根底知識第一章康復(fù)醫(yī)學(xué)概述第一節(jié)學(xué)科內(nèi)涵和特征一、康復(fù)1、定義康復(fù)(rehabilitation)直譯是“復(fù)原〞、“重新獲得能力〞、“恢復(fù)原來的權(quán)利、資格、地位、尊嚴(yán)〞等。中國大陸翻譯為康復(fù)，香港翻譯為復(fù)康，臺灣翻譯為復(fù)健。20世紀(jì)40年代以來，康復(fù)的定義和內(nèi)涵不斷地演變。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕1969年的定義是“綜合和協(xié)同地將醫(yī)學(xué)、社會、教育和職業(yè)措施應(yīng)用于殘疾者，對他們進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，以恢復(fù)其功能至最高可能的水平〞。1981年提出新的定義“康復(fù)是應(yīng)用所有措施，旨在減輕殘疾和殘障狀況，并使他們有可能不受歧視地成為社會的整體〞。2、根本內(nèi)涵1〕采用綜合措施，包括醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會和工程等方面的措施。2〕以殘疾者和患者的功能障礙為核心。3〕強(qiáng)調(diào)功能訓(xùn)練、再訓(xùn)練。4〕以提高生活質(zhì)量、回歸社會為最終目標(biāo)。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)1、康復(fù)醫(yī)學(xué)〔rehabilitationmedicine〕是具有獨(dú)立的理論根底、功能評定方法、治療技能和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，旨在加速人體傷病后的恢復(fù)進(jìn)程，預(yù)防和/或減輕其后遺功能障礙程度。2、醫(yī)療康復(fù)〔medicalrehabilitation〕屬于臨床醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容，是應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)的方法為康復(fù)效勞的技術(shù)手段，旨在改善功能，或?yàn)槠浜蟮墓δ芸祻?fù)創(chuàng)造條件。例如白內(nèi)障患者在眼科進(jìn)行晶狀體手術(shù)摘除。3、物理醫(yī)學(xué)(physicalmedicine)與康復(fù)醫(yī)學(xué)國際上物理醫(yī)學(xué)的治療主體是運(yùn)動和理療，主要目標(biāo)是針對各種臨床疾病，到達(dá)消炎、止痛、改善軀體功能等目標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)那么強(qiáng)調(diào)采用綜合措施，針對患者或殘疾者的功能障礙進(jìn)行以改善、適應(yīng)、代償和替代為主要特征的治療，到達(dá)提供生活獨(dú)立能力和回歸社會的目標(biāo)。這兩方面都是本學(xué)科的主要工作內(nèi)容。為了突出本學(xué)科在物理治療以及功能康復(fù)的特征，美國等采取以“物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)(physicalmedicineandrehabilitation)〞作為學(xué)科名稱；而許多國家采用比擬簡潔的名稱-康復(fù)醫(yī)學(xué)。兩個(gè)名稱的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵并沒有本質(zhì)區(qū)別。進(jìn)入21世紀(jì)以來，兩個(gè)主要的國際學(xué)術(shù)組織聯(lián)合成為國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(InternationalSocietyofPhysicalandRehabilitationMedicine,ISPRM)，提示本學(xué)科團(tuán)結(jié)開展的大趨勢。本書名稱根據(jù)衛(wèi)生部的科室分類，采用康復(fù)醫(yī)學(xué)作為學(xué)科名稱，包含物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的根本內(nèi)涵。4、四大醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系世界衛(wèi)生組織將康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代化醫(yī)院的根本功能。這四個(gè)學(xué)科的關(guān)系不是以時(shí)間劃分的階段關(guān)系，而是互相關(guān)聯(lián)、互相交錯(cuò)、四環(huán)相扣的關(guān)系。〔1〕康復(fù)醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)。通過積極的措施，例如健身鍛煉和合理的生活習(xí)慣，防止各種疾病的發(fā)生，從而減少功能障礙的可能性，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一級預(yù)防。許多疾病在發(fā)病后，需要積極的康復(fù)介入，以預(yù)防繼發(fā)性功能障礙或殘疾的發(fā)生，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)的二級預(yù)防；已經(jīng)發(fā)生功能障礙后，可以通過積極的康復(fù)鍛煉，防止功能障礙的加重或惡化，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)的三級預(yù)防?？祻?fù)預(yù)防和與預(yù)防醫(yī)學(xué)在上述方面的內(nèi)涵一致。〔2〕康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)。其關(guān)聯(lián)不僅在于康復(fù)治療過程經(jīng)常需要同時(shí)進(jìn)行臨床治療，而且臨床治療過程也需要康復(fù)治療積極地介入。例如心肌梗死、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等，患者均需要早期活動和功能鍛煉，以縮短住院時(shí)間，提高功能恢復(fù)的程度。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的生命力就在于積極滲透到疾病早期治療，使其成為醫(yī)院工作的根本組成。臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)在疾病急性期和亞急性期總是相互交織?！?〕康復(fù)醫(yī)學(xué)與保健醫(yī)學(xué)。保健醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過主動鍛煉，提高人們的機(jī)體對于外界環(huán)境的適應(yīng)力和對疾病的抵抗力，這與康復(fù)醫(yī)學(xué)的措施一致。當(dāng)然保健對象同時(shí)也需要臨床、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)學(xué)的綜合效勞。表1-1康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián)臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)核心理念以人體疾病為中心以人體運(yùn)動障礙為中心醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)生物學(xué)模式強(qiáng)調(diào)生物、心理、社會模式工作對象各類患者各類功能障礙者和殘疾者臨床評估疾病診斷和系統(tǒng)功能軀體、心理、生活/社會獨(dú)立功能治療目的以疾病為核心，強(qiáng)調(diào)去除病因、挽救生命，逆轉(zhuǎn)病理和病理生理過程。以功能障礙為核心，強(qiáng)調(diào)改善、代償、替代的途徑來提高功能，提高生活質(zhì)量，回歸社會治療手段以藥物和手術(shù)為主以非藥物治療為主，強(qiáng)調(diào)患者主動參與和合理訓(xùn)練工作模式專業(yè)化分工模式團(tuán)隊(duì)模式三、康復(fù)醫(yī)療的共性原那么1、因人而異因人而異的原那么就是個(gè)體化原那么，即根據(jù)各個(gè)患者功能障礙的特點(diǎn)、疾病情況、康復(fù)需求等制定康復(fù)治療目標(biāo)和方案，并根據(jù)治療進(jìn)度和功能及時(shí)調(diào)整方案。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原理是：1〕病情和目標(biāo)差異：病情嚴(yán)重者康復(fù)治療的強(qiáng)度要低，康復(fù)治療中監(jiān)護(hù)要加強(qiáng)，可以采用間斷性治療。而病情較輕者治療強(qiáng)度可以較大，可以采用一般監(jiān)護(hù)，或采用家庭治療?；颊呷绻枰竭_(dá)較高程度的功能恢復(fù)〔參加較劇烈運(yùn)動、恢復(fù)工作等〕，需要較大的強(qiáng)度和總量。而只期待恢復(fù)家庭活動者，可以采用較小強(qiáng)度運(yùn)動，以及娛樂和放松性運(yùn)動。2〕年齡和性別差異：兒童和老年人的康復(fù)治療強(qiáng)度一般較小，治療時(shí)間一般較短。女性訓(xùn)練時(shí)要考慮月經(jīng)周期的影響。兒童、老年人和婦女都有一些特定的治療方式。3〕興趣和文化差異：不同的個(gè)人興趣是確定康復(fù)治療方式的根本前提。治療的合理方式應(yīng)該是引起患者興趣的方式。4〕經(jīng)濟(jì)和環(huán)境差異：經(jīng)濟(jì)條件是選擇器械和監(jiān)護(hù)類型的重要因素。而康復(fù)治療實(shí)施的環(huán)境條件也將是具體康復(fù)方法、強(qiáng)度、節(jié)奏選擇的重要依據(jù)。2、循序漸進(jìn)康復(fù)治療的難易程度、強(qiáng)度和總量都應(yīng)該逐步增加，防止突然改變，以保證身體對運(yùn)動負(fù)荷或相關(guān)治療的逐步適應(yīng)。1〕積累訓(xùn)練效應(yīng)：治療效應(yīng)符合量變到質(zhì)變的過程，康復(fù)治療的應(yīng)激適應(yīng)性要逐步建立，效應(yīng)表達(dá)需要逐步積累，因此在短期內(nèi)不一定能見到生理適應(yīng)性改變，因而不能過快地增加治療負(fù)荷。2〕學(xué)習(xí)治療方法：康復(fù)治療的方法具有一定的技術(shù)要求，神經(jīng)-肌肉功能重建也是系統(tǒng)再學(xué)習(xí)的過程，因此康復(fù)治療的強(qiáng)度應(yīng)該由小到大，運(yùn)動時(shí)間由短到長，動作復(fù)雜性由易到難；休息次數(shù)和時(shí)間由多到少、由長到短；治療的重復(fù)次數(shù)由少到多，運(yùn)作組合由簡到繁，以逐步產(chǎn)生心理和生理性適應(yīng)，防止額外負(fù)荷。3〕建立平安性：循序漸進(jìn)是建立平安性最重要的措施之一。突然變化的康復(fù)治療或運(yùn)動負(fù)荷可以造成身體的過分應(yīng)激，從而威脅患者的生理機(jī)能。3、持之以恒以功能鍛煉為核心的康復(fù)治療需要持續(xù)一定的時(shí)間才能獲得顯著效應(yīng)，停止治療后治療效應(yīng)將逐步消退。因此許多康復(fù)治療需要長期持續(xù)，甚至維持終生。1〕治療效應(yīng)的維持與消退：1次足夠強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練的效應(yīng)可能維持2~3日，運(yùn)動訓(xùn)練的效應(yīng)明確顯現(xiàn)一般需要2周訓(xùn)練的積累。而運(yùn)動治療所積累的效應(yīng)在停止訓(xùn)練后將逐漸消退。維持訓(xùn)練效應(yīng)的唯一方式是持續(xù)進(jìn)行運(yùn)動治療。2〕行為模式價(jià)值：康復(fù)治療是改變個(gè)人不良行為的重要方面。因此保持良好的運(yùn)動鍛煉習(xí)慣，是改變行為模式的重要根底。例如規(guī)律運(yùn)動對戒煙的價(jià)值已經(jīng)得到研究證實(shí)。3〕康復(fù)預(yù)防價(jià)值：康復(fù)治療是預(yù)防疾病的根本途徑之一。例如有氧訓(xùn)練不僅用于冠心病的治療，而且有助于預(yù)防冠心病再度發(fā)作。4、主動參與運(yùn)動時(shí)患者的主觀能動性或主動參與是運(yùn)動療法效果的關(guān)鍵。1〕運(yùn)動中樞調(diào)控：大腦運(yùn)動皮質(zhì)在長期康復(fù)訓(xùn)練后，會發(fā)生功能性重塑或神經(jīng)聯(lián)絡(luò)增強(qiáng)。例如長期進(jìn)行特定的動作可以促進(jìn)運(yùn)動條件反射的形成，從而提高運(yùn)動控制的效率，相對降低定量運(yùn)動的能耗。