《2024NCCN外陰癌臨床實踐指南(第1版)》解讀2023年9月22日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National外陰癌臨床實踐指南(第1版)》,現(xiàn)對該指南進行簡要解讀。表1外陰癌分期(FIGO,2021)分期(期)I腫瘤局限于外陰病變≤2cm,且間質(zhì)浸潤≤1.0mm”病變>2cm,或間質(zhì)浸潤>1.0mm'ⅡⅢ區(qū)域2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>5mm區(qū)域2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且擴散到淋巴結(jié)包膜外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶固定于骨盆，或固定的或潰瘍形成的區(qū)域2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶活檢、病理診斷、肝腎功能檢查，麻醉下膀胱鏡檢查及直腸鏡檢查。影像學(xué)檢查可用于判斷腫瘤浸潤范圍和制定治療方案，可行子宮檢測。另外，建議患者戒煙及提供必要的咨詢干預(yù)。對于外陰惡性黑色素瘤和黏膜型外陰陰道惡性黑色素瘤患者，建議檢測相應(yīng)的腫瘤體系突變基因(如BRAF,KIT)。治療前根據(jù)腫瘤具體的病理類型進行分流診治，主要分為兩大類：鱗狀細(xì)胞癌(包括腺癌),皮膚型外陰惡性黑色素瘤或黏膜型外陰陰鱗狀細(xì)胞癌(包括腺癌)再細(xì)分為以下3種情況：(1)早期腫瘤：即T1期和小病灶的T2期(指腫瘤≤4cm)。(2)局部晚期腫瘤：即大病灶的T2期(指腫瘤>4cm和(或)累及尿道、陰道或肛門)和T3期(指需要切除近端尿道/膀胱/肛門才能切除外陰病灶的病變)。(3)晚期腫瘤：腫瘤轉(zhuǎn)移超出盆腔，即任何期別的T,任何期別的N和超出盆腔的M1期病變。早期腫瘤以手術(shù)為主，局部晚期腫瘤手術(shù)結(jié)合放療，晚期、轉(zhuǎn)移腫瘤全身系統(tǒng)治療和姑息、對癥及支持治療。外陰惡性黑色素瘤根據(jù)病變部位的不同，將位于外陰前庭Hart線以外的病灶定義為皮膚型外陰惡性黑色素瘤，位于外3.1鱗狀細(xì)胞癌(包括腺癌)3.1.1.1T1a(病變浸潤深度≤1mm)行單純部分外陰切除術(shù)且切緣陰性者隨訪。術(shù)后病理病灶浸潤深度>1mm,需補充手術(shù)(見3.1.1.2T1b(病灶浸潤深度>1mm)或T2期病變根據(jù)病灶位置決定術(shù)式：(1)單側(cè)病變(病灶距外陰中線≥2cm),行根治性部線部位病變(前部或后部),行根治性部分外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)評估(前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)),3.1.2早期腫瘤手術(shù)后的輔助治療需根據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)狀態(tài)(跳躍性或彌漫性),其中外陰手術(shù)切緣陽性是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。若手術(shù)切緣陰性，術(shù)后可隨訪或根據(jù)有無其他高危因素行輔助外照射放療；若手術(shù)切緣陽性，可考慮再次手術(shù)切除至切緣陰性，術(shù)后隨訪或根據(jù)有無其他高危因素行輔助外照射放療。外陰切緣陽性無法再次手術(shù)切除或再次手術(shù)切緣仍為陽性者，需輔助外照射放療。對于淋巴結(jié)狀態(tài)而言，分為以下3種情況：(1)淋巴結(jié)陰性(前哨淋巴結(jié)或腹股溝/股淋巴結(jié)),術(shù)后可隨訪觀察。(2)前哨淋巴結(jié)陽性，需根據(jù)陽性淋巴結(jié)大小決定后續(xù)處理，如為單個直徑≤2mm的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行外照射放療±同期化療；如直徑超過2mm,首選先行系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后行外照射放療(對于≥2個淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)囊外擴散者，選擇放療為1級證據(jù))±同期化療，也可直接行外照射放療±同期化療。