病毒性肝炎(ViralHepatitis)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉正穩(wěn)1精選ppt病毒性肝炎〔viralhepatitis〕是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?。目前已發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有5種，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。HFV、HGV和TTV與肝炎的關(guān)系尚存爭(zhēng)議；其他病毒如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等雖也能引起肝炎，但各有其臨床特點(diǎn)，均不包括在本課程所討論范圍之內(nèi)。

定義2精選ppt公元前……“流行性黃疸〞十九世紀(jì)末………………“卡他性黃疸〞、“包特金氏病〞1942年Voegt……………“病毒性肝炎〞〔傳染性；血清性〕1965年Blumberg………“澳大利亞抗原〞、“HBV外表抗原〞1970年Dane………………Dane氏顆粒1973年Feinstone…………HAV顆粒從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。簡(jiǎn)史〔1〕3精選ppt1974年P(guān)rince---------------經(jīng)輸血傳播的“非甲非乙型肝炎〞1977年Rizzetto------------δ抗原、丁型肝炎病毒1980年Wong---------------經(jīng)腸道傳播的“非甲非乙型肝炎〞1987年日內(nèi)瓦--------------NANB〔P〕、NANB〔E〕1989年Choo------------------丙型肝炎病毒1989年Reyes-----------------戊型肝炎病毒1996年Linner-----------------庚型肝炎病毒1997年Nishizawa------------輸血相關(guān)性病毒〔TTV〕2000年P(guān)rimi------------------SEN病毒(SENV)簡(jiǎn)史〔2〕4精選ppt

【病原學(xué)】

5精選ppt〖甲型肝炎〗HAV一、歸屬：屬微小RNA病毒科一種新的病毒屬－嗜肝RNA病毒屬。二、形態(tài)：球形顆粒，直徑27～32nm，有核衣殼，基因組HAV－RNA。沒(méi)有外膜。HAV只有一種血清型，沒(méi)有亞型。三、基因組：7.5kb的單股、直線、正鏈RAN。6精選ppt

HAV－RNA7.5kb5′

3′

編碼區(qū)0.73kb

7.4kb

P1

P2P31A1B1C1D2A2B2C3A3B3C3DVPg

多聚病毒蛋白前體3Dpol3Cpro7精選ppt5′端的雙尿嘧啶(U—U)部位是與基因組聯(lián)接蛋白(genone-linkedprotein,VPg〕共價(jià)結(jié)合的部位。5′—NTR中有兩個(gè)嘧啶(U和C)密集區(qū)?！岔樖秸{(diào)控序列〕在腸道病毒的基因組RNA中5′—NTR的前約159個(gè)核苷酸由莖—環(huán)結(jié)構(gòu)形成“三葉草〞形結(jié)構(gòu)。135—734nt是HAV—RNA的內(nèi)部核糖體進(jìn)入部位。8精選ppt1、5ˊ端非編碼區(qū)〔5ˊ-UTR〕：順式調(diào)控序列、IRES、VPg2、P1區(qū)：編碼4種蛋白〔1A、1B、1C和1D〕①

構(gòu)成病毒的核衣殼。②

含有病毒抗原決定蔟〔主要位于1C和1D〕。3、P2區(qū)：編碼3種蛋白〔2A、2B和2C〕。①

2A是蛋白酶降解HAV復(fù)制過(guò)程中的中間體〔負(fù)鏈RNA〕。②

2B的功能不清。③

2C為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)HAV－RNA的復(fù)制。是毒力所在基因區(qū)。9精選ppt4、P3區(qū)：編碼4種蛋白〔3A、3B、3C和3D〕①

3A是3B的前體形式。②3B是VPg〔糖蛋白〕是RNA復(fù)制時(shí)的引物，③

3C是蛋白酶。④3D是RNA聚合酶，具有RNA指導(dǎo)的RNA合 成作用。5、3ˊ端非編碼區(qū)〔3ˊ-UTR〕：有順式調(diào)控序列， 與HAV-RNA的穩(wěn)定性有關(guān)10精選ppt四、病毒變異和分型：對(duì)P1和P2〔保守區(qū)和變異區(qū)，VP1和2A〕交接點(diǎn)基因區(qū)進(jìn)行核酸序列分析，以比較其同源性。根據(jù)其同源性的不同，HAV分為7個(gè)基因型。Ⅰ、Ⅱ和Ⅶ型為人源HAV株，Ⅲ型為人源或猴源HAV株，而Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ那么為猴源HAV株。五、抵抗力：因?yàn)镠AV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有機(jī)溶劑〔酸、堿、乙醚〕，對(duì)熱有一定的耐受性，60℃一小時(shí)不能滅活HAV，98℃1分鐘可將其滅活。對(duì)低溫有一定的耐受力，但不耐受冷凍枯燥。對(duì)紫外線敏感。11精選ppt〖乙型肝炎病毒〗HBV

