1護(hù)理不良事件根因分析法

沭陽銘和醫(yī)院莊娜顧鳴燕2021年2月18日主要內(nèi)容護(hù)理不良事件概述什么是護(hù)理不良事件根因分析為什么要做根因分析如何做根因分析(附魚骨圖制作）不良事件案例根因分析舉例護(hù)理不良事件分析與監(jiān)測事件分析與討論：科室應(yīng)在事件發(fā)生3日內(nèi)召開不良事件分析討論會(huì)，分析原因和管理漏洞，吸取教訓(xùn)并制定改進(jìn)、防范措施，予以記錄。護(hù)理不良事件監(jiān)測與管理：護(hù)理部每月對全院上報(bào)的各種不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)、報(bào)告，根據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則改進(jìn)相關(guān)工作流程，以防止或減少類似事件再次發(fā)生，并及時(shí)通報(bào)相關(guān)信息。什么是根因分析（RCA)是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具；該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化，及隨之而來的國家實(shí)驗(yàn)室對核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘根本原因，防止以后再犯。

問題：發(fā)生了什么事?

原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?措施：什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生?為什么要做根因分析改善傳統(tǒng)的只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全護(hù)理不安全事件資料庫。進(jìn)行RCA的目的是尋找水面下的冰山怎么做根因分析怎么做根因分析？RCA解決問題的四個(gè)關(guān)鍵要素定義問題調(diào)查問題查證根本原因確保形成一個(gè)預(yù)防錯(cuò)誤的解決方案并加以實(shí)施根本原因分析法(RCA)的進(jìn)行步驟第一階段RCA前的準(zhǔn)備證實(shí)發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集第二階段找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量，收集，獲得最可能的影響因素的證據(jù)

第三階段確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng)將根本原因列成表問：為什么/如何引起第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出改善行動(dòng)/措施第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個(gè)小組

相關(guān)流程之一線工作人員；審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人；最好不超過10人，必要時(shí)可多加開放；成員的特質(zhì)－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧。步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚地聚焦；好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。步驟三：事件相關(guān)信息收集

作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了；

信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生，并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后；可藉由畫出時(shí)間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后；協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。第二階段找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量，收集，獲得最可能的影響因素的證據(jù)第三階段確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類

人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)溝通系統(tǒng)其他第四階段

設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃如何尋找近端原因與根本原因-RCA工具頭腦風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚骨圖）因果分析——WHY-WHY圖什么是頭腦風(fēng)暴一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個(gè)特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點(diǎn)的時(shí)候，這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動(dòng)。其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力。頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟收集盡可能多的主意、一次一個(gè)主意、不批評、不討論、基于其他主意—發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進(jìn)行—機(jī)會(huì)均等、順利通過明確地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵(lì)暢所欲言、不進(jìn)行決斷(贊成或反對)）、闡明和融合（分別闡明每個(gè)主意）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）魚骨圖的三種類型

整理問題型--各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。原因型--魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。

對策型--魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。整理型魚骨圖原因型魚骨圖對策型魚骨圖魚骨圖制作步驟步驟一：寫主要問題、畫主骨步驟二：畫大骨、分析大要因（人機(jī)物法環(huán)）步驟三：畫中骨、分析中要因步驟四：畫小骨、分析小要因步驟五：必要時(shí)畫孫骨、再分析要因步驟六：選要因，并在魚骨圖上用特殊符號標(biāo)示步驟七：填寫圖表名稱、制作日期、制作者等基本信息寫主要問題畫主骨畫大骨分析大要因畫中骨分析中要因畫小骨分析小要因畫孫骨再分析要因選要因并在魚骨圖上用特殊符號標(biāo)示填寫圖表名稱、制作日期、制作者等基本信息1例跌倒不良事件根因分析第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備成立RCA小組，確定要解決的問題，收集資料，還原事件經(jīng)過。小組成員：護(hù)士長、夜班值班護(hù)士2人、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)士、夜班醫(yī)生。事件經(jīng)過患者女性57歲，主因左眼間斷性脹痛半個(gè)月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院；患者既往體健；

入院時(shí)視力右眼光感，左眼0.02，自理能力評分95分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1分；入院后給予點(diǎn)眼降眼壓治療，健康宣教，安全指導(dǎo)，眼壓控制良好，眼睛脹痛明顯減輕。事件經(jīng)過晚19:00左右，患者在衛(wèi)生間洗澡時(shí)，不慎跌倒，當(dāng)時(shí)左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人員。20:00值班護(hù)士楊菲到病房為同室患者點(diǎn)眼，家屬及患者未提及此事。20:30值班護(hù)士再次進(jìn)病房，發(fā)放口服藥，家屬及患者仍未通知。22:00：值班護(hù)士進(jìn)病房巡視，看同室三個(gè)病人都在病房，已熄燈，55床并未入睡。次日晨5:30值班護(hù)士為其測空腹血糖，患者坐起困難，詢問原因，患者訴昨晚跌倒。查患者左腕部腫脹，坐起困難，腰背部疼痛，平臥時(shí)減輕，局部皮膚無破損及青紫。6:30中醫(yī)骨科會(huì)診，建議行腰椎CT,左腕部正側(cè)位片。急性腰扭傷，左腕部關(guān)節(jié)損傷。相關(guān)資料患者為中年女性，農(nóng)民，厚道樸實(shí)，視力及平衡功能差。洗澡時(shí)未穿拖鞋，家屬未陪伴值班護(hù)士為N1護(hù)士，按時(shí)巡視病房，觀察患者未入睡，但沒有詢問原因。病房衛(wèi)生間照明良好，警示語標(biāo)識齊全，未配備防滑地墊。第三至第四階段第二階段：找出近端原因；第三階段：找出根本原因，頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖；

第四階段：制定整改措施，按照PDCA方法進(jìn)一步執(zhí)行?；颊叩刽~骨圖原因分析根因分析

護(hù)士因素：宣教力度不夠；巡視不仔細(xì)，未與病人充分溝通。

環(huán)境因素：地面無防滑墊，墻壁無扶手。

病人因素：未穿拖鞋，視力差，對衛(wèi)生間環(huán)境不熟悉，不能及時(shí)抓扶固定物。家屬因素：對患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，未及時(shí)攙扶，未給患者買拖鞋。整改措施加強(qiáng)宣教力度，督查宣教效果，