(3)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，建議外照射放療±同期化療(對于≥2個淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)囊外擴散者，選擇放療為1級證據(jù))。3.1.3局部晚期腫瘤[大病灶的T2期和T3期(指需要切除近端尿道/膀胱/肛門才能切除外陰病灶的病變)]腹股溝淋巴結(jié)和外陰病灶分步處理。先做影像學(xué)檢查：(1)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，可直接行外陰原發(fā)灶/腹股溝股區(qū)/盆腔的外照射放療+同期化療；或先行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)，若術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，行外陰原發(fā)灶/腹股溝股區(qū)/盆腔的外照射放療+同期化療。若淋巴結(jié)陰性，行外陰原發(fā)灶(±選擇性覆蓋腹股溝股淋巴結(jié)區(qū))的外照射放療+同期化療。(2)如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)(包括局限于盆腔的M1期淋巴結(jié)3.1.4淋巴結(jié)無法切除(無論原發(fā)腫瘤期別)先行影像學(xué)檢查3.1.5采用放療+同期化療患者治療后的處理(1)外陰原發(fā)灶補充放療和(或)全身治療或最佳支持治療。(2)外陰原發(fā)灶殘余腫瘤和(或)淋巴結(jié)臨床陽性：能手術(shù)者選擇手術(shù)切除，切緣陰性進入盆腔廓清術(shù))、補充放療和(或)全身治療或最佳支持治療。不能切除者考慮補充放療和(或)全身治療或最佳支持治療。盆腔的M1期病變)可考慮局部控制或姑息性外照射放療和(或)全治療后前2年每3～6個月隨訪1次，第3～5年每6～12個月隨訪1次，以后每年隨訪1次。建議行子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)篩查(可包括(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然后按復(fù)發(fā)處理。5.1局限于外陰的臨床復(fù)發(fā)(淋巴結(jié)陰性)(1)無放療史者，同期化療的證據(jù)等級為2B級);若切緣陰性，淋巴結(jié)陽性，術(shù)后行外療，治療后病變完全緩解者定期隨訪。仍殘留明顯的外陰病灶者再次手術(shù)切除，術(shù)后定期復(fù)查。(2)有放療史者，行根治性部分或全外陰5.2淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1)孤立的腹股溝股淋巴結(jié)/盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：臨床上檢查發(fā)現(xiàn)增大且可疑復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)既往有放療史者，則行全身治療和(或)對合適的病例行選擇性外照射放療或?qū)で笞罴阎С种委煛?2)多發(fā)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或既往曾接受盆腔放療：推薦全身治療和(或)對合適的病例行選擇性6病理學(xué)評估原則上皮內(nèi)病變(VIN)癌變?yōu)橥怅庽[癌的兩條通路可分為HPV相關(guān)及非6.1HPV相關(guān)的鱗癌HPV相關(guān)的鱗癌常發(fā)生于年輕女性，通常表現(xiàn)為多灶性，與經(jīng)典的VIN相關(guān)，可并發(fā)下生殖道其他部位的鱗狀上皮病變，免疫組化檢測顯示為在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)中彌漫性的塊樣p16強陽性染色和野生型p53(異源性染色模式)。6.2非HPV病，如硬化性苔蘚。非HPV相關(guān)的鱗癌可分為與TP53突變相關(guān)和與長女性，為單一病灶，與分化型外陰上皮內(nèi)病變(dVIN)有關(guān)。免疫組化檢測可表現(xiàn)為p53突變?nèi)旧?廣泛的核強表達或完全表達缺失),突變及HPV陰性/p53野生型)中臨床預(yù)后最差。外陰鱗癌病理上評為單位)的測量是從鄰近的上皮-間質(zhì)連接處，最表淺的真皮乳頭至浸潤最深點間的距離。最近提出了替代的測量方法，即浸潤深度是指從最深的、鄰近的、發(fā)育不良的、無腫瘤的網(wǎng)狀嵴(或最近的、發(fā)育不良的網(wǎng)狀釘)的基底膜到浸潤最深的點之間的測量深度。