骨關(guān)節(jié)病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間2011年7月30日主持人：程月起主講人：馬喜波參加人員：姚月麗韓曉蘭張海豫李喜迎任瓊慧楊喜梅專(zhuān)業(yè)護(hù)士馬喜波介紹病情：病人劉淑賢，女，77歲，以“雙膝部腫痛，活動(dòng)受限40年，加重3月”為主訴于2011-7-209：40入院，病人于40年前在無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)雙膝部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，給予局部外貼膏藥、口服藥物（具體藥物不詳）等治療，癥狀較前稍緩解，此后癥狀時(shí)好時(shí)壞，間斷服藥，病人一般狀態(tài)好，納眠可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，二便通調(diào)。查：T35.8℃P：72次/分R：18次/分：120/85mmHg雙膝部腫脹，右膝較重，未見(jiàn)明顯內(nèi)外翻畸形，局部皮膚溫度正常，入院后遵醫(yī)囑給予骨科二級(jí)護(hù)理，普食，入院宣教，情志護(hù)理，辨證施膳指導(dǎo)，囑其慎起居，防風(fēng)寒。協(xié)助其完善各項(xiàng)檢查。心電圖回示：1.下壁心肌缺血2.竇性心動(dòng)過(guò)緩；化驗(yàn)檢查結(jié)果正常。入院評(píng)估時(shí)測(cè)血壓145/95mmhg,3PM測(cè)135/80mmhg。遵醫(yī)囑給予牽引、中藥熏洗、超聲波治療；給予鹽酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠蘿蛋白酶、6wiu，tid，po，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無(wú)力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。該病癥證屬氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，治則為活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，根據(jù)治則給予辨證施護(hù)。心電圖異常，囑其盡量臥床休息，保持心情平靜，勿緊張急躁，改變體位要緩慢、若有頭暈、心慌、胸悶等不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生護(hù)士。入院一周以來(lái)患者神志清，精神好，胃納增加，夜寐尚可，二便通調(diào)，未訴頭暈，胸悶等不適。護(hù)理問(wèn)題：⒈疼痛⒉自護(hù)知識(shí)缺乏⒊有牽引失效的可能4焦慮采取的護(hù)理措施：⒈疼痛（多因氣滯血瘀、阻礙氣血運(yùn)行而引起）做好疼痛評(píng)估，給予情志護(hù)理根據(jù)病情協(xié)助患者取正確、舒適的體位囑其臥床休息、局部注意保暖遵醫(yī)囑給予藥物治療遵醫(yī)囑給予牽引、超聲波等治療活血化瘀中藥局部熏蒸⒉自護(hù)知識(shí)缺乏熏蒸溫度不宜過(guò)高，時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)熏蒸過(guò)程中若有心慌，胸悶等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員空腹、飽餐后不宜熏蒸熏蒸后注意避風(fēng)寒，防感冒超聲波治療時(shí)注意燈距，防灼傷⒊有牽引失效的可能（2）牽引重量勿隨意增減，保持牽引錘要懸空位（3）牽引繩上不搭被子或衣服（4）牽引套松緊要適宜5．焦慮該病病程長(zhǎng)，保守治療效果慢，容易出現(xiàn)反復(fù)，患者對(duì)預(yù)后期望太高詳細(xì)講解該病的病因，病程及轉(zhuǎn)歸介紹療效好的患者與之交流，以增強(qiáng)信心向患者解釋治療的方法及過(guò)程，使其心中有數(shù)6．舒適度下降（與牽引導(dǎo)致肌肉力量改變有關(guān)）做好宣教，囑病人盡量臥床休息牽引完畢后囑其加強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉強(qiáng)調(diào)鍛煉由少到多，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)護(hù)理部的安排，近兩年來(lái)相繼培訓(xùn)學(xué)習(xí)了中醫(yī)的理論知識(shí)，指導(dǎo)開(kāi)展臨床護(hù)理工作，開(kāi)展辯證施護(hù)，那么辯證施護(hù)的指導(dǎo)思想是什么？護(hù)士：1、整體觀(guān)念是中醫(yī)護(hù)理的指導(dǎo)思想：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)不可分割有機(jī)整體，和自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境處于一個(gè)統(tǒng)一體中，強(qiáng)調(diào)“天人合一”的自然觀(guān)、“身心統(tǒng)一”的整體觀(guān)，“辯證施護(hù)”的護(hù)理觀(guān)，現(xiàn)代系統(tǒng)的整體護(hù)理的：以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀(guān)為指導(dǎo)，全面貫徹護(hù)理程序的護(hù)理觀(guān)與之相吻合。2、中醫(yī)護(hù)理程序：四診、辯證、施護(hù)、評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行中醫(yī)臨床護(hù)理工作。