PAGE61臨床營養(yǎng)操作規(guī)范第一章營養(yǎng)狀況的調查第一節(jié)營養(yǎng)風險篩查與綜合營養(yǎng)評估一、營養(yǎng)風險篩查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)1.用途用于對住院患者進行存在營養(yǎng)不良風險情況進行篩查，以便為臨床營養(yǎng)干預提供線索。2.操作步驟：（1）首次風險篩查先要詢問以下內容并進行判斷:=1\*GB3①BMI<18.5是否=2\*GB3②患者在過去3個月有體重下降嗎？是否=3\*GB3③患者在過去一周內有攝食減少嗎？是否=4\*GB3④患者有嚴重的疾病嗎？（如ICU治療）是否結果判斷：如果以上任意一問題回答“是”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測如果所有的問題回答“否”，應每周重復調查1次。（2）最終篩查：評估結果由3部分分數(shù)構成評分一：營養(yǎng)狀態(tài)受損評分（）沒有0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度1分3個月內體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量低25%～50%中度2分一般情況差或2個月內體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量低50%～75%重度3分BMI<18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失>5%(或3個月體重下降15%)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75%～100%評分二：疾病的嚴重程度評分（）沒有0分正常營養(yǎng)需要量輕度1分需要量輕度提高：髖關節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分需要量中度增加：腹部大手術，腦梗，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，ICU患者評分三：年齡超過70歲者總分加1，年齡調整后總分值（3）營養(yǎng)風險篩查結果評估評估：總分≥3分：患者處于營養(yǎng)風險，開始制定營養(yǎng)治療計劃；總分<3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。二、微型營養(yǎng)評估(mininutritionalassessment，MNA)1.用途：微型營養(yǎng)評定法內容包括人體測量、整體評估、膳食問卷及主觀評估等。各項評分相加即得MNA總分。2.操作步驟：微型營養(yǎng)評估問卷表①姓名 性別 出生年月②家庭地址③原有疾?、荏w重(kg) 身高(m) 血壓（1）篩選(按不同程度給予量化評分)1）既往3個月內是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3個月內體重下降0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=無體重下降3）活動能力0=需臥床或長期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨立外出4）既往3個月內有無重大心理變化或急性疾病?0=有1=無5）神經心理問題0=嚴重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無問題6）BMI(kg/m2)0=小于18.51=18.5~小于23.92=24~小于283=大于或等于28篩選總分(14)：≥12正常，無需以下評估≤l1可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評估（2）評估7)獨立生活(無護理或不住院)?0=否1=是8)每日應用處方藥超過3種?0=是1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是1=否10)每日幾次完成全部飯萊?0=1餐1=2餐2=3餐11)蛋白質攝入情況：每日至少1份奶制品?是否每周2份以上蔬果或蛋？是否每日肉、魚或家禽?是否0.0=0或1個“是”0.5=2個“是”1.0=3個“是”12)每日2份以上水果或蔬菜?0=否1=是13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨立進食1=獨立進食稍有困難2=完全獨立進食15)自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良1=不能確定2=營養(yǎng)良好16)與同齡人相比，你如何評估自己的健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好17)上臂圍(cm)：0.0=小于210.5=21~221.0=大于等于2218)腓腸肌圍(cm)：0=小于311=大于等于31評估總分(16)：篩選總分：總分(30)：17~23.5：有營養(yǎng)不良危險；<17：營養(yǎng)不良。MNA分級標準：總分≥24表示營養(yǎng)狀況良好；總分17～24為存在營養(yǎng)不良的危險；總分<17明確為營養(yǎng)不良。三、主觀整體評估（subjectiveglobalassessment,SGA）1.用途：是加拿大JeejeebhoyKN團隊1982年發(fā)明，美國腸外腸內營養(yǎng)學會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，是目前臨床營養(yǎng)評估的金標準。其特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查。2.操作步驟：指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進食/低能量流質3.胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心、（持續(xù)2周計）、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度注：上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別定為重度或中度營養(yǎng)不良四、患者主觀整體評估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)評分標準PG-SGA是美國OtteryFD于1994年提出，是專門為腫瘤患者設計的腫瘤特異性營養(yǎng)評估工具，是ADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法。表1體重丟失評分體重丟失包括急性和亞急性兩種情況，亞急性是指過去1個月體重丟失情況，只有在不能獲得1個月體重丟失的情況下需要包括過去6個月體重丟失的情況。急性：指過去2周的體重丟失，在亞急性的基礎上增加1分。如過去2周體重不變或增加不計分。1個月體重丟失情況評分6個月體重丟失情況≥10%4≥20%5-9.9%310-19.9%3-4.9%26-9.9%2-2.9%12-5.9%0-1.9%00-1.9%表1評分=急性+亞急性=分表2疾病狀態(tài)評分以下病情情況每項計1分分類計分癌癥1AIDS1肺源性或心源性惡液質1出現(xiàn)褥瘡、開放傷口或瘺1存在創(chuàng)傷1年齡在65歲以上1表2計分分表3代謝應激評分代謝應激評分是評估各種已知的可增加蛋白質和熱卡需要的因素。