12精選ppt〔一〕、形態(tài)和結(jié)構(gòu)：1、形態(tài)：Dane顆粒、小球狀顆粒、管狀顆粒2、結(jié)構(gòu)：外膜、核衣殼、核心成分一、病毒性狀13精選ppt14精選ppt15精選ppt主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣殼HBV-DNADNAp16精選ppt〔二〕歸屬：嗜肝DNA病毒科〔Hepadnaviridae〕〔1991年〕人乙型肝炎病毒〔HBV〕、土撥鼠肝炎病毒〔WHV〕地松鼠肝炎病毒〔DWHV〕、鴨乙型肝炎病毒〔DHBV〕1、病毒的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似。2、獨(dú)特的復(fù)制方式。3、組織泛嗜性。4、其感染譜有很強(qiáng)的慢性化傾向，并與肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。5、有比較嚴(yán)格的種屬特異性。17精選ppt3200bp，不完全等長(zhǎng)的雙鏈DNA分子，不完全閉合的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。負(fù)鏈〔長(zhǎng)鏈〕和正鏈〔短鏈〕粘性末端〔224bp，〕直接重復(fù)序列〔DR1、DR2〕：開放讀架(openreadingframe,ORF)二、病毒基因組負(fù)鏈正鏈DR2DR118精選ppt19精選ppt

C區(qū)32130/32206351030222348430792771X區(qū)S區(qū)P區(qū)HBV-DNA負(fù)鏈ORF示意圖20精選pptPr-S1Pr-S2Ssp1sp22.4kbS-mRNA轉(zhuǎn)錄表達(dá)翻譯合成大蛋白轉(zhuǎn)錄表達(dá)2.1kbS-mRNA中蛋白、主蛋白S區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖21精選pptP區(qū)前C區(qū)C區(qū)末端蛋白區(qū)間隔區(qū)DNAp區(qū)RNA酶H區(qū)cp3.5kbC-mRNA〔前基因組〕翻譯合成反轉(zhuǎn)錄HBcAgP基因產(chǎn)物HBeAgHBV-DNA負(fù)鏈末端蛋白DNApRNA酶HC區(qū)、P區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖轉(zhuǎn)錄表達(dá)DR122精選pptX區(qū)Enh1xpDR2Enh2cpDR10.8kbX-mRNAX蛋白轉(zhuǎn)錄表達(dá)翻譯合成X區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖23精選ppt三、病毒蛋白及功能〔一〕外膜蛋白NS抗原決定簇α

亞型共同抗原決定簇COOHⅠ1、主蛋白：⑴、由226aa組成，占病毒外膜蛋白的70％。⑵、S抗原決定簇。⑶、亞型共同抗原決定簇α⑷、亞型決定簇亞型決定簇24精選ppt124137139147

α

122160HBsAgS抗原決定簇示意圖賴氨酸AAA〔d〕精氨酸AGA〔y〕賴氨酸AAA〔w〕精氨酸AGA〔r〕nt365

nt479

亞型共同抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇25精選ppt

血清型

地區(qū)分布

基因型

臨床意義

adr中國(guó)北方、日本、朝鮮

CHBeAg檢出率高；肝硬化、肝癌發(fā)生率高

adw中國(guó)南方、臺(tái)灣、東南亞A、B、FHBeAg血清轉(zhuǎn)化率高，五十歲后肝癌發(fā)生率高。ayr罕見

Cayw非洲、地中海、印度、俄羅斯A、B、D、EHBV亞型26精選ppt2、中蛋白〔1〕、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：pre-S2〔55aa〕、10％、全序列表達(dá)、N端連接著一個(gè)三支鏈的雜交型N-聚糖?！?〕、pre-S2早期即可檢出，其抗原性強(qiáng)，早期抗-preS2即可出現(xiàn)，如在發(fā)病后5個(gè)月內(nèi)不能檢出抗-preS2，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性發(fā)作?！?〕、與HBV附著肝細(xì)胞可能有關(guān)。①、pHSA②、N-聚糖③、pre-S2的S端27精選ppt3、大蛋白〔1〕、由HBsAg和Pre-S2和+Pre-S1共同組成，其中Pre-S1由128aa所組成，占病毒外膜蛋白的20％。是成熟病毒顆粒的標(biāo)志?！?〕、在HBV附著肝細(xì)胞的過(guò)程中，Pre-S1起主要作用。Pre-S1有一氨基酸序列AA21~47可以與肝細(xì)胞、B細(xì)胞外表的特異性受體結(jié)合，使HBV附著于細(xì)胞外表?！?〕、活化CD4＋Th，促進(jìn)針對(duì)S和前S2的免疫應(yīng)答?！?〕、具有損傷肝細(xì)胞的作用。28精選ppt〔二〕核衣殼蛋白1、HBcAg：⑴、屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白，有保守的三維結(jié)構(gòu)。⑵、是細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要靶抗原，CTL針對(duì)肝細(xì)胞外表所表達(dá)的HBcAg的細(xì)胞免疫應(yīng)答，這種應(yīng)答是引起肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。⑶、HBcAg的AA107～118和AA77～82的區(qū)段可能有非連續(xù)性的B細(xì)胞表位，抗原性強(qiáng)，可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗-HBc。⑷、對(duì)HBcAg的免疫應(yīng)答在HBV的去除中可能有重要作用。29精選ppt2、HBeAg：〔1〕、屬分泌型核殼蛋白。HBeAg在分泌出肝細(xì)胞前，存在一種前體蛋白〔前C/C蛋白P25〕，是由前C區(qū)合成的，由212個(gè)氨基酸所組成。在信號(hào)肽酶和細(xì)胞蛋白酶的作用下，形成P15～18的HBeAg分泌出肝細(xì)胞?？纱嬖谟谕庵苎??！?〕、HBeAg是由前C區(qū)編碼，故它的出現(xiàn)標(biāo)志著HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)。〔3〕、分泌HBeAg也是誘導(dǎo)HBV免疫耐受的方式之一。30精選pptCD8＋CTL

