（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師急診科考考試歷年高頻核心考點(diǎn)選編附答案第一卷一.參考題庫(共20題)1.心室肥大2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速3.外科手術(shù)拆線4.男性，50歲，上腹痛10h，腹部平片，X線診斷為（）。A、消化道穿孔B、正常胸片C、氣胸D、肺炎5.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用6.測血壓（間接測量法）7.鐵蛋白（SF）8.常用開放性傷口的止血方法9.發(fā)熱病史采集要點(diǎn)10.患者女性，25歲，玻璃劃傷右腕部20min，創(chuàng)面有泉涌狀出血，請你隨救護(hù)車去現(xiàn)場做開放性傷口的止血包扎及急救處理。11.慢性期出血12.血漿纖維蛋白原（FG）13.正常腹部平片14.簡要病史：惡心、尿色黃伴多年肝功能異常和乙肝表面抗原陽性。15.胸痛的概念16.左右束枝傳導(dǎo)阻滯檢查17.血清鉀18.“三凹征”指的是什么？19.如圖，脊麻后最常見的并發(fā)癥是（） A、腰背痛B、頭痛C、顱內(nèi)感染D、虛性腦膜炎E、馬尾綜合征20.急性胰腺炎第二卷一.參考題庫(共20題)1.發(fā)熱的病因2.尿頻、尿急、尿痛的伴隨癥狀3.水腫案例：簡要病史：患者，男性，55歲，雙下肢水腫2個(gè)多月，伴腹腔積液1個(gè)月。4.電除顫方法5.全血緩沖堿（BB）6.簡要病史：女性，63歲，咳粉紅色泡沫樣痰2h。既往高血壓病病史20年。7.消瘦概述8.意識障礙的概念9.簡要分析見圖6-13。 10.癌胚抗原（CEA）11.剩余堿（BE）12.面罩法13.氣管插管術(shù)14.外科手術(shù)后拆線法外科手術(shù)后拆線法15.簡要病史：男性，48歲，尿流變細(xì)6個(gè)月，劇烈腰痛2周來診。16.輸尿管結(jié)石17.穿、脫隔離衣準(zhǔn)備工作18.傷口換藥術(shù)19.急性硬膜外血腫20.心電圖診斷步驟與報(bào)告內(nèi)容第三卷一.參考題庫(共20題)1.簡要分析見圖6-3。 2.肺炎3.發(fā)熱的伴隨癥狀4.簡要病史：男性，62歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2h，血壓下降1h。5.驚厥的病因6.胸部（肺）聽診7.室性心動(dòng)過速檢查8.常用開放性傷口的包扎方法9.環(huán)甲膜穿刺術(shù)10.慢性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔位于前后皺襞及錘骨短突之上者，如圖所示，稱為（） A、中央性穿孔B、緊張部穿孔C、邊緣性穿孔D、松弛部穿孔E、上述都不是11.鼻塞法12.雙側(cè)瞳孔大小不等常見于哪些情況？13.男性，50歲，自覺咽喉部不適1個(gè)多月，間或刺激性咳嗽，CT掃描如圖所示，請選擇正確的描述和答案（） A、左側(cè)聲帶內(nèi)側(cè)壁見結(jié)節(jié)狀影向腔內(nèi)突出，以寬基底與聲帶相連B、增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯，密度均勻，周圍結(jié)構(gòu)未見受侵C、考慮為左側(cè)聲帶息肉D、考慮為左側(cè)聲帶乳頭狀瘤E、考慮為喉癌14.簡要病史：男性，25歲，上腹痛伴嘔吐1天。15.休克的臨床表現(xiàn)16.有關(guān)雙腔氣管導(dǎo)管，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（） A、可使左右總支氣管的通氣暫時(shí)隔開B、可僅用健側(cè)管長時(shí)間施行麻醉和通氣C、可隨時(shí)分別吸除其中的分泌物D、可按需將患側(cè)管敞開以引流肺內(nèi)分泌物E、可按需對兩側(cè)肺進(jìn)行不同方式通氣17.正常人肺上界叩診寬度是多少？肺上界變狹、變寬有什么臨床意義？18.血清氯19.脊柱損傷的搬運(yùn)20.簡要病史：女性，27歲，心悸、多汗、眼脹伴體重減輕1個(gè)月余。第一卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 心室肥厚或心室擴(kuò)張時(shí)，心肌的除極和復(fù)極過程異常，體表心電圖表現(xiàn)為QRS波群電壓增高、時(shí)限延長、電軸偏移及ST-T改變。 1.左心室肥大的心電圖特點(diǎn)（圖4-1-4）： （1）QRS波群的電壓增高：①或（男性）。 （2）QRS波群的時(shí)限延長：男性QRS≥114ms，女性QRS≥107ms。 （3）電軸左偏：約有65%的左心室肥大患者出現(xiàn)電軸輕度左偏，一般不超過-30°電軸左偏對診斷左室肥大僅有參考價(jià)值。 （4）繼發(fā)性ST-T改變：在QRS波群主波向上的肢體導(dǎo)聯(lián)及左胸前導(dǎo)聯(lián)，ST段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置；而右胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對應(yīng)性改變，表現(xiàn)為ST段抬高，T波高聳。 2.右心室肥大：右心室肥大的心電圖特點(diǎn)（圖4-1-5）： （1）QRS波群的電壓改變：①導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；②導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；導(dǎo)聯(lián)有時(shí)呈QS或qR型，導(dǎo)聯(lián)均呈rS型；⑤極度順鐘向轉(zhuǎn)位。 （2）電軸右偏超過+110°。 （3）繼發(fā)性ST-T改變：VV或V導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波雙向或倒置。 （4）出現(xiàn)肺型P波。 3.雙側(cè)心室肥大：雙側(cè)心室肥大的心電圖特點(diǎn) （1）心電圖同時(shí)符合右心室肥大和左心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）胸前導(dǎo)聯(lián)有左心室肥大的圖形，并出現(xiàn)下列心電圖改變：①V導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；②>0.5mV；③右房肥大；④電軸右偏超過+90°；⑤極度順鐘向轉(zhuǎn)位。2.正確答案:由于陣發(fā)性房性心動(dòng)過速與陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速在頻率較快時(shí)難以鑒別，故將兩者統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。其實(shí)質(zhì)為期前收縮的一種連續(xù)狀態(tài)，即連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的期前收縮，即被稱為心動(dòng)過速。