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PAGEPAGE3艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：__________________________________地址：__________________________________郵編：__________________________________電話：__________________________________年月日填一、實(shí)驗(yàn)室人員名單及基本情況：姓名性別年齡技術(shù)職稱職務(wù)從事病毒血清學(xué)檢驗(yàn)時(shí)間HIV抗體檢測(cè)培訓(xùn)情況備注二、實(shí)驗(yàn)室儀器、設(shè)備情況：儀器設(shè)備名稱廠家型號(hào)主要用途購買時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)狀況核實(shí)者注：1、儀器、設(shè)備表格不夠可另附頁2、運(yùn)轉(zhuǎn)狀況可按運(yùn)轉(zhuǎn)正常、需小修、需大修三檔填寫三、申請(qǐng)理由：?jiǎn)挝唬ㄉw章） _____年_____月_____日——————————————————————————————————————四、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政（或主管）部門初審意見衛(wèi)生廳（局）（蓋章） _____年_____月_____日五、省級(jí)篩查實(shí)驗(yàn)室審評(píng)專家組意見：組長（簽字）專家（簽字） _____年_____月_____日——————————————————————————————————————六、省級(jí)衛(wèi)生行政（或主管）部門審評(píng)結(jié)果：?jiǎn)挝唬ㄉw章）

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