危重患者的病情觀察與護(hù)理

主要學(xué)習(xí)內(nèi)容危重患者病情觀察的主要內(nèi)容重要系統(tǒng)功能臨床常見監(jiān)護(hù)技術(shù)呼吸道與機(jī)械通氣的臨床管理常見管路的臨床護(hù)理要點(diǎn)皮膚的護(hù)理(壓瘡和浸漬)快速全面評(píng)估病情的方法與內(nèi)容

概述

危重患者是指因各種原因?qū)е碌囊粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙，或具有潛在高危因素的患者。危重患者的特點(diǎn)：病情重復(fù)雜變化快概述重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量的病情觀察，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的一個(gè)專業(yè)科室。概述

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,重癥監(jiān)護(hù)治療在醫(yī)院中已經(jīng)占有十分重要的地位,體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的綜合水平.目前,國外已將ICU病床占醫(yī)院病房的床位的比例數(shù)、設(shè)備完善度，搶救效果作為判斷醫(yī)療總體技術(shù)水平的重要標(biāo)志，國內(nèi)也已將ICU的建立作為檢驗(yàn)三級(jí)醫(yī)院水平的重要標(biāo)志，也是建立新醫(yī)院的必需構(gòu)建之一。

1、集中了來自醫(yī)院各科室的急、危、重患者；2、集中了先進(jìn)的、高科技的醫(yī)療儀器及設(shè)備進(jìn)行生命支持；3、集中了先進(jìn)的診療、護(hù)理技術(shù)及業(yè)務(wù)技術(shù)過硬的醫(yī)護(hù)人員。

ICU的特點(diǎn)：三個(gè)集中ICU收治病人的范疇：

1.各種原因?qū)е碌暮粑δ懿蝗?/p>

2.單個(gè)/多個(gè)器官功能不全

3.各種重癥感染

4.初期心肺復(fù)蘇術(shù)后

5.休克：包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等

6.術(shù)后麻醉未醒及各種麻醉手術(shù)意外。

包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困難、術(shù)中大出血、術(shù)中發(fā)生心力衰竭等。

7.嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)合傷，出現(xiàn)下列情況：

a)危重創(chuàng)傷、合并創(chuàng)傷性休克；

b)有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或呼或吸機(jī)輔助呼吸者；

c)有呼吸、心跳驟停者；

d)創(chuàng)傷出現(xiàn)多器官功能障礙。

8.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

9.各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重病人。

10.圍手術(shù)期心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂，急性肺功能不全，難以糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者。

11.各種器官移植術(shù)后。

12.非傳染性敗血癥。

危重患者管理讓生命重生。。。。三分治療，七分護(hù)理危重患者管理目的

1、提高危重病人搶救成功率

2、降低死亡率

3、減少并發(fā)癥

危重患者接收準(zhǔn)備

患者基本情況醫(yī)生護(hù)士

床單位準(zhǔn)備設(shè)備準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備

急救藥品搶救設(shè)備監(jiān)護(hù)設(shè)備安全防護(hù)設(shè)備輸液用物（輸液泵、注射泵）

除顫儀器備用心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)備用約束帶備用吸氧設(shè)備備用吸痰設(shè)備備用人工氣道設(shè)備備用微量輸液泵備用急救藥品備用熟悉常用急救藥品功效及危重患者用藥順序安排危重患者病情觀察的要求

1、既有重點(diǎn)，又要全面

2、細(xì)致而準(zhǔn)確量化指標(biāo)，表達(dá)正確3、排除干擾，獲取正確結(jié)果，病情觀察常可受多種因素干擾影響。

病情觀察目的

1.提升護(hù)理質(zhì)量2.協(xié)助臨床診斷及臨床用藥3.評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)4.判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸5.了解治療效果和用藥反應(yīng)

6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化

有的放矢，實(shí)施護(hù)理病情觀察的方法方法直接觀察法間接觀察法

視診聽診觸診叩診嗅診問診交流儀器

閱讀護(hù)理文件病程記錄各類危重患者的觀察重點(diǎn)

生命體征呼吸道通暢情況循環(huán)情況意識(shí)狀態(tài)特殊檢查或治療效果管道、引流、傷口等心理狀況（一）一般病情變化后觀察后的處理★1.分析原因2.給予適當(dāng)?shù)奶幚?.及時(shí)告知醫(yī)生4.詳細(xì)記錄（二）緊急病情變化后1.立即搶救2.不能離開病人，勿驚慌失措3.另請一人速去通知醫(yī)生和有關(guān)人員4.急救配合搶救，分工協(xié)作5.詳細(xì)記錄勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重患者病情監(jiān)測的主要內(nèi)容1、基本的監(jiān)護(hù)：T、P（HR）、R、BP、SPO2。2、特殊監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