其心電圖特點(diǎn)為：①常突發(fā)突止，節(jié)律快而規(guī)則；②頻率一般在160～250次／分；③QRS波群形態(tài)一般多正常，即QRS時(shí)限小于0.12秒（圖4-1-12）。此類心動(dòng)過速多由心臟存在預(yù)激旁路或房室結(jié)雙徑路引發(fā)，可通過射頻導(dǎo)管消融術(shù)根治。 3.正確答案: 1.適應(yīng)證（1）無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合良好者。面頸部4～5d拆線；下腹部、會(huì)陰部6～7d；胸部、上腹部、背部、臀部7～9d；四肢10～12d，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14d方可拆線。（2）傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。 2.禁忌證遇有下列情況，應(yīng)延遲拆線：（1）嚴(yán)重貧血、消瘦，輕度惡病質(zhì)者。（2）嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。（3）老年患者及嬰幼兒。（4）咳嗽沒有控制時(shí)，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。 3.準(zhǔn)備工作無菌換藥包，小鑷子2把，拆線剪刀及無菌敷料等。 4.操作方法（1）取下切口上的敷料，用酒精由切口向周圍消毒皮膚一遍。（2）用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。（3）再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。4.正確答案:A5.正確答案: 1.嚴(yán)重通氣不足。各種原因（腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等）引起的急、慢性呼吸衰竭。 2.嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。 3.嚴(yán)重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。 4.生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機(jī)械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。6.正確答案: （1）檢查血壓計(jì)，被檢者肘部位置正確（4分）先檢查水銀柱是否在"0"點(diǎn)（2分）。肘部置于心臟同一水平（臥位、坐位）（2分）（2）告知患者不要緊張，關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計(jì)袖帶，盡可能減少患者體表暴露時(shí)間。（3分）告知，方法得當(dāng)，態(tài)度和藹。（1分）有愛傷意識，減少患者體表暴露時(shí)間，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計(jì)袖帶。（2分）（3）血壓計(jì)袖帶綁扎部位正確、松緊度適宜（3分）氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂（兩充氣皮管在上方或下方均可），其下緣在肘窩以上的2-3cm。（4）聽診器胸件放置部位正確（2分）胸件置于肘橫紋上肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。（5）測量過程流暢（2分）向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。（6）讀數(shù)正確（4分）考生測量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，先報(bào)收縮壓，后報(bào)舒張壓（聲音消失時(shí)讀數(shù)）。（7）常見提問（2分）①年齡在18周歲以上成年人收縮壓、舒張壓超過多少毫米汞柱認(rèn)為是高血壓？答：采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日收縮壓達(dá)到或超過140mmHg和（或）舒張壓達(dá)到或超過90mmHg即可認(rèn)為高血壓。②肱動(dòng)脈（測量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。③為什么聽診器頭不能塞入袖下？答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，使真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實(shí)的更高。7.正確答案: 參考值①男性：15～200μg／L；②女性：12～150μg／L。臨床意義1.SF增高①體內(nèi)貯存鐵增加：原發(fā)性血色病、繼發(fā)性鐵負(fù)荷過大。②鐵蛋白合成增加：炎癥、腫瘤、白血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等。③貧血：溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性貧血。④組織釋放增加：肝壞死、慢性肝病等。2.SF降低SF減低常見于缺鐵性貧血、大量失血、長期腹瀉、營養(yǎng)不良等。8.正確答案: 1.指壓法通常是指將中等或較大的動(dòng)脈壓在深面骨骼的表面.此法僅用于短時(shí)間內(nèi)控制動(dòng)脈血流。應(yīng)隨即采用其他方法止血。 2.壓迫包扎法常用于一般傷口止血。但應(yīng)注意包扎要松緊適度。 3.填塞法通常用于肌肉、骨端等滲血。先是用1～2層大的無菌紗布覆蓋傷口，再以宮紗、繃帶等充填，外面加壓包扎。 4.止血帶法主要用于四肢出血，采用有彈性的材料，敷于傷口近端，壓迫止血，應(yīng)詳細(xì)記錄捆扎止血帶時(shí)間，上止血帶后應(yīng)每半小時(shí)到一小時(shí)放松一次，放松3～5分鐘后再收緊。9.正確答案: 1.發(fā)熱的過程及特點(diǎn)起病緩急和患病時(shí)間（病程），起病誘因。 2.熱度、發(fā)熱的特點(diǎn)熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則發(fā)熱），高峰出現(xiàn)時(shí)間，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。 3.發(fā)熱的伴隨癥狀是否有寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、出血、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、昏迷等。 4.治療反應(yīng)特別注意應(yīng)用抗生素、抗結(jié)核藥物、激素等情況。 5.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。 