2〕神經(jīng)元募集：由于運(yùn)動單元的募集是中樞神經(jīng)功能的表現(xiàn)，患者的主動參與是保證運(yùn)動單元募集的前提。3〕心理參與：主動參與本身是心理狀態(tài)的反映，也是改善心理功能的主動措施。5、全面鍛煉人體的功能障礙是多器官、多組織、多系統(tǒng)功能障礙的綜合，康復(fù)的目標(biāo)應(yīng)包括心理、職業(yè)、教育、娛樂等多方面，最終目標(biāo)是重返社會。因此康復(fù)治療應(yīng)該全面審視，全面鍛煉。由于康復(fù)治療的特性，不可能用一種方式涵蓋所有的鍛煉目標(biāo)，因此需要強(qiáng)調(diào)全面鍛煉的原那么。1〕功能障礙的多維性：功能障礙多數(shù)是綜合性、聯(lián)合性的。例如心衰患者不僅心功能減退，還有肌肉、骨關(guān)節(jié)和心理等方面的異常?？祻?fù)訓(xùn)練的方法和目標(biāo)不僅要考慮心功能，也要兼顧其它系統(tǒng)功能。2〕功能恢復(fù)的多渠道：康復(fù)治療的根本途徑包括改善、代償、替代，因此運(yùn)動療法也表現(xiàn)為同樣的特征。3〕鍛煉手段的多樣性：康復(fù)治療有多種方式，在訓(xùn)練時(shí)加以綜合應(yīng)用，有利于提高訓(xùn)練效果，也有利于提高訓(xùn)練興趣。四、根本政策和法規(guī)1、聯(lián)合國聯(lián)合國大會通過了一系列保障殘疾人權(quán)益的文件、決議。較重要的有《禁止一切無視殘疾人的社會條件的決議》、《弱智人權(quán)利宣言》、《殘疾人權(quán)利宣言》、《關(guān)于殘疾人恢復(fù)職業(yè)技能的建議書》、《殘疾預(yù)防及殘疾人康復(fù)的決議》、《開發(fā)殘疾人資源的國際行動綱領(lǐng)》。聯(lián)合國決定1981年為"國際殘疾人年"；1982年第37屆聯(lián)合國大會決定1983～1992年為"聯(lián)合國殘疾人十年"，通過《關(guān)于殘疾人的世界行動綱領(lǐng)》。1983年，國際勞工大會通過《殘疾人職業(yè)康復(fù)和就業(yè)公約》。自1983年起，聯(lián)大每年都審議《關(guān)于殘疾人世界行動綱領(lǐng)》執(zhí)行情況，并通過決議。2、世界衛(wèi)生組織1980年制定了“國際殘疾分類〞方案。1981年發(fā)表了“殘疾的預(yù)防與康復(fù)〞。1994年國際勞工組織、聯(lián)合國科教文組織、世界衛(wèi)生組織發(fā)表了聯(lián)合意見書：《社區(qū)康復(fù)〔CBR〕--殘疾人參與、殘疾人受益》。2001年世界衛(wèi)生組織又修訂通過了“國際功能、殘疾、健康分類〔ICF〕〞。3、其它國際組織聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)、聯(lián)合國糧農(nóng)組織(FAO)、聯(lián)合國開展總署(UNDP)、聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)社會理事會(UNESC)。國際學(xué)術(shù)團(tuán)體主要有：國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會，康復(fù)國際(Rehabilitationinternational,RI)，世界物理治療師聯(lián)盟〔WCPT〕、世界作業(yè)治療師聯(lián)盟〔WFOT〕等。4、中國〔1〕《殘疾人保障法》：1990年12月28日全國人大常委會通過，于1991年5月15日起生效。保障法共計(jì)九章54條，有總那么、康復(fù)、教育、勞動、就業(yè)、文化生活、福利、環(huán)境、法律責(zé)任等，在康復(fù)一章中對康復(fù)的職責(zé)、指導(dǎo)原那么、組織實(shí)施、人員培養(yǎng)和器具，都有詳細(xì)的論述和規(guī)定。提出的指導(dǎo)原那么是：康復(fù)工作應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，將現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)與我國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)相結(jié)合；以康復(fù)機(jī)構(gòu)為骨干，社區(qū)康復(fù)為根底，殘疾人家庭為依托；以實(shí)用、易行、受益廣的康復(fù)內(nèi)容為重點(diǎn)，并開展康復(fù)新技術(shù)的研究、開發(fā)和應(yīng)用，為殘疾人提供有效的康復(fù)效勞。〔2〕《殘疾人教育法》：由教育部制定，全面規(guī)定了政府各級組織對殘疾人教育的責(zé)任?！?〕無障礙設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：建設(shè)部、民政部和中殘聯(lián)在1988年發(fā)布《方便殘疾人使用的城市道路和建筑物設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》，確定建筑物內(nèi)外部的無障礙設(shè)計(jì)要求。包括坡道、音響交通信號、觸感材料〔盲道、建筑物、公用設(shè)施等〕使用的規(guī)定，電梯、走廊、廁所、盥洗、浴室、信箱、飲水設(shè)施的便于殘疾人使用的要求。5、政府規(guī)劃1988年國務(wù)院批準(zhǔn)公布實(shí)施“中國殘疾人事業(yè)五年工作綱要〞(1988~1992)，有創(chuàng)見地提出三項(xiàng)康復(fù)〔白內(nèi)障復(fù)明、小兒麻痹后遺癥矯治、聾兒聽力言語訓(xùn)練〕。《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會開展第十個(gè)五年方案綱要》第十九章第三節(jié)明確指出：“改革和完善衛(wèi)生效勞、醫(yī)療保健和衛(wèi)生監(jiān)督體系，開展根本醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)醫(yī)療〞。這是我國政府首次將康復(fù)醫(yī)學(xué)工作納入國家總體開展規(guī)劃之中，反映出黨和政府對康復(fù)醫(yī)學(xué)工作的重視。2002年8月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、公安部、教育部、中國殘聯(lián)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作的意見》提出到2023年實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)效勞〞的目標(biāo)。衛(wèi)生部也提出“促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的開展，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)“早期介入、扶助臨床〞的作用，為病傷急性期、恢復(fù)早期存在軀體或內(nèi)臟功能障礙的患者，提供早期的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)診療效勞〞。6、殘疾人節(jié)日：〔1〕中國助殘日：每年五月第三個(gè)星期日〔1990年《中華人民共和國殘疾人保障法》〕?！?〕國際殘疾人日：每年12月3日〔1992年10月14日，聯(lián)合國第47屆大會決議〕。第二節(jié)殘疾學(xué)、分類和預(yù)防一、殘疾和殘疾學(xué)1、殘疾是指由于各種軀體、身心、精神疾病或損傷以及先天性異常所致的人體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的異常和/或喪失，造成機(jī)體長期、持續(xù)或永久性的功能障礙狀態(tài)，并不同程度地影響身體活動、日常生活、工作、學(xué)習(xí)和社會交往活動能力。這些功能障礙通常不能通過單純的臨床治療而痊愈。2、原發(fā)性殘疾原發(fā)性殘疾是指由于各類疾病、損傷、先天性異常等直接引起的功能障礙，導(dǎo)致殘疾常見原因有疾病、外傷、營養(yǎng)不良、先天性發(fā)育缺陷和老年病等。3、繼發(fā)性殘疾是指原發(fā)性殘疾后的合并癥或并發(fā)癥所導(dǎo)致的功能障礙，即各種原發(fā)性殘疾后，由于軀體活動受限，肌肉、骨骼、心肺功能等出現(xiàn)失用或廢用性改變，導(dǎo)致器官和系統(tǒng)功能進(jìn)一步減退，甚至喪失。例如脊髓損傷后長期臥床導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和腎功能障礙等。4、殘疾人是指具有不同程度軀體、身心、精神疾病和損傷或先天性異常的人群的總稱。其機(jī)體結(jié)構(gòu)、器官功能、心理與精神功能障礙或喪失，失去局部或不能以正常方式從事正?；顒拥哪芰?。如小兒麻痹癥患者，癡呆兒，聾啞人等。5、殘疾學(xué)是以殘疾人及殘疾狀態(tài)為主要研究對象，專門研究殘疾病因、流行規(guī)律、表現(xiàn)特點(diǎn)、開展規(guī)律、結(jié)局以及評定、康復(fù)與預(yù)防的學(xué)科。殘疾學(xué)以醫(yī)學(xué)為根底，涉及社會學(xué)、教育學(xué)、管理學(xué)和政策法令等。二、殘疾分類1、國際功能、殘疾和健康分類國際功能、殘疾和健康分類〔InternationalClassificationofFunction,ICF〕是世界衛(wèi)生組織于2001年5月通過的新殘疾分類概念。用于殘疾評定，可以用殘損、活動受限、參與受限來表示。用于反映健康功能狀態(tài)，可以用身體功能、個(gè)體功能、社會功能來表示。分類為研究人體與健康有關(guān)的功能狀況提供科學(xué)依據(jù)，有利于醫(yī)護(hù)人員、健康人、患者、殘疾者之間的相互交流；也有利于社會對殘疾者的理解和溝通。2、中國殘疾分類1986年國務(wù)院批準(zhǔn)《五類殘疾標(biāo)準(zhǔn)》，1987年全國抽樣調(diào)查，包括視力殘疾、聽力語言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾和精神病殘疾，但沒有包括內(nèi)臟殘疾?！?〕視力殘疾：指由于各種原因?qū)е码p眼視力障礙或視野縮小,從而嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)或其它活動。按好眼最正確矯正視力分為：盲：一級盲〔<0.02~無光感，或視野半徑<5°〕。二級盲〔<0.05~0.02，或視野半徑<10°〕。低視力：一級低視力〔<0.1~0.05〕、二級低視力〔<0.3~0.1〕?！?〕聽力言語殘疾：指由于各種原因?qū)е码p耳聽力喪失或聽覺障礙，而聽不到或聽不清聲音。言語殘疾是指由于各種原因?qū)е抡f話障礙，從而難以進(jìn)行正常的言語交流。聽力障礙以較好一側(cè)為準(zhǔn)，按語言頻率平均聽力〔500、1000、2000Hz聽力的平均值〕損失程度分為：聾：一級聾〔>91dB〕、二級聾〔90~71dB〕；重聽：一級重聽〔70~56dB〕、二級重聽〔55~41dB〕。也包括單純語言殘疾?！?〕智力殘疾：指智力低下伴行為適應(yīng)障礙。等級見表1-2。表1-2智力殘疾分級級別分度與平均水平差距—SDIQ值適應(yīng)能力一級極重度≥5.0120~25以下極度適應(yīng)缺陷二級重度4.01~520~35或25~40重度適應(yīng)缺陷三級中度3.01~435~50或40~55中度適應(yīng)缺陷四級輕度2.01~350~70或55~75輕度適應(yīng)缺陷〔4〕肢體殘疾：指四肢殘缺或四肢、軀干麻痹、畸形，導(dǎo)致人體運(yùn)動系統(tǒng)不同程度功能喪失或功能障礙。障礙分為四級〔表1-3〕。此外還可按其日常生活活動能力進(jìn)行整體功能評價(jià)。表1-3肢體殘疾分級級別功能障礙一級(1)四肢癱瘓，完全性截癱，雙髖關(guān)節(jié)無自主活動能力，偏癱，單側(cè)肢體功能全部喪失(2)四肢在不同部位截肢或先天性缺肢，單全臂〔或全腿〕和雙小腿〔或前臂〕截肢或缺肢，雙上臂和單大腿〔或小腿〕截肢或缺肢，雙全臂〔或雙全腿〕截肢或缺肢(3)雙上肢功能極重障礙，三肢功能重度障礙二級(1)偏癱或截癱，殘肢僅保存少許功能(2)雙上肢〔上臂或前臂〕或雙大腿截肢或缺肢，單全腿〔或全臂〕和單上臂〔或大腿〕截肢或缺肢，三肢在不同部位截肢或缺肢(3)兩肢功能重度障礙，三肢功能中度障礙三級(1)雙小腿截肢或缺肢，單肢在前臂、大腿及其上部截肢或缺肢(2)一肢功能重度障礙，兩肢功能中度障礙(3)雙拇指伴有食指〔或中指〕缺損四級(1)單小腿截肢或缺肢(2)一肢功能中度障礙，兩肢功能輕度障礙(3)脊椎〔包括頸椎〕強(qiáng)直，駝背畸形大于70度，脊椎側(cè)凸大于45度(4)雙下肢不等長，差距大于5厘米(5)單側(cè)拇指伴有示指〔或中指〕缺損，單側(cè)保存拇指，其余四指截除或缺損〔5〕精神殘疾：指精神病患者病情持續(xù)一年以上未痊愈，從而社交能力和在家庭、社會應(yīng)盡職能上出現(xiàn)不同程度的紊亂和障礙。精神殘疾包括：腦器質(zhì)性、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，中毒性精神障礙〔包括藥物、酒精依賴〕，精神分裂癥，情感性、偏執(zhí)性、反響性、分裂情感性、周期性精神病等造成的殘疾。