如一患者體溫＞102度（3分），長期使用強的松10mg/天（2分），這部分的評分為5分。應激因素沒有（0分）輕度（1分）中度（2分）高度（3分）發(fā)熱沒有發(fā)熱99＜T＜101101≤T＜102T≥102發(fā)熱持續(xù)時間沒有發(fā)熱＜72小時72小時＞72小時激素沒有使用激素低劑量＜10mg強的松/天≥10mg＜30mg強的松/天≥30mg強的松/天表3計分：表4體格檢查部分評分體格檢查是對身體組成的3方面主觀評估：脂肪、肌肉和液體狀態(tài)。脂肪儲存：頰部脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度01+2+3+下肋脂肪厚度01+2+3+總體脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情況：顳部（顳?。╂i骨部位（胸部三角?。?1+2+3+肩部（三角?。?1+2+3+骨間肌肉01+2+3+肩胛部（北闊肌、斜方肌、三角?。?1+2+3+大腿（四頭?。?1+2+3+總體肌肉評分01+2+3+水分情況：踝水腫01+2+3+脛骨水腫01+2+3+腹水01+2+3+總體水評分01+2+3+沒有異常0分輕度異常1分中度異常2分嚴重異常3分表4計分：表５ＰＧ－ＳＧＡ總體評估分級A級B級C級類別營養(yǎng)良好輕度營養(yǎng)不良或可疑營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良體重沒有體重丟失或水潴留1個月體重丟失5%(或6個月a:1個月體重丟失＞5%丟失10%)（或6個月丟失＞10%）體重不穩(wěn)定，不增加，(如持b:體重不穩(wěn)定，不增加，續(xù)丟失)(如持續(xù)丟失)營養(yǎng)攝入沒有障礙或近期明顯改善攝入減少攝入嚴重減少影響營養(yǎng)的癥狀沒有或近期明顯改善，允有影響營養(yǎng)的癥狀存在有影響營養(yǎng)的癥狀存在許足夠的攝入功能沒有障礙或近期明顯改善輕度功能障礙或近期功能惡化嚴重功能障礙或近期功能明顯惡化體格檢查沒有損害或有慢性損害近有輕度到中度脂肪和/或肌肉有明顯的營養(yǎng)不良癥狀（肌體期明顯改善組織丟失和/或肌肉張力下降組織嚴重丟失，可能有水腫）總體PG-SGA評估（A、B或C級）營養(yǎng)分類建議:0~1分，營養(yǎng)良好:目前不需營養(yǎng)支持,在未來治療中常規(guī)再評估。2~3分，可疑營養(yǎng)不良:營養(yǎng)師:護士或其他醫(yī)護人員依據(jù)癥狀調查與實驗室檢查,對患者及家屬進行藥物治療指導。4~8分，中度營養(yǎng)不良:需要營養(yǎng)師進行營養(yǎng)支持,根據(jù)癥狀調查表與護士或醫(yī)師聯(lián)系?！?分，重度營養(yǎng)不良:急切地需要改善不適癥狀和/或營養(yǎng)支持治療。醫(yī)師簽名：其他：日期：第二節(jié)膳食調查一、用途1.對一定時期內個體的膳食攝入進行調查，評估其能量攝入及膳食結構是否合理。2.對群體一定時期內的膳食攝入進行調查，以評估某特定人群的營養(yǎng)攝入及指導膳食安排。常用膳食調查方法包括稱重法、記賬法、化學分析法、詢問法以及食物頻率法。在營養(yǎng)門診時，常用的是詢問法，一般常用24小時膳食回顧法。二、方法1.24小時回顧法（1）要求調查對象盡可能準確地回憶過去24小時內攝入的所有食物以及飲料的種類和數(shù)量。（2）引導調查對象按照一定的時間順序進行回憶，如早餐、中餐、晚餐的順序，同時不要忘記調查加餐的內容。（3）同時記錄每一餐所攝取食物的烹調方法，并以此為依據(jù)估算全天烹調油的攝入情況。（4）最后不要忘記詢問進餐時間和進餐地點。（5）在進行膳食回顧時可采用一些食物模型引導調查對象對食物攝入量進行估計判斷。（6）可按照以下表格進行24小時膳食回顧，填入表3。表324小時膳食回顧登記表早餐早加餐午餐午加餐晚餐晚加餐（7）然后將上述各類食物進行分類匯總（表4），采用食物交換份或者營養(yǎng)軟件進行計算，進行營養(yǎng)評估。表4各類食物進行分類匯總（單位：g）早餐加餐午餐加餐晚餐加餐合計谷薯類蔬菜類水果類瘦肉類魚蝦類牛奶豆?jié){蛋類豆腐豆制品烹調油其他總能量（kcal）CHOgProgFatg%%%%2.稱重法又叫稱量法，此法可用于團體食堂、家庭和個人的膳食調查。調查期間調查對象在食堂或家庭以外吃的零食或添加的菜等，都應詳細地記錄，精確地計算。此方法較為準確，可調查每天膳食的變動情況和三餐食品的分配情況。但此法費時費力，不適合大規(guī)模的個體調查，如腫瘤流行病學調查。通過稱量每餐各種食品用量，計算出每人每天各種營養(yǎng)素的平均攝入量。調查時間以連續(xù)1周為好，若逐日膳食組成變動不大者可酌情縮短，但不得少于3天。如調查全年營養(yǎng)情況，應每季進行1次。具體方法分為稱量與計算兩步。（1）稱量：逐日逐餐對所食的各種主、副食品逐一稱出5個重量。稱量結果以kg為單位，分別記錄于表5各欄內。1）食品總量：即米在淘洗前，面粉發(fā)面或壓面條前，蔬菜、魚類、肉類等未經清洗去除不可食部分前的重量。2）可食重：米、面粉等主食用食品總重，因無不可食部分；副食指去除不可食部分后的重量。3）熟食重：指主、副食烹調出鍋(籠)后的重量。4）剩余重：指各種主、副食品的剩余重量，包括廚房剩余量與個人分食剩余量。5）殘渣重：指食后的殘渣，如雞骨、魚刺等不可食部分。稱量注意事項：主副食品先稱后做；各種食品的名稱，應按《食品成分表》中的分類名稱正確登記；如“富強粉”“標準粉”等，不可籠統(tǒng)寫成“面粉”；各種調味品餐前后各稱1次，差額為食用量；準確記錄進餐人數(shù)，男女分別登記。（2）計算1）凈食重：凈食重指實際攝取的“可食重”，按下式計算：凈食重(kg)＝{[熟食重－(熟食余重＋殘渣重)]÷熟食重}×可食重2）平均每人凈食重平均每人凈食重可按下式計算：平均每人凈食重(g)＝{1000÷[0.83×女性人數(shù)＋男性人數(shù)]}×凈食重(kg)表5各餐實吃食品重量調查登記表（列舉）單位日期年月日登記計算人餐飯菜食品食品總可食總熟食熟食余殘渣凈食人數(shù)平均每人別名稱名稱重(kg)重(kg)重(kg)重(kg)重(kg)重(kg)女男凈食重(g)備注午米飯粳米(標二)114.0309.057.00.093.066271285.5餐炒豆芽綠豆芽150.0137.028.00.0119.3367.1土豆燒牛肉牛肉102.0102.0313.9土豆66.0122.00.00.066.0203.1注：總計人數(shù)，女性乘以0.83。3）平均每人每天凈食重：平均每人每天凈食重可按下式計算：平均每人每天凈食重(g)＝同種食品平均每人凈食重(g)的和÷調查天數(shù)。計算結果按食品類別和食品名稱填寫在表6中的前三欄內。食品類別按《食品成分表》劃分，如“谷類”、“豆類”、“肉類”等。表6平均每人每天營養(yǎng)攝取量計算表單位：類別食品重量蛋白脂肪碳水化能量鈣磷鐵維生素胡蘿卜維生素維生素維生素維生素名稱(g)質(g)(g)合物(g)MJ(kcal)(mg)(mg)(mg)A(μg)素(mg)B1(mg)B2(mg)PP(mg)C(mg)谷類富強粉301.127.42.7227.64.4(1045)7220819.6--0.390.4511.7-4）平均每人每天各種營養(yǎng)素攝取量：平均凈食重乘以食品成分表中單位重量中各種營養(yǎng)素含量，即得出每種食品中各種營養(yǎng)素含量。如301.1g富強粉中蛋白質、脂肪和糖的含量計算。查《食品成分表》中富強粉(江蘇)得知100g中含蛋白質9.1g、含脂肪0.9g、含糖類75.6g。