吳永霖-常熟市居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險供方支付方式匯報人：AA2024-01-18目錄引言常熟市居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀供方支付方式改革實踐與探索供方支付方式改革效果評估面臨的挑戰(zhàn)與問題未來發(fā)展趨勢與建議引言0101深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革通過改革醫(yī)保支付方式，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制向更深層次發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。02控制醫(yī)療費用不合理增長通過改變支付方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，減少不合理收費現(xiàn)象。03保障參保人員權(quán)益確保參保人員能夠獲得優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。目的和背景總額預(yù)付制醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的歷史數(shù)據(jù)和服務(wù)能力，預(yù)先設(shè)定一個支付總額，醫(yī)療機構(gòu)在總額范圍內(nèi)提供服務(wù)。這種方式能夠激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，但也可能導(dǎo)致服務(wù)不足或推諉患者。按病種付費根據(jù)疾病的種類和嚴(yán)重程度，設(shè)定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種方式能夠促使醫(yī)療機構(gòu)提高診療效率，但也可能導(dǎo)致診斷升級或服務(wù)不足。按人頭付費醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的人數(shù)和每個人的支付標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。這種方式能夠激勵醫(yī)療機構(gòu)提供全面的健康管理服務(wù)，但也可能導(dǎo)致服務(wù)過度或忽視高風(fēng)險人群。按服務(wù)單元付費根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的項目、次數(shù)等設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)。這種方式較為靈活，但可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過度提供服務(wù)以獲取更多收益。01020304醫(yī)療保險供方支付方式概述常熟市居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀02常熟市戶籍居民、非戶籍常住人口以及符合政策規(guī)定的其他人員。覆蓋全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)，以及縣級以上醫(yī)院等。參保人群覆蓋范圍參保人群及覆蓋范圍0102籌集方式醫(yī)?；鹜ㄟ^個人繳費、政府補助、集體扶持等方式籌集。使用范圍醫(yī)保基金主要用于支付參保人員的醫(yī)療費用，包括門診、住院、藥品、檢查等費用。醫(yī)?；鸹I集與使用醫(yī)療服務(wù)供方現(xiàn)狀及問題服務(wù)供方現(xiàn)狀常熟市醫(yī)療服務(wù)供方主要包括各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，其中基層醫(yī)療機構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮著重要作用。存在問題部分基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，難以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求；同時，部分醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度有待提高，影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。供方支付方式改革實踐與探索03總額預(yù)付制度概述總額預(yù)付制度是一種醫(yī)保支付方式，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的歷史數(shù)據(jù)和服務(wù)能力，預(yù)先設(shè)定一個支付總額，醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時，費用不超過這個總額。常熟市實施情況常熟市在總額預(yù)付制度實施中，通過科學(xué)測算和協(xié)商談判，合理確定各醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)付總額。同時，建立激勵約束機制，對醫(yī)療機構(gòu)進行合理獎懲，確保預(yù)付總額與實際醫(yī)療費用相符。實施效果評價通過實施總額預(yù)付制度，常熟市有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。同時，也促進了醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量?？傤~預(yù)付制度實施情況按病種付費試點背景按病種付費是一種根據(jù)疾病種類和嚴(yán)重程度來設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保支付方式。常熟市作為試點地區(qū)之一，積極探索按病種付費的實施路徑。試點病種選擇常熟市選擇了常見且費用較高的病種進行試點，如糖尿病、高血壓等慢性病以及部分需要手術(shù)治療的疾病。試點效果分析通過按病種付費試點，常熟市實現(xiàn)了醫(yī)療費用的精細(xì)化管理，降低了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時，也促進了醫(yī)療機構(gòu)提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量。按病種付費試點成果010203DRGs付費方式探討DRGs（診斷相關(guān)組）付費方式是一種根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷等因素將患者分入若干診斷組，對每個組設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保支付方式。常熟市正在積極研究DRGs付費方式的可行性和實施方案。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包付費方式探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包付費方式是一種根據(jù)簽約居民的需求和服務(wù)內(nèi)容設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保支付方式。常熟市正在探索將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付相結(jié)合的路徑，以提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付方式探討隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付方式成為一種新興趨勢。