--2-喘病〔急、慢性心力衰竭〕中醫(yī)診療方案〔2023〕一、概念喘病是因久患肺系疾病或他臟病變影響，致肺氣上逆，肅降無權，消滅氣短喘促，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥等癥。多見于堵塞性肺氣腫、肺源性心臟病、心肺功能不全等。本方案適用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。二、診斷標準〔一〕中醫(yī)診斷標準1、臨床表現(xiàn)特點：喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2、發(fā)病特點：多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。〔二〕西醫(yī)診斷標準目前臨床上心力衰竭的診斷主要依據(jù)患者心血管病病史、患者心力衰竭的臨床表現(xiàn)和必要的關心檢查陽性結果來確定。心力衰竭診斷的標準主要標準：陣發(fā)性夜間呼吸困難，頸靜脈怒張，肺啰音，心>16cmH20。次要標準：踝部水腫，夜間咳嗽，活動后呼吸困難，肝腫大，胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心動過速>120次/分。5天以上時間后體重減輕≥4.5kg。符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立診斷心力衰竭?！哺剑撼Ｒ娂薄⒙孕乃シ终撛\斷標準1、急性心力衰竭的診斷標準：病癥：嚴峻呼吸困難，每分鐘呼吸可達30—40次，端坐呼吸，陣發(fā)性咳嗽，?？┏雠菽担瑖谰呖┏龃罅糠奂t色痰，伴煩躁擔憂，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。體征：兩肺內可聞水泡音和哮鳴音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音減弱，舒張早期奔馬律，肺動脈瓣其次心音亢進，心律失常。2、慢性心衰診斷標準：①左心衰診斷標準：呼吸困難:左心衰最常見病癥。包括勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，是因肺部淤血、肺活量減低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽頻繁?？人?、咳痰、咯血，常于夜間發(fā)生，坐位時咳嗽可減輕，以咯白色漿液性泡沫狀痰為其特點。假設支氣管粘膜下擴張的血管裂開，則可引起大咯血。其它:可有心臟擴大、疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害病癥等。②右心衰診斷標準：上腹脹滿，為右心衰竭早期病癥，伴食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛。頸靜脈怒張：右心衰竭的明顯征象。水腫:心衰性水腫多先見于下肢,呈凹陷性水腫,重者可涉及全身,多于黃昏消滅或加重,休息一夜后可減輕或消逝。紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫紺。神經系統(tǒng)病癥:可有神經過敏,失眠,嗜睡等病癥。心臟體征:主要為原有心臟病表現(xiàn)。③全心衰診斷標準:是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當右心衰消滅后,右心排血量削減,因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血病癥反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左右心室同時衰竭者,肺淤血征往往不很嚴重,左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量削減的相關病癥和體征。3、心功能不全的程度推斷〔1〕NYHA心功能分級:Ⅰ級,日?；顒訜o心衰病癥;Ⅱ級,日?；顒酉麥缧乃ゲ“Y(呼吸困難、乏力);Ⅲ級,低于日常活動消滅心衰病癥;Ⅳ級,在休息時消滅心衰病癥?！?〕6分鐘步行試驗:此方法安全、簡便、易行,已漸漸在臨床應用,不但能評定病人的運動耐力,而且可推想患者預后。依據(jù)USCarvedilol爭論設定的標準:6分鐘步行距離＜150m為重度心衰;150-450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰,可作為參考。4、液體潴留及其嚴峻程度推斷:液體潴留對打算利尿劑治療格外重要。短時間內體重增加是液體潴留的牢靠指標。每次隨診應記錄體重,留意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝臟腫大),檢查下肢和骶部水腫，腹部移動性濁音以覺察腹水。三、分證論治〔注：①主癥 ②兼癥 ③舌脈象〕〔一〕風寒束肺①喘急胸悶，咳嗽痰多清稀。②頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴。③舌苔薄白，脈浮緊。〔二〕風熱犯肺①喘促氣粗，咳嗽痰黃而粘稠，心胸郁悶。②口干而渴，發(fā)熱惡風。③舌邊紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?！踩程禎裉N肺①喘咳胸滿悶窒，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利。②脘痞腹脹，口膩。③舌質淡，苔白膩，脈弦滑。〔四〕水氣凌心①氣喘息涌，痰多呈泡沫狀，胸滿不能平臥，肢體浮腫，心悸怔忡，尿少肢冷③舌苔白滑，脈弦細數(shù)?！参濉撤纹商摿Β凵嗟ι?，脈弱?！擦撤文I兩虛①喘促日久，心悸怔忡，動則喘咳，氣不接續(xù)，胸悶如窒，不能平臥。②痰多而粘，或心煩不寐，唇甲紫紺。③舌質紫或舌紅苔少，脈微疾或結、代。四、鑒別診斷〔一、與氣短鑒別：喘病與氣短同為呼吸特別，但喘病是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣缺乏以息，似喘而無聲，尚可平臥?！捕⑴c哮病鑒別：哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發(fā)作的疾病，喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個病癥。一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮。五、治療方案〔一、西醫(yī)急救處理治療原則：快速有效地訂正缺氧，減輕心臟前、后負荷，增加心肌收縮力，消退誘因。依據(jù)心衰不同類型選擇以下急救措施。1、鼻導管吸氧或面罩給氧。2、降低心臟前負荷：削減靜脈向心回流從而降低肺毛細血管液體靜壓，可削減肺內積聚的液體量，應用方法有以下幾種：①體位：直坐位，兩腿下垂于床邊。5—10mg3—4③快作用強力利尿劑：呋塞米注射液20—40mg④血管擴張劑：首選硝酸甘油注射液10mg參與0.9%N.S50ml以每小時3-5ml注射用硝普鈉12.5mg-25mg參與0.9%N.S50ml以每小時3-5ml10mg0.9%N.S50ml3-5ml以上使用時依據(jù)血壓調泵速。3、增加心肌收縮力：①洋地黃：50％GS20ml＋去乙酰毛花苷0.2—0.4mg iv10－20min推完必要時2小時后可重復，24小時小于1.2mg。主要用于心臟負荷減輕后支持心肌，主要適應癥是肺水腫由快速型室上性心律失常引起。②鹽酸多巴胺注射液：0.9NS50ml＋多巴胺60mg以每心源性肺水腫病人。③鹽酸多巴酚丁胺注射液：0.9%NS40ml＋多巴酚丁胺但不增加心率和體循環(huán)阻力，故在增加心肌收縮力的同時削減心肌耗氧量，常常應用在急性心梗急性期并發(fā)肺水腫時。4、氨茶堿注射液：0.9%NS150ml＋氨茶堿0.25iv10gtt/min.適合用于心衰時合并慢性肺部疾病，可聞及哮鳴音的患者。5、降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛爾注射液5ml參與5%G.S500ml0.9NS500ml〔二〕中醫(yī)急救處理1、風寒束肺、風熱犯肺、痰濕蘊肺、水氣凌心、肺脾兩虛、肺腎兩虛均伴有心脈瘀阻，可用活血化瘀藥物：丹參川芎嗪注射液10ml〔或燈盞細辛注射液20ml、香丹注射液20ml、血塞通注射液500mg〕參與5﹪G.S或0.9﹪N.S 250ml靜滴。2、水氣凌心、肺脾兩虛、肺腎兩虛進展為心陽暴脫可用參附注射液30-60ml參與5%GS或0.9%NS100—250ml靜滴。3、水氣凌心、肺脾兩虛、肺腎兩虛偏心氣缺乏可用黃芪注射液30-60ml5﹪GS0.9﹪NS150ml—250ml偏氣陰兩虛可用生脈注射液30-60ml5﹪GS0.9﹪NS150ml—250ml靜滴。六、辨證治療治療原則實喘治肺，治以祛邪利氣。應區(qū)分寒、熱、痰、氣的不同，分別承受溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補攝納，針對臟腑病機，承受補腎、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權衡標本，適當處理。風寒閉肺治法：散寒宣肺、降氣平喘方藥：麻黃湯加減炙甘草10g 桂 枝20g 杏 仁〔沖〕20g 10-30g法半夏20g 蘇 〔沖〕20g 細〔后下〕10g 枳 實20g 云茯苓30g風熱犯肺治法：疏風清熱，降氣平喘方藥：麻杏石甘湯加味炙麻黃10-30g 杏仁〔沖〕20g 生石膏〔先煎〕30-60g 芩30g蘇〔沖〕20g 川貝〔兌服〕20g 法半夏20g 大 〔擘〕30g葶藶子〔包煎〕20g痰濕蘊肺治法：健脾化痰，降氣平喘方藥：①二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減②小青龍湯加減方①陳 皮10g 法半夏20g 云茯苓30g 10g20g