則蛋白質攝入量＝301.1×9.1÷100＝27.4g，脂肪攝入量＝301.1×0.9÷100＝2.7g，糖類攝入量＝301.1×75.6÷100＝227.6g。依次算出各營養(yǎng)素攝取量。再將各種食品的同種營養(yǎng)素相加，即得出平均每人每天各種營養(yǎng)素攝取量。5）計算生熱營養(yǎng)素能量分配：能量分配(%)＝[營養(yǎng)素攝取量(g)×卡價÷總能量kcal]×100%6）計算蛋白質來源分配：蛋白質來源分配(%)＝[各類蛋白質攝取量(g)÷總蛋白質攝取量(g)]×100%3.查賬法查賬法較為簡便，可以對機關、學?；虿筷牳鞣N集體食堂進行大規(guī)模的調查。查賬法主要是查出該單位每天食品消耗的品種、數(shù)量和用餐人數(shù)。通?？烧{查30天。若原有賬目登記不清，可從即日起開始登記，通?？傻怯?天。然后，算出每人每天各種食品的消耗量，再按食品成分表計算出每人每天攝取量。查賬法不如稱量法細致，但只要賬目和用餐人數(shù)確實可靠，也還比較準確，而且最大特點是可以調查較長時間。通常每季調查30天，可以反映出全年的營養(yǎng)情況。4.詢問法在客觀條件限制不能進行記賬法或稱重法時，應用詢問法對個體的食品消耗量也能得到初步的了解。如對門診患者或孕婦可詢問最近3天或7天內每天所吃食品的種類，并估計所吃食品的重量。同時了解患者的膳食史，膳食習慣及有無忌食、偏食等情況。此種簡單方法是為了了解在特定餐數(shù)內食品種類，僅提供食品攝入的頻數(shù)，對于流行病學前瞻性和回顧性調查是必需的，目的是將大量被調查對象按食品組分的消費量分成高檔和低檔，關鍵在于此種分類是否可行及可靠性如何。此法包括以下2種方法。（1）膳食24小時回憶法：用這種方法要求調查對象能回憶出在特定時間，24小時內所吃的食品及數(shù)量，按食品成分表計算分析營養(yǎng)素的攝入量。此法可用于單獨就餐的個體，因其所吃的食品較為獨特，常用于門診或住院患者的膳食調查。也可以用于團體單位當時的食品消耗量的估計，這樣個體逐日的膳食與日常膳食的差異可能相互抵消。（2）膳食史法：因人體的生長發(fā)育受到長期膳食習慣的影響，通過詢問膳食史可獲得調查對象經常的膳食構成或膳食模式。具體的做法是記錄某人通常1餐吃的食品，了解膳食習慣，用預先記錄好的詳細食品清單，要求調查對象保存3天食品記錄，據(jù)此估計出常吃食品的量。此法可用于大規(guī)模的流行病學個體調查。但必須由訓練有素的、通曉調查對象膳食構成的人員進行調查。如熟悉當?shù)氐闹鞲笔称贩N類、供應情況、市場供應食品的品種、價格和產銷情況，并對食品加工、熟重及體積之間的關系有明確的概念。將上述方法和稱重法進行比較，發(fā)現(xiàn)膳食史法和24小時膳食回憶法所得結果在主要營養(yǎng)素攝入量的相符率達90%以上，誤差在5%以內，3天記錄法誤差在10%左右。故在我國現(xiàn)有的膳食情況下，采用膳食史法、24小時回憶法及詢問法調查食品消耗量、評定人群營養(yǎng)狀況也可行。三、膳食調查步驟1.資料收集與整理記賬法記錄被調查單位1個月內各種食品消耗量，并仔細統(tǒng)計每天每餐就餐人數(shù)，計算平均每人每天各種食品消耗量。稱量法是把團體或個人每天每餐各種食品可食部消耗數(shù)量都加以稱量并記錄，通常用烹調以前的生重、烹調后熟重和剩余熟重在稱量記錄后，計算生熟比例，然后計算1天中各種食品消耗量。各種食品經分類綜合后，計算每人每天食品的平均消耗量。2.計算根據(jù)原始資料按食品成分表計算出每種食品所供給的能量和各種營養(yǎng)素量；記賬法可按千克食品、稱重法按100g食品計算，所得總量即為調查期間該團體或個人平均每人每天能量及各種營養(yǎng)素的攝入量。3.食品及營養(yǎng)素重量及比例計算各類食品的重量及組成比例，生熱營養(yǎng)素的能量比及能量的3餐分配，蛋白質食品的來源及分配比例。4.評估膳食調查的結果與中國營養(yǎng)學會DRIs進行比較。如某種營養(yǎng)素的供給量長期低于標準的90%，就有可能發(fā)生營養(yǎng)不足癥；如果長期等于標準的80%，則有發(fā)生營養(yǎng)缺乏癥的可能。重點評估能量和各種營養(yǎng)素攝入量、能量來源和蛋白質來源。第三節(jié)人體測量人體測量是患者營養(yǎng)狀況評估這一有機整體中的重要組成部分，是一種靜態(tài)的營養(yǎng)評估方法，主要包括對身高、體重、三頭肌皮褶厚度等指標的測定，從而客觀的反映了機體的情況。人體測量是營養(yǎng)評估中最常用的方法之一，以其作為了解營養(yǎng)狀況的措施有許多優(yōu)點，但也有局限性，因為此法靈敏度較低，在短時間內不能看出營養(yǎng)狀態(tài)的失調，也不能肯定或確定屬于哪一種營養(yǎng)素缺乏。疾病、遺傳、晝夜差別等非營養(yǎng)性因素可以干擾測量的靈敏度。一、身高的測量1.測量方法(1)直接測量法：1）3歲以下兒童：為3歲以下兒童量身高時，要使用臥式量板（或量床）。具體測量步驟為：①將量板放在平坦地面或桌面上。②測量前脫去小兒鞋帽和厚衣褲，使其仰臥于量板中線上。③固定小兒頭部使其接觸頭板。小兒面向上，兩耳在一水平上，兩側耳廓上緣與眼眶下緣的連線與量板垂直。④測量者位于小兒右側，在確定小兒平臥于板中線后，將左手置于小兒膝部，使其固定，用右手滑動滑板，使之緊貼小兒足眼，然后讀取讀數(shù)至小數(shù)點后1位（0.1cm）。2）3歲以上可站立者：①測量前調整測量儀器，校對0點，檢查立柱是否垂直，連接處是否緊密。②測定時患者赤足，足底與地板平行，足跟靠緊，足尖外展60°，足根、骶骨部及兩肩間區(qū)與立柱相接觸，軀干自然挺直，頭部正直，耳屏上緣與眼眶下緣呈水平位。上臂自然下垂。③測試人員站在受試者右側，將水平壓板輕輕沿立柱下滑，輕壓于受試者頭頂。測試人員讀數(shù)時雙眼應與壓板平面等高進行讀數(shù)，以厘米（cm）為單位，精確到小數(shù)點后1位（0.1cm）。(2)間接測量法：適用不能站立者，臨床有許多危重患者，如昏迷、類風濕關節(jié)炎等疾患。1）上臂距：上臂向外側伸出與身體呈90°角，測量一側至另一側最長指間距離。因上臂距與成熟期身高有關，年齡對上臂影響較少，可作個體因年齡身高變化的評估指標。2）身體各部累積長度：用軟尺測定腿、足跟、骨盆、脊柱和頭顱的長度，各部分長度之和為身高估計值。3）膝高：曲膝90°，測量從足跟底至膝部大腿表面的距離，用下述公式計算出身高。國外參考公式如下：男性身高(cm)＝64.19－［0.04×年齡(歲)］÷［2.02×膝高(cm)］女性身高(cm)＝84.88－［0.24×年齡(歲)］÷［1.83×膝高(cm)］以下為國內推薦公式：男性身高(cm)＝62.59－［0.01×年齡(歲)］÷［2.09×膝高(cm)]女性身高(cm)＝69.28－［0.02×年齡(歲)］÷［1.50×膝高(cm)］二、體重的測量體重即人體的重量，常用以反映營養(yǎng)和健康狀況的形態(tài)指標。影響體重的因素較多，如季節(jié)、疾病、進食，1天之內體重也會隨進食，大小便和出汗等有變化。1.測量方法被測者清晨空腹，排空大小便，穿單衣褲立于體重計中心，讀數(shù)，以kg為單位。2.評估方法體重在人的發(fā)育期變化很大，故在進行個人評估時比較困難；對集體進行評估時，可與本國不同年齡測定的平均值比較。體重評估可按以下方法進行。（1）標準體重：標準體重也稱為理想體重，有人將身高和體重列成表格，以受檢者身高與體重查找出相應標準體重，并以實際測量體重與之比較。為了方便起見，國外常用Broca公式計算標準體重，即標準體重(kg)＝身高(cm)－100。評估標準實測體重占標準體重百分數(shù)±10%，營養(yǎng)正常；>10%～20%，為過重；>20%，為肥胖；-10%～-20%，為瘦弱；＜-20%為嚴重瘦弱。