常熟市正在研究如何利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化醫(yī)保支付流程，提高支付效率和便捷性。其他創(chuàng)新支付方式探討供方支付方式改革效果評估04醫(yī)療費用增長率下降01通過實施供方支付方式改革，常熟市居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險的醫(yī)療費用增長率顯著下降，有效控制了醫(yī)療費用的過快增長。02醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)優(yōu)化改革后，醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)更加合理，藥品、檢查等費用占比下降，治療、手術(shù)等費用占比上升，更加符合醫(yī)療服務(wù)的實際需求。03醫(yī)療費用報銷比例提高通過調(diào)整支付方式和報銷政策，參保患者在醫(yī)療費用報銷方面的比例得到提高，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費用控制效果分析供方支付方式改革促進了醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率，縮短患者等待時間，減少不必要的檢查和用藥，提高了醫(yī)療服務(wù)的便捷性和有效性。醫(yī)療服務(wù)效率提高醫(yī)療機構(gòu)在支付方式改革的推動下，更加注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，加強醫(yī)療安全管理，提高診療水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善改革引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理配置醫(yī)療資源，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村地區(qū)流動，提高了醫(yī)療資源的利用效率和公平性。醫(yī)療資源優(yōu)化配置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升情況參?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果通過加強宣傳和教育，參保患者對支付方式改革的知曉率得到提高，患者對醫(yī)保政策的認(rèn)知和理解更加深入?；颊咧獣月侍岣咄ㄟ^對參保患者進行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度在支付方式改革后得到顯著提升，患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任度增強?；颊邼M意度提升隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和醫(yī)療費用控制的加強，參保患者的投訴率明顯下降，醫(yī)患關(guān)系更加和諧?；颊咄对V率下降面臨的挑戰(zhàn)與問題05醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)不合理目前醫(yī)?；鹬С鲋饕性谥委熧M用上，而預(yù)防保健、康復(fù)等方面的支出相對較少，導(dǎo)致醫(yī)保基金使用效率不高。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不到位部分地區(qū)存在醫(yī)?；鸨O(jiān)管不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題，導(dǎo)致醫(yī)保基金被濫用、挪用等風(fēng)險增加。醫(yī)?；鹗杖朐鲩L放緩隨著人口老齡化和醫(yī)療費用上漲，醫(yī)?；鹗杖朐鲩L速度逐漸放緩，而支出增長則相對較快。醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫︶t(yī)療服務(wù)價格與成本脫節(jié)部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格長期低于成本，醫(yī)療機構(gòu)為了維持運營，可能采取過度檢查、過度治療等手段，增加患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整涉及多方利益醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整涉及醫(yī)療機構(gòu)、患者、醫(yī)保等多方利益，協(xié)調(diào)難度較大。醫(yī)療服務(wù)價格形成機制不完善目前醫(yī)療服務(wù)價格主要由政府定價，市場機制作用發(fā)揮不夠，導(dǎo)致價格調(diào)整不及時、不合理。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整難題不同支付方式間的銜接問題目前常熟市居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險存在多種支付方式，不同支付方式保障水平差異較大，容易導(dǎo)致不公平現(xiàn)象。不同支付方式間缺乏有效銜接不同支付方式間缺乏有效的銜接機制，患者在不同醫(yī)療機構(gòu)就診時可能需要多次辦理不同支付方式的轉(zhuǎn)換手續(xù)，增加了患者的就醫(yī)成本和時間成本。不同支付方式間信息不共享目前不同支付方式間信息不共享，容易導(dǎo)致重復(fù)參保、重復(fù)報銷等問題，浪費醫(yī)?；鹳Y源。不同支付方式保障水平差異大未來發(fā)展趨勢與建議06引入按病種、按人頭等多種支付方式針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，探索多種支付方式，如按病種付費、按人頭付費等，以實現(xiàn)更合理的醫(yī)療費用分配。建立談判協(xié)商機制推動醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商等建立談判協(xié)商機制，以合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價格。強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的引導(dǎo)通過支付方式的改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)療資源合理利用。010203完善多元化復(fù)合式支付體系加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和風(fēng)險防范強化風(fēng)險識別和預(yù)警運用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段，對醫(yī)?；疬\行情況進行實時監(jiān)測和風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險并采取措施加以防范。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強對基金籌集、使用和管理全過程的監(jiān)督，確保基金安全有效運行。建立多方參與的監(jiān)管機制推動政府、社會、市場等多方力量共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成監(jiān)管合力，提高監(jiān)管效能。促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域的政策銜接和