三、殘疾預(yù)防1、一級預(yù)防指預(yù)防可能導(dǎo)致殘疾的各種損傷或疾病，防止發(fā)生原發(fā)性殘疾的過程。例如通過從青少年開始進(jìn)行積極的運(yùn)動鍛煉和生活方式修正，減少或預(yù)防冠心病以及腦血管疾病的發(fā)生，從而預(yù)防冠心病或腦血管意外導(dǎo)致的殘疾。2、二級預(yù)防指疾病或損傷發(fā)生之后，采取積極主動的措施防止發(fā)生合并癥及功能障礙或繼發(fā)性殘疾的過程。例如在腦血管意外之后，早期進(jìn)行肢體的被動活動以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，采取適宜的體位防止痙攣畸形，定時(shí)翻身以防止發(fā)生壓瘡等。3、三級預(yù)防指殘疾已經(jīng)發(fā)生，采取各種積極的措施防止殘疾惡化的過程。這是康復(fù)預(yù)防中康復(fù)醫(yī)學(xué)人員涉入最深和最多的局部。主要的措施包括通過積極的功能訓(xùn)練，改善或提高患者軀體和心理功能；通過適應(yīng)、代償和替代的途徑，提高患者生活自理和自立能力，恢復(fù)或增強(qiáng)娛樂、工作和學(xué)習(xí)能力；通過職業(yè)咨詢和訓(xùn)練，促使殘疾者重返家庭和社會。第三節(jié)效勞對象與內(nèi)容一、效勞對象1、殘疾者據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界目前約有占總?cè)丝?0%的各種殘疾者，每年以新增1500萬人的速度遞增。我國1987年的抽樣調(diào)查說明，言語、智力、視力、肢體和精神殘疾者占總?cè)丝诘?.9%，分布在18%的家庭中。但是這一調(diào)查未包括慢性病、內(nèi)臟病、老年退行性病而致嚴(yán)重功能障礙者?？祻?fù)治療是改善殘疾者軀體、內(nèi)臟、心理和精神狀態(tài)的重要手段，也是預(yù)防殘疾發(fā)生、開展的重要手段。2、老年人老年人有不同程度退變(包括內(nèi)臟、肌肉、骨關(guān)節(jié)等)和功能障礙，這些功能障礙往往都和缺乏運(yùn)動有關(guān)。中國正在進(jìn)入老齡社會，因此老年人的康復(fù)鍛煉是防治老年性疾病，保持身體健康的重要環(huán)節(jié)。3、慢性病患者主要是指各種內(nèi)臟疾病、神經(jīng)疾病和運(yùn)動系統(tǒng)疾病患者。這些患者往往由于疾病而減少身體活動，并由此產(chǎn)生繼發(fā)性功能衰退，例如慢性支氣管炎導(dǎo)致的肺氣腫和全身有氧運(yùn)動能力降低，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的骨關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致功能障礙等。這些問題除了臨床醫(yī)療之外，進(jìn)行積極的康復(fù)治療，常有助于改善患者的軀體和心理功能，減輕殘疾程度，提高生活獨(dú)立性。4、疾病或損傷急性期及恢復(fù)早期的患者許多疾病和損傷需要早期開展康復(fù)治療，包括理療，以促進(jìn)原發(fā)性功能障礙的恢復(fù)，并防治繼發(fā)性功能障礙。例如骨折后在石膏固定期進(jìn)行肌肉的等長收縮運(yùn)動，有利于骨折的愈合，預(yù)防肌肉萎縮、減少關(guān)節(jié)功能障礙。心肌梗死后的早期運(yùn)動治療，有助于減少合并癥，維護(hù)心功能，是心肌梗死住院時(shí)間減少到3~5d的關(guān)鍵措施之一。5、亞健康人群康復(fù)鍛煉對于許多疾病或病態(tài)(morbidity)有預(yù)防和治療雙重作用。合理的運(yùn)動鍛煉有利于提高組織對各種不良應(yīng)激的適應(yīng)性，預(yù)防疾病的發(fā)生。例如積極的有氧訓(xùn)練有利于降低血脂，控制血壓，改善情緒，從而提高體質(zhì)，減少心血管疾病的發(fā)作或延緩開展。二、工作內(nèi)容康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容包括康復(fù)根底學(xué)、康復(fù)機(jī)能評定、康復(fù)治療學(xué)、康復(fù)臨床學(xué)和社區(qū)康復(fù)。也有將康復(fù)護(hù)理列入根本內(nèi)容。1、康復(fù)根底學(xué)康復(fù)根底學(xué)指康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論根底，重點(diǎn)是與主動功能訓(xùn)練有關(guān)的運(yùn)動學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)，以及與患者生活和社會活動密切相關(guān)的環(huán)境改造學(xué)等?！?〕運(yùn)動學(xué)(kinesiology)包括運(yùn)動生理、運(yùn)動生化、生物力學(xué)等。〔2〕神經(jīng)生理學(xué)(neuro-phyiology)包括神經(jīng)發(fā)育學(xué)、運(yùn)動控制的神經(jīng)學(xué)根底等?！?〕環(huán)境改造學(xué)(ergonomics)涉及康復(fù)工程、建筑、生活環(huán)境設(shè)計(jì)等。2、康復(fù)機(jī)能評定康復(fù)機(jī)能評定包括器官和系統(tǒng)功能的評定，個(gè)體生活自理和生活質(zhì)量的評定，以及患者進(jìn)行工作和社會活動能力的評定。器官和系統(tǒng)功能的評定與臨床評定關(guān)系密切，在形式上根本相同或互相交叉。而個(gè)體生活自理和生活質(zhì)量評定以及社會能力的評定那么是康復(fù)醫(yī)學(xué)比擬獨(dú)特的評估內(nèi)容。1〕軀體功能，包括肌力評定、關(guān)節(jié)活動范圍評定、體脂測定等。2〕電生理學(xué)，包括肌電圖、誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、電診斷等。3〕心肺功能，包括心電圖分級運(yùn)動試驗(yàn)、肺功能測試等。4〕有氧運(yùn)動能力，包括能量消耗、最大吸氧量、代謝當(dāng)量測定等。5〕平衡和協(xié)調(diào)能力，包括靜態(tài)和動態(tài)平衡和協(xié)調(diào)功能評定等。6〕步態(tài)分析，包括三維運(yùn)動分析、力學(xué)分析、動態(tài)肌電圖、氣體代謝測定等。7〕醫(yī)學(xué)心理學(xué)，包括精神、心理和行為評定。8〕腦高級功能，包括感知和認(rèn)知功能評定等。9〕言語和吞咽功能。10〕日常生活能力。11〕生活質(zhì)量。12〕就業(yè)能力。3、康復(fù)治療學(xué)康復(fù)治療學(xué)主要的支柱是物理治療、作業(yè)療法和言語/吞咽療法，另外心理治療、康復(fù)工程也有重要價(jià)值。在我國還有傳統(tǒng)康復(fù)治療?！?〕物理治療〔physicaltherapy〕包括運(yùn)動療法和理療，是康復(fù)治療最早開展的治療方法，也是目前應(yīng)用最多的康復(fù)治療。例如各種主動和被動運(yùn)動〔有氧訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等〕和電、光、聲、熱、磁等理療技術(shù)。〔2〕作業(yè)治療(occupationaltherapy)包括木工、金工、各種工藝勞動〔編織、陶土，繪畫〕，日常生活功能〔衣食住行和個(gè)人衛(wèi)生〕的根本技能。職業(yè)性勞動包括修理鐘表、縫紉、車床勞動等。文娛治療包括園藝、各種娛樂和琴棋書畫等。作業(yè)療法誕生的根底是強(qiáng)調(diào)患者生活獨(dú)立和回歸社會的特征，在措施上特別注重患者獨(dú)立生存能力的訓(xùn)練，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中開展非常活潑的領(lǐng)域。〔3〕言語治療(speechtherapy)對因聽覺障礙所造成的言語障礙，構(gòu)音器官的異常，腦血管意外或顱腦外傷所致的失語癥，口吃等進(jìn)行治療，以盡可能恢復(fù)其聽、說、理解能力。吞咽治療近年來得到越來越高的重視，但是尚未形成獨(dú)立的專科，目前暫時(shí)歸類在言語治療的范疇。〔4〕心理治療(rehabilitationpsychology)對心理、精神、情緒和行為有異常的患者進(jìn)行個(gè)別或集體的心理治療。有時(shí)這種心理治療可和咨詢教育相結(jié)合進(jìn)行。心理療法在各種疾病或功能障礙的康復(fù)治療時(shí)都需要介入，是涉及面最廣的康復(fù)治療措施?！?〕康復(fù)工程(rehabilitationengineering)指矯形器和輔助具的應(yīng)用，以彌補(bǔ)殘疾者生活能力的缺乏包括假肢、矯形器、助聽器、導(dǎo)盲杖各種輔助工具等特殊用具及輪椅等。這是康復(fù)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技的結(jié)合點(diǎn)，也是多學(xué)科合作的交叉點(diǎn)。我國康復(fù)工程的開展尚不普及，是需要大力提倡和開展的重要領(lǐng)域?！?〕中國傳統(tǒng)康復(fù)治療(traditionalChinesemedicineforrehabilitation)最常用的有按摩、針炙、拳、功、操等。中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法已經(jīng)有數(shù)千年的歷史，是中國醫(yī)藥寶庫的組成局部，有獨(dú)特的療效，也是我國康復(fù)醫(yī)學(xué)趕超國際先進(jìn)水平的重要切入點(diǎn)。〔7〕康復(fù)護(hù)理〔rehabilitationnursing〕康復(fù)護(hù)理的特征是護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者自己主動進(jìn)行護(hù)理相關(guān)的活動，而不是動手為患者完成活動。床上體位、膀胱訓(xùn)練、直腸訓(xùn)練、壓瘡處理等通常是康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容。4、康復(fù)臨床學(xué)(clinicalrehabilitation)指綜合采用各種康復(fù)治療手段，對各類傷、殘、病患者的病理和病理生理異常以及相應(yīng)的功能障礙，進(jìn)行的針對性康復(fù)醫(yī)療實(shí)踐，包括：神經(jīng)癱瘓康復(fù)、骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)、臟器病康復(fù)、慢性疼痛康復(fù)等。5、社區(qū)康復(fù)(communitybasedrehabilitation)指在社區(qū)層次上采取綜合性的康復(fù)措施，利用和依靠社區(qū)資源，使殘疾人能得到及時(shí)、合理和充分康復(fù)效勞，改善和提高其軀體和心理功能，提高生活質(zhì)量和回歸正常的社會生活。三、工作方式1、康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式(teamwork)指多學(xué)科和多專業(yè)合作，共同致力于患者功能康復(fù)的工作方式。2、團(tuán)隊(duì)組成(teammember)〔1〕學(xué)科間團(tuán)隊(duì)：指與康復(fù)醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的學(xué)科，包括：神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科、骨科、風(fēng)濕科、心血管內(nèi)科和心血管外科、內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科等?！?〕學(xué)科內(nèi)團(tuán)隊(duì)：指康復(fù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的多種專業(yè)，包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、假肢/矯形技師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)師、康復(fù)心理醫(yī)師等。3、團(tuán)隊(duì)會議(teammeeting)團(tuán)隊(duì)會議模式是傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)療工作方式。團(tuán)隊(duì)會議一般由康復(fù)醫(yī)師召集，由物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、康復(fù)護(hù)士、心理治療專家、假肢/矯形技師、社會工作者、營養(yǎng)師等組成，從各自專業(yè)角度討論患者的主要功能障礙、治療情況、下一步治療方案等。但是近年來趨向于采用相關(guān)治療技術(shù)人員、康復(fù)護(hù)士與臨床醫(yī)師床邊查房或者治療室查房的方式，以提高工作效率和質(zhì)量。第四節(jié)教育和資質(zhì)認(rèn)證一、康復(fù)教育1、康復(fù)醫(yī)師：國際上都采用大學(xué)本科畢業(yè)后，經(jīng)過4-6年臨床培訓(xùn)，通過嚴(yán)格的考試，可以獲得康復(fù)專科醫(yī)師的資格。