我國常用標準體重多用Broca改良公式，即標準體重(kg)＝身高(cm)－105，也有用平田公式，即標準體重(kg)＝［身高(cm)－100］×0.9。評估標準：仍采用以上的標準。但這些公式與我國的實際情況多有不符，故有必要制訂符合我國實際情況的標準體重計算公式。（2）體重比：包括實際體重與標準體重比和實際體重與平時體重比，前者反映肌蛋白消耗的情況，后者則提示能量營養(yǎng)狀況。1）實際體重與標準體重比：實際體重與標準體重比(%)＝（實際體重－標準體重）÷同身高標準體重×100%評估標準：相當于標準體重±10%為營養(yǎng)正常；超過10%～20%為超重，>20%為肥胖；低于10%～20%為瘦弱，低于20%為嚴重瘦弱。2）實際體重與平時體重比實際體重與平時體重比(%)＝實際體重÷平時體重×100%評估評估標準：實際體重為平時體重85%～95%為輕度營養(yǎng)不良，75%～85%為中度營養(yǎng)不良，<75%為嚴重能量營養(yǎng)不良。3）相當于理想體重百分比：相當于理想體重百分比(%)＝實際體重÷同身高標準體重×100%評估標準：為>90%無營養(yǎng)不良，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～80%為中度營養(yǎng)不良，<60%為嚴重營養(yǎng)不良；>200%為病態(tài)肥胖，>150%為肥胖，>120%為超重。此項指標主要反映體內肌蛋白消耗的情況。（3）體重丟失率：可反映能量與蛋白質代謝情況，提示是否存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良。體重丟失率(%)＝（原體重－現(xiàn)體重）/原體重×100%評估標準：為無肥胖或水腫患者，若在1周內體重損失>2%，1個月內＞5%，3個月內>7.5%，或6月內>10%，均有可能存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良。（4）體重指數(shù)（BMI）：是評估肥胖和消瘦的良好指標。BMI的計算公式為：評估標準：有多種，除世界各國廣泛采用的WHO成人標準外，還有針對亞太地區(qū)人群的亞洲成人標準，以及我國國內發(fā)布的標準。其中第二種標準很少有人采用，因此在此不做介紹。1)WHO成人標準：見表7。BMI在18.5～24.9時為正常。表7WHO成人BMI評定標準等級BMI值等級BMI值營養(yǎng)不良＜18.5一級肥胖30.0～34.9正常18.5～24.9二級肥胖35.0～39.9肥胖前狀態(tài)25.0～29.9三級肥胖≥40.02)國內標準：針對亞洲人群的體質特點，2002年國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組提出了18歲以上中國成人BMI標準，即BMI在18.5～23.9時為正常，具體標準見表8。表8我國成人BMI判定標準等級BMI值等級BMI值重度蛋白質-能量營養(yǎng)不良＜16.0正常18.5～23.9中度蛋白質-能量營養(yǎng)不良16.0～16.9超重≥24.0輕度蛋白質-能量營養(yǎng)不良17.0～18.4肥胖≥28.018歲以下青少年BMI的參考值為：11～13歲：BMI＜15.0時存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，＜13.0為重度營養(yǎng)不良14～17歲：BMI＜16.5時存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，＜14.5為重度營養(yǎng)不良利用體重評估患者營養(yǎng)狀況時，不僅僅要根據(jù)這些指標的計算結果進行判斷，還要將此次計算值與以前的相比較，才能獲得患者真實的營養(yǎng)狀況及變化趨勢。另外，判斷體重指標時應注意到，由于某些疾病、癥狀或治療的影響，如脫水、腹水、水腫、巨大腫瘤、利尿劑的使用等，實際測得的患者體重可能并非其真實體重，由此做出的營養(yǎng)狀況評估、制定的營養(yǎng)治療方案可能是不正確的。此時，應該結合其他檢查（如實驗室檢查、功能測試等）綜合判斷患者營養(yǎng)狀況。根據(jù)人體組成的測定或穿刺抽出的腹水量也可以估算患者的實際體重。三、圍度測量1.頭圍頭圍對于評估對兒童特別是3歲以下兒童的營養(yǎng)狀況有很大意義。（1）測量方法：測量者立于被測者的前方或右方，用拇指將軟尺零點固定頭部右側齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側經過枕骨粗隆最高處回到零點，讀到0.1厘米（cm）。測量時軟尺應緊貼皮膚，左右對稱。（2）評估方法：頭圍出生時平均值為34cm，1歲時平均為46cm,2歲達48cm,5歲為50cm，15歲時接近成人頭圍為54～58cm。如果出生時頭圍小于32cm，3歲后頭圍為42～45cm時，稱為小頭畸形，大腦發(fā)育不全時頭圍偏小，頭圍過大應注意有無腦積水，小兒囟門關閉時間為1～1.5歲。2.胸圍（1）測量方法：胸圍，即圍繞胸部一圈的長度。被測者應站立，自然呼吸，測量者用軟皮尺沿肩呷骨下角，向胸廓兩側圍一圈，前面沿乳頭下緣，然后讀數(shù)。女孩青春發(fā)育期后乳房隆起，此時應以胸骨中線第四肋間高度為界線，從此處向后沿肩呷骨下緣圍繞一圈為胸圍。測量時皮尺不能拉得太緊，只需輕輕接觸皮膚即可。（2）評估方法：Pignete指數(shù)=身長（cm）-［胸圍（cm）十體重（kg）］將成年男女的測量值代入上述公式，計算后與標準值比較，即可評估成年男女的營養(yǎng)狀況。中國Pignete指數(shù)：19歲男性為28.4，女性為26.2；20歲男性為27.2，女性為25.1；21歲男性為26.6，女性為24.7。3.上臂圍上臂圍本身可反映營養(yǎng)狀況，它與體重密切相關。上臂圍包括皮下脂肪在內，也可反映能量攝取情況。另外，還可根據(jù)上臂圍計算上臂肌圍和上臂肌面積。這些指標可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡便的評估指標。（1）測量方法測量時左臂自然下垂，用軟皮尺先測出上臂中點位置，然后測上臂中點周長。（2）評估方法1）我國男性上臂圍平均為27.5cm。測量值>標準值90%為營養(yǎng)正常，90%～80%為輕度營養(yǎng)不良，80%～60%為中度營養(yǎng)不良，<60%嚴重營養(yǎng)不良。我國北方地區(qū)成人上臂圍正常值見表9。國外資料美國男性為29.3cm，女性為28.5cm；日本男性為27.4cm，女性為25.8cm；以日本數(shù)據(jù)與我國較為接近。上臂圍可反映肌蛋白貯存和消耗程度，是快速而簡便的評估指標，也能反映能量代謝情況。表9我國北方地區(qū)成人上臂圍(cm,x±s)正常值年齡(歲)例數(shù)x±s變異系數(shù)男女男女男女18～251902133025.9±2.0924.5±2.080.080.0826～451676107927.1±2.5125.6±2.630.090.1046～67469426.4±3.0525.6±3.320.120.134.上臂肌圍(MidarmMuscleCircumference，MAMC)可根據(jù)上臂圍和三頭肌皮褶厚度計算。公式如下：MAMC(cm)＝MAC(cm)－3.14×TSF(cm)；或MAC(cm)－[0.314×TSF(mm)]評估標準：我國男性上臂肌圍平均為25.3cm，女性為23.2cm。測量值>標準值90%為營養(yǎng)正常，90%～80%為輕度肌蛋白消耗，80%～60%為中度肌蛋白消耗，<60%為嚴重肌蛋白消耗。國外資料是美國男性為25.3cm，女性為23.2cm；日本男性為24.8cm，女性為21.0cm。