6.3外陰鱗癌的病理學(xué)評估內(nèi)容6.3.1外陰手術(shù)方式(部分/全/根治性外陰切除術(shù))、腫瘤部位、腫瘤大小(包括最大徑線和兩條輔助徑線)、腫瘤灶數(shù)目、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、浸潤深度(mm,病理學(xué)家需注明其測量浸潤深度的方法)、手術(shù)切緣狀態(tài)、淋巴脈管間隙浸潤。6.3.2其他組織/器官受累陰道、尿道、肛門、膀胱黏膜、直腸黏膜、盆骨及其他部位。6.3.3淋巴結(jié)(如手術(shù)切除)前哨淋巴結(jié)需進行超分期以檢測是否有少量轉(zhuǎn)移灶；淋巴結(jié)數(shù)目，包括：>移者推薦行全身脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層顯像行FDG-PET-CT以評估腹股溝區(qū)或盆腔未切除淋巴結(jié)的狀態(tài)?？尚蠪DG-PET-CT檢查以評估治療效果，再根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇7.3確診復(fù)發(fā)如果隨訪期間從未行全身FDG-PET-CT檢查，推薦行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝FDG-PET-CT檢查，盆腔磁共振8手術(shù)原則：手術(shù)切緣狀態(tài)(1)研究表明外陰癌局部復(fù)發(fā)(或新發(fā))總體發(fā)生率很高。腫瘤應(yīng)努力在初始手術(shù)時獲得足夠大的手術(shù)切緣(至少1cm)。最近的研究對傳統(tǒng)的(8mm)病理學(xué)陰性切緣標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑，并提出更小的陰(3)對于福爾馬林固定的組織，病理鄰近切緣的定義也在1~8mm。在初次切除時切緣距離浸潤性癌較近的情況下，定期密切隨訪觀察是合理的選擇。對于切緣陽性的病例，應(yīng)考慮再次切除。也可選擇輔助局部放療。必須考慮這些方法的風(fēng)險收益比和復(fù)發(fā)風(fēng)險，并針對每個患者進行個體化治療。再次切除和輔助外陰放療的生存獲益仍有待確定。(4)陽性切緣位于尿道、肛門或陰道可能不適合再次手術(shù)切除，因會明顯增加并發(fā)癥的潛在風(fēng)險并降低患者的生活質(zhì)量。(5)決定是否再次手術(shù)應(yīng)考慮包括淋巴結(jié)狀態(tài)在內(nèi)的其他因素。已發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且手術(shù)后需要接受外照射放療(EBRT)±化療的患者，再次9手術(shù)原則:手術(shù)分期(1)外陰癌采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期系統(tǒng)。(2)手術(shù)分期包括完整切除外陰原發(fā)灶(大體手術(shù)切緣距病灶至少1cm),單側(cè)/雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍是上達腹股溝韌帶，內(nèi)近股淋巴結(jié)狀態(tài)是決定患者生存期的最重要因素。(4)既往采用單切口連續(xù)整塊切除外陰腫瘤及雙側(cè)腹股溝淺/股深淋巴結(jié)，該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較高。(5)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為外陰及腹股溝分開的三切口術(shù)式。(6)外陰原發(fā)腫瘤切除術(shù)式根據(jù)原發(fā)灶的大小及浸潤范圍而定，包括部分或全外陰切除術(shù)，切除深度可以是表淺的/僅切除皮膚、單純切除或根治性切除。(7)根治性外陰切除術(shù)的切除深度需達泌尿生殖隔，正中會陰筋膜或恥骨筋膜。(8)目前，并無比較以上術(shù)式手術(shù)效果的前瞻性臨床研究，已有的回顧性研究數(shù)據(jù)表明根治性部分外陰切除術(shù)與根治性全外陰切除術(shù)的復(fù)發(fā)率無異。(9)當(dāng)外陰原發(fā)單一腫瘤直徑<4cm,距離外陰中線≥2cm且腹股溝/股淋巴結(jié)臨床陰/股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。