6.相關(guān)病史旅行史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應(yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。10.正確答案: 評分要點(diǎn)（1）準(zhǔn)備急救箱（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75％酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。（2）檢查患者（3分）檢查患者出血情況、脈搏、血壓等情況，檢查瞼結(jié)膜判斷有無貧血，如已出現(xiàn)早期休克表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療。（3）包扎傷口、止血（12分）①傷口用3％雙氧水或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗后用外用生理鹽水清洗，然后用0.5％碘伏消毒傷口內(nèi)外。（2分）②檢查傷口出血情況，大多數(shù)出血可用加壓包扎止血，若發(fā)現(xiàn)大的活動(dòng)性出血血管，可臨時(shí)局麻后用血管鉗鉗夾止血。（3分）③必要時(shí)可用止血帶結(jié)扎止血：在右上臂下端放置止血帶，松緊度以停止出血、橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及為宜，記錄上止血帶時(shí)間。（3分）④判斷有無神經(jīng)、肌腱損傷。（2分）⑤無菌紗布、繃帶加壓包扎，膠布粘貼。（2分）（4）告知患者止血包扎的情況及止血包扎后應(yīng)注意的問題。（1分）（5）提問止血帶一般應(yīng)多少時(shí)間放松一次？止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不得超過多少小時(shí)？（2分）答：一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1～2min，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不超過4h。11.正確答案:病灶呈圓形、類圓形或裂隙狀低密度。12.正確答案: 參考值2～4g／L。臨床意義 1.增高見于急性心肌梗死，糖尿病，妊娠高血壓綜合征，急性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤，休克，急性感染，大手術(shù)后，惡性腫瘤等。 2.減低見于DIC消耗性低凝期及纖溶，原發(fā)性纖溶癥，重癥肝炎，肝硬化等。13.正確答案:在清晰度良好的平片上，肝臟、脾臟的下緣及雙腎的輪廓、腰大肌可見顯示，胃腸道內(nèi)的氣體表現(xiàn)為形態(tài)不一的透亮影，結(jié)腸直腸內(nèi)的糞便可因周圍氣體襯托而顯示，呈團(tuán)塊狀影，膀胱內(nèi)尿液充盈時(shí)部分可顯影（圖4-2-16）。 14.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計(jì)分）：慢性乙肝。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無與肝炎病人接觸。（2分）尿量顏色，發(fā)病急緩，有無變化，皮膚有無黃疸。（2分）伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無腹痛、腹瀉。（2分）大便、睡眠。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該病有關(guān)的其他病史，有無與肝炎病人接觸史，有無膽道疾病史、肝炎病史。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）15.正確答案: 各種致病因素刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起的癥狀稱為胸痛。有時(shí)來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，也可引起胸部相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱放射痛或牽涉痛。16.正確答案: 1.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-15）①Q(mào)RS時(shí)限≥0.12s；②QRS波群形態(tài)：V導(dǎo)聯(lián)常呈rS型，r波極小而s波粗寬，偶呈QS型；V、V和I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈增寬而有切跡的R波，一般無Q波或s波；③ST—T波段與QRS主波方向相反；④QRS心電軸可輕度左偏，但一般不超過-30°。 臨床病例：男，43歲，臨床診斷：心律失常，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 心電圖分析：竇性心律，QRS時(shí)限>0.12；V導(dǎo)聯(lián)呈Qs型；V、V和I、aVL導(dǎo)聯(lián)R波增寬；sr-T波段與QRS主波方向相反；QRS心電軸左偏 心電圖診斷：竇性心律；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB.。 2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-16）右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血， 其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯較多見。右束支阻滯可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。右束支阻滯時(shí)，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右除極，接著通過蒲肯野纖維正?？焖偌?dòng)左室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動(dòng)右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時(shí)間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS時(shí)限I>0.12s；②QRS波群形態(tài)：V導(dǎo)聯(lián)常呈rSR’波型，R’波寬大而有切跡，偶呈有切跡的寬大R波；V、V、I、aVL導(dǎo)聯(lián)常有終末寬而粗鈍的s波，aVR導(dǎo)聯(lián)常有終末粗鈍的r波或r′波；③ST-T波段在V、V導(dǎo)聯(lián)與QRS主波方向相反；④QRS心電軸可右偏，一般<+110°17.正確答案: 參考值3.5～5.3mmol／L。需要注意的是如血清標(biāo)本溶血可造成血鉀假性升高。