制度匯編9、承擔(dān)政府分派的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、12、.1醫(yī)院有有關(guān)的工作制度與程序予以保障(建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò))。22、.2對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。29、.1有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程(留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院)培訓(xùn)的有關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程30、.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先53、.1有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急急救狀況54、.1有臨床危急值匯報(bào)制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))成果等匯報(bào)的范圍。58、.1制定規(guī)章制度和工作環(huán)節(jié)來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，保證對(duì)的69、.1有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報(bào)制度與流程，多種路過(guò)便于醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)。79、.1建立不以懲罰為原則的積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。(詳見(jiàn).1原則條款規(guī)定)81、.3有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備的工作制度出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行記錄分析。91、制定有關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文獻(xiàn)規(guī)定上報(bào)的99、.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診斷指南(試行)”,(肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌)有配套執(zhí)行制度與流程。101、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和107、1有重大手術(shù)(包括急診狀況下)匯報(bào)審批管理的制度與流程。109、.1根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)防止性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理110、.2對(duì)手術(shù)后(腫瘤)標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有詳細(xì)措施保障規(guī)定與程序129、.2貫徹醫(yī)療安全(不良)事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。134、.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定制定醫(yī)院醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范。關(guān)信息匯報(bào)管理工作規(guī)范(試行)》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)匯報(bào)的制度與流程。159、.5有寄存于急診科、病房(區(qū))急救室(車(chē))、手術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使163、.8根據(jù)臨床需要開(kāi)展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈166、1有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，167、.2有藥師按照《處方管理措施》對(duì)處方進(jìn)行合適性審核和176、1有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》,至少配設(shè)1名臨床專(zhuān)職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。182、.2嚴(yán)格執(zhí)行檢查匯報(bào)雙簽字制度(急診除外)。的問(wèn)題，可以補(bǔ)充匯報(bào)的形式進(jìn)行修改。(2)病理匯報(bào)發(fā)并需在病理檔案中有完整記錄。(4)由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定期間等)延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他有關(guān)技術(shù)檢測(cè)。胞病理診斷匯報(bào)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。(3)細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。(4)細(xì)胞病理學(xué)診24小時(shí))補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書(shū)面病理匯報(bào)。208、.6有制度保證術(shù)中迅速病理(含迅速石蠟)診斷的規(guī)范、精確。(可選)221、.2輸血科和各臨床科室(如各手術(shù)科室、急診科等重要用血部門(mén))按照制度和流程規(guī)定，共同貫徹226、.1有血液出入庫(kù)的查對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保留完整(電子文檔有安全備份)235、.1有上述組織(醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)院感染管理組織)的工作制度與職責(zé)。244、.2有醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物試驗(yàn)室(檢查部門(mén))、藥劑科門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定249、.1有保障重點(diǎn)部門(mén)貫徹消毒與隔離制度(如重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等)貫徹措施，并執(zhí)行。261、.3有提取使用(多種透析器材)流程與登記制度。264、.1有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有關(guān)文獻(xiàn)(各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)。270、.2對(duì)護(hù)理關(guān)鍵制度(分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。(重點(diǎn)是“協(xié)議制”管理的護(hù)士)278、1根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》,制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。296、.1有護(hù)士積極(免責(zé)、非懲罰性)匯報(bào)安全(不良)事件制度，鼓勵(lì)機(jī)制。298、.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)(包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理)應(yīng)急管理制度。330、.1有高危操作項(xiàng)目(含手術(shù)與介入等)授權(quán)制度與程序。352、.1有成本管理有關(guān)制度。(財(cái)務(wù))363..1按照規(guī)定建立藥物及高值耗材采購(gòu)制度和流程。服務(wù)”的理念”,滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。383、.2有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。(特種設(shè)備)385、1有主管職能部門(mén)與專(zhuān)人負(fù)責(zé)全院(含臨床、醫(yī)技、后勤)外包業(yè)務(wù)管理，制定外包業(yè)務(wù)的遴選、391、1有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證有關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。392、.1有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在5萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整精確。399、.1有醫(yī)用耗材(包括植入類(lèi)耗