肝細(xì)胞ECHBeAg與免疫耐受31精選ppt〔三〕X蛋白：X蛋白〔Px〕也稱HBxAg是由X－ORF所編碼，由154aa所組成。1、Px抗原性弱、只能在HBV感染的某一階段檢出，在臨床上通常檢測(cè)其抗體－抗-HBx，代表病毒復(fù)制活潑。2、轉(zhuǎn)式激活作用：所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活同一基因的遠(yuǎn)離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)?！?〕、激活HBV-DNA上的調(diào)節(jié)序列，增強(qiáng)HBV的復(fù)制?！?〕、上調(diào)MHC，增強(qiáng)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)，介導(dǎo)CTL。〔3〕、與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是肝細(xì)胞癌。①激活人腫瘤基因，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。②與DNA修補(bǔ)蛋白作用，DNA變異積累。32精選ppt〔四〕P基因產(chǎn)物

是由816個(gè)氨基酸的多蛋白－DNA多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶H。1、整體的DNA多聚酶可促進(jìn)前基因組RNA的包裝。2、末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄DNA的引物。3、DNAp具有反轉(zhuǎn)錄功能。4、RNA酶H在反轉(zhuǎn)錄過(guò)程中降解前基因組RNA。33精選ppt四、HBV細(xì)胞感染過(guò)程〔一〕侵入〔二〕cccDNA形成〔三〕基因組轉(zhuǎn)錄〔四〕翻譯合成蛋白〔五〕反轉(zhuǎn)錄HBV- DNA負(fù)鏈〔六〕轉(zhuǎn)錄正鏈〔七〕裝配〔八〕分泌〔十〕整合cccDNArcDNAm-RNA轉(zhuǎn)錄侵入HBV病毒蛋白翻譯反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈包裝C蛋白

轉(zhuǎn)錄正鏈裝配S蛋白分泌34精選ppt五、變異〔一〕、HBV變異的原因：〔二〕、HBV變異的意義：〔三〕、熱點(diǎn)變異及意義：35精選ppt1、前C區(qū)突變：前C區(qū)A83點(diǎn)突變也稱終28變異，是HBV最常見的變異。發(fā)生率約30－57％；前C區(qū)nt83〔nt1896〕的G→A，使AA28由色氨酸〔TGG〕變異為終止密碼〔TAG〕。前C區(qū)A83易發(fā)生變異的原因可能與前Cnt83~86有連續(xù)四個(gè)“G〞有關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。36精選pptAAGTPDNApRNA酶Hnt1930Ant1896前C/A83變異TGG色氨酸TAG終止碼

GT

TG

CC

G－－C

A－－T

A－－T

C－－G

C－－G

TG

C－－G

C－－G

G－－C

A－－T

TTCA－－T

G

TCA－－T

T

G

C－－G

C－－G

TG

G－－C

T－－A

A－－T

C－－G

TG

T－－A

G－－C

T－－A

A－－T

CT

TG

5’－GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA－3‘nt185837精選ppt前C區(qū)A83點(diǎn)突變的意義〔1〕HBeAg合成障礙：〔2〕A83變異在HBV感染早期即可出現(xiàn)，隨年齡、病期以及HBe的血清轉(zhuǎn)換，A83變異株逐漸增加，甚至可形成HBeAg〔－〕變異優(yōu)勢(shì)毒株，在HBV感染人群中流行?！?〕HBeAg〔－〕變異株HBV復(fù)制活潑：①變異后前基因組ε干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于HBV的復(fù)制。②消除了前C基因的表達(dá)產(chǎn)物對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用。。〔4〕HBeAg〔－〕變異株與HBV持續(xù)感染及肝臟炎癥活動(dòng)的關(guān)系：①是HBV逃防止疫的方式之一，與HBV感染慢性化有關(guān)。②前C區(qū)變異株與HBV感染重型化有關(guān)?！?〕前C/A83變異是基因型依賴：A和F的1858位是C，很少變異。38精選ppt2、C區(qū)變異C區(qū)相對(duì)保守，但在HBV慢性感染中，C區(qū)變異并不少見。C區(qū)變異多發(fā)生在前C區(qū)A83變異之后。這可能是因前C變異后，C蛋白所承受的免疫壓力增強(qiáng)所致。C區(qū)的變異多集中在C區(qū)中1/3處，表現(xiàn)為聚集變異，以多點(diǎn)突變和中段缺失多見。多點(diǎn)突變多集中在多個(gè)短小的核苷酸序列上，AA97的異亮氨酸被亮氨酸〔L97〕所替代，所以也稱L97變異。C區(qū)變異的結(jié)果可導(dǎo)致C蛋白的T、B細(xì)胞表位發(fā)生變化，使HLA－Ⅰ抗原對(duì)C蛋白T細(xì)胞表位的結(jié)合表達(dá)障礙或CTL對(duì)C蛋白T細(xì)胞表位的識(shí)別障礙，最終導(dǎo)致CTL對(duì)HBV感染靶細(xì)胞的去除作用減弱，HBV感染得以持續(xù)。39精選ppt3、X區(qū)變異〔1〕早期的研究發(fā)現(xiàn)X基因區(qū)3’端有8bp的缺失變異，結(jié)果造成X蛋白出現(xiàn)截短，影響X蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出現(xiàn)HBV血清標(biāo)志物陰性，而HBV-DNA陽(yáng)性的病例。〔2〕C基因啟動(dòng)子〔cp〕變異。cp的變異主要集中在Bcp上，表現(xiàn)為多點(diǎn)變異，Bcp的雙點(diǎn)變異nt1762的A→T和nt1764的G→A，在慢性HBV感染中較常見。Bcp變異株的生物學(xué)特性主要表現(xiàn)為HBeAg合成水平下降，但HBV復(fù)制水平反而升高。40精選ppt4、S區(qū)變異S區(qū)變異的研究熱點(diǎn)主要集中在α決定簇的變異，即AA145變異〔AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代〕。其變異的結(jié)果是病毒抵抗宿主中和免疫的主要方式。臨床上HBsAg〔－〕的HBV感染可能與S區(qū)變異有關(guān)。41精選ppt