(10)若外陰原發(fā)腫瘤距離外陰中線<2cm或跨越中線部位,推薦行雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。(11)IA期患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%,不推薦行腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。(12)IB~Ⅱ期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>8%,推薦行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。(13)同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后病理陰性,對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<3%。(14)同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后病理陽性者，對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可切除或行腹股溝區(qū)放療。腫瘤同側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)任何增大或可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，需行快速冰凍病理檢查確定是否轉(zhuǎn)移，以指導(dǎo)淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍及是否切除對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。(15)新輔助放療+以鉑類為基礎(chǔ)的同步增敏化療可使局部晚期患者獲益。若同步放化療后病灶未達完全緩解，可對適合手術(shù)者切除殘余病灶。(16)對于無法切除的大塊腹股溝/股淋巴結(jié)病灶或外陰癌原發(fā)灶T3期的治療方法尚未明確，可考慮以下治療方案：①對大塊淋巴結(jié)病灶行減瘤術(shù)，術(shù)后對雙側(cè)腹股溝區(qū)及外陰原發(fā)灶行以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療；②對雙側(cè)腹股溝區(qū)及外陰原發(fā)灶單純行以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。10腹股溝股區(qū)前哨淋巴結(jié)顯像(SLN)的應(yīng)SLN的應(yīng)用原則如下：(1)單側(cè)或雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)與高發(fā)的術(shù)后病率相關(guān)。20%～40%的患者存在傷口并發(fā)癥風(fēng)險，30%~70%的患者有淋巴水腫風(fēng)險。(2)越來越多的證據(jù)表明，在特定的外陰鱗狀細(xì)胞癌患者中，腹股溝淋巴結(jié)SLN活檢是一個可替代腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)程序。(3)SLN活檢可降低術(shù)后病率，而不會影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測。(4)已有前瞻性、多中心臨床試驗評估了前哨淋巴結(jié)技術(shù)并證明了其可行性、安全性、有效性，以及在外陰癌患者中使用這種手術(shù)方法的腹股溝低復(fù)發(fā)風(fēng)險。(5)SLN活檢的候選對象包括臨床腹股溝檢查和(或)影像學(xué)陰性、單灶性原發(fā)性外陰腫瘤、腫生施行，可提高SLN檢出率。(7)同時使用放射性膠體和藍色染料可增加SLN檢測的靈敏度。最常用的放射性膠體是锝-99m硫膠體。最常在外陰切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)前2～4h注射?？梢栽谛g(shù)前進行淋巴閃爍顯像以協(xié)助定位前哨淋巴結(jié)的解剖位置。最常用的藍色染料是1%異硫藍。使用四點注射技術(shù)分別在腫瘤周圍的2點、5點、7點和10點注射大約4mL染料。藍色染料被注射到腫瘤周圍皮內(nèi)4個象限中。(8)建議在切除外陰腫瘤之前進行SLN活檢，以免破壞原發(fā)性外陰腫瘤和腹股溝/股淋巴結(jié)群之間的淋巴通路。注入的藍色染料只會在原發(fā)性外陰腫瘤對應(yīng)的首站淋巴結(jié)中短暫顯現(xiàn)(即30～60min)。