臨床意義 1.低鉀血癥（血清鉀5.3mmol／L）（1）攝入過多，如補(bǔ)鉀時(shí)過多過快；（2）排泄困難，如腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能減退、長期大量使用潴留鉀的利尿劑、長期低鈉飲食；（3）細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放，如溶血、大面積燒傷和組織擠壓損傷。18.正確答案: 上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為"三凹征"。19.正確答案:B20.正確答案: 1.急性水腫型胰腺炎：平掃表現(xiàn)為胰腺體積彌漫性或局限性明顯增大；胰腺密度減低，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊；腎前筋膜及腎周筋膜增厚。增強(qiáng)掃描可見胰腺輕度強(qiáng)化，胰腺輕度強(qiáng)化，胰腺，胰腺周圍水腫顯示清. 2.急性密度增高，CT值一般大于60Hu。增強(qiáng)掃描見壞死的胰腺組織不強(qiáng)化，仍呈低密度影。另外，還可出現(xiàn)胰周積液和腹水。 3.急性胰腺炎常并發(fā)假性囊腫和膿腫。第二卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: （1）感染性：是最主要、最常見的原因，可為急性、慢性、全身或局部的感染；可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。 （2）非感染性發(fā)熱 ①無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、內(nèi)出血、燒傷、心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢體壞死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)。 ②抗原.抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。 ③內(nèi)分泌障礙：甲亢、重度失水。 ④皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功能不全，多為低熱。 ⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（中樞性發(fā)熱）：物理性：中暑；化學(xué)性：安眠藥物中毒；機(jī)械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。 ⑥自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱，多為低熱。2.正確答案: （1）尿頻、尿急與尿痛同時(shí)出現(xiàn)，可伴發(fā)熱、膿尿，見于急性膀胱炎；伴會(huì)陰部脹感，肛門下墜，恥骨上隱痛，腰背酸痛放射到腹股溝、睪丸及大腿部，見于急性前列腺炎；伴血尿見于膀胱結(jié)核，常同時(shí)有結(jié)核感染的全身癥狀或有其他部位結(jié)核病灶。 （2）尿頻、尿急伴排尿終末疼痛，見于輸尿管末端結(jié)石。 （3）尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)，伴尿痛者多為膀胱三角區(qū)、后尿道和前列腺急性炎癥所致。 （4）50歲以上男性尿頻伴進(jìn)行性排尿困難，見于前列腺增生癥。 （5）40歲以上無痛性血尿或尿頻、尿急、尿痛后出現(xiàn)血尿，見于膀胱癌。 （6）伴有神經(jīng)系統(tǒng)受損病史和體征，見于神經(jīng)源性膀胱，常同時(shí)有下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙或伴有肛門括約肌松弛和反射消失。3.正確答案: 本例患者最可能是肝硬化引起雙下肢水腫和腹腔積液，病史采集內(nèi)容如下： 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）水腫發(fā)生的快慢，雙下肢水腫情況（程度、凹陷性、對稱性），其余部位水腫情況，有無面部水腫，水腫何時(shí)重，以便了解水腫的特點(diǎn)。 2）腹腔積液發(fā)生的快慢，是否見腹壁靜脈曲張，有無腹痛和發(fā)熱，有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸，以便了解腹腔積液的病因。 3）有無心悸、氣短、呼吸困難或發(fā)紺，有無少尿、血尿，有無因經(jīng)濟(jì)困難而營養(yǎng)不足或引起營養(yǎng)障礙的疾病，以利于水腫的鑒別診斷。 4）發(fā)病以來體重變化，睡眠情況和大便情況。 （2）診療經(jīng)過 1）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。 2）曾接受哪些治療，療效如何。 2.相關(guān)病史 （1）藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史既往有無肝炎和肝病病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史，個(gè)人史（飲酒、去過血吸蟲病疫區(qū)等）。4.正確答案: 1.非同步電復(fù)律僅用于心室顫動(dòng)，此時(shí)患者神志多已喪失。將電極板涂布導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水充分浸濕的紗布墊分置于胸骨右緣第2～3肋間和左背或胸部心尖區(qū)，按充電按鈕充電到功率300J左右。將電極板導(dǎo)線接在復(fù)律器的輸出端，按非同步放電按鈕放電，通過心電示波器觀察患者的心律是否轉(zhuǎn)為竇性。 2.同步電復(fù)律用維持量洋地黃類藥物的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)停用洋地黃至少1天。復(fù)律前1天應(yīng)給予奎尼?。ㄆ蒸斂ㄒ蝓０?、普萘洛爾或苯妥英鈉）每6小時(shí)1次，目的是使這些藥物在血中達(dá)到一定的濃度，轉(zhuǎn)復(fù)后能預(yù)防心律失常再發(fā)和其他心律失常的發(fā)生，少數(shù)患者用藥后心律即可轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)前復(fù)查心電圖并利用心電圖示波器檢測電復(fù)律器的同步性。靜脈緩慢注射地西泮（安定）0.3～0.5mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg麻醉，當(dāng)患者睫毛反射開始消失時(shí)，充電到150～200J（心房撲動(dòng)者則充到100J左右），按同步放電按鈕放電。如心電圖顯示未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次電復(fù)律。 3.心律轉(zhuǎn)復(fù)后，應(yīng)密切觀察患者的呼吸、心律和血壓直到蘇醒，必要時(shí)給氧吸入，以后每6～8小時(shí)一次口服奎尼?。