此指標可較好地反映蛋白質含量變化，與血清清蛋白含量相關密切，當血清清蛋白<28g/L時，87%患者臂肌圍縮小，故能較好地反映體內蛋白質貯存情況，也可用作患者營養(yǎng)狀況好轉或惡化的指標。5.腰圍腰圍是反映脂肪總量和脂肪分布的綜合指標，也是臨床上估計患者腹部脂肪是否過多的最簡單和實用的指標，不僅可用于對肥胖的最初評估，在治療過程中也是良好參考指標。測量腰圍時應使用無伸縮性材料制成的卷尺，刻度需讀至0.1cm。（1）測量方法1）被測者自然站立，平視前方，保持自然呼吸狀態(tài)。2）要兩名測試員配合。測試員甲選肋下緣最底部和髂前上嵴最高點，連線中點，以此中點將卷尺水平圍繞腰一周，在被測者呼氣末，吸氣末開始時讀數(shù)。測試員乙要充分協(xié)助，觀察卷尺圍繞腰的水平面是否與身體垂直，并記錄讀數(shù)。（2）評估：男性腰圍最好不要大于85cm，女性不大于80cm。7.臀圍臀圍是臀部向后最突出部位的水平圍度。使用無伸縮性材料制成的卷尺，刻度需讀至0.1厘米（cm）。（1）測量方法：1）被測者自然站立，臀部放松，平視前方。2）要兩名測試員配合。測試員甲將卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平圍繞臀1周測量。測試員乙要充分協(xié)助，觀察卷尺圍繞臀部的水平面是否與身體垂直，并記錄讀數(shù)。（2）評估：腰臀比測量的意義在于評估身體脂肪的分布，進而可以預測被測者是否有患心腦血管疾病和糖尿病的危險。脂肪堆積在腰腹部比堆積在大腿和臀部，對身體的危害要大得多。腰腹部肥胖很容易導致糖尿病、高血壓、冠心病、中風和高脂血癥等疾病的發(fā)生。腰臀比的理想比值是：男性為0.85～0.90，女性為0.75～0.80。四、皮褶厚度測量1.三頭肌部皮褶厚度(tricepsskin-foldthickness,TSF)及肩胛下部皮褶厚度：（1）測量方法1）TSF：在左上臂背側中點，即肩峰至尺骨鷹嘴處的中點上約2cm處。測量者立于被測者后方，使被測者上肢自然下垂，測定者以左手拇指將皮膚連同皮下組織捏起，然后從拇指下測量1cm左右處皮褶厚度，應注意皮褶厚度計與上臂垂直。如患者為臥床，則將右前臂舒適地橫置在胸部。2）肩胛下部皮褶厚度：位于左肩胛下角下方2cm處。肩和腕不要用力，上肢自然下垂，用左手拇指及食指將肩胛下角皮膚連同皮下組織捏起呈皮褶，與水平呈45°角測量。③腹部皮褶厚度：用左手拇指及示指將距臍左方1cm處皮膚連同皮下組織與正中線平行捏起呈皮褶，不要用力加壓，在距拇指約1cm處皮膚皺褶根部，用皮褶厚度計測量。（2）評估：三頭肌皮褶厚度是最常用的評估脂肪貯備及消耗良好指標。所測數(shù)據(jù)可和同年齡的正常值相比較(表10)。我國目前尚無群體調查理想值，但可作為患者治療前后對比參考值。正常參考值：美國男性為12.5mm，女性為16.5mm；日本男性為8.3mm，女性為15.3m。表10三頭肌皮褶厚度評估理想值表年齡10%～20%～30%～40%～50%～60%～70%～80%～90%～男女男女男女男女男女男女男女男女男女105.57.06.58.67.79.78.810.810.012.011.714.013.716.015.118.019.021.5116.57.57.48.68.39.79.110.810.012.012.014.414.016.616.018.821.024.5126.07.57.69.68.710.79.811.811.013.013.315.015.617.017.819.022.522.5135.58.06.69.77.711.18.812.610.014.012.316.614.619.116.821.721.526.5145.59.06.610.77.712.18.813.610.015.012.017.014.019.016.021.020.525.0155.09.56.411.77.313.18.114.69.016.011.818.314.720.617.622.822.527.0164.59.05.610.76.712.17.813.69.015.012.117.315.319.618.421.823.525.0174.510.55.412.66.313.77.114.88.016.09.718.311.421.718.124.617.028.5214.510.55.712.77.114.18.615.610.017.012.319.314.621.616.823.821.528.0305.010.56.713.08.115.09.617.011.019.013.821.814.624.719.627.624.531.5405.012.06.815.18.617.410.319.712.022.014.824.816.727.720.630.625.035.5評估標準：40歲以上正常人可與理想皮褶厚度比較，此值男性為12.5mm，女性為16.5mm；測量值>標準值90%為營養(yǎng)正常，90%～80%為輕度體脂消耗，80%～60%為中度體脂消耗，<60%為嚴重體脂消耗，若<5mm表示無脂肪可測，體脂肪消耗殆盡。如果測得數(shù)值超過于標準值120%以上，則為肥胖。2.其他總體脂肪采用多處皮褶厚度和體密度方程式計算體脂肪的百分含量，主要用于評估肥胖患者減肥治療效果，不是常規(guī)評估指標。（1）測量方法：二頭肌皮褶厚度的測量部位是上臂前方下1/2處；髂骨上為右髂嵴上方，皮膚自然皺褶處上方1.5cm左右；其余的三頭肌和肩胛下皮褶厚度測量方法及注意事項同前。根據(jù)測得三頭肌、二頭肌、肩胛下和髂骨上皮褶厚度及體重，進行以下計算。計算三頭肌、二頭肌、肩胛下、髂骨上四處皮褶厚度總和(Σ)和皮褶總和的對數(shù)，再計算體密度。其公式見表11。表11皮褶厚度總和的對數(shù)估算體密度公式年齡(歲)男性女性17～19D＝1.1620-0.0630×(log∑)D＝1.1549-0.0678×(log∑)20～29D＝1.1631-0.0632×(log∑)D＝1.1599-0.0717×(log∑)30～39D＝1.1422-0.0544×(log∑)D＝1.1423-0.0632×(log∑)40～49D＝1.1620-0.0700×(log∑)D＝1.1333-0.0612×(log∑)50以上D＝1.1715-0.0779×(log∑)D＝1.1339-0.0645×(log∑)體脂重(fatmass，F(xiàn)M)、無脂肪組織重(FFM)計算。FM(kg)＝BW(kg)×(4.95÷D－4.5)FFM(kg)＝BW(kg)－FM(kg)脂肪(%)＝(4.95÷D-4.5)×100其中D為體密度，BW為體重。（2）評估：體脂平均比率男性為14%，女性為27%。第四節(jié)靜息能量消耗測定合理的營養(yǎng)首先需要了解人體每日總能量消耗（totaldailyenergyexpenditure,TDEE）,以指導每天的能量攝入。靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)是反應機體能量代謝狀況的重要指標,測定方法很多,常用的方法有直接測熱法、間接測熱法和雙標水法,但各有其局限性。一、儀器功能間接測熱儀（又稱代謝車）是由紅外線二氧化碳分析儀、氧氣分析儀、微型計算機、波形分析儀和收集氣體裝置組成。采用每次呼吸法測量通氣量、氧氣濃度、二氧化碳濃度，根據(jù)間接側熱法能量守恒和化學反應的等比定律，通過計算機輔助,得出機體在一定時間內的氧氣消耗量和二氧化碳呼出量，根據(jù)Weir公式計算出機體的靜息能量消耗REE。二、操作步驟1.于能量測試前一天留取24小時尿，并在測試前獲得24小時尿總氮量。2.每日測試前,機器預熱30分鐘,并進行氣體校正。