我國這方面的培訓(xùn)和資格認(rèn)證制度正在研討中。2、康復(fù)治療師〔物理治療師和作業(yè)治療師〕：康復(fù)治療師要求經(jīng)過大學(xué)本科以上的學(xué)歷教育。專科技術(shù)學(xué)?？梢耘囵B(yǎng)物理治療師助手(Assistant)。我國教育部于2001年批準(zhǔn)在高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療專業(yè)目錄，培養(yǎng)具有本科學(xué)歷的康復(fù)治療師。首都醫(yī)科大學(xué)和南京醫(yī)科大學(xué)分別在2002年和2001年開始招生。在此之前，我國假設(shè)干高等醫(yī)學(xué)院校和體育院校已經(jīng)在其他相關(guān)學(xué)科名下進(jìn)行了與康復(fù)治療師相關(guān)的大學(xué)本科、專科學(xué)歷教育。中專水平的康復(fù)治療師教育也已經(jīng)進(jìn)行，但是目前沒有開展治療師助手的學(xué)歷教育。二、康復(fù)專業(yè)人員資質(zhì)認(rèn)證1、資格評審我國衛(wèi)生部、人事部從1995年開始著手進(jìn)行全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)資格認(rèn)證的工作，組織制定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中高級技術(shù)資格評審條件。1999年作為正式文件〔人發(fā)字[1999]第92號文件〕發(fā)至全國。其中包括康復(fù)專業(yè)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。的資格評審條件。康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)中高級評審條件在修改中。2、專業(yè)技術(shù)資格考試根據(jù)人事部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格評聘工作的通知》和衛(wèi)生部、人事部關(guān)于印發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定的通知〔衛(wèi)人發(fā)462號文》，1999年衛(wèi)生部和人事部共同組建全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試辦公室，2001年開始舉行每年一次的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)資格考試，2002年開始舉行每年一次的康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)初、中級資格考試。2003年開始舉行康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師和副主任技師技術(shù)資格考試的試點(diǎn)工作。各專業(yè)的初中級技術(shù)資格考試內(nèi)容包括根底知識、相關(guān)專業(yè)知識、專業(yè)知識和專業(yè)實(shí)踐能力。四個(gè)科目考試合格后頒發(fā)由衛(wèi)生部、人事部共同印發(fā)的專業(yè)資格合格證書，作為職稱晉升的重要依據(jù)。四個(gè)科目的具體內(nèi)容包括：1〕根底知識本學(xué)科的根本概念、相關(guān)的解剖、生理、運(yùn)動學(xué)〔生物力學(xué)、運(yùn)動生化等〕、神經(jīng)生物學(xué)、人體發(fā)育學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、免疫學(xué)和微生物學(xué)、藥理學(xué)等。2〕相關(guān)專業(yè)知識本專業(yè)相關(guān)疾病和病證的定義、病因、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、臨床分型、臨床處理原那么、臨床治療要點(diǎn)。3〕專業(yè)知識本專業(yè)的根本概念，康復(fù)評定和康復(fù)治療的根本概念，臨床疾病和康復(fù)問題的適應(yīng)證、禁忌證、康復(fù)治療分期、治療原理和原那么、功能障礙、特殊康復(fù)評定、治療方案和程序、康復(fù)預(yù)防原那么和方案。4〕專業(yè)實(shí)踐能力本專業(yè)所需要的體格檢查、功能評定技術(shù)、診斷技術(shù)、治療技術(shù)、康復(fù)預(yù)防知識和技能以及相關(guān)臨床治療技術(shù)的操作方法和操作考前須知。第二章解剖學(xué)第一節(jié)、體表標(biāo)志一、解剖學(xué)方位術(shù)語1、人體標(biāo)準(zhǔn)解剖姿勢身體直立，兩眼平視前方；兩足并立，足尖向前；上肢垂于軀干兩側(cè)，手掌朝向前方〔拇指在外側(cè)〕。目的是說明人體各部和諸結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置及相互關(guān)系。在描述任何體位時(shí)，均以此標(biāo)準(zhǔn)姿勢為準(zhǔn)。2、方位〔1〕上下靠近頭部為上，靠近足底為下?！?〕前后靠身體腹面者稱前〔腹〕側(cè)，靠身體反面者稱后〔背〕側(cè)。在描述手時(shí)那么常用掌側(cè)和背側(cè)?！?〕內(nèi)外靠近身體正中線的為內(nèi)，遠(yuǎn)離正中線為外。在描述上肢前臂結(jié)構(gòu)時(shí)，由于前臂尺、橈骨并列，尺骨在內(nèi)側(cè)，橈骨在外側(cè)，故可將前臂外側(cè)稱為橈側(cè)，前臂內(nèi)側(cè)稱為尺側(cè)。在描述下肢小腿結(jié)構(gòu)時(shí)，由于脛、腓骨并列，脛骨在內(nèi)側(cè)，腓骨在外側(cè)，故可將小腿外側(cè)稱為腓側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)稱為脛側(cè)?！?〕淺深靠近體表的為淺，相對遠(yuǎn)離體表的為深。3、軸以解剖學(xué)姿勢為準(zhǔn)，可設(shè)立三個(gè)典型的相互垂直的軸?！?〕矢狀軸〔前后軸〕前后平伸并與地平面平行的軸?！?〕額狀軸〔冠狀、縱軸〕左右平伸并與地平面平行的軸。〔3〕垂直軸〔縱軸〕與身體長軸平行，并與地平面垂直的軸。4、面器官的切面一般不以人體的長軸為準(zhǔn)而以其本身的長軸為準(zhǔn)，即沿其長軸所做的切面稱為縱切面，而與長軸垂直的切面稱為橫切面?！?〕橫斷〔水平〕面與身體或肢體長軸相垂直、與地面平行的切面?！?〕矢狀面與橫斷面相垂直，沿前前方將人體分為左右兩半的縱切面。如果該切面恰通過人體的正中線，那么稱為正中矢狀面〔3〕額狀面〔冠狀面〕與橫斷面相垂直，沿左右方向?qū)⑷梭w分為前后兩局部的切面。二、人體分部1、頭部包括額、頂、顳、枕。2、頸部。3、軀干包括胸、背、腰、腹。4、四肢包括肩、上臂、肘、前臂、腕、手、臀、髖、股膝、小腿、踝、足。三、體表標(biāo)志線1、胸部標(biāo)志線〔1〕前正中線又稱胸骨中線，自胸骨柄上緣中點(diǎn)向下至劍突做垂線?？裳由熘粮共俊！?〕鎖骨中線自鎖骨中點(diǎn)做垂直線〔分左右兩線〕?！?〕腋前線自腋窩前皺襞向下做垂直線?！?〕腋中線自腋窩中點(diǎn)向下做垂直線?！?〕腋后線自腋窩后皺襞向下做垂直線。2、背部標(biāo)志線〔1〕后正中線以脊柱棘突向下做垂直線。〔2〕肩胛線以兩肩胛下角向下做垂直線。3、腹部標(biāo)志線〔1〕肋骨線通過兩側(cè)第10肋最低點(diǎn)的橫線?！?〕棘間線兩側(cè)髂前上棘之間所作的橫線?！?〕左、右縱線由兩側(cè)腹股溝中點(diǎn)向上所作的縱線。四、常用的人體體表標(biāo)志1、頭面部標(biāo)志〔1〕頭頂自前發(fā)際至枕骨粗隆延線及兩耳廓以上部位?！?〕額部前發(fā)際至兩眉弓間?！?〕枕部以枕骨粗隆為中心部位。〔4〕顳部分左右兩側(cè)。〔5〕耳區(qū)包括耳廓、外耳道、乳突等。分左右側(cè)?！?〕眼包括上下瞼、內(nèi)眥部、淚囊部。分左右側(cè)?！?〕鼻竇額竇位于兩眉之間；篩竇位于兩內(nèi)眥之間；蝶竇位于兩下眼眶與外耳道聯(lián)線的后1/3處；上頜竇位于兩眼眶下1.5cm。〔8〕鼻部包括鼻前庭部。〔9〕顳頜關(guān)節(jié)外耳道孔前1cm處，分左右側(cè)。2、頭面部神經(jīng)標(biāo)志〔1〕三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)半月節(jié)，出口居眉弓外緣至外耳道聯(lián)線后1/3處。分上、中、下三支，分別走向眼、鼻、頦部。〔2〕面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)位于外耳道孔。面神經(jīng)干自外耳道經(jīng)乳突向前至耳垂前方。分上、中、下三支，分別走向額、上頜及頦部。〔3〕枕大神經(jīng)〔出口處〕兩耳根上部枕后連線、距中線2cm〔相當(dāng)于玉枕穴〕?！?〕枕小神經(jīng)〔出口處〕兩耳垂后部枕后連線、斜方肌的外緣或距中線4cm處〔相當(dāng)于風(fēng)池穴〕?！?〕耳大神經(jīng)〔出口處〕胸鎖乳突肌后緣上1/3點(diǎn)。3、頸部標(biāo)志〔1〕咽部以下頜角前下區(qū)為中心，分左右側(cè)。〔2〕扁桃體以下頜角為中心，分左右側(cè)?！?〕喉部以喉結(jié)稍上為中心，分左右側(cè)。〔4〕耳咽管乳突與鼻翼聯(lián)線，分左右側(cè)?！?〕甲狀腺①前后位：喉結(jié)至胸骨切跡。②側(cè)位：胸鎖乳突肌前緣1/3點(diǎn)直下至鎖骨上緣?！?〕頸部淋巴結(jié)①頦下淋巴結(jié)：頦下。②頜下淋巴結(jié)：頜下三角內(nèi)。③耳前淋巴結(jié)：耳屏前方，腮腺外表處。④耳后淋巴結(jié)：胸鎖乳突肌止點(diǎn)外表處。⑤頸淺淋巴結(jié)：胸鎖乳突肌外表處。⑥鎖骨上淋巴結(jié)：鎖骨上窩胸鎖乳突后。4、頸部神經(jīng)標(biāo)志〔1〕頸交感神經(jīng)節(jié)：以胸鎖乳突肌中段為中心點(diǎn)。①頸上節(jié)：下頜角后1cm，相當(dāng)于第2、3頸椎水平。②頸中節(jié)；胸鎖乳突肌后緣環(huán)狀軟骨同高，相當(dāng)于第6頸椎水平。③星狀神經(jīng)節(jié)：頸中節(jié)下2cm鎖骨上窩深部，相當(dāng)于第7頸椎下緣水平。〔2〕臂叢神經(jīng)節(jié)：鎖骨中點(diǎn)上方。經(jīng)鎖骨后深入腋窩。分橈、尺、正中神經(jīng)等假設(shè)干支，分布于上肢及手部。５、胸部標(biāo)志前面：上界為胸骨頸切跡，兩側(cè)鎖骨上緣；下界為兩肋弓。后面：上界第7頸椎；下界為第12胸及第12肋。〔1〕肋軟骨：胸骨角旁為第2肋軟骨?！?〕氣管及支氣管：前自喉結(jié)以下至第3肋間分左右枝；后自第4、5頸椎至第5胸椎?！?〕肺：前部：上界自鎖骨上窩，下界鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間。后部：上界第7頸椎，下界肩胛為第10肋水平，脊柱上平第11胸椎棘突。〔4〕心：上界：左第2肋間；下界：左第6肋間；左界：左鎖骨中線以內(nèi)；右界：右鎖骨線以內(nèi)?！?〕食道：上界：環(huán)狀軟骨；下界：劍突。6、腹部標(biāo)志上界：劍突兩肋弓；下界：兩腹股溝，恥骨聯(lián)合以上。由前正中線及臍水平可分為左右上腹和左右下腹?！?〕肝：上界：與膈同高，約與右側(cè)第5肋齊平；下界：右季肋區(qū)：肝下緣在肋弓緣以上；在腹上區(qū)肝下緣可突出劍突約3cm。〔2〕脾：左季肋區(qū)?！?〕胰：上腹區(qū)，中心點(diǎn)在兩肋弓最下緣聯(lián)線之中點(diǎn)?！?〕胃：腹上區(qū)、左季肋區(qū)及臍區(qū)三區(qū)內(nèi)、中心點(diǎn)在鎖骨中線與肋弓的交點(diǎn)?！?〕十二指腸：球部：中心點(diǎn)在兩肋弓最下緣聯(lián)線中點(diǎn)右側(cè)約3cm處?！?〕闌尾：中心點(diǎn)有兩種定位法，MacBurney’s點(diǎn)：臍與右髂前上棘連線外1/3點(diǎn)；Lanz’s點(diǎn)：兩髂前上棘連線右1/3點(diǎn)?！?〕直腸：骶尾部?！?〕膀胱：恥骨聯(lián)合?！?〕前列腺：恥骨聯(lián)合下緣?！?0〕男性生殖器：精囊：恥骨聯(lián)合；睪丸與附睪：陰囊。〔11〕女性生殖器：子宮及附件：下腹部；子宮：恥骨聯(lián)合上緣；卵巢：恥骨聯(lián)合上緣左右旁開約6cm。7、背部標(biāo)志上界：第7頸椎，兩肩胛上緣；下界：第12胸椎?！?〕脊柱：①第2頸椎棘突：乳突尖水平。②第4、5頸椎棘突：喉節(jié)水平。③第6頸椎棘突：環(huán)狀軟骨水平。④第7頸椎棘突：低頭時(shí)項(xiàng)部最隆起之棘突。⑤第3胸椎棘突：兩肩胛崗內(nèi)線水平。⑥第7胸椎棘突：肩胛下角水平。⑦第8胸椎棘突：胸骨體與劍突結(jié)合水平。⑧第2、3腰椎棘突：肋弓兩側(cè)最下緣連線水平。⑨第4腰椎棘突：兩髂嵴最高處連線水平?！?〕肩胛區(qū)：肩胛骨所在區(qū)〔3〕肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨之間。8、腰部標(biāo)志腰骶部：第12胸椎至第5骶椎。