(9)建議在確定腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的切口之前使用伽馬探針檢測腹果同側(cè)腹股溝區(qū)未檢測到SLN,建議進行同側(cè)系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。(11)前哨淋巴結(jié)中存在直徑>2mm的轉(zhuǎn)移瘤，首選系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。(12)對于單側(cè)SLN轉(zhuǎn)移的單側(cè)型或鄰近中心型腫瘤，可考慮行同側(cè)的腹股溝/股淋巴對于一側(cè)SLN轉(zhuǎn)移的中心型腫瘤，如對側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢或系統(tǒng)性切除術(shù)后病理證實陰性，可僅行單側(cè)腹股溝/股淋巴(14)選擇性前哨淋巴結(jié)冰凍切片可以指導(dǎo)術(shù)中是否需要行同側(cè)(15)腹股溝/股區(qū)前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)在不同原發(fā)灶部位的外陰中線無顯影側(cè)行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB),未顯影側(cè)行無同側(cè)同側(cè)SLNB'同側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除+對側(cè)SLNB單側(cè)”無同側(cè)同側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)同側(cè)SLNB同側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除+對側(cè)SLNB治療。(2)放射技術(shù)和劑量對于最大限度地控制腫瘤、同時限制鄰近正常組織的毒性至關(guān)重要。(3)精準(zhǔn)放療是指針對已知或疑似腫瘤受累部位的放療。外照射針對外陰和(或)腹股溝股、骼外、骼內(nèi)淋巴照射直腸周圍淋巴結(jié)。(4)確保照射野覆蓋大體腫瘤及其邊緣。在高CT的治療計劃和適形擋鉛被認(rèn)為是外照射的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。(6)關(guān)于靶區(qū)勾畫及放療技術(shù)已有多次介紹。建議參考2016年發(fā)布的外區(qū)勾畫專家共識。(7)在放療過程中，大多數(shù)患者中會出現(xiàn)一定程度的急性不良反應(yīng)(例如，腹瀉、膀胱刺激、疲勞、皮膚黏膜反應(yīng))同步化療會進一步加重這些癥狀。應(yīng)積極處理這些毒性反應(yīng)(例如，局部皮膚護理、對癥藥物的使用),并應(yīng)避免或盡量減少治療中斷。治療至關(guān)重要。這些急性反應(yīng)通常在放療完成后數(shù)周內(nèi)消退。(8)術(shù)后輔助放療應(yīng)在傷口完全愈合后立即開始，最好在術(shù)后6~8周。同期放化療如無法使用順鉑，證據(jù))埃羅替尼(2B級證據(jù))順鉑/吉西他濱(2B級證據(jù))帕博利珠單抗(pembrolizumab):高腫瘤突變負(fù)荷(TMB-H)、療、放療、和(或)免疫治療，這些治療可導(dǎo)致急性、短期和長期毒痛及小腸梗阻，還有泌尿系及胃腸道并發(fā)癥(如失禁或腹瀉),盆底功能障礙(表現(xiàn)為一些對泌尿系、腸道及性生活的影響),及淋巴水瘤及認(rèn)知障礙的風(fēng)險顯著,但具體化療藥物的副反應(yīng)各不相同。長期期并發(fā)癥(如纖維化，外陰陰道萎縮),且可能使患者易發(fā)生皮下組織和(或)靠近照射野的底層器官的繼發(fā)癌癥。免疫治療的應(yīng)用正在13.2心理影響癌癥后心理影響可能是心理上(如抑郁，焦慮，對復(fù)發(fā)及身體形象改變的恐懼),經(jīng)濟上(如重返工作崗位，保險問題)和人際上(如人際關(guān)系、性及親密度)。13.3臨床方法所有婦科惡性腫瘤幸存者需定期接受針對管理及提供任何必要的影像學(xué)和(或)實驗室檢查。所有病人，無論是否癥狀。推薦患者于相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜揖驮\咨詢(如理療、盆底治療、性治療、心理治療)。由于絕大多數(shù)婦科惡性腫瘤的治療都會導(dǎo)致性功能使用激素替代治療。與參與幸存者護理的所有臨床醫(yī)生(包括初級