ㄆ蒸斂ㄒ蝓０?、普萘洛爾、苯妥英鈉）維持。 4.外科開胸手術(shù)患者，可用體內(nèi)操作法。電極板用消毒鹽水紗布包裹，置于心臟前后，直接向心臟放電，但電功率宜在60J以下。5.正確答案:參考值 45～55mmol／l。 臨床意義 BB是指血液中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子），不受呼吸和C02因素的影響，其取決于SB。代謝性酸中毒時(shí)，BB減少，代謝性堿中毒時(shí)，BB增加。6.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計(jì)分）：急性左心衰竭。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）血壓水平及治療情況。（1分）有無情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過快等誘因。（1分）是否有呼吸困難，如有，呼吸困難與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系。（1分）咳血痰的具體性狀及量。（2分）有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血。（2分）大便、飲食、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及與結(jié)核病病人接觸史，有無下肢靜脈血栓、職業(yè)情況和有無吸煙嗜好。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）7.正確答案: 1.概念消瘦是指體內(nèi)脂肪儲(chǔ)量減少，肌肉消耗所致的體重下降（較正常人標(biāo)準(zhǔn)體重下降10％以上）。 2.消瘦常見原因 （1）體質(zhì)性消瘦非病理性，生活如常人，常有家族因素。 （2）神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥和尿崩癥等。 （3）慢性消耗性疾病引起的消瘦包括慢性傳染性疾病、惡性腫瘤和血液性惡性疾病等。 （4）慢性消化系統(tǒng)疾病引起的消瘦包括慢性消化道疾病、慢性肝膽疾病和慢性胰腺疾病等。 （5）藥物因素引起的消瘦。 （6）神經(jīng)性厭食。8.正確答案: 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力障礙。根據(jù)不同程度（由輕到重）的臨床表現(xiàn)分為4級：嗜睡、意識模糊、昏睡及昏迷。意識障礙包括意識水平（覺醒或清醒）下降，或意識內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變。9.正確答案:圖示V1導(dǎo)聯(lián)R／S>1，Rv1>1.0mV，Rv1+Sv5>1.05mV；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R／S0.5mV；QRS電軸右偏；V1導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）延長，VATv1≥0.04s。10.正確答案: 參考值RIA和ELISA法為低于15μg／L。臨床意義 1.CEA明顯增高見于90％的胰腺癌、74％的結(jié)腸癌、60％的乳腺癌患者，常60μg／L超過。 2.動(dòng)態(tài)觀察一般病情好轉(zhuǎn)時(shí)，CEA濃度下降，病情加重時(shí)可升高。 3.結(jié)腸炎、胰腺炎、肝臟疾病、肺氣腫及支氣管哮喘等也常見CEA輕度升高。11.正確答案: 參考值±2.3mmol／L。臨床意義當(dāng)BE為正值時(shí)，說明緩沖堿增加，BE為負(fù)值時(shí)，說明緩沖堿減少。臨床意義與sB相同，但由于反應(yīng)是總的緩沖堿變化，故較SB更全面。12.正確答案: 適用于需高濃度吸氧者，如充血性心力衰竭（特別是左心衰）、急性呼吸窘迫綜合征等。 1.首先應(yīng)檢查吸氧器具，將面罩邊緣充氣，接上呼吸囊，進(jìn)氣孔上接上氧氣。 2.應(yīng)注意面罩安裝是否與患者面部吻合，將面罩緊貼于患者口鼻上，并以橡膠帶加以固定。 3.開啟氧氣閥及流量表，適當(dāng)調(diào)整氧流量，通常氧流量為3～4L／min。 4.吸氧完畢，應(yīng)妥善關(guān)閉氧氣閥及流量表。13.正確答案: （一）適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者.力Ⅱ壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。 （二）禁忌證明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。 （三）用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選LD7.0～8.5mm，小兒按公式：年齡／4+4（mm）選擇。鼻插管一般減小1號]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。 （四）方法1.患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見腭垂。2.沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門。3.右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后（導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm），妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。4.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3～5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。 （五）注意事項(xiàng)1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識。并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時(shí)若家屬?zèng)]有書面反對意見，視作同意氣管插管處理。2.氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。3.喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成"L"形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4.插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5.如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強(qiáng)求氣管插管。①氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜。②放置口咽通氣道。③用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。6.插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。7.導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時(shí)充放氣。（六）質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.患者體位選擇正確。3.插管操作正確、規(guī)范。4.熟悉注意事項(xiàng)。14.正確答案: （一）準(zhǔn)備工作1.洗凈雙手。2.穿上工作服。3.用品：治療盤，內(nèi)放皮膚消毒劑、剪刀、血管鉗、鑷子、棉簽、彎盤。 （二）操作方法1.拆線時(shí)間。各種傷口縫合后，一般手術(shù)后3d換藥（更換敷料），了解傷口愈合情況，如無感染，一般可按如下時(shí)間拆線，頭、面頸部傷口4～5d拆線；下腹部、會(huì)陰部傷口6～7d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部傷口7～9d拆線；雙上肢傷口7～8d拆線；雙下肢傷口8～11d拆線；手、足背部傷口10～12d拆線；足底部傷口15～18d拆線；減張傷口14～16d拆線；傷口裂開再次全程縫合者15～18d拆線。2.常規(guī)消毒皮膚，蘸洗傷口血跡和縫線線頭，使線頭不粘在皮膚上。3.用血管鉗或鑷子夾住線頭，輕輕向上提起，露出少許皮內(nèi)縫線，用尖剪剪斷一側(cè)向?qū)?cè)拉出。4.全部縫線拆除后，用酒精棉球消毒一遍，蓋無菌敷料、膠布固定。 （三）注意事項(xiàng)下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線：1.年老體弱及嬰幼兒患者傷口愈合不良者。2.嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3.嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者。4.伴有呼吸道感染、咳嗽沒有消除的胸腹部切口。5.切口局部水腫明顯直持續(xù)時(shí)間較長者。 （四）質(zhì)量要求1.掌握正確拆線時(shí)間。2.傷口處理正確。3.拆線操作過程正確、流暢。4.熟悉注意事項(xiàng)。15.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計(jì)分）：前列腺癌。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無勞累、受涼史。（1分）有無尿頻、尿急、尿潴留、排尿時(shí)有辛辣感，有無血尿、尿潴留。（2分）腰痛的部位、性質(zhì)，是否放射，腰痛的持續(xù)時(shí)間及與體位的關(guān)系。（2分）伴隨癥狀，有無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及下肢腫脹。（2分）二便、睡眠、飲食。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）藥物過敏史、家族史、吸煙史。（1分）結(jié)核病、良性前列腺增生病史等，職業(yè)和飲酒。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）16.正確答案: 輸尿管結(jié)石常為數(shù)mm大小，長圓形，長軸與輸尿管的縱軸平行，多停留在輸尿管三個(gè)生理性狹窄部位。結(jié)石嵌頓于輸尿管內(nèi)，可引起受累輸尿管壁的擦傷，腫脹，近側(cè)輸尿管腎盂的積水。應(yīng)注意，輸尿管重復(fù)畸形、馬蹄腎輸尿管引流不暢等易發(fā)生輸尿管結(jié)石。17.正確答案: 穿衣前須戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清潔洗手。18.正確答案: （一）準(zhǔn)備工作1.換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床、打掃，保持空氣清潔。2.向病人解釋，疼痛嚴(yán)重者應(yīng)給予止痛藥，安放合適體位。3.換藥者應(yīng)按無菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4.安排換藥次序：先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口；傳染性傷口應(yīng)由專人換藥。5.根據(jù)傷口需要準(zhǔn)備無菌敷料和器械。 （二）操作方法1.揭去傷口污染敷料用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)用鹽水浸濕后再揭去，避免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2.清理傷口應(yīng)采用雙手執(zhí)鑷操作法，右手鑷子接觸傷口，左手鑷子用以夾取無菌物品。根據(jù)傷口情況清洗傷口，敷以藥物，放置引流。3.包扎傷口加蓋敷料后用膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長軸垂直。 （三）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如手已接觸感染傷口的物品，不應(yīng)再接觸清潔物品，需要時(shí)由護(hù)士供給或洗手后再取。污染的敷料須立即放在彎盤內(nèi)，不得隨意亂丟。2.換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，注意清除傷口內(nèi)的異物、死骨、壞死組織等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。注意保護(hù)健康的肉芽組織和上皮。3.換藥后應(yīng)認(rèn)真洗手，防止交叉感染。 （四）質(zhì)量要求1.打開換藥包，取拿各種無菌物品和液體方法正確。2.嚴(yán)格執(zhí)行雙手執(zhí)鑷操作法。3.傷口處理正確。4.覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中。5.換藥操作過程正確、流暢。19.正確答案: 顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡狀高密度區(qū)，邊緣光滑銳利，范圍局限，一般不跨越顱縫，占位效應(yīng)輕微。常合并顱骨骨折。20.正確答案:目前對心電圖診斷與報(bào)告的基本內(nèi)容按一定順序進(jìn)行，在閱讀和解釋心電圖時(shí)，應(yīng)就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進(jìn)行分析與描述，主要包括： ①基本心律：確定心電圖的基本心律為竇性心律，還是異位節(jié)律，并確定心率。傳導(dǎo)間期：測量PR間期、ST段、QT間期，標(biāo)出具體數(shù)值。 ②心電軸：測量QRS波電軸。 ③描述QRS波時(shí)限、形態(tài)。 ④描述ST段和T波?？傊?，在閱讀、分析心電圖時(shí).應(yīng)仔細(xì)測量各波及各間期的時(shí)限，認(rèn)真分析節(jié)律與波形改變的原因，最后才能作出正確診斷。第三卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:圖示第4、第8個(gè)QRS波群為提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)P波，QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s，其后的T波方向與QRS波群寬的主波方向相反，代償間歇完全。2.正確答案:1.大葉性肺炎：大葉性肺炎為細(xì)菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎雙球菌。病理改變分為4期：①充血期；②紅色肝樣變期；③灰色肝樣變期；④消散期。多見于青壯年，起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。 X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，通常X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚（圖4-2-3）。充血期：通常無明顯異常的X線征象，僅可見病變區(qū)局限性肺紋理增強(qiáng)。實(shí)變期（包括紅色肝樣變期和灰色肝樣變期）：表現(xiàn)為密度均勻的致密陰影，累及肺段可呈片狀、三角形或圓錐形，累及肺葉的大部或全部，則呈大片致密陰影，形態(tài)與肺葉輪廓相符，不同肺葉形狀不同。病變內(nèi)含氣支氣管可因周圍實(shí)變肺組織襯托而顯影，稱空氣支氣管征或支氣管氣像。病變的葉間裂一側(cè)有鮮明平直的界限，而在其他部分則模糊不清。消散期：吸收可從邊緣開始，但多數(shù)為普遍吸收，呈散在大小不一的斑片狀影，進(jìn)一步吸收病變區(qū)出現(xiàn)索條影，其后僅見增粗肺紋理，逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)病例可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。 2.支氣管肺炎：又稱為小葉性肺炎，多為細(xì)菌性，少數(shù)為病毒性，常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年人和極度衰弱的病人，臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫樣黏痰或膿痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等。 X線主要表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑點(diǎn)狀或斑片狀密度增高陰影，邊緣模糊不清，可融合成片狀或大片狀，多分布于兩肺中下野的內(nèi)、中帶，病灶液化壞死可形成空洞，支氣管炎性阻塞或不完全阻塞可出現(xiàn)肺不張或阻塞性肺氣腫（圖4-2-4）。 3.正確答案: （1）寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、鉤端螺旋體病、急性溶血或輸血反應(yīng)。 （2）結(jié)膜充血：見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等。 （3）單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。 （4）淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。（ 5）肝脾腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。 （6）出血：可見于某些重癥感染、某些急性傳染病及血液病，如急性白血病等。 （7）關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。 （8）皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。 （9）昏迷：先發(fā)熱后昏迷見于流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒、中毒性痢疾、中暑、流行性乙型腦炎等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒。4.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計(jì)分）：急性心肌梗死，心源性休克。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分）1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無勞累、激動(dòng)、創(chuàng)傷等。（1分）胸痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是否放射，有無緩解，緩解因素是什么。（2分）有無心悸、頭暈、冷汗淋漓、四肢冷，有無呼吸困難、咯血。（2.5分）精神和神志的改變，有無煩躁不安、意識不清。（1.5分）尿量、飲食、睡眠等情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（0.5分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無高血壓病、糖尿病、心臟病、高脂血癥史，有無下肢靜脈血栓形成，有無煙、酒嗜好。（1.5分）有無冠心病、高血壓病家族史。（1分） 2.問診技巧（2分）條理性差、不能抓住重點(diǎn)。（-0.5分）沒有圍繞病情詢問。（-0.5分）問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）暗示性問診。（-0.5分）5.正確答案: （1）腦部疾?。猴B內(nèi)的感染如腦炎、腦膜炎、腦結(jié)核、灰質(zhì)炎等都可有驚厥表現(xiàn)。該類疾病大多有發(fā)熱等感染癥狀，有顱壓增高、腦膜刺激征等，結(jié)合腰椎穿刺檢查，可作鑒別。頭顱產(chǎn)傷、外傷應(yīng)仔細(xì)詢問病史。顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)、轉(zhuǎn)移）、腦血管疾?。ㄈ毖浴⒊鲅裕?、腦缺氧、寄生蟲?。X血吸蟲、腦囊蟲等）、大腦發(fā)育障礙、腦組織變性疾?。ǘ喟l(fā)性硬化、膽紅素腦病等）應(yīng)仔細(xì)詢問有無原發(fā)疾病如高血壓、腎炎等；有無發(fā)作前癥狀如頭痛、嘔吐等?？尚心X脊液、頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查。 （2）全身性疾病：顱外的某些感染如急性胃腸炎、中毒性菌痢、敗血癥、破傷風(fēng)等；中毒性疾病如肝性腦病，酒精、農(nóng)藥中毒；心血管疾病如高血壓腦病、阿.