由后正中線分左右側(cè)。〔2〕骶髂關(guān)節(jié)：髂后上棘沿骶骨和臀肌之間往下約10cm長范圍內(nèi)〔3〕尾部：尾骨部位。9、胸腹、腰部神經(jīng)及反射區(qū)標(biāo)志〔1〕肋間神經(jīng)：第2至第12肋骨下緣處?！?〕腹腔神經(jīng)叢：中心點(diǎn)位于劍突與臍連線中點(diǎn)?！?〕腰交感神經(jīng)節(jié)：第2腰椎棘突旁開3cm處?！?〕“短褲〞區(qū)：①前上界：兩髂嵴連線；②前下界：兩大腿上1/3；③后上界：第二腰椎棘突水平；④后下界：兩臀溝連線?！?〕“領(lǐng)區(qū)〞：①前上界：甲狀軟骨水平；②前下界：腋下連線；③后上界：發(fā)際水平；④后下界：腋連線?！?〕頸膨大：①上界：第2頸椎棘突；②下界：第1胸椎棘突；③中心點(diǎn)：第7頸椎棘突?！?〕腰膨大：①上界：第10胸椎棘突；②下界：第2腰椎棘突；③中心點(diǎn)：第12胸椎棘突。〔8〕頸胸神經(jīng)根：與同序棘突等高，神經(jīng)根出口處約在后正中線兩旁1.5cm處?！?〕腰骶神經(jīng)根：與同序棘突等高，神經(jīng)根出口處約離后正中線兩旁2cm處。〔10〕太陽神經(jīng)叢：位于劍突與臍聯(lián)線中點(diǎn)。10、四肢關(guān)節(jié)標(biāo)志〔1〕上肢關(guān)節(jié)：上臂：分內(nèi)、外側(cè)及遠(yuǎn)、近端(或上、下端)；前臂：分橈、尺側(cè)及遠(yuǎn)、近端(或上、下端)。①肩關(guān)節(jié)：前自鎖骨中線以外齊腋前皺襞處；后自肩胛線以外腋后皺襞處，側(cè)為聯(lián)前后線。②肘關(guān)節(jié)：上界自上臂下1/3，下界至前臂上1/3。伸側(cè)由尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)外上髁聯(lián)成，屈側(cè)為肘窩。③腕關(guān)節(jié)：腕橫紋上、下各5cm處。分伸、屈側(cè)。④手及指關(guān)節(jié)：分手掌、手背、手指、各指關(guān)節(jié)。〔2〕下肢關(guān)節(jié)：①髖關(guān)節(jié)：上界自臍及第3腰椎水平線，下界至股上1/3處；前自腹股溝內(nèi)側(cè)做上下垂直線，后自臀肌最高點(diǎn)做上下垂直線，分前、后面。②膝關(guān)節(jié)：前后位—髕骨；側(cè)位—內(nèi)外髁。③踝關(guān)節(jié)：踝上、下各2cm，分內(nèi)、外側(cè)。④足踝關(guān)節(jié)：分足跖部、跟腱、足跟、趾、趾跖關(guān)節(jié)。第二節(jié)、運(yùn)動系統(tǒng)一、概述1、組成由骨、骨連結(jié)和骨骼肌三種器官組成。骨以不同形式〔可動、微動或不動〕的骨連結(jié)聯(lián)結(jié)在一起，形成骨骼，構(gòu)成堅(jiān)硬的骨支架，支持體重，保護(hù)內(nèi)臟，賦予人體根本形態(tài)，并提供肌肉的附著點(diǎn)。肌肉為運(yùn)動系統(tǒng)的主動動力裝置，在神經(jīng)支配下收縮，牽拉其所附著的骨，以可動的骨連結(jié)為樞紐，產(chǎn)生杠桿運(yùn)動。因此，在運(yùn)動中，骨起杠桿作用；關(guān)節(jié)是運(yùn)動的樞紐；骨骼肌那么是動力器官。骨和關(guān)節(jié)是運(yùn)動系統(tǒng)的被動局部，骨骼肌是運(yùn)動系統(tǒng)的主動局部。2、功能〔1〕運(yùn)動：為運(yùn)動系統(tǒng)的首要功能。包括簡單的移位和高級活動如語言、書寫等，均在神經(jīng)系統(tǒng)支配下，由肌肉收縮而實(shí)現(xiàn)。即便是一個(gè)簡單的運(yùn)動，也需要多個(gè)肌肉參與，一些肌肉承當(dāng)完成運(yùn)動預(yù)期目的的角色；一些肌肉予以協(xié)同配合；一些肌肉那么處于對抗?fàn)顟B(tài)，以便使動作平穩(wěn)、準(zhǔn)確。〔2〕支持：包括構(gòu)成人體體形、支撐體重和內(nèi)部器官以及維持姿勢。人體姿勢的維持除了骨和骨連結(jié)的支架作用外，主要靠肌肉的緊張度維持?！?〕保護(hù)：腦顱、胸腔、腹腔和盆腔等體腔由骨和骨連結(jié)構(gòu)成完整的壁或大局部骨性壁；肌肉也構(gòu)成某些體腔壁的一局部，或圍在骨性體腔壁的周圍，形成具有良好彈性和韌度的保護(hù)層，當(dāng)受外力沖擊時(shí)，肌肉反射性地收縮，起著緩沖打擊和震蕩的重要作用。二、骨1、組成骨是以骨組織為主體構(gòu)成的器官，是在結(jié)締組織或軟骨根底上經(jīng)過較長時(shí)間的發(fā)育過程〔骨化〕形成的。成人骨共206塊，依其存在部位可分為顱骨、軀干骨、四肢骨和聽小骨。2、形態(tài)人體骨由于存在部位和功能不同，形態(tài)也各異。按其形態(tài)特點(diǎn)可分為5類：〔1〕長骨：長管狀，可分為一體兩端。體又稱為骨干，多呈柱狀，其外周部骨質(zhì)致密；中空的管腔稱為骨髓腔，內(nèi)含骨髓。兩端膨大稱為端或骺。骨端有光滑的關(guān)節(jié)面。長骨主要分布于四肢，起支持和運(yùn)動時(shí)的杠桿作用?！?〕短骨：為形狀各異的短柱狀或立方形骨塊。主要分布于承受壓力而運(yùn)動較輕微的部位，如腕部和足后半部的骨。〔3〕扁骨：呈板狀，如顱的頂骨、胸骨、肋骨等。主要構(gòu)成體腔的壁，對體腔內(nèi)的臟器起保護(hù)作用。同時(shí)還為肌肉附著提供寬闊的骨面，如肢帶骨的肩胛骨和髖骨等?！?〕不規(guī)那么骨：形態(tài)不規(guī)那么且功能多樣，如上頜骨、蝶骨等?！?〕混合骨：形態(tài)也不規(guī)那么，由上述兩種以上不同形態(tài)的骨組成，如由扁骨和不規(guī)那么骨形成的顳骨等。3、骨的構(gòu)造骨以骨質(zhì)為根底，外表覆以骨膜，內(nèi)部充以骨髓。分布于骨的血管、神經(jīng)，先進(jìn)入骨膜，然后穿入骨質(zhì)再進(jìn)入骨髓?！?〕骨質(zhì)：由骨組織構(gòu)成。骨組織含大量鈣化的細(xì)胞間質(zhì)和多種細(xì)胞，即骨細(xì)胞、骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，骨細(xì)胞數(shù)量最多，主要位于骨質(zhì)內(nèi)，其余那么位于骨質(zhì)靠近骨膜的邊緣部。1〕分類：骨質(zhì)由于結(jié)構(gòu)不同可分為骨密質(zhì)、骨松質(zhì)。①骨密質(zhì)：由多層緊密排列的骨板構(gòu)成，質(zhì)地致密，抗壓、抗扭曲性很強(qiáng)。②骨松質(zhì)：由薄骨板即骨小梁互相交織構(gòu)成立體的網(wǎng)，呈海綿狀，雖然其質(zhì)地疏松但又具有輕便、鞏固的性能，符合以最少的原料發(fā)揮最大成效的構(gòu)筑原那么。2〕配布：不同形態(tài)的骨，由于其功能側(cè)重點(diǎn)不同，在骨密質(zhì)、骨松質(zhì)的配布上也呈現(xiàn)各自的特色。①扁骨：以保護(hù)功能為主。其內(nèi)外兩面是薄層的骨密質(zhì)，稱為內(nèi)板和外板，中間鑲夾著少量的骨松質(zhì)，稱為板障，骨髓即充填于骨松質(zhì)的網(wǎng)眼中。②短骨和長骨的骨骺：以支持功能為主。外周是薄層的骨密質(zhì)，內(nèi)部為大量的骨松質(zhì)，形成骨小梁。③長骨骨干；以運(yùn)動功能見長。有較厚的骨密質(zhì)，向兩端逐漸變薄而與骨骺的薄層骨密質(zhì)相續(xù)，在靠近骨骺處，內(nèi)部有骨松質(zhì)充填，但骨干的大局部骨松質(zhì)甚少，中央形成大的骨髓腔。骨質(zhì)在生活過程中，由于勞動、訓(xùn)練、疾病等各種因素的影響，表現(xiàn)出很大的可塑性?！?〕骨膜：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，被覆于除關(guān)節(jié)面以外的骨質(zhì)外表，有許多纖維束伸入骨質(zhì)內(nèi)。此外，附著于骨的肌腱、韌帶在附著部位均與骨膜編織在一起，因而骨膜與骨質(zhì)結(jié)合甚為牢固。骨膜富含血管、神經(jīng)，通過骨質(zhì)的滋養(yǎng)孔分布于骨質(zhì)和骨髓。骨髓腔和骨松質(zhì)的網(wǎng)眼也襯著一層菲薄的結(jié)締組織膜，稱為骨內(nèi)膜。骨膜的內(nèi)層和骨內(nèi)膜有分化為成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的能力，可以形成新骨質(zhì)和破壞、改造已生成的骨質(zhì)，所以對骨的發(fā)生、生長、修復(fù)等具有重要意義?！?〕骨髓：是柔軟的、富于血管的造血組織，隸屬于結(jié)締組織。①紅骨髓：存在于長骨骨髓腔及各種骨的骨松質(zhì)網(wǎng)眼中，在胚胎時(shí)期和嬰幼兒，所有骨髓均有造血功能，由于含有豐富的血液，肉眼觀呈紅色，故稱為紅骨髓。②黃骨髓：約從6歲起，長骨骨髓腔內(nèi)的骨髓逐漸為脂肪組織所替代，變?yōu)辄S紅色且失去了造血功能，稱為黃骨髓。成人的紅骨髓僅存于骨松質(zhì)的網(wǎng)眼內(nèi)。4、骨的外表標(biāo)志骨的外表由于肌腱、肌肉、韌帶的附著和牽拉，血管、神經(jīng)通過等因素的影響，形成了各種形態(tài)的標(biāo)志，有些標(biāo)志可以從體表清楚地看到或摸到，成為臨床診斷和治療中判斷人體結(jié)構(gòu)位置的重要根據(jù)?！?〕骨面的突起：由于肌腱或韌帶的牽拉，骨的外表生有程度不同隆起。1〕突：明顯突出于骨面的為突。2〕棘：末端尖的為棘。3〕隆起〔粗隆或結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)子〕：基底部較廣逐漸凸隆的為隆起，其外表粗糙不平的為粗隆或結(jié)節(jié)，有方向扭轉(zhuǎn)的粗隆為轉(zhuǎn)子。4〕嵴和線：長線形的高隆起為嵴；低而粗澀的為線?！?〕骨面的凹陷：由于與鄰位器官、結(jié)構(gòu)相接觸或肌肉附著的影響而形成。1〕窩：大而淺的光滑凹面為窩。2〕凹或小凹：略小的凹陷為凹或小凹。3〕溝：長的凹陷為溝。4〕壓跡：淺的凹陷，如手指的壓痕為壓跡?！?〕骨的腔洞：由于容納某些結(jié)構(gòu)或空氣，或由于某些結(jié)構(gòu)穿行所形成。1〕腔、竇或房：一般將較大的空間稱為腔、竇或房，小者稱為小房；2〕管或道：長的骨性通道成為管或道；3〕口或孔：腔或管的開口稱為口或孔，邊緣不完整的孔稱為裂孔?！?〕骨端的標(biāo)志1〕頭或小頭：骨端圓形的膨大稱為頭或小頭，多為被覆著軟骨的關(guān)節(jié)面。2〕頸：頭下方較狹細(xì)處稱為頸。3〕髁和上髁：橢圓形的膨大稱為髁；髁的最突出局部稱為上髁。4〕面：較平滑的骨面稱為面，是肌肉的附著處。5〕緣和切跡：骨的邊緣稱為緣，緣的缺口或凹入都稱為切跡，是血管、神經(jīng)或肌腱的通過處。5、骨的X線像〔1〕骨質(zhì)：長骨的X線片上可見骨干中間低密度的腔隙，即骨髓腔。骨表層骨密質(zhì)表現(xiàn)均勻致密，其內(nèi)面的骨松質(zhì)呈密度較低的網(wǎng)狀影像。骨干外表的骨膜正常時(shí)不顯影。滋養(yǎng)動脈管穿過骨密質(zhì)部呈光滑的線樣密度減低影像，應(yīng)與骨折線區(qū)分。〔2〕骨骺：骨端的X線片上不顯影。骨骺部骨松質(zhì)也呈密度較低的網(wǎng)狀影像，按壓力線和張力線排列的骨小梁在X片上清晰可見。在少年，骨干與骺之間的骺軟骨顯示為帶狀透亮區(qū)。成年后骨骺與干骺結(jié)合處常留一條密度高的線狀影像，稱為骺線。在臨床上，切勿將骺線誤認(rèn)為骨折線。三、關(guān)節(jié)全身的骨借助于結(jié)締組織、軟骨或骨連結(jié)起來，構(gòu)成骨骼。骨連結(jié)根據(jù)連結(jié)形式可分為直接連結(jié)〔不動連結(jié)〕和間接連結(jié)〔可動連結(jié)，關(guān)節(jié)〕兩種。１、直接連結(jié)骨與骨借致密結(jié)締組織、軟骨或骨組織緊密地連結(jié)起來，兩骨之間沒有關(guān)節(jié)腔。這種關(guān)節(jié)根本上不活動或活動甚微。根據(jù)連結(jié)兩骨的組織不同又可分為纖維連結(jié)〔包括韌帶連結(jié)和縫兩種形式〕、軟骨結(jié)合和骨性結(jié)合三種?！?〕纖維連結(jié)：兩骨之間靠結(jié)締組織直接連結(jié)的為韌帶連結(jié)，韌帶多呈膜狀、扁帶狀，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，肉眼觀呈白色，有光澤，附著于骨的地方與骨膜編織在一起，難以剝除。一般的韌帶連結(jié)允許兩骨間有極微的動度。假設(shè)骨與骨之間，兩直線相對或互以齒狀緣相嵌，中間有少量結(jié)締組織纖維穿入兩側(cè)的骨質(zhì)中，使連結(jié)極為緊密，那么稱為縫，如顱骨的冠狀縫和人字縫?！?〕軟骨結(jié)合：相鄰兩骨之間以軟骨相連結(jié)稱為軟骨結(jié)合。由于軟骨間質(zhì)成分的不同，可分為透明軟骨、纖維軟骨和彈力軟骨。第一肋骨連于胸骨的軟骨屬透明軟骨，而相鄰椎骨椎體之間的椎間盤那么由纖維軟骨構(gòu)成。由于軟骨具有一定的彈性，所以能進(jìn)行輕微的活動。有的軟骨結(jié)合保持終生，而大局部軟骨結(jié)合在發(fā)育過程中骨化變?yōu)楣墙Y(jié)合。〔3〕骨結(jié)合：由軟骨結(jié)合經(jīng)骨化演變而成，完全不能活動，如五塊骶椎以骨結(jié)合融為一塊骶骨。