)一系列問(wèn)題肌肉改變使用8分鐘內(nèi)逐漸出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)低氧細(xì)胞內(nèi)肌酸水平降低進(jìn)行性細(xì)胞內(nèi)酸中毒使用2小時(shí)后毛細(xì)血管壁通透性增加肢體溫度進(jìn)行性降低止血帶充氣的全身效應(yīng)體循環(huán)和肺循環(huán)動(dòng)脈壓升高，但如僅單側(cè)肢體使用止血帶，那么二者改變不明顯止血帶問(wèn)題止血帶問(wèn)題止血帶開(kāi)放后對(duì)全身的影響中心溫度的短暫降低短暫代謝性酸中毒中心靜脈氧張力短暫下降〔但全身低氧血癥少見(jiàn)〕酸性代謝產(chǎn)物釋放入中心循環(huán)〔如血栓素〕肺循環(huán)和體循環(huán)動(dòng)脈壓短暫下降一過(guò)性呼氣末CO2增高氧耗增加

預(yù)防與處理止血帶麻醉

發(fā)生原因與止血帶壓力過(guò)大或充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)假設(shè)神經(jīng)干長(zhǎng)時(shí)間受擠壓，并造成缺血、缺氧，即可發(fā)生神經(jīng)干麻痹性損傷處理的關(guān)鍵在于預(yù)防掌握正確使用止血帶的規(guī)那么：氣囊充氣壓力上肢高于收縮壓30-50mmHg，時(shí)間不超過(guò)1h；下肢高于收縮壓50-70mmHg，時(shí)間為1.5h。假設(shè)需繼續(xù)使用，放氣5-15min后再次充氣止血帶并發(fā)癥

止血帶疼痛

止血帶疼痛發(fā)生的原因與止血帶麻醉相同，都可能與肌肉、血管、神經(jīng)受壓及細(xì)胞缺氧有關(guān)。在麻醉作用不夠完善時(shí)，表現(xiàn)尤為明顯

病人出現(xiàn)難以忍受的肢體疼痛，煩躁不安，血壓升高，使用鎮(zhèn)痛藥或加深麻醉都難以緩解。放松止血帶是最為有效的措施。在必須繼續(xù)使用止血帶時(shí)，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥使其緩解預(yù)防與處理預(yù)防與處理“止血帶休克〞－－多發(fā)生在止血帶放松后

血流動(dòng)力學(xué)的急劇改變及循環(huán)失代償

局部酸性代謝產(chǎn)物及乳酸堆積

嚴(yán)格限制止血帶充氣壓力及時(shí)間；松止血帶期間，適當(dāng)加快輸血補(bǔ)液速度，以增加病人血容量；雙下肢同時(shí)使用止血帶，應(yīng)分別放開(kāi)，不可同時(shí)放松。假設(shè)出現(xiàn)休克、酸中毒，那么需對(duì)癥處理預(yù)防與處理止血帶壞死發(fā)生在止血帶的使用時(shí)限超過(guò)正常允許時(shí)限過(guò)多比較常見(jiàn)于大批傷員觀察不夠細(xì)致，或截癱病人下肢無(wú)感覺(jué)時(shí)必須細(xì)致觀察病人，防止發(fā)生肢體止血帶壞死關(guān)鍵是預(yù)防神經(jīng)損傷體位不當(dāng)引起止血帶引起止血帶使用超過(guò)2小時(shí)，或壓力過(guò)大會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)損害麻醉操作引起區(qū)域阻滯的并發(fā)癥之一，研究說(shuō)明與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率其實(shí)是很低的體位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

空氣栓塞在一些體位手術(shù)時(shí)有發(fā)生：盤(pán)口側(cè)臥位下行全髖置換術(shù)、俯臥位行腰椎手術(shù)，以及頸椎手術(shù)頭高位時(shí)，都可能因手術(shù)部位高于右心房，空氣經(jīng)術(shù)野開(kāi)放的靜脈而進(jìn)入，形成肺血管的空氣栓塞。因此，術(shù)中或術(shù)后早期，一旦發(fā)現(xiàn)任何呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙時(shí)，均應(yīng)警惕氣栓發(fā)生的可能

低氧血癥

氣管導(dǎo)管打折或脫出

喉頭水腫

空氣栓塞神經(jīng)及眼部損傷

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

體位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥

血壓下降最為常見(jiàn)血栓形成及缺血性壞死也可因體位安置不當(dāng)引起病例一病例一病例一后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)：心臟B超示右室負(fù)荷稍高。床旁胸片示雙肺斑片狀、彌漫性肺損傷〔暴風(fēng)雪樣〕。血紅蛋白降低至97.0g/L。D-二聚體升高至1.545mg/L。白蛋白降至20.0g/L。血?dú)獗憩F(xiàn)急性成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，對(duì)癥治療，緊急尿激酶溶栓治療等。經(jīng)多科室搶救約5小時(shí)30分鐘后無(wú)效，患者死亡。病例一討論：1.患者死亡的原因可能是什么？2.遇到此類情況時(shí)，我們麻醉醫(yī)生的處理應(yīng)注意些什么？麻醉科死亡病例會(huì)議討論結(jié)果急性呼吸衰竭原因分析病例二病例二病例二討論結(jié)果腦部脂肪栓塞

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臨床上發(fā)生腦脂肪栓塞的特性就是：延遲，緩慢，漸進(jìn)，多數(shù)術(shù)后癥狀不明顯，或難以判斷，等回病房數(shù)小時(shí)，或數(shù)十小時(shí)后，癥狀才逐漸加重?？赡茉颍核ㄗ釉趺蠢@過(guò)肺跑向腦？為什么肺部癥狀不明顯而腦部癥狀明顯？課件中有解答1.與脂肪栓子散入血流的高峰期有關(guān)：是骨折之后、手術(shù)內(nèi)固定時(shí)，還是術(shù)后移動(dòng)時(shí)，都有可能

2.與栓子大小、質(zhì)及量有關(guān)，越小，越少，越純，越無(wú)臨床癥狀，尤其是機(jī)械的阻塞機(jī)制引起的癥狀，但生化機(jī)制有可能引發(fā)延后的癥狀表現(xiàn)3.栓子