核苷酸結(jié)合槽HBV多聚酶模型5、P區(qū)YMDD變異42精選pptYMDDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=天冬氨酸V

=

纈氨酸I=異亮氨酸HBV-DNAp〔野生株〕拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBVDNA〔－〕

反轉(zhuǎn)錄復(fù)制VI550C－mRNA43精選ppt〖丙型肝炎病毒〗HCV44精選pptNANB肝炎黑猩猩血漿〔1L〕稀釋后超速離心提取沉降物中的DNA和RNA變性處理單鏈DNA和RNA用隨機(jī)引物逆轉(zhuǎn)錄DNA或cDNA克隆噬菌體載體括增、高效表達(dá)

多肽抗原NANB患者血清硝酸纖維濾膜

放射性自顯影

特異性抗原〔5-1-1〕純化陽(yáng)性克隆、基因序列分析丙肝病毒基因序列

NANB肝炎病毒基因發(fā)現(xiàn)過(guò)程45精選ppt一、HCV基因結(jié)構(gòu)ORF〔9033nt〕結(jié)構(gòu)基因功能基因5`UTR3`UTRCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS59.4kb翻譯多聚蛋白前體〔3010aa〕裂解CHVR1HVR2NS2〔a+b〕NS3NS4〔a+b〕NS5〔a+b〕46精選ppt二、HCV病毒蛋白〔一〕結(jié)構(gòu)蛋白1、核心蛋白：⑴具有T細(xì)胞的表位：①T細(xì)胞表位在肝細(xì)胞膜上的表達(dá)：②T細(xì)胞表位與CTL細(xì)胞：⑵具有B細(xì)胞的表位：⑶基因調(diào)控作用：①抑制HBV表達(dá)：②對(duì)肝細(xì)胞原癌基因的調(diào)節(jié)：P53,c-myc47精選ppt肝細(xì)胞CTLMHC-IC蛋白TCRCD3CD848精選ppt2、包膜蛋白〔1〕E1蛋白具有與肝細(xì)胞的結(jié)合部位：〔2〕E2具有中和抗原表位，可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。與病毒去除和疫苗制備有關(guān)?！?〕變異性較大：E2/NS1區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)性的，與HCV逃避機(jī)體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān)。同時(shí)也給疫苗的研制帶來(lái)很大的困難49精選ppt〔1〕NS3：①NS3區(qū)的前1/3有蛋白酶作用，對(duì)所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點(diǎn)有切割作用。所以，NS3對(duì)于HCV非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的，但NS3蛋白酶必須與Zn＋和NS4結(jié)合后才能發(fā)揮作用；NS3可裂解肝細(xì)胞腫瘤基因〔如c-raf等〕的產(chǎn)物，使其激活而誘發(fā)HCC。有人認(rèn)為，抑制NS3的活性可能成為抗HCV治療的方向。②NS3的后2/3有ATP酶和解旋酶的作用。NS3可通過(guò)解旋酶活性誘導(dǎo)肝細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。③近期有研究說(shuō)明NS3的C末端存在CD4＋T細(xì)胞的應(yīng)答表位。認(rèn)為含有該表位的T細(xì)胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應(yīng)答水平。④有文獻(xiàn)證實(shí)NS3含有一個(gè)序列，具有介導(dǎo)免疫細(xì)胞粘附的作用，其結(jié)果導(dǎo)致免疫細(xì)胞消耗，作者認(rèn)為NS3的這一功能與HCV的免疫逃逸有關(guān)?！捕彻δ艿鞍?0精選ppt〔2〕NS5：①主要表達(dá)RNA指導(dǎo)的RNA聚合酶，與HCV-RNA的復(fù)制有關(guān)。②NS5有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān)，將該區(qū)域稱“干擾素敏感決定區(qū)〞。研究發(fā)現(xiàn)NS5序列的變異以點(diǎn)突變?yōu)橹?，主要變異集中在第AA2218附近的40aa內(nèi)。其變異的結(jié)果主要影響NS5編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響NS5的功能。③干擾素敏感區(qū)可與RNA依賴的蛋白激酶〔PKA〕結(jié)合，影響其活性的發(fā)揮。PKA是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主細(xì)胞蛋白合成無(wú)法停止，最終導(dǎo)致永生性細(xì)胞形成。④NS5可編碼一種IFN的抑制蛋白，其結(jié)果導(dǎo)致患者對(duì)IFN治療的應(yīng)答率降低。51精選ppt現(xiàn)有的資料說(shuō)明HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，在血液中完整的HCV病毒顆粒直徑約55nm，有7nm厚的外膜，外表有7nm的凸起。除去外膜后可見30～35nm大小的病毒核殼，呈正二十面體結(jié)構(gòu)。除完整的HCV顆粒外，還可見其他形式的HCV病毒顆粒，如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒、異常或不完整的裂解病毒、感染細(xì)胞釋放的HCV顆粒小泡等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道HCV顆粒密度的上下與病情和治療有一定的關(guān)系，低密度顆粒主要見于急性HCV感染，且對(duì)干擾素的應(yīng)答良好；而高密度顆粒主要見于慢性HCV感染，且對(duì)干擾素治療的應(yīng)答不良。三、HCV形態(tài)：52精選ppt四、HCV的分型研究：目前對(duì)HCV的分型尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有按作者命名的分類法、基因分型法、血清學(xué)分型法、遺傳樹分型法以及DNA-酶免疫法等分類的方法。目前應(yīng)用基因分型較多，可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將HCV分為假設(shè)干基因型。一般多按NS5區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性<72％視為新的HCV基因型，而同源性在75％～86％視為新的亞型，目前將HCV分為I～VI型，及9個(gè)亞型。53精選ppt〖丁型肝炎病毒〗HDV54精選pptHDV是一種缺陷型RNA病毒，也有人稱之為嵌合性〔chimeric〕嗜肝RNA病毒。是嗜肝DNA病毒的衛(wèi)星亞病毒。其歸屬目前仍無(wú)定論，有資料顯示HDV具有植物類病毒〔viroid〕和衛(wèi)星RNA病毒的一些特點(diǎn)，與類病毒有很高的同源性，認(rèn)為是由衛(wèi)星RNA進(jìn)化而來(lái)。一、歸屬：55精選ppt二、形態(tài)：36nmHBV外膜蛋白S