而氣流發(fā)生器的氣流常數(shù)(flowconstant)按操作手冊規(guī)定每6個月校正設備1次,RQ值也每6個月測試1次。環(huán)境濕度為50%～65%,溫度為18～24℃,大氣壓為101～102.4kPa(758～768mmHg)，并將這些數(shù)據(jù)輸入計算機，3.測試前60分鐘內受試者處于靜息狀態(tài)，測試時受試者靜臥30分鐘。事先預設前5分鐘的數(shù)據(jù)由機器自動刪除,以消除受試者測試開始時不適應所造成的誤差。測試中，受試者被要求盡量安靜不動。4.測試時，讓受試者帶上裝有呼吸活瓣的面罩，受試者一定活動期間內呼出的氣體。測定儀中的氧氣分析儀和二氧化碳分析儀能自動測出單位時間內的氧耗量（VO2）和二氧化碳的產生量（VCO2）5.根據(jù)呼氣前后O2和CO2的變化，根據(jù)Weir公式計算機得出REE。三、結果評估目前,臨床上危重病患者的能量需要量常采用Harris-Benedict公式估算值乘以應激系數(shù)，該公式根據(jù)性別、體重、身高和年齡推算出基礎能量消耗的公式用以預測基礎能量消耗。然而,研究表明決定人基礎能量消耗的主要因素是無脂細胞總體而不是性別、年齡、體重和身高。因此,利用這些指標預測能量消耗也必然會發(fā)生誤差。有研究表明，該公式計算值高于代謝車測量所得的REE約10%左右,有統(tǒng)計學差異。在臨床工作中，大多數(shù)危重病患者由于使用鎮(zhèn)靜劑、機械通氣等,其實際能量消耗取決于急性疾病時的反應程度、并發(fā)癥存在與否及治療過程，應激系數(shù)常不能準確地估算每日實際能量消耗情況。因此，為更好的指導臨床營養(yǎng)治療,需應用代謝車判定患者的能量消耗特點,確定營養(yǎng)物質的用量與內容。盲目過高地提供能量或其他營養(yǎng)物質,會對機體造成損害,從而導致一系列代謝并發(fā)癥。在營養(yǎng)物質供給過量時,首先表現(xiàn)出機體利用脂肪的能力下降。在總能量供給達2倍REE時,機體幾乎完全在利用葡萄糖供能,而且耗能將葡萄糖轉化為脂肪,導致脂肪在體內沉積,引起肝功能的損害。此外,過高的攝入氮并不能增加機體蛋白質的合成率,僅增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量,這將加重肝、腎功能不全患者的氮質血癥。因此,維持機體能量平衡,避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足所造成的并發(fā)癥是至關重要的。ASPEN推薦:(1)有條件做能量消耗測定時,提供1.25倍實際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良患者;提供1.5倍實際測得的REE給能自主活動的營養(yǎng)不良患者,熱卡:氮=100:1。(2)如果不能做能量消耗測定,提供8360kJ/d(2000kcal/d)或125kJ/(kg.d)給臥床的營養(yǎng)不良患者,熱卡∶氮=100:1；提供10032kJ/d(2400kcal/d)或146～167kJ/(kg.d)給自主活動的營養(yǎng)不良患者,熱卡:氮=100:1。在臨床應用能量代謝測定儀時,不同的疾病程度,其機體能量消耗值并不等于實際能量需要量,不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關系也不同。因此,患者實際能量需要量的確定是一個十分復雜的問題。在制定營養(yǎng)治療計劃時,首先要依據(jù)對各類患者能量代謝規(guī)律的了解,決定營養(yǎng)物質的用量與內容,最終目標是提高機體免疫力、提高生活質量。第五節(jié)人體成分分析人體成分測量以其客觀、無創(chuàng)、準確等優(yōu)勢在人群流行病研究和臨床疾病動態(tài)檢測中得到廣泛應用。利用生物電阻抗原理設計的體成分分析儀以其使用簡便，無創(chuàng)，精確度高，重復性好的優(yōu)勢，更易為患者所接受，并在臨床上已經得到廣泛應用。一、儀器功能體成分分析儀結合身高、體重、性別、年齡等補償系數(shù)，運用身體導電的部分和絕緣的部分阻抗不同的原理計算身體內各種成分的重量和比例，自動分析測試數(shù)據(jù)后，以圖表方式直觀表示身體健康情況。通過對人體內環(huán)境狀態(tài)的檢測，對健康人群尤其老年人、兒童、飛行員等特殊人群進行健康狀況評估；肥胖、Ⅱ型糖尿病、腫瘤、腎臟透析等疾患者群連續(xù)監(jiān)測體內各種成分變化，為其治療方案以及膳食運動計劃的制定提供科學依據(jù)。數(shù)據(jù)分析程序主要得出以下參數(shù)：身體水分總量(TBW，TotalBodyWater)、細胞內液(ICF，Intra-CellularFluid)、細胞外液(ECF，Extra-CellularFluid)、脂肪百分比(PBF，PercentofBodyFat[%])、體脂含量(MBF，MassofBodyFat[kg])、瘦體重(LBM，LeanBodyMass[kg])、體重指數(shù)(BMI，BodyMassIndex[kg/m2]、肥胖率（FATNESS[%]）、標準體重（STD.Weight[kg]）、健康評估(FitnessScore)、身體質量指數(shù)(BMI，bodymassindex)等（不同品牌儀器，參數(shù)項目略有差異）。其優(yōu)點在于：1．測量時考慮身高、體重、性別、年齡和身體阻抗多種因素，使測量過程更合理，測量結果更準確，2．從體成分角度發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，相對客觀，且結果有高度重復性和精確性。3．現(xiàn)場測試無創(chuàng)、迅速、準確，測試操作簡便、過程短。4．某些儀器測量模式有全身模式和上半身模式兩種，可根據(jù)不同部位分開視之。5.新一代儀器設有USB接口，可與血壓計等其他相關健康設備相連做出更全面的綜合分析。6．儀器一般配有專用的分析管理軟件系統(tǒng)，可以在聯(lián)機電腦中顯示、存儲、查找、管理檢測數(shù)據(jù)，為日后的資料整理和統(tǒng)計等科研工作提供了十分方便的條件。7．儀器設計成可以移動，能輕松地在多種條件下進行安裝、測試，可以滿足不同的人群在現(xiàn)場使用操作時的要求。圖2體成分分析儀二、操作步驟測量時先輸入編號、姓名、年齡、身高、性別后保存數(shù)據(jù)，清除測量位置和電極之間的汗水或其他物質，然后讓受試者裸足立于測試儀上。雙手握住手部電極，拇指，手心及其余四指分別與相應電極接點相接觸；脫下長襪或短襪，雙足后跟，前掌分別踏在足部電極上；身體放松，上肢自然下垂，使用無痛電流，測定身體對電流的阻抗。用拇指按下“開始”按鈕2～3秒，并保持在相同的位置，直到測試結束。測量時間約為1～2分鐘，測試完畢，自動打印報告，顯示身高、體重、細胞內液、細胞外液、無機鹽重、蛋白質含量、肌肉重量、體脂肪量、體脂百分比、腹部脂肪比率等多項指標內容；并通過身體成分狀況進行健康評估包括肥胖、營養(yǎng)不良、水腫等問題。圖3腳部站立方式圖4手握姿勢(O)(O)正確的抓緊方式correctgrip(x)只用手掌抓緊(x)不平衡的接觸方式為了保證測量結果的準確性和安全性，應注意以下問題：1.建議受試者禁食或于餐后2小時，排空大小便，由專人測定。因為食物、尿液等不能成為電流的通路，人體成分分析儀可能將其當成脂肪，影響分析結果，在測試前的24小時內不允許喝酒。2.測試前應避免劇烈運動，以避免血液重新分布時造成的影響。3.穿著的衣服將對測量時的體重有影響，應盡量穿輕便的衣服，不要隨身攜帶較重的物品及飾物。4.測試前脫掉襪子，確認手足與電極接觸點的正確位置，接觸部位要緊密、準確，否則測試可能無法進行或者影響分析結果。5.