斯綜合征發(fā)作等；代謝障礙如低血糖、低鎂、低鈣；變態(tài)反應(yīng)性疾病如狼瘡；突然停用安眠藥、抗癲癇藥以及窒息、觸電等等。 （3）癔癥性驚厥：屬于神經(jīng)官能癥。6.正確答案: （1）聽診方法、順序正確。（10分）①手持聽診器胸件手勢正確。（1分）②聽診順序正確。（9分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下（3分），分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比（3分）。（2）口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位。（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位，正常在大部分肺野內(nèi)均能聽到肺泡呼吸音，喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近能聽到支氣管呼吸音，胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部正?？陕劶爸夤芊闻莺粑?。（2分）（3）口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音。（4分）濕啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。（4）常見提問（2分）①如何正確手持聽診器胸件？答：雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件，緊密而適度地置于聽診部位皮膚上（不可隔衣聽）。②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？答：患側(cè)呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音，少量積液時(shí)可能聽到胸膜摩擦音。③大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。7.正確答案:單形性室性心動(dòng)過速（圖6-1-8）：①頻率100～300次／分；②無P波，如能查出P波，則P波與QRS波群無固定關(guān)系，P波頻率小于心室率。③QRS寬大畸形有切跡，可出現(xiàn)心室奪獲；單形性室速發(fā)作時(shí)，QRS波形態(tài)單一穩(wěn)定，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈正向或負(fù)向一致性，根據(jù)QRS波形態(tài)分為右束支傳導(dǎo)阻滯型VT和左束支傳導(dǎo)阻滯型VT，右束支傳導(dǎo)阻滯型VT是指V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈rsR’、qR、RS或RR’；V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈Qs、Rs、qrS型則稱為左束支傳導(dǎo)阻滯；@）QRS時(shí)程1>0.12s，2／3的患者QRS波時(shí)程大于0.14s，⑤QRS波群可稍不勻齊，R-R間期極度不勻齊時(shí)，注意與房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征鑒別。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（圖6-1-9）：①發(fā)作前常有室性期前收縮；②3個(gè)或3個(gè)連續(xù) 而迅速的搏動(dòng)，其QRS寬大畸形有切跡，QRS時(shí)程≥0.12s；③頻率100～200次／分；無P波，且QRS波群可稍不勻齊，如能查出P波，則P波與QRS波群無固定關(guān)系，P波頻率小 于心室率；④R-R間期極度不勻齊時(shí)，注意與房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征鑒別。 臨床資料：男性，76歲，臨床診斷：冠心病急性心肌梗塞慢性腎功能不全。 心電圖分析：①連續(xù)3個(gè)以上寬大畸形的QRS波，QRS波無P波，V1的R-S間距（指從R波的起點(diǎn)至S波的谷底之間的距離）大于100ms，V1～V[6.if]QRS波正向一致性；②QRS波時(shí)大于0.12s；；③QRS波稍不勻齊，頻率186次/分。 臨床資料：男性，15歲，因“陣發(fā)性心慌1天”入院。臨床診斷：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。 心電圖分析：①發(fā)作前有室性期前收縮；②連續(xù)3個(gè)以上寬大畸形的QRS波，QRS波形態(tài)與室早形態(tài)一致；③QRS波時(shí)程大于0.12s，QRS波前無P波；④QRS波勻齊，頻率150次／分。8.正確答案: 1.繃帶卷包扎法包括環(huán)形包扎、螺旋形包扎、螺旋反折包扎法、“8”字形包扎和帽式包扎等。包扎時(shí)要掌握“三點(diǎn)一走行”，即繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)和走行方向順序。包扎均由遠(yuǎn)端開始，先環(huán)形包扎兩周固定，再向近端包扎。指（趾）端盡可能外露，以便觀察肢體末梢血液循環(huán)情況。包扎時(shí)用力均勻，松緊適度，反折部分不可壓在傷口或骨隆突處。 2.三角巾包扎法操作簡捷，能夠適應(yīng)各個(gè)部位。但不便于加壓，不夠牢固。9.正確答案: （一）適應(yīng)證注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；緩解喉梗阻；濕化痰液。 （二）禁忌證有出血傾向。 （三）用品7～9號注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1％丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時(shí)準(zhǔn)備支氣管留置給藥管。 （四）方法1.術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。2.穿刺步驟（1）患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。（2）環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇溶液消毒。（3）左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出。（4）固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。（5）再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作。（6）穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。（7）若