前S1

前S2HDAgHDV-RNA56精選ppt三、HDV基因組79579516381638HDV基因組HDV抗基因組L-HDAgS-HDAg0.8kbmRNA

核酶序列〔一〕基因組：負(fù)鏈RNA，閉合環(huán)狀，棒狀結(jié)構(gòu)。1685nt。〔二〕抗基因組：1、存在于肝細(xì)胞內(nèi)。2、是HDV復(fù)制的中間體。3、有5~10個(gè)ORF。編碼2個(gè)HDAg?！踩澈嗣福?5nt〔四〕基因型：I型：世界各地，同源性80%以上。致病性強(qiáng)。II型：東南亞，致病性弱。III型：南美，與暴肝有關(guān)。57精選ppt四、病毒復(fù)制GAGGAG58精選ppt五、病毒蛋白HDV的核殼蛋白有大小兩種，一個(gè)是由214個(gè)氨基酸組成的大HDAg，一個(gè)是由195個(gè)氨基酸組成的小HDAg。對(duì)HDAg的了解甚少，有資料顯示：①小HDAg對(duì)HDV的復(fù)制有轉(zhuǎn)式激活作用，大HDAg對(duì)HDV復(fù)制有轉(zhuǎn)式抑制作用。②大HDAg的C端具有裝配信號(hào)，參與病毒的裝配。③HDAg有獨(dú)特的功能是將HDV-RNA蓄留在肝細(xì)胞核內(nèi)，病毒在此活潑復(fù)制。④HDAg的抗原性較弱，抗HD似非中和抗體。⑤大HDAg有幾個(gè)B細(xì)胞表位，其優(yōu)勢(shì)表位在AA52～93，T細(xì)胞表位尚無(wú)所知。59精選ppt〖戊型肝炎病毒〗HEV60精選ppt

戊型肝炎過(guò)去也稱腸道傳播的非甲非乙型肝炎。世界上首次記載本病的流行是于1955～1956年發(fā)生在印度新得里，共計(jì)發(fā)病97000例，其中29300例為黃疸型肝炎。1980年Wong用血清學(xué)排除法證實(shí)此次流行屬腸道傳播的非甲非乙型肝炎。1983年Balayan等用免疫電鏡技術(shù)從糞便中檢出27～38nm病毒顆粒。1989年Reyes獲得病毒基因序列，同年?yáng)|京國(guó)際肝炎會(huì)議正式將腸道傳播的非甲非乙肝炎命名為戊型肝炎。61精選ppt一、病毒顆粒

HEV屬于杯狀病毒科〔萼狀病毒科〕，是RNA病毒的第三亞組。病毒顆粒呈球形，無(wú)包膜，大小為27～34nm，外表有鋸齒狀突起。病毒顆粒有二種形態(tài)，一種是內(nèi)部完整的致密顆粒；另一種是有缺陷的內(nèi)部透亮的不完整顆粒。62精選ppt二、基因組及表達(dá)產(chǎn)物：HEV基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7.5kb，分為結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)。有三個(gè)局部重疊的ORF，ORF－1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，ORF－2編碼核殼蛋白，可能是中和抗體的表位。ORF－3位于ORF-1和ORF-2之間，與ORF-1局部重疊，與ORF-2廣泛重疊，可能編碼局部核殼蛋白，其表達(dá)產(chǎn)物含有病毒特異性免疫應(yīng)答的抗原決定簇。63精選ppt64精選ppt〖庚型肝炎病毒〗HGV65精選ppt〖輸血傳播病毒〗TTV66精選ppt【流行病學(xué)】67精選ppt一、