２、間接連結(jié)又稱滑膜關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)，骨與骨之間沒有直接的連結(jié)，一般由相鄰的兩骨相對形成。關(guān)節(jié)的根本結(jié)構(gòu)有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔?！?〕SHAPE關(guān)節(jié)面：構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨的相對面稱為關(guān)節(jié)面。一般是一凸一凹互相適應(yīng)，凸的為關(guān)節(jié)頭，凹的為關(guān)節(jié)窩。關(guān)節(jié)面外表由一層關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，關(guān)節(jié)軟骨使關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩的形態(tài)更為適應(yīng)；關(guān)節(jié)軟骨外表光滑，覆以少量滑液，磨擦系數(shù)小于冰面，故可減輕關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)的摩擦，使運(yùn)動更加靈活；且因具有一定的彈性，故可承受負(fù)荷和吸收震蕩。關(guān)節(jié)面的形狀與關(guān)節(jié)的運(yùn)動性質(zhì)和范圍有關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨無血管神經(jīng)分布，由滑液和關(guān)節(jié)囊滑膜層血管滲透供給營養(yǎng)?！?〕關(guān)節(jié)囊：為關(guān)節(jié)周圍由致密結(jié)締組織形成的包囊，兩端附于關(guān)節(jié)面周圍的骨面并與骨膜融合，像一個(gè)袖筒將構(gòu)成關(guān)節(jié)的各骨連接起來?；顒虞^大的關(guān)節(jié)，囊較松弛而薄。關(guān)節(jié)囊可分為兩層，外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層。①纖維層：厚而堅(jiān)韌，通常在關(guān)節(jié)面附近與骨膜附著，在某些部位增厚成為韌帶以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。此層有豐富的血管、神經(jīng)和淋巴分布。②滑膜層：薄而滑潤，分泌滑液，以減輕關(guān)節(jié)的摩擦，有利于靈活運(yùn)動，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨?！?〕關(guān)節(jié)腔：由關(guān)節(jié)囊的滑膜層和關(guān)節(jié)軟骨共同圍成的腔隙。腔內(nèi)含有少量滑液。關(guān)節(jié)腔為負(fù)壓，對維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定作用，并表達(dá)了關(guān)節(jié)運(yùn)動靈活性與穩(wěn)固性的統(tǒng)一?！?〕輔助結(jié)構(gòu)某些關(guān)節(jié)為適應(yīng)特殊功能的需要分化出一些特殊結(jié)構(gòu)。1〕關(guān)節(jié)的支持韌帶：由規(guī)那么的致密結(jié)締組織構(gòu)成，一般多與關(guān)節(jié)囊相連，形成關(guān)節(jié)囊局部特別增厚的局部，有的那么獨(dú)立存在。韌帶的附著部與骨膜或關(guān)節(jié)囊相編織。根據(jù)韌帶的分布位置可分別稱為囊外韌帶〔關(guān)節(jié)周圍〕和囊內(nèi)韌帶〔關(guān)節(jié)內(nèi)〕，股骨頭圓韌帶、膝交叉韌帶等為囊內(nèi)韌帶。功能：增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，限制關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度，控制關(guān)節(jié)運(yùn)動方向，補(bǔ)充運(yùn)動對側(cè)的支持力；提供肌肉或肌腱附著點(diǎn)〔有些韌帶本身即為肌腱的延續(xù)，如髕韌帶〕。2〕關(guān)節(jié)盤：是指位于關(guān)節(jié)內(nèi)兩個(gè)關(guān)節(jié)軟骨之間的纖維軟骨板，其周緣附于關(guān)節(jié)囊纖維層的內(nèi)面，將關(guān)節(jié)腔分成上、下兩局部；但有時(shí)關(guān)節(jié)盤可以是不完整的，呈環(huán)狀、半月狀的小板，無法將關(guān)節(jié)腔分隔成兩個(gè)，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨半月板。功能：使兩個(gè)相對的關(guān)節(jié)面〔關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩〕更加適應(yīng)，關(guān)節(jié)更加穩(wěn)固，并緩和沖擊和震蕩；關(guān)節(jié)運(yùn)動可分別在上、下關(guān)節(jié)腔進(jìn)行，從而使關(guān)節(jié)的運(yùn)動形式和范圍得以進(jìn)一步擴(kuò)大，運(yùn)動也更加靈活和多樣化。3〕關(guān)節(jié)唇：為附著在關(guān)節(jié)窩周邊的纖維軟骨環(huán)。功能：加深關(guān)節(jié)窩，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增大關(guān)節(jié)面的作用，如髖臼唇。4〕滑液囊及滑液鞘：滑膜層連同纖維層褶成皺襞，向外反轉(zhuǎn)，內(nèi)含滑液與關(guān)節(jié)腔相交通，呈鞘狀或囊狀，位于肌腱的下方?；耗铱膳c或不與關(guān)節(jié)囊相通。假設(shè)襞內(nèi)含脂肪，那么稱為滑膜脂墊。功能：增大滑膜的外表積；利于滑液的分泌和吸收；減少摩擦；當(dāng)關(guān)節(jié)〔尤其是負(fù)重較大關(guān)節(jié)〕運(yùn)動關(guān)節(jié)腔的形狀、容積發(fā)生改變時(shí)，脂墊可起緩和沖撞和震蕩的調(diào)節(jié)作用。3、關(guān)節(jié)分類按運(yùn)動軸的數(shù)目和關(guān)節(jié)面的形狀，可將關(guān)節(jié)分為3大類?！?〕單軸關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)只有一個(gè)運(yùn)動軸，關(guān)節(jié)僅能圍繞此軸做與之垂直的運(yùn)動〔即一個(gè)平面的運(yùn)動〕。單軸關(guān)節(jié)包括屈戌關(guān)節(jié)和車軸關(guān)節(jié)。①屈戌關(guān)節(jié)：也稱滑車關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)頭呈滑車狀，關(guān)節(jié)窩正中生有矢狀方向的嵴，與關(guān)節(jié)頭的溝相對應(yīng)。僅能沿冠狀軸進(jìn)行屈伸運(yùn)動，如指間關(guān)節(jié)。②車軸關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)頭呈圓形面，關(guān)節(jié)窩常與韌帶相連形成環(huán)形，形同車軸與軸承，此關(guān)節(jié)僅能沿垂直軸做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，如橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)和環(huán)樞正中關(guān)節(jié)?！?〕雙軸關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)有兩個(gè)互為垂直的運(yùn)動軸。能對此二軸作相互垂直的兩個(gè)平面的運(yùn)動。雙軸關(guān)節(jié)包括橢圓關(guān)節(jié)和鞍狀關(guān)節(jié)。①橢圓關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)頭為橢圓球面，關(guān)節(jié)窩為橢圓形凹面，可作沿冠狀軸進(jìn)行屈、伸和沿矢狀軸進(jìn)行展、收運(yùn)動，還可作兩軸交替的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，如橈腕關(guān)節(jié)。②鞍狀關(guān)節(jié)：相對兩骨的關(guān)節(jié)面都是馬鞍形，兩者互為關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩，可作屈、伸、展、收以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，如拇腕掌關(guān)節(jié)?！?〕多軸關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)面常是球面的一局部，具有三個(gè)相互垂直的運(yùn)動軸，故允許各方位的運(yùn)動〔即三個(gè)平面的運(yùn)動〕。多軸關(guān)節(jié)有球窩關(guān)節(jié)和平面關(guān)節(jié)等形式。①球窩關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)頭為球面，關(guān)節(jié)窩為球形凹，可進(jìn)行沿冠狀軸的屈、伸運(yùn)動、沿矢狀軸的展、收運(yùn)動和沿垂直軸的旋內(nèi)旋外運(yùn)動。一般球窩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)頭大而關(guān)節(jié)窩淺〔如肩關(guān)節(jié)〕，其運(yùn)動幅度較大；如果關(guān)節(jié)窩深，包繞關(guān)節(jié)頭的1/2以上時(shí)，那么其活動受限，稱為杵臼關(guān)節(jié)〔如髖關(guān)節(jié)〕。②平面關(guān)節(jié)：相對兩骨的關(guān)節(jié)面接近于平面，實(shí)際可理解為巨大球體或球窩的一小局部，雖然也屬于多軸關(guān)節(jié)，但一般它們的關(guān)節(jié)囊鞏固且緊張，只能做范圍很小的微動〔如腕骨間關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)〕?！?〕其他分類：可根據(jù)關(guān)節(jié)構(gòu)成骨的個(gè)數(shù)及其他情況進(jìn)行分類。①單關(guān)節(jié)：兩個(gè)骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)稱為單關(guān)節(jié)。②復(fù)關(guān)節(jié)：兩個(gè)以上的骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)稱為復(fù)關(guān)節(jié)。復(fù)關(guān)節(jié)具有一個(gè)統(tǒng)一的關(guān)節(jié)腔，構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨可以同時(shí)活動，也可以分別活動，如肘關(guān)節(jié)。③聯(lián)合關(guān)節(jié)：兩個(gè)或兩個(gè)以上結(jié)構(gòu)獨(dú)立的關(guān)節(jié)，運(yùn)動時(shí)必須互相配合才能完成的，稱為聯(lián)合關(guān)節(jié)，如兩側(cè)的下頜關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)。4、關(guān)節(jié)的X線像X線片上關(guān)節(jié)軟骨不顯影，關(guān)節(jié)囊為軟組織影像。骨端關(guān)節(jié)面表現(xiàn)出光滑整齊。兩關(guān)節(jié)面之間的間隙〔稱關(guān)節(jié)間隙〕包括關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)間隙顯示為透亮間隙，寬度均勻，其寬度因不同關(guān)節(jié)和年齡而異。新生兒的關(guān)節(jié)間隙因骺的繼發(fā)骨化點(diǎn)尚未出現(xiàn)而顯得很寬，其后隨年齡增長而逐漸變窄。5、關(guān)節(jié)運(yùn)動關(guān)節(jié)的運(yùn)動與關(guān)節(jié)形狀有密切關(guān)系，關(guān)節(jié)的運(yùn)動模式包括屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)等，可歸納為4種根本形式?！?〕滑動運(yùn)動：相對的關(guān)節(jié)面根本平坦，形態(tài)根本一致，兩骨可以向各方向滑動，但活動量甚小，如腕骨之間的運(yùn)動?！?〕角度運(yùn)動：多為兩個(gè)長骨的端構(gòu)成的關(guān)節(jié)，構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨的另一端彼此接近或遠(yuǎn)離，使兩骨之間角度減小或增大。