皮膚干燥或油性很大，可能導致測試無法繼續(xù)進行。如果皮膚干燥，使用導電棉紙將皮膚及電極接觸點擦濕，如果測試仍然不能進行，可將手足皮膚在水中浸濕，或用溫水泡腳。對于油性很大的皮膚，在接觸電極之前，可將酒精棉將有油的皮膚擦凈再測試。6.兒童可以測試，但體重有最低限，一般應不低于20kg，因為測試臺有承重范圍一般20～250kg。同時應保證手足與電極接觸點接觸，否則不宜進行測量。7.截肢患者可以進行測試，但需要布置一個電極點，并對結果進行解釋，作出具體說明。8.孕婦不宜進行測量，以免電流對胎兒造成不必要的影響，并影響分析結果。9.帶有心臟起搏器的患者不宜進行測量，以免電流使起搏器的功能發(fā)生紊亂。三、結果評估體成分分析用于機體營養(yǎng)狀況的評估：機體內細胞內液、細胞外液、蛋白質、脂肪以及礦物質的含量是否正常。身體總水分分析、細胞內液和細胞外液比例等指標可用于發(fā)現(xiàn)腎病、透析、高血壓、循環(huán)系統(tǒng)疾病、心臟病、全身或局部水腫、營養(yǎng)不良患者有無存在水分不均衡現(xiàn)象。蛋白質總量：蛋白質大量存在于肌肉細胞內，它反映被檢者的營養(yǎng)狀態(tài)、機體的發(fā)育和健康程度。骨總量：即礦物質總量，指骨骼的重量其與體重做比較可測出骨質疏松，礦物質偏低者需做骨密度的檢測。脂肪總量：脂肪可用于診斷肥胖癥和成人病的分析。通過人體成分的測試亦可了解兒童肌肉發(fā)育的類型、四肢勻稱的程度：肌肉形態(tài)是根據(jù)體重和肌肉的多少做出體質分類表。肌肉量偏少屬于低肌肉型，肥胖的人較多；低肌肉型的人，不論體重是否超重，大多都患有肥胖癥。上下的勻稱程度反映上、下肢發(fā)達程度。上肢欠發(fā)達反映缺乏運動，下肢虛弱反映肌肉萎縮。整體均衡則為正常人群特征。具體參數(shù)意義如下：1.身高：受試者赤足正常站立時身體的高度，由受試者輸入。2.體重：受試者直立僅著內衣或薄的運動服測試的身體重量。3.脂肪百分比(PBF，PercentofBodyFat[%])：脂肪重量占身體總體重的百分比（見表12）。正常范圍：男性15%～20%，女性20%～30%。4.體脂含量(MBF，MassofBodyFat[kg])：身體脂肪的千克數(shù)，身體的實際脂肪重量。5.瘦體重(LBM，LeanBodyMass[kg])：身體瘦體重主要是水分、肌肉、蛋白質、骨骼礦物質和重要的器官的重量，代表體重中非脂肪部分的重量，瘦體重=體重-體脂含量。6.身體水分總含量(TBW，TotalBodyWater[kg])：由細胞內液及細胞外液組成，正常體內水分約占體重的50–70%。細胞內液和細胞外液比例為2：1。腎病、高血壓、循環(huán)系統(tǒng)疾病、心臟病、全身或局部水腫和營養(yǎng)不良患者都存在水分不均衡現(xiàn)象。7.體重指數(shù)(BMI，BodyMassIndex[kg/m2])：也稱體質指數(shù)，BMI=體重（kg）÷(身高)2，國際上測量肥胖和過度肥胖的標準，與某些疾病的發(fā)病率緊密相關。研究表明，大多數(shù)個體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關性，能較好地反映機體的肥胖程度。但在具體應用時還有局限性，如對肌肉很發(fā)達的運動員或有水腫的患者，體重指數(shù)值可能過高估計其肥胖程度；老年人的肌肉組織與其脂肪組織相比，肌肉組織的減少較多，計算的體重指數(shù)可能過低估計其肥胖程度（見表13）。8.肥胖率（FATNESS[%]）：根據(jù)標準體重的百分比來判斷身體肥胖的程度，F(xiàn)ATNESS=（實測體重-標準體重）/標準體重×100%，標準體重±10%屬于正常范圍（見表14）。9.評估值（Controlvalue）：實際值與標準值之間的差異，評估值=實際值-標準值，“+”號表示實際測量值高于標準值，要達到標準范圍需要減少的量；“-”號表示實際測量值低于標準值，要達到標準范圍需要增加的量。除不建議控制瘦體重外，建議控制其他六項指標在正常范圍之內。10.標準體重（STD.Weight[kg]）：根據(jù)身高得出的標準的身體總體重（千克），是由各個國家大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理結果得出的。11.基礎代謝率(BMR，BasalMetabolicRate[千卡/d])：每天維持基礎代謝所需要的能量數(shù)。12.電阻抗（IMPEDANCE，[Ω]）：人體電阻值，跟每個人的身體成分的量和分布有關，脂肪組織的阻抗高，瘦體重的阻抗低。13.蛋白質（protein，[kg]）：體內蛋白質的重量，蛋白質=肌肉重量-身體水份含量，占總體重的14～19%14．肌肉（musclemass，[kg]）：肌肉的重量=瘦體重的重量-礦物質的重量。肌肉重量為細胞內液，細胞外液及蛋白質的重量和。正常范圍有個體差異15.礦物質（mineral，[kg]）：體內骨組織和電解質的重量。占體重的5～6%16．細胞內液（ICF，[kg]）：存在于細胞內的液體。占體重的33～47%，占細胞總水分的2/317.細胞外液（ECF，[kg]）:存在于細胞外的液體，包括血液和細胞間液。占體重的17～23%，占細胞總水分的1/318.測量模式：上半身模式，電流流經上半身，適用于腿部有殘疾或不方便脫襪的顧客，上半身模式的身體脂肪百分比反映了94.0±2.2%的全身模式身體脂肪百分比。全身模式，電流流經全身。19.肥胖類型圖（diagram曲線圖）：某些儀器以體重指數(shù)BMI為橫坐標，體脂百分比PBF為縱坐標，在這個平面圖中顯示分析結果。圖5奧林匹亞3.5身體成分分析儀結論報告單表12身體脂肪百分比[%]（成年人）偏瘦正常超重肥胖嚴重肥胖男性<1515～<2020～<2525～<30≥30女性<2020～<3030～<3535～<40≥40表13體質指數(shù)（BMI）[kg/m2]（成年人）分類偏瘦正常超重肥胖<18.518.5～<2424～<28≥28表14肥胖率[%]分類非常瘦瘦正常超重肥胖-20或更少-20<～-10-10<～+10+10<～+20>+20第六節(jié)實驗室檢查一、24小時尿氮的測量【臨床意義】測定尿中的氮物質主要是蛋白質的分解產物。因此可以通過尿氮來估算體內被氧化的蛋白質的數(shù)量，以評估患者攝入蛋白質是否滿足機體需要以及體內蛋白質的合成與分解代謝情況?！緶y量步驟】受試者于早晨6時排尿并棄去，然后收集24小時內全部尿液，用臨床營養(yǎng)生化分析儀測定?！緟⒖贾怠坑捎诟麽t(yī)院使用的測量方法有所不同，尿素氮的正常值也有所差異。二乙酰-肟顯色法為1.8～6.8mmol/L；尿素酶-鈉氏顯色法為3.2～6.1mmol/L。二、尿肌酐測定【臨床意義】增高：見于肢端肥大癥、巨人癥、糖尿病、感染、甲狀腺功能減低、進食肉類、運動、攝入藥物（如維生素C、左旋多巴、甲基多巴等）。減低：見于急性或慢性腎功能不全、重度充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進、貧血、肌營養(yǎng)不良、白血病、素食者，以及服用雄激素、噻嗪類藥等?！緶y量步驟】1．標準24小時留尿法(1)患者連續(xù)3天進低蛋白膳食(<40g/d)，并禁食肉類(無肌酐膳食)，避免劇烈運動。(2)于第4天晨8時將尿液排凈，然后收集記錄24小時尿量(次日晨8點尿必須留下)，并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，與24小時尿同時送檢。(3)測定尿及血中肌酐濃度。2．4小時留尿改良法：因留24小時尿不方便，易導致留不準(少)且高溫時需冷藏，影響肌酐檢測。因此，常引起誤差(偏低)。為臨床應用方便，故可用4小時尿進行測定?！