即通過(guò)四診的方法全面收集病因、病位、病性相關(guān)資料，利用八鋼、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑辯證進(jìn)行綜合分析，確定護(hù)理診斷，制定針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施，并根據(jù)臨床效果隨時(shí)修訂、補(bǔ)充。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合中醫(yī)辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護(hù)?護(hù)士：此病屬.氣滯血瘀型根據(jù)此病的癥狀、體征，中醫(yī)將該病分為風(fēng)寒濕凝結(jié)、淤血痹阻型、肝腎虧虛型三種證型。該病人屬于淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯。證候表現(xiàn)：淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)，筋骨攣縮，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無(wú)力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。病因病機(jī)：淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)。證候表現(xiàn)：有膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。護(hù)治法則：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)止痛，。⑴觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化⑵病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理；⑶膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。⑷注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)之品，如參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯；⑸中藥湯劑宜溫服護(hù)士長(zhǎng)：本病其他常見(jiàn)的證型還有那些?如何對(duì)癥做好辯證施護(hù)?護(hù)士：除了上述的證型外，還多見(jiàn)一下兩種證型1.風(fēng)寒濕阻型：證候表現(xiàn)：有受寒濕史，關(guān)節(jié)發(fā)涼，冷痛或腫脹，膝前酸重沉著，疼痛纏綿，活動(dòng)不利，陰雨寒濕天氣加重，上下樓、半蹲痛，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緊。有膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。病因病機(jī):風(fēng)寒濕侵襲筋脈，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利治則:宜祛風(fēng)除濕，散寒止痛、疏肝健脾。護(hù)士：飲食處方早期主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡(luò)之品，如：香蕉、蘿卜、芹菜新鮮水果及蜂蜜。參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯。中期主要證型為風(fēng)寒濕痹，脾虛濕滯，治療上采用傷科中期的“和”法。以舒筋活絡(luò)，健脾除濕為主。飲食采用健脾除濕之品，如山藥、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。晚期主要證型為肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)組織，治療上采用“補(bǔ)”法，飲食采用補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)，可食以瘦肉，蛋類(lèi)等、芝麻、核桃。熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；推薦食物多時(shí)五谷類(lèi)食物，新鮮蔬菜、水果，魚(yú)類(lèi)、蛋、奶類(lèi)，少食糖類(lèi)、脂肪。禁忌食物禁忌肥膩，煎炸食品。少食高甜食物，和海產(chǎn)品。護(hù)士長(zhǎng)：用藥上如何做好護(hù)理?護(hù)士：護(hù)理上嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，給予辨證施護(hù)（服藥期間以清淡飲食，禁酸辣油膩之品，多飲溫開(kāi)水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應(yīng)，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識(shí)。養(yǎng)血止痛丸功能主治：益氣養(yǎng)血，行氣止痛，溫經(jīng)痛絡(luò)。用于關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動(dòng)受限等。用法用量；一日兩次，每次6g，飯后半小時(shí)溫開(kāi)水口服。菠蘿蛋白酶片：具有抗炎消腫作用，適用于骨關(guān)節(jié)急性發(fā)炎。飯后溫開(kāi)水口服，一次兩片，一日三次。