通常有屈伸和收展等運(yùn)動形式。①屈曲、伸展運(yùn)動：關(guān)節(jié)沿冠狀軸運(yùn)動，導(dǎo)致相關(guān)的兩骨互相接近角度減小時(shí)為屈曲，反之為伸展。②內(nèi)收、外展運(yùn)動：關(guān)節(jié)沿矢狀軸運(yùn)動導(dǎo)致骨向正中線移動為內(nèi)收，相反方向那么為外展?！?〕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：骨環(huán)繞其自身垂直軸運(yùn)動時(shí)稱為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。骨的前面向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)為內(nèi)旋，相反那么為外旋。在前臂，相應(yīng)稱為旋前和旋后。在下肢，足向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，足底轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，為內(nèi)翻；足向外旋轉(zhuǎn)，足底轉(zhuǎn)向外側(cè)，為外翻?！?〕環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：骨的近關(guān)節(jié)端在原位轉(zhuǎn)動，遠(yuǎn)端那么做圓周運(yùn)動。環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動實(shí)質(zhì)上為屈曲、外展、伸展和內(nèi)收的依次連續(xù)運(yùn)動。二軸〔如腕關(guān)節(jié)〕或三軸關(guān)節(jié)〔如肩關(guān)節(jié)〕都能做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。6、關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)固性因素關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)表達(dá)了關(guān)節(jié)既具有靈活性因素又具有穩(wěn)固性因素，兩者在保證關(guān)節(jié)運(yùn)動功能時(shí)表達(dá)出來?！?〕關(guān)節(jié)面的形態(tài)：是決定關(guān)節(jié)運(yùn)動軸和運(yùn)動方式的結(jié)構(gòu)根底，運(yùn)動軸越多，運(yùn)動形式就越多樣化。〔2〕關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩的面積差：反映運(yùn)動的靈活與否。同類關(guān)節(jié)，兩者的面積差越大，運(yùn)動幅度也越大；反之面積差越少，那么趨于穩(wěn)固。例如，同為球窩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)以運(yùn)動幅度大而靈活見長，而髖關(guān)節(jié)與之相比那么以穩(wěn)固性著稱。〔3〕關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)的狀況：關(guān)節(jié)囊的厚薄、松緊，周圍韌帶和肌腱的狀況也明顯影響著關(guān)節(jié)的運(yùn)動，關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌、緊張，周圍韌帶和肌腱鞏固，那么使關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，從而增強(qiáng)其穩(wěn)固性；反之，關(guān)節(jié)囊薄弱、松弛，周圍韌帶或肌腱較少，那么運(yùn)動幅度大而增加了靈活性，且此部位往往是關(guān)節(jié)易發(fā)生脫位之處。〔4〕關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響：關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)對關(guān)節(jié)運(yùn)動也有明顯的影響，如關(guān)節(jié)盤、半月板和滑液均可增加關(guān)節(jié)的靈活性，而關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶那么對運(yùn)動有明顯的限制，從而增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。關(guān)節(jié)腔負(fù)壓也能對周圍的肌肉發(fā)揮穩(wěn)固作用。四、骨骼肌1、根本概念〔1〕定義：運(yùn)動系統(tǒng)的肌肉屬于橫紋肌，由于絕大局部附著于骨，故又名骨骼肌。每塊肌肉都有豐富的血管、淋巴分布，可視為一個(gè)具有一定狀態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的器官。人體內(nèi)有600多塊肌肉，約占體重的40%。它們在軀體神經(jīng)的支配下收縮或舒張，進(jìn)行隨意運(yùn)動，故又稱為隨意肌。〔2〕特點(diǎn)：肌肉具有一定的彈性，被拉長后，當(dāng)拉力解除時(shí)可自動恢復(fù)到原來的程度。肌肉的彈性可以減緩?fù)饬θ梭w的沖擊。肌肉內(nèi)還有感受本身體位和狀態(tài)的感受器，不斷將沖動傳向中樞，反射性地保持肌肉的緊張度，以維持身體的姿勢和保障運(yùn)動時(shí)的協(xié)調(diào)。２、構(gòu)造和形態(tài)〔1〕根本結(jié)構(gòu)：一塊典型的肌肉，可分為中間部的肌腹和兩端的肌腱。①肌腹：是肌的主體局部，由橫紋肌纖維組成的肌束聚集構(gòu)成，色紅，柔軟有收縮能力。肌腹的外表包以結(jié)締組織外膜，向兩端那么與肌腱組織融合在一起。②肌腱：呈索條或扁帶狀，由平行的膠原纖維束構(gòu)成，色白，有光澤，但無收縮能力，腱附著于骨處與骨膜牢固地編織在一起。③腱膜：闊肌的肌腹和肌腱都呈膜狀，其肌腱稱為腱膜。〔2〕形態(tài)：肌的形態(tài)多樣，按其外形大致可分為長肌、短肌、闊肌和輪匝肌4種。①長?。杭∈ǔＥc肌的長軸平行，收縮時(shí)肌顯著縮短，可引起大幅度運(yùn)動，多見于四肢。其中，有的起端有兩個(gè)以上的頭，以后聚成一個(gè)肌腹，如二頭肌、三頭肌或四頭肌；有的肌腹被中間腱劃分成兩個(gè)肌腹，稱二腹??；有的由多個(gè)肌腹融合而成，中間隔以腱劃，如腹直肌。②短肌：小而短，具有明顯的節(jié)段性，收縮幅度較小，多見于軀干深層。③闊肌：寬扁呈薄片狀，多見于胸腹壁，除運(yùn)動功能外還有保護(hù)內(nèi)臟的作用。④輪匝?。褐饕森h(huán)形的肌纖維構(gòu)成，位于孔裂的周圍，收縮時(shí)可以關(guān)閉孔裂。〔3〕其他分類：根據(jù)肌束方向與肌長軸的關(guān)系可分為：①與肌束平行排列的梭形肌或菱形肌，如縫匠肌、肱二頭肌。②半羽狀肌排列的，有半膜肌、指伸肌。③羽狀排列的，如股直肌。④多羽狀排列的，如三角肌、肩胛下肌。⑤放射狀排列的，如斜方肌等。3、肌肉的命名原那么可根據(jù)其形狀、大小、位置、起止點(diǎn)、纖維方向和作用命名?！?〕以形狀命名：如斜方肌、菱形肌、三角肌、梨狀肌等?！?〕以位置命名：如肩胛下肌、岡上肌、肱肌等?！?〕以位置和大小綜合命名：如胸大肌、胸小肌、臀大肌等?！?〕以起止點(diǎn)命名：如胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌等?！?〕以纖維方向和部位綜合命名：如腹外斜肌、肋間外肌等?！?〕以作用命名：如旋后肌、咬肌等。〔7〕以作用結(jié)合其他因素綜合命名：如旋前圓肌、內(nèi)收長肌、指淺屈肌等。4、肌配布規(guī)律絕大多數(shù)肌肉均起于一骨，止于另一骨，中間跨過一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)。配布規(guī)律是，以所跨越關(guān)節(jié)的運(yùn)動軸為準(zhǔn)，形成與該軸線相交叉的兩群互相對抗的肌肉。任何一個(gè)動作都不是一塊肌肉，而是一組肌群共同完成的。這些肌群分別越過關(guān)節(jié)的不同側(cè)面，使關(guān)節(jié)具有不同方向的運(yùn)動，根據(jù)它們所發(fā)揮的作用不同分別為原動肌、拮抗肌、固定肌和協(xié)同肌等。〔1〕原動?。菏侵赴l(fā)起和完成一個(gè)動作的主動作肌。如股四頭肌是伸膝的原動肌。〔2〕拮抗?。菏桥c原動肌功能相反的肌。如膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，股二頭肌使膝關(guān)節(jié)屈曲，是股四頭肌的拮抗肌?！?〕固定肌：是固定原動肌起點(diǎn)的肌，它們可使原動肌工作得更有效。如止于肩胛骨的肌收縮固定該骨，有利于三角肌作用于肩關(guān)節(jié)。〔4〕協(xié)同?。菏桥浜显瓌蛹。S原動肌一同收縮，使其更好地發(fā)揮作用的諸肌。協(xié)同肌可位于原動肌的同側(cè)，隨原動肌一起收縮而產(chǎn)生相同功能，或隨原動肌收縮，限制原動肌而產(chǎn)生不必要運(yùn)動。如肱二頭肌使前臂旋后時(shí)，常伴有三頭肌收縮以消除肱二頭肌產(chǎn)生的屈肘運(yùn)動。一般當(dāng)負(fù)荷非常小的關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)，僅原動肌產(chǎn)生收縮。如果負(fù)荷稍增加，固定肌收縮，固定近側(cè)關(guān)節(jié)，隨著負(fù)荷增加協(xié)同肌參與援助，負(fù)荷過大時(shí)，拮抗肌也被調(diào)動起來固定關(guān)節(jié)。5、肌的輔助裝置〔1〕筋膜：分為淺、深兩層。1〕淺筋膜：為分布于全身皮下層深部的纖維層，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)含淺動、靜脈、淺淋巴結(jié)和淋巴管、皮神經(jīng)等。2〕深筋膜：又稱為固有筋膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，包裹肌肉、血管神經(jīng)束和內(nèi)臟器官。深筋膜除覆于肌肉的外表外，當(dāng)肌肉分層時(shí)，固有筋膜也分層。在四肢，由于運(yùn)動較劇烈，固有筋膜特別興旺、厚而堅(jiān)韌，并向內(nèi)伸入，直抵骨膜，形成筋膜鞘，將作用不同的肌群分隔開，稱為肌間隔。筋膜的發(fā)育與肌肉的興旺程度相伴行，肌肉越興旺，筋膜的發(fā)育也越好。筋膜除了對肌肉具有保護(hù)作用外，還對肌肉起約束作用，保證肌群或單塊肌的獨(dú)立活動。在筋膜分層的部位，筋膜之間的間隙充以疏松結(jié)締組織，稱為筋膜間隙，正常情況下這種疏松的聯(lián)系保證肌肉的運(yùn)動，炎癥時(shí)，筋膜間隙往往成為膿液的蓄積處，一方面限制了炎癥的擴(kuò)散，另一方面膿液可順筋膜間隙的交通蔓延?！?〕腱鞘：一些運(yùn)動劇烈的部位，如手和足部，長肌腱通過骨面時(shí)，其外表的深筋膜增厚，并伸向深部與骨膜連結(jié)，形成筒狀的纖維鞘，其內(nèi)含由滑膜構(gòu)成的雙層圓筒狀套管，套管的內(nèi)層緊包在肌腱的外表，外層那么與纖維鞘相貼。兩層之間含有少量滑液，因此肌腱既被固定在一定的位置上，又可滑動并減少與骨面的摩擦。〔3〕滑液囊：在一些肌肉抵止腱和骨面之間，生有結(jié)締組織小囊，壁薄，內(nèi)含滑液，稱為滑液囊，其功能是減緩肌腱與骨面的摩擦?；耗矣械氖欠忾]的，有的與鄰近的關(guān)節(jié)腔相通。五、上肢骨、骨連結(jié)及運(yùn)動肌肉１、上肢帶〔1〕上肢帶骨：①鎖骨：呈“～〞形彎曲，架于胸廓前上方。內(nèi)端為胸骨端，有關(guān)節(jié)面與胸骨柄相關(guān)節(jié)；外端為肩峰端，有小關(guān)節(jié)面與肩胛骨肩峰相關(guān)節(jié)。鎖骨將肩胛骨支撐與胸廓之外，以保證上肢的靈活運(yùn)動。鎖骨骨折多在中、外1/3交界處。②肩胛骨：為三角形扁骨，貼于胸廓后外面，介于第2至第7肋骨之間。肩胛骨的解剖構(gòu)造較多，在體表可以捫及的有肩胛岡、肩峰、肩胛骨下角、內(nèi)側(cè)緣及喙突等?！?〕上肢帶骨連結(jié)：①胸鎖關(guān)節(jié)：由鎖骨的胸骨關(guān)節(jié)面與胸骨柄的鎖骨切跡及第1肋軟骨的上面共同構(gòu)成。是上肢與軀干連結(jié)的唯一關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面略呈鞍狀，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有一近似圓形的關(guān)節(jié)盤，將關(guān)節(jié)腔分為內(nèi)下和外上兩局部。胸鎖關(guān)節(jié)可做各個(gè)方向的微動運(yùn)動，表達(dá)為鎖骨外側(cè)端的上提、下降和前后運(yùn)動，此外尚可進(jìn)行輕微的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。②肩鎖關(guān)節(jié)：由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面與鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊較松弛，另有連結(jié)于肩胛骨喙突與鎖骨下面的喙鎖韌帶加固。