蘇子〔沖〕20g 白芥子10g 炒白術20g 厚 樸30g方②炙麻黃10-30g細辛〔后下〕10g 白芍藥30g 桂 30g20g

干 姜30g 五味子30g 炙甘草20g 法半夏杏仁〔沖〕20g 地 龍10g水氣凌心治法：溫陽利水，瀉壅平喘方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黑附子〔開水先煎2小時〕30-60g 云茯苓30g 炒白術20g 芍藥20g生姜〔切、自備〕30g 葶藶子〔包煎〕20g 桂 枝30g 子30g 細辛〔后下〕10g肺脾兩虛治法：培土生金方藥：金水六君煎加減30g枳實20g陳皮10g法半夏20g30g炒白術20g〔沖〕20g20g干姜30g細辛〔后下〕10g肺腎兩虛治法：①益肺溫腎、滌痰平喘。②溫補脾腎，納氣利水。方藥：①生脈散合麥味地黃湯加減②苓桂術甘湯加味方①五味子20g 麥門冬30g 潞黨參30g 葶藶〔包煎〕30g云茯苓30g 蘇 子〔沖〕20g白芥子10g 降香〔后下〕5g肉桂〔開水泡兌服〕10g 丹 參20g方②黑附片〔開水先煎２小時〕30－60g 桂 枝30g 術30g

云茯苓30g 葶藶〔包煎〕30g 五味子20g 干 姜豬 苓20g 澤 瀉20g 白豆〔后下〕20g 丹 參20g七、中醫(yī)特色治療以手厥陰心包經及足太陽膀胱經背俞穴為主?？蛇x內關、間使、心俞、膈俞等。有呼吸困難者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、魚際；食欲不振者加中脘、足三里。用補法。耳針：主穴選心、皮質下、神門、內分泌、交感。配穴選法：風濕性心臟病者加腎上腺、風濕線；水腫重者加腎、脾；3-530-601101艾灸：取心俞、內關、神