緟⒖贾怠浚?4小時尿肌酐：男性5300～16000umol/d；女性7000～18000umol/d。三、尿半乳糖測定【臨床意義】了解半乳糖代謝障礙的程度，用于先天性半乳糖代謝異常癥、乳糖不耐受癥以及乳糖吸收不良的診斷。【測量步驟】：常規(guī)收集尿液。【參考值】：新生兒≤3.36mmol，嬰兒至成人＜0.08mmol/L。四、微量元素測定1.鋅【臨床意義】增高：常見于不恰當?shù)剡^多使用鋅制劑，甲狀腺功能亢進，嗜酸性粒細胞增多癥。降低：常見于酒精中毒性肝硬化，生長停滯，貧血、生殖功能減退，慢性腎病，慢性感染，營養(yǎng)不良和吸收不良等疾病?！緶y量步驟】采靜脈血2ml，分離血清進行測定?！緟⒖贾怠垦?0.7～22.9μmol/L。2.鐵【臨床意義】血清鐵增高:（1）紅細胞破壞過多，如溶血性貧血。（2）鐵的利用減少，如再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血。（3）機體貯存鐵釋放增加，如急性肝炎，肝壞死。（4）鐵吸收增加，如長期反復輸血、鐵劑治療等。血清鐵降低：（1）體內總鐵量不足，膳食中長期缺鐵，或吸收不良。（2）鐵的丟失增加：如急慢性失血（胃潰瘍、鉤蟲病、月經過多等）。（3）鐵的需要量增加：如妊娠期、哺乳期婦女、嬰兒生長期。（4）鐵的運輸機制障礙：如嚴重感染、惡性腫瘤、肝硬化等，使肝臟合成轉鐵蛋白減少。【測量步驟】采靜脈血2ml，分離血清進行測定【參考值】成年：男性11～30μmol/L;女性9～27μmol/L；兒童9～22μmol/L。3.銅【臨床意義】增高：常見于甲亢，急慢性感染，結核病，惡性腫瘤，白血病，再生障礙性貧血，風濕及紅斑狼瘡等結締組織病。血銅降低：常見于肝豆狀核變性（Wilson病），低蛋白血癥，腎病綜合征，嚴重營養(yǎng)不良?！緶y量步驟】采靜脈血2ml，分離血清進行測定?！緟⒖贾怠砍赡辏耗行?1.0～22.0μmol/L；女性12.6～24.3μmol/L；兒童14.1～29.9μmol/L；尿0.05～0.55μmol/24小時。五、維生素測定1.維生素B1【臨床意義】反映近期膳食維生素B1攝入水平?！緶y量步驟】負荷試驗：成人1次口服5mg維生素B1后，收集測定4小時尿。【參考值】＜100μg為缺乏，100～200μg為不足，＞200μg為正常。2.維生素B2【臨床意義】反映近期維生素B2攝入水平。【測量步驟】（1）負荷試驗：1次口服5mg維生素B2，收集服后4小時尿；（2）任意1次尿?！緟⒖贾怠浚?）負荷試驗，以≤400μg為缺乏，400～799μg為不足，800～1300μg為正常。（2）任意1次尿維生素B2/肌酐比值，以＜27為缺乏，27～79為不足，80～269為正常。3.維生素PP【臨床意義】評估維生素PP營養(yǎng)狀況?！緶y量步驟】（1）負荷試驗，1次口服50mg維生素PP后，收集服后4小時尿。（2）任意1次尿?！緟⒖贾怠浚?）負荷試驗，＜2.5mg為不足。（2）任意1次尿N1-MN/肌酐(mg/g)比值，＜0.5mg為缺乏，0.5～1.59mg為不足，1.6～4.2mg為正常。4.葉酸【臨床意義】評估葉酸營養(yǎng)狀況?！緶y量步驟】采靜脈血2ml，分離血清進行測定。【參考值】血清葉酸(nmol/L)：正常>15，不足7.5～15，缺乏<7.5。5.維生素C【臨床意義】評估維生素C營養(yǎng)狀況?！緶y量步驟】（1）負荷試驗：受試者1次口服維生素C500mg，收集4小時尿。（2）血漿維生素C含量：采靜脈血2ml進行測定。【參考值】（1）負荷試驗：大于10mg為正常，小于3mg為缺乏。（2）血維生素C含量：34～43μmol/L。六、快速反應蛋白檢測1.轉鐵蛋白【臨床意義】降低:急性肝炎，肝病(重癥肝炎>肝硬化>慢性肝>慢遷肝>急肝),腎病綜合癥、蛋白丟失癥、甲狀腺疾患。增高:妊娠、缺鐵性貧血、急性肝炎早期?！緶y量步驟】采靜脈血2ml，分離血清進行測定?！緟⒖贾怠砍扇藶?.20～4.0g/L；新生兒為1.30～2.75g/L1。2.前白蛋白【臨床意義】降低：（1）肝癌，肝硬化，慢性活動性肝炎，阻塞性黃疸患者均顯著降低。是早期肝功能損傷的指標。（2）營養(yǎng)不良時，造成負氮平衡，血清PA降低，可作為營養(yǎng)不良的診斷和監(jiān)測指標。（3）急性時相反應時，前白蛋白迅速降低，是一種負急性時相蛋白。【測量步驟】采靜脈血2ml，分離血清進行測定?！緟⒖贾怠看桌w電泳法0.28～0.35g/L；免疫比濁法0.17～0.42g/L。七、食入物不耐受檢測【臨床意義】免疫系統(tǒng)對進入人體內的某種或多種食物產生的過度保護性免疫反應，產生食物特異性IgG抗體。通過檢測這種特異性抗體判斷是否對該食物存在不耐受以及不耐受程度（輕度、中度或是重度）。醫(yī)生可據(jù)此給出正確的膳食建議，對不耐受食物采用禁食或少食的方法，控制疾病發(fā)生的源頭，阻止疾病的持續(xù)發(fā)展?！緶y量步驟】常用的食入物不耐受檢測包括14項常見食物檢測：牛肉、牛奶、雞肉、豬肉、鱈魚、大米、玉米、蝦、蟹、大豆、雞蛋(蛋白/蛋黃)、西紅柿、蘑菇、小麥。如果這些食物檢測結果均為陰性，還可以進行更全面的檢測，目前最多可對90種食物進行檢測：龍蝦、燕麥、檸檬、球葉萵苣、小米、杏仁、蘑菇、雜色豌豆、麥芽、椰菜、蘋果、利馬豆、鱷梨、橄欖、香蕉、洋蔥、橘子、牡蠣、牛肉、大麥(全麥粒)、越橘、歐芹、馬鈴薯、芥菜籽、蕎麥、花生、黃油、美式乳酪、豬肉、菠蘿、蔗糖、卷心菜、大米、桃、胡蘿卜、哈密瓜、腰果、黑麥、菜花、紅花籽、芹菜、鱒魚、蛤、切達干酪、雞肉、扇貝、芝麻、紅辣椒、蝦、鰨魚、肉桂、巧克力、菠菜、大豆、鱈魚、沙丁魚、咖啡、南瓜、草莓、可樂豆、玉米、葵花籽、青豆、白軟干酪、牛奶、甘薯、螃蟹、瑞士硬干酪、黃瓜、紅茶、煙草、大馬哈魚、茄子、大蔥、酸乳酪、西紅柿、羊奶、火雞、葡萄、金槍魚、柚子、小麥、黑胡桃、嫩豌豆、青椒、大比目魚、啤酒酵母、蜂蜜、面包酵母、雞蛋(蛋白/蛋黃)。檢測標本為1ml外周靜脈血（抽血前可正常膳食，無需特殊要求）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，按照試劑盒說明書操作。【參考值】針對檢測得到的每種食物特異性IgG抗體濃度的不同，可對檢測結果進行分級，分為陰性、輕度不耐受、中度不耐受和重度不耐受，見表15。表15食入物不耐受檢測結果分級檢測值分級判斷

<

50

U/ml0陰性50-100

U/ml＋輕度不耐受100-200

U/ml

＋

＋中度不耐受>

200

U/ml

＋

＋

＋高度不耐受陰性提示對該食物無不耐受，可以食用；輕度不耐受食物建議減少攝入量，延長攝入的間隔時間；中度和高度不耐受食物建議停止攝入。八、脂肪酸分析【臨床意義】血清游離脂肪酸是脂肪水解的產物，測定血清脂肪酸可以了解脂肪代謝的情況，升高代表脂肪分解增加。1.生理性升高：饑餓、運動、情緒激動時升高。2.病理性升高：常見于肥胖及肢端肥大癥、糖尿病、甲亢、心肌梗塞、嚴重肝病、肌餓等。3.病理性降低：常見于甲亢、腺功能低下、阿狄森氏病、腦下垂體功能不全等。【測量步驟】ACS-ACOD酶法，參考血清游離脂肪酸試劑盒說明書操作?！緟⒖贾怠?.3～0.9mmol/L。九、氨基酸分析【臨床意義】體液游離氨基酸的水平及改變，與某些疾病，如肝病、肝性腦病、腎病及某些先天性、代謝性疾病有關。特別是必需氨基酸與非必需氨基酸比值、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比值的測定，在臨床上具有一定的診斷和判斷予后的意義。【測量步驟】采用高效液相色譜法（HPLC）測定。【參考值】μmol/L磷酸絲氨酸PSER48.93±35.32天冬氨酸ASP10.14±4.55谷氨酸GLU53.93±15.03羥脯氨酸HYPRO18.16±12.09絲氨酸SER148.10±31.48天冬酰胺ASN