傳染源：〔一〕、患者：1、

甲肝和戊肝：傳染性主要在潛伏期末和急性期。2、

乙肝、丙肝、丁肝：慢性患者為主要傳染源?！捕?、病毒攜帶者：暫時(shí)攜帶和慢性攜帶1、

暫時(shí)攜帶：包括急性肝炎患者和隱性感染者2、

慢性攜帶：⑴、

乙〔10％〕、丙〔3％〕、丁型肝炎〔1.6％〕⑵、

無(wú)病癥HBsAg攜帶者〔AsC〕：是HBV感染的最主要的傳染源。⑶、

甲型和戊型肝炎不存在慢性攜帶68精選ppt二、

傳播途徑：〔一〕、甲型肝炎和戊型肝炎：主要是經(jīng)消化道〔二〕、乙型肝炎、丙型肝炎等：1、血液、醫(yī)源性傳播：①、

血液：②、

藥癮者感染：，HBV50％、HCV35％。③、

醫(yī)源性傳播：④、

吸血昆蟲：蚊子、臭蟲。69精選ppt2、母嬰傳播：①、垂直傳播〔包括種系傳播和宮內(nèi)傳播〕：②、圍生期傳播：圍生期傳播是嬰兒HBV感染的最重要方式。③、水平傳播：超過(guò)垂直傳播2倍。④、關(guān)于母乳喂養(yǎng)HBV感染的問(wèn)題：3、日常生活〔社區(qū)傳播〕：4、性接觸傳播：70精選ppt乙型肝炎傳播途徑71精選ppt三、

易感性：1、甲型肝炎：免疫力牢固，可維持終身。2、乙型肝炎：中和抗體在成年人體內(nèi)滴度較低，新生兒缺乏先天性的被動(dòng)免疫；故出生后對(duì)HBV普遍易感。隨年齡的增長(zhǎng)，因隱性感染而獲免疫的人群增加，在我國(guó)30歲以上的成年人近50％抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。故HBV新近感染多發(fā)生于嬰幼兒和青少年。成年人中的HBV感染多屬于HBV的慢性感染。3丙型肝炎：凡未感染過(guò)HCV者，不分年齡和性別對(duì)HCV普遍易感。4、丁型肝炎：HDV的感染只發(fā)生在HBV感染者，且抗-HDIgG并非保護(hù)性抗體。5、戊型肝炎：凡未感染HEV者對(duì)HEV普遍易感，各年齡組均可發(fā)病。小兒感染HEV后多表現(xiàn)為隱性感染，而成年人感染HEV后多表現(xiàn)為顯性感染。感染后其免疫力維持時(shí)間較短，一年后其抗體根本消失，故丙種球蛋白預(yù)防戊型肝炎無(wú)效。72精選ppt四、

流行特征：

1、地區(qū)性：

2、流行性：

3、季節(jié)性：73精選pptHBV慢性攜帶者〔3.5億慢性攜帶者〕〔分布〕百分率<2%低分布區(qū)2-7%中度分布區(qū)>8%高度分布區(qū)

HBV慢性攜帶者的地區(qū)分布情況

Margolisetal.199174精選ppt慢性乙肝感染的自然史死亡急性感染慢性攜帶者痊愈30–50年慢性肝炎病情穩(wěn)定病情進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌失代償性肝硬化(死亡)100％30％9％75精選ppt【肝組織損傷機(jī)制】

76精選ppt乙型肝炎肝細(xì)胞損傷機(jī)制示意圖77精選pptAPCCTLHCTh1BMΦCD4TCRIFNγIL-4,IL-10IL-2MHC-ⅡMHC-ⅠCD8IL-12TNFTCRTh0Th2IFNγIL-4,IL-2IL-4ADCCC內(nèi)毒素HBV乙肝細(xì)胞免疫根底78精選ppt【病理解剖】

79精選ppt

一、根本病理改變〔一〕

肝細(xì)胞變性：1、氣球樣變：2、嗜酸性變：〔二〕

炎癥壞死1、

點(diǎn)狀和灶狀壞死：2、

碎屑狀壞死：3、

橋狀壞死：4、

融合性壞死：〔三〕

匯管區(qū)和血竇炎性反響：〔四〕

纖維組織增生及肝細(xì)胞再生：80精選ppt二、各型肝炎的主要病理改變：〔一〕急性肝炎：〔二〕慢性肝炎：慢性肝炎的病理表現(xiàn)差異較大，病理學(xué)上根據(jù)炎癥、壞死和纖維組織增生的程度對(duì)慢性肝炎進(jìn)行了分期和分級(jí)。1、慢性肝炎〔輕度〕：2、慢性肝炎〔中度〕：3、慢性肝炎〔重度〕：81精選ppt

分級(jí)匯管區(qū)小葉內(nèi)分期纖維化程度

G0無(wú)炎癥無(wú)炎癥S0無(wú)

G1匯管區(qū)炎癥變性為主S1匯管區(qū)纖維化

G2輕度PN點(diǎn)、灶狀壞死S2纖維間隔形成

G3中度PNBNS3肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂

G4重度PN融合性壞死S4假小葉形成慢性肝炎的分期和分級(jí)

82精選ppt〔三〕重癥肝炎：1、急性重癥肝炎：大塊性壞死〔>2/3〕，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷。2、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死〔<50％〕，可見肝細(xì)胞、膽小管再生。3、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊壞死?！菜摹秤倌懶透窝祝?3精選ppt【病理生理】

84精選ppt以肝細(xì)胞性黃疸為主1、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。2、膽小管受壓，膽栓形成，導(dǎo)致肝內(nèi)梗阻。