肩鎖關(guān)節(jié)屬平面關(guān)節(jié)，可進(jìn)行各方向的微動運(yùn)動。③喙肩韌帶：連結(jié)于喙突與肩峰之間，形成喙肩弓架于肩關(guān)節(jié)上方，可防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。〔3〕上肢帶運(yùn)動肌肉：上肢帶運(yùn)動包括鎖骨和肩胛骨共同運(yùn)動。這一運(yùn)動比擬復(fù)雜，因?yàn)槠渖婕暗年P(guān)節(jié)有胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等。凡跨越胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)的肌肉均具有運(yùn)動作用，如斜方肌、菱形肌、肩胛提肌，肩部周圍的肌肉以及鎖骨下肌和前鋸肌等。雖然兩者均為微動關(guān)節(jié)，但由于它們的存在，尤其是鎖骨支撐肩部向后外方向，大大地?cái)U(kuò)大了游離上肢的活動范圍。上肢帶的運(yùn)動往往用肩胛骨的運(yùn)動作代表?！?〕運(yùn)動肩胛骨的肌肉：①上提肩胛骨的肌肉：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌和胸鎖乳突肌。②下降肩胛骨的肌肉：斜方肌下部、胸小肌和前鋸肌下部肌纖維。③前伸肩胛骨的肌肉：前鋸肌、胸大肌和胸小肌。④后縮肩胛骨的肌肉：斜方肌和菱形肌。⑤上盤旋肩胛骨的肌肉：斜方肌上、下部肌纖維和前鋸肌下部肌纖維。⑥下盤旋肩胛骨的肌肉：菱形肌、胸小肌和肩胛提肌。2、自由上肢骨〔1〕肱骨：是臂部的長管狀骨，分一體及上、下兩端。①上端：有朝向后內(nèi)上方突出的半球形關(guān)節(jié)面，稱為肱骨頭，與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂相關(guān)節(jié)。頭的下方稍細(xì)，稱為解剖頸。肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，向下各延伸一嵴，稱為大、小結(jié)節(jié)嵴，兩結(jié)節(jié)間有一縱溝，稱結(jié)節(jié)間溝，內(nèi)有肱二頭肌長頭腱通過。上端與體交界處稍細(xì)，稱為外科頸，是骨折的好發(fā)部位。②肱骨體：中部前外側(cè)面有粗糙的三角肌粗隆，是同名肌的止點(diǎn)。后面中部有一自內(nèi)斜向外下的淺溝，稱橈神經(jīng)溝，為橈神經(jīng)通過的徑路。肱骨中部骨折可能傷及橈神經(jīng)。③下端：外側(cè)部前面有半球狀的肱骨小頭，與橈骨相關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)部有滑車狀的肱骨滑車，與尺骨形成關(guān)節(jié)。下端的兩側(cè)面各有一結(jié)節(jié)樣隆起，分別稱為內(nèi)上髁和外上髁，內(nèi)上髁前方有一淺溝，稱尺神經(jīng)溝，尺神經(jīng)由此通過。下端與體交界處，即肱骨內(nèi)、外上髁稍上方，骨質(zhì)薄弱易發(fā)生肱骨髁上骨折。肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)、外上髁可在體表捫及?！?〕橈骨：位于前臂外側(cè)部，分一體兩端。①上端：膨大稱橈骨頭，其上的關(guān)節(jié)凹與肱骨小頭相關(guān)節(jié)；周圍的環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨相關(guān)節(jié)；頭下方略細(xì)，稱橈骨頸。頸內(nèi)下方的橈骨粗隆是肱二頭肌的抵止處。②體：內(nèi)側(cè)緣薄銳，稱骨間緣。③下端：前凹后凸，外側(cè)向下突出，為橈骨莖突，比尺骨莖突約低1～1.5cm〔3〕尺骨：位于前臂內(nèi)側(cè)部，分一體兩端。①上端：前面有一半月形的關(guān)節(jié)面，稱為滑車切跡，與肱骨滑車相關(guān)節(jié)。切跡后上方的突起為鷹嘴，前下方的突起為冠突。冠突的前下方有一粗糙隆起，為尺骨粗隆。冠突的外側(cè)面有一關(guān)節(jié)面，為橈骨切跡。②體：稍彎曲，呈三棱柱狀。③下端：有兩個(gè)隆起，分別為尺骨頭和內(nèi)前方的尺骨莖?！?〕腕骨：屬短骨，位于手骨的近側(cè)部，共8塊，分遠(yuǎn)近兩列，由橈側(cè)向尺側(cè)，近側(cè)列依次為舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；遠(yuǎn)側(cè)列依次為大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤狀骨。舟骨是近側(cè)列腕骨中最大的。8塊腕骨構(gòu)成一掌面凹陷的腕骨溝。各骨相鄰的關(guān)節(jié)面，形成腕骨間關(guān)節(jié)。舟骨、月骨和三角骨近端形成的橢圓形關(guān)節(jié)面，與橈骨關(guān)節(jié)面及尺骨下端的關(guān)節(jié)盤構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)?！?〕掌骨：共5塊，由橈側(cè)向尺側(cè)依次為第1～5掌骨。近端為底，接腕骨；遠(yuǎn)端為頭，接指骨，中間為體。第1掌骨最短而粗，其底有鞍狀關(guān)節(jié)面，與大多角骨的鞍狀關(guān)節(jié)相關(guān)節(jié)?！?〕指骨：屬長骨，共14塊。拇指有2節(jié)，其余各指為3節(jié)，由近至遠(yuǎn)分別為近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨。3、自由上肢骨連結(jié)〔1〕肩關(guān)節(jié)：由近似圓球的肱骨頭與淺而小的肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，也稱盂肱關(guān)節(jié)，是典型的多軸球窩關(guān)節(jié)。雖然關(guān)節(jié)盂周緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇來加深關(guān)節(jié)窩，但也只能容納關(guān)節(jié)頭的1/4～1/3〔面積差度大〕，這一結(jié)構(gòu)增加了運(yùn)動幅度，但減少了關(guān)節(jié)的穩(wěn)固。肩關(guān)節(jié)囊薄而松弛，因此也增大了肩關(guān)節(jié)的靈活性，但其下壁最為薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭常從下份脫出。肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶少且弱，因此肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定更有賴于關(guān)節(jié)周圍的肌肉，肩關(guān)節(jié)周圍有大量的肌肉通過，這些肌肉對維護(hù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性有重要意義，但關(guān)節(jié)的前下方肌肉較少，關(guān)節(jié)囊又松弛，所以是關(guān)節(jié)穩(wěn)固性最差的薄弱點(diǎn)。當(dāng)上肢處于外展、外旋位向后跌倒時(shí)，手掌或肘部著地，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的前下脫位?！?〕肘關(guān)節(jié)：由肱尺、肱橈和橈尺近側(cè)三組關(guān)節(jié)包于一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，屬于復(fù)關(guān)節(jié)。其中：肱骨滑車與尺骨滑車切跡構(gòu)成的肱尺關(guān)節(jié)是肘關(guān)節(jié)的主體局部；肱骨小頭與橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)囊前、后壁薄而松弛，兩側(cè)壁厚而緊張，并有韌帶加強(qiáng)。囊的后壁最薄弱，故常見橈、尺骨向后脫位。肘關(guān)節(jié)的韌帶有橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶和橈骨環(huán)狀韌帶。4歲以下的幼兒，橈骨頭發(fā)育不全，且環(huán)狀韌帶較松弛，故當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位拉前臂時(shí)，易發(fā)生橈骨小頭半脫位。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴尖恰位于一條直線上，屈肘時(shí)那么形成以鷹嘴尖為頂角的等腰三角形，稱肘后三角，臨床上常以此鑒別肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨髁上骨折〔肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，鷹嘴移位，三點(diǎn)位置關(guān)系發(fā)生改變；而肱骨髁上骨折時(shí)，三點(diǎn)位置關(guān)系不變〕。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直，前臂處于旋后位時(shí)，上臂與前臂并不在一條直線上，前臂的遠(yuǎn)側(cè)端偏向外側(cè)，兩者之間形成一向外開放的鈍角，稱為提攜角。〔3〕橈尺連結(jié)：橈、尺骨借橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)、前臂骨間膜和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)相連。橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)見前；前臂骨間膜為一長而寬的堅(jiān)韌結(jié)締組織膜，連結(jié)于橈尺兩骨的骨間緣，但前臂近側(cè)端此膜缺如。當(dāng)前臂兩骨處于旋前或旋后位時(shí)，骨間膜松弛，而處于中間位時(shí)，骨間膜緊張。所以前臂骨折時(shí)，應(yīng)將前臂骨固定于中間位，以防止骨間膜攣縮，影響前臂骨的旋轉(zhuǎn)功能。橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)是聯(lián)合關(guān)節(jié)，運(yùn)動時(shí)，以通過橈骨頭中心與關(guān)節(jié)盤尖端的連線的垂直軸為樞紐，橈骨頭沿此軸在原位旋轉(zhuǎn)，而橈骨下端連同關(guān)節(jié)盤那么圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn)。當(dāng)橈骨下端旋至尺骨前面時(shí)，為旋前，此時(shí)橈尺兩骨交叉；反向運(yùn)動時(shí)，為旋后，此時(shí)橈尺兩骨并列。〔4〕手關(guān)節(jié)：包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和手指間關(guān)節(jié)。其中：腕骨間關(guān)節(jié)包括近側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)和腕橫關(guān)節(jié)。腕掌關(guān)節(jié)中以拇指和小指的腕掌關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍較大；拇指腕掌關(guān)節(jié)由大多角骨與第1掌骨底構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，為人類及靈長目動物所特有，關(guān)節(jié)囊厚而松弛，可作屈、伸、收、展、環(huán)轉(zhuǎn)和對掌運(yùn)動。由于第1掌骨的位置向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)了近90°，故拇指的屈、伸運(yùn)動發(fā)生在冠狀面上，即拇指在手掌平面上向掌心靠攏為屈，離開掌心為伸；而拇指的收、展運(yùn)動發(fā)生在矢狀面上，即拇指在與首長垂直的平面上離開示指為展，靠攏示指為收；對掌運(yùn)動那么是拇指向掌心、拇指尖與其余四指指尖掌側(cè)面相接觸的運(yùn)動，是第1掌骨外展，屈和旋內(nèi)運(yùn)動的總和，這一運(yùn)動加深了手掌的凹陷，是人類進(jìn)行握持和精細(xì)操作時(shí)所必需的主要?jiǎng)幼?，是人類勞動進(jìn)化的結(jié)果。4、自由上肢的肌肉〔1〕肩關(guān)節(jié)：①屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭；②伸：主要的肌肉有背闊肌、三角肌后部纖維和肱三頭肌長頭；③內(nèi)收：主要肌肉有胸大肌、背闊肌和肩胛下??；④外展：主要的肌肉有三角肌〔中部纖維〕和岡上??；⑤旋內(nèi)：有背闊肌、胸大肌和肩胛下肌和三角肌前部纖維；⑥旋外：有岡下肌和小圓肌。〔2〕肘關(guān)