評(píng)估患者有無(wú)消化系統(tǒng)疾病，消化性潰瘍者禁忌使用。鹽酸氨基葡萄糖膠囊適應(yīng)癥：用于治療和預(yù)防全身所有部位的骨關(guān)節(jié)炎，可緩解和消除骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。飯后溫開(kāi)水口服，一日兩次，一次一粒。六周為一療程，每年重復(fù)治療2-3次。不良反應(yīng)；罕見(jiàn)胃腸不適和皮膚過(guò)敏反應(yīng)。注意觀(guān)察有無(wú)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象的發(fā)生。以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開(kāi)水，脾胃功能差者可分次服用；同時(shí)注意觀(guān)察有無(wú)皮膚過(guò)敏和消化道潰瘍的發(fā)生，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。護(hù)士長(zhǎng)：此病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，患者不僅身體上受到病痛的折磨，同時(shí)心理上也有很大的壓力，如何做好情志護(hù)理?護(hù)士：主要是通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來(lái)影響和改善病人的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心。人的精神狀態(tài)，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展與治療都有很大的影響，該疾病病程長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，病人有不同程度的焦慮。“治病必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。我們應(yīng)以中醫(yī)因人、因時(shí)、因地的理論為指導(dǎo)，運(yùn)用開(kāi)導(dǎo)式、情勝式、轉(zhuǎn)移式等方法對(duì)其實(shí)施情志護(hù)理，如：①首先講解本疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，讓患者做到心中有數(shù)，避免急躁情緒；②及時(shí)和患者談心，取得病人信賴(lài)，了解其心理所需；③善于與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，了解病人精神狀態(tài)，予以開(kāi)導(dǎo)。④通過(guò)動(dòng)之以情，曉之以理，喻之以理，明之以法，從而起到改變病人精神的目的，使其安心治療；⑤介紹治愈的病人與之交流，以樹(shù)立起信心；⑥對(duì)病人應(yīng)耐心講解，有問(wèn)必答，讓人解除心中之慮。護(hù)士長(zhǎng)：由于本病不能徹底治愈，所以后期的康復(fù)鍛煉可以鞏固治療效果，同時(shí)出院后的日常生活中更應(yīng)該掌握保護(hù)膝關(guān)節(jié)的注意事項(xiàng)，我們應(yīng)如何做好出院指導(dǎo)?護(hù)士：保持樂(lè)觀(guān)的情緒和積極地心態(tài)。告知病人按時(shí)服藥堅(jiān)持下肢功能鍛煉，以增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。適當(dāng)控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。慎起居，避風(fēng)寒，膝關(guān)節(jié)遇到寒冷時(shí)血管收縮，血液循環(huán)變差，故在天氣寒冷時(shí)可以戴上護(hù)膝保暖。在行走時(shí)應(yīng)當(dāng)保持正確的姿勢(shì)和步態(tài)。走遠(yuǎn)路時(shí)要穿有彈性的軟底鞋以減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力。合理的生活方式：①在生活中盡量減少加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的活動(dòng)，如應(yīng)當(dāng)避免登山，上下樓梯；②避免膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的屈伸：久坐,久站；③避免長(zhǎng)時(shí)間下蹲，由于下蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重是自身體重的3-6倍。④避免提重物。⑤同時(shí)也可以做些有益膝關(guān)節(jié)的室外活動(dòng)，如年輕人可以每天堅(jiān)持半小時(shí)游泳，騎自行車(chē)等鍛煉。老年人可以選擇適當(dāng)?shù)纳⒉?。護(hù)理專(zhuān)家組意見(jiàn)：⑴疾病的分型多與醫(yī)生溝通，做到詳細(xì)、準(zhǔn)確；⑵最好現(xiàn)場(chǎng)查看患者舌苔、脈象，以及功能鍛煉的演示；⑶專(zhuān)業(yè)護(hù)士病房介紹太多，應(yīng)簡(jiǎn)練明了；注意保護(hù)患者隱私；⑷疼痛評(píng)分與實(shí)際不符；⑸護(hù)理措施應(yīng)圍繞所提出的護(hù)理問(wèn)題；護(hù)理措施應(yīng)可操作性強(qiáng)；⑹針灸項(xiàng)目是不允許護(hù)士操作，是否可以采取穴位按摩；（7）這次查房中醫(yī)特色突出較好，但應(yīng)注重中醫(yī)辯證施護(hù)在日常護(hù)理工作中的應(yīng)用?？剖曳答仯横槍?duì)這次中醫(yī)護(hù)