3、肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙。一、黃疸：85精選ppt二、肝性腦?。骸惨弧嘲敝卸緦W(xué)說(shuō)：〔二〕假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：〔三〕氨基酸代謝紊亂學(xué)說(shuō)：〔四〕其他：1、γ-氨基丁酸〔GABA〕：2、5-羥色胺：3、短鏈脂肪酸：86精選ppt三、出血：1、凝血因子合成障礙：2、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。3、DIC4、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂

87精選ppt四、肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)〔一〕、腎素－血管緊張素系統(tǒng)：〔二〕、內(nèi)毒素血癥：〔三〕、激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)：〔四〕、花生四烯酸(Arachidonicacid)代謝產(chǎn)物：〔五〕、心鈉素：〔六〕、假性神經(jīng)遞質(zhì)：〔七〕、腎小球加壓素：88精選ppt五、腹水形成機(jī)制：1、鈉水潴留：2、門脈高壓：3、低蛋白血癥：4、淋巴回流障礙：89精選ppt【臨床表現(xiàn)】90精選ppt病毒性肝炎的臨床分型一、急性肝炎二、慢性肝炎三、重癥肝炎四、瘀膽性肝炎五、肝炎肝硬化1、急性無(wú)黃疸型2、急性黃疸型1、輕度2、中度3、重度1、急性重癥肝炎2、亞急性重癥肝炎3、慢性重癥肝炎1、代償性2、失代償性3、活動(dòng)性91精選ppt

各型肝炎的臨床表現(xiàn)一、急性肝炎：1、臨床分型和分期：2、主要表現(xiàn)：〔黃疸型〕〔1〕黃疸前期〔5～7天〕：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃〔2〕黃疸期〔2～6周〕：黃疸、肝臟腫大①、熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點(diǎn)②、黃疸出現(xiàn)后患者病癥開始緩解是另一個(gè)特點(diǎn)3、肝功能化驗(yàn)：ALT和AST升高；TBILL升高；蛋白正常92精選ppt4、關(guān)于急性肝炎臨床問(wèn)題的解釋：〔1〕總病程小于6月，以兒童和青少年多見。〔2〕甲肝、戊肝最為常見，可見到因輸血制品引起的丙肝?！?〕“急性乙型肝炎〞及“乙肝慢性化〞：〔4〕肝功化驗(yàn)：〔5〕重疊感染、協(xié)同感染〔HBV、HDV〕〔6〕妊娠合并肝炎：〔7〕警惕重癥肝炎：93精選ppt二、慢性肝炎：1、慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度和重度2、慢性肝炎主要見于乙、丙和丁型肝炎3、病程超過(guò)6個(gè)月〔注意無(wú)肝炎病史的患者〕4、其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大5、臨床分型與病理分型之間有一定的距離6、慢性肝炎肝功能化驗(yàn)特點(diǎn)：7、肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象：94精選ppt8、各型慢性肝炎的特點(diǎn)：〔1〕慢性肝炎〔輕度〕：病癥和體征不突出；主要是單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高?！?〕慢性肝炎〔中度〕：①病癥輕重不等：乏力；納差；惡性；厭油；腹脹②多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸③肝功損害明顯：重點(diǎn)是出現(xiàn)蛋白代謝異常④預(yù)后較差：5-10年開展為肝硬化〔3〕慢性肝炎〔重度〕：①病癥嚴(yán)重②中度以上的黃疸，可出現(xiàn)中度以下的腹水。③肝功損壞嚴(yán)重④各項(xiàng)指標(biāo)不夠診斷慢性重癥肝炎。95精選ppt三、重型肝炎：〔一〕、肝功能衰竭的定義：肝功能衰竭是指各種因素造成的廣泛性肝細(xì)胞死亡或肝細(xì)胞功能損害，致使肝源性凝血因子II〔凝血酶原〕、凝血酶原活動(dòng)度<40％，是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結(jié)局。96精選ppt〔二〕、肝功能衰竭分型：1、國(guó)外分型：國(guó)際肝病專題委員會(huì)〔1999年印度新德里〕AHFSAHFHAHFFHF010d4w24w2、國(guó)內(nèi)分型：全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議〔2000年西安〕急性重癥亞急性重癥慢性重癥超急性急性腦型腹水型混合型010d2w24w97精選ppt〔三〕、重癥肝炎的發(fā)生機(jī)理：1、劇烈的T細(xì)胞毒反響：2、劇烈的特異性體液免疫反響：局部Ⅲ型變態(tài)反響3、劇烈的內(nèi)毒素反響：LPS所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙。4、劇烈的MФ－TNF－細(xì)胞毒反響：5、病毒變異：前C區(qū)變異〔A83變異〕98精選ppt〔四〕、各型重癥肝炎的臨床特點(diǎn)：1、急性重癥肝炎：①、急起病，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，病死率高，可有誘因。②、早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點(diǎn)〔2周內(nèi)〕。③、乏力、納差十清楚顯。④、黃疸急劇加重。⑤、肝臟進(jìn)行性縮小。⑥、出血。⑦、酶－膽別離、PT延長(zhǎng)。99精選ppt2、亞急性重癥肝炎：①、發(fā)病2-24周出現(xiàn)肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。②、病情進(jìn)展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。③、局部病人出現(xiàn)明顯腹水。④、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。⑤、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴(yán)重。⑥、病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)低蛋白血癥。100精選ppt3、慢性重癥肝炎①、在肝病的根底上，出現(xiàn)亞急性重癥肝炎。②、高度乏力、納差。③、高度黃疸。④、高度腹脹。⑤、明顯的低蛋白血癥。101精選ppt

各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較FulminanthepatitisSubfulminanthepatitis慢性重型肝炎2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏急性起病,15天∽24臨床表現(xiàn)同亞急性力,消化道病癥明顯周出現(xiàn)重型肝炎表重型肝炎迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上現(xiàn)有慢性肝病的病史,肝性腦病,肝臟縮腦病型:首先出現(xiàn)臨床病癥和體征,小,PTA<40%Ⅱ度以上肝性腦病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)表現(xiàn)者102精選ppt四、淤膽型肝炎：1、屬于毛細(xì)膽管肝炎2、自覺(jué)病癥輕，主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn)。3、黃疸與病癥不平行4、肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻5、注意與肝外梗阻鑒別103精選ppt五、肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化〔一〕、臨床分型：1、代償性肝硬化：2、失代償性肝硬化：3、活動(dòng)性肝硬化：〔二〕、臨床表現(xiàn)：1、慢性肝病表現(xiàn)：2、門脈高壓癥表現(xiàn)：3、全身各系統(tǒng)病癥：104精選ppt【實(shí)驗(yàn)室檢查】105精選ppt

肝臟受損的相關(guān)檢查肝功能檢查

AST/ALT:

?

肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo).與肝壞死的嚴(yán)重

程度不成正比

?

AST/ALT增加,說(shuō)明肝臟病變較明顯,或有慢性

肝炎肝硬化.

血清蛋白(Serumproteins;SP):

?

白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置,見于

慢性肝炎肝硬化.

106精選ppt

血清和尿膽色素

?

血清總膽紅素:

血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升

高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,重型肝

炎患者TBIL≥171μmol/L.

?

尿雙膽檢測(cè):

尿膽原與尿膽紅素均增加.

107精選ppt

二.與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

●

血清膽色素:

肝細(xì)胞性黃疸時(shí)血總膽紅素(TBIL)升高程度

與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比，黃疸越深預(yù)后越差

●

凝血酶原活動(dòng)度(PTA):

降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程

度相關(guān).

●

膽堿酯酶活性:

降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān).

●

血清白蛋白:

降低程度與肝功能衰竭程度成正比108精選ppt

三.肝纖維化相關(guān)血生化指標(biāo)

Hyaluronicacid(HA)ProcollagenⅢpeptide(PⅢP)CollagenⅣ(C-Ⅳ)Laminin(LN)109精選ppt

三.肝活組織病理學(xué)檢查:

是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和

肝纖

維化的進(jìn)展，也可通過(guò)免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒.四.影像學(xué)檢查:

超聲檢查:

對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值.

CT,MRI:

盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超檢查,

但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大.110精選pptALTTBILLAlbA/GPTA輕度<3<34.5>351.5~1.380~70中度3~1034.5~85.532~351.3~1.070~60重度>10>85.5<32≤0.9<60肝功能損傷的分度111精選ppt肝炎血清標(biāo)記物檢測(cè)一、乙肝血清標(biāo)記物檢測(cè)的臨床意義：1、HBsAg/Anti-HBs：〔1〕HBsAg＋表示有HBV感染，HBsAg本身不具有傳染性?！?〕HBsAg陰性不能排除HBV感染?！?〕單一HBsAg陽(yáng)性：①急性感染；②可能HBV-DNA整合；③C區(qū)變異有關(guān)?！?〕Anti-HBs是保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性說(shuō)明對(duì)HBV不易感?！?〕單一Anti-HBs陽(yáng)性是疫苗接種的表現(xiàn)：〔6〕Anti-HBs與HBsAg或HBV-DNA同時(shí)陽(yáng)性:S區(qū)變異112精選ppt2、Anti-HBc/Anti-HBc.IgM:〔1〕Anti-HBc陽(yáng)性是既往感染HBV的標(biāo)志?！?〕IgM型抗體陽(yáng)性表示新近感染或HBV復(fù)制〔3〕單一Anti-HBc陽(yáng)性：①HBsAg表達(dá)低下或S區(qū)變異②Anti-HBs水平低，可用疫苗刺激。〔4〕抗-HBc陰性：抗原復(fù)合、種族差異、免疫缺陷、病毒變異113精選ppt3、HBeAg/Anti-HBe：〔1〕HBeAg是HBV感染和復(fù)制指標(biāo)，其陽(yáng)性表示HBV復(fù)制活潑，傳染性強(qiáng)。〔2〕Anti-HBe陽(yáng)性表示HBV復(fù)制相對(duì)較低，傳染性相對(duì)較弱?！?〕HBeAg與Anti-HBe在體內(nèi)可互相轉(zhuǎn)換：〔4〕前C變異可導(dǎo)致HBeAg陰性，可見于重癥肝炎。114精選ppt

Windowphase：HBV急性

感染的恢復(fù)期，HBsAg消失，

抗HBs尚未出現(xiàn)

的空隙期AcuteHepatitisB115精選ppt二、其他肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)的臨床意義：1、甲型肝炎病毒〔HAV〕抗體檢測(cè)：①Anti-HAV·IgM:其陽(yáng)性表示新近感染。病后3-6月消失。②Anti-HAV·IgG:存在時(shí)間較長(zhǎng)，用于流行病學(xué)調(diào)查。2、丙型肝炎病毒〔HCV〕抗體檢測(cè)：Anti-HCV屬于總抗體，屬非保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示有