：CVP、ABP、ICP、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）、心排出量（CO）、右心室壓（RVP）、心排血指數(shù)（CI）。3、皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹等。4、嘔吐物：時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。5、排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù)。6、引流管道及引流物的性狀、顏色、量。重要系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)一、呼吸系統(tǒng)二、循環(huán)系統(tǒng)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)四、消化系統(tǒng)五、泌尿系統(tǒng)六、其他方面一、呼吸系統(tǒng)的觀察與護(hù)理呼吸觀察1）頻率異常：正常成人呼吸頻率16-18次/min節(jié)律規(guī)則呼吸過快：＞24次/min，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/min。

呼吸過緩：＜12次/min，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深大呼吸：一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、顱內(nèi)高壓。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，

見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人3）節(jié)律異常潮式呼吸：于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類

藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞

性肺氣腫。混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性

肺纖維化、肺不張、大量

胸腔積液。血氧飽和度監(jiān)測定義：反映血液中的血紅蛋白與氧結(jié)合的百分率，與氧分壓有極顯著的相關(guān)性。正常值：96%--100%第五生命體征影響因素：血液pH值、PaCO2、COHb與藍(lán)色指甲油、低溫與血壓、肺泡彌散功能、通氣與血流比例、心輸出量、其他（躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)、外部干擾、手術(shù)時(shí)電灼傷等）脈搏氧飽和度監(jiān)測注意間隔2h更換監(jiān)測部位避免的在動(dòng)脈置管、血壓計(jì)袖帶、靜脈滴注同側(cè)肢體進(jìn)行測量盡量保持安靜測量結(jié)果的誤差

危重患者氣道管理危重患者長期臥床疼痛意識(shí)障礙肺不張呼吸形態(tài)改變反流物誤吸氣道內(nèi)分泌物感染肺部感染氣道梗阻感染氣道梗阻的表現(xiàn)鼾聲呼吸蟬鳴吸氣性呼吸困難（三凹癥）

譫妄（低氧）發(fā)紺人工氣道堵塞氣道濕化更換氣管插管后氣管堵塞前保持呼吸道通暢的措施1.鼓勵(lì)患者自主咳嗽有效呼吸2.病情允許情況下鼓勵(lì)患者多飲水3.更換體位，體位引流，頭偏向一側(cè)（健側(cè)）4.氣道濕化5.物理療法6.祛痰、抗感染7.建立人工氣道機(jī)械拍痰儀氣管插管氣管切開持續(xù)氣道濕化管氣管插管持續(xù)氣道濕化管持續(xù)氣道濕化管道鼻咽通氣道氣切套管環(huán)甲膜穿刺針經(jīng)鼻氣管內(nèi)導(dǎo)管

喉罩

經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管口咽通氣道人工氣道人工氣道有效的維持生命的通道人工氣道的管理1.固定穩(wěn)妥2.氣管插管深度3.持續(xù)濕化措施4.保持人工氣道的通暢

吸痰指征

1.頻繁嗆咳、人機(jī)對抗高壓報(bào)警

2.聽到痰鳴音、血氧飽和度降低、煩躁不安，脈搏和呼吸頻率加快。

有效吸痰指征呼吸音改善呼吸機(jī)高壓報(bào)警解除血氧飽和度改善心率、呼吸改善

吸痰不當(dāng)?shù)暮蠊麚p傷氣道黏膜低氧血癥引起或加重肺部感染心率失常，支氣管痙攣及喉頭水腫痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁上滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈。

使用呼吸機(jī)的指征

1.呼吸頻率>30次/分,或<5-10次/分2.無法糾正的低氧血癥3.鼻塞或面罩吸氧，血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg或PaCO2>55mmHg4.COPD：PaO2<55-60mmHg或PaCO2>70-80mmHg準(zhǔn)備呼吸機(jī)正確連接管路檢查濕化罐接通電源設(shè)置參數(shù)

模式及基本參數(shù)設(shè)置模式：SIM（同步間歇指令通氣）VT：按6-10ml/Kg設(shè)置呼吸頻率(f)：12–18次/min設(shè)置氧濃度保證SPO2在90%以上的最低氧濃度！長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)。PEEP

4-6cmH2O作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷復(fù)張已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓吸呼時(shí)間比（I:E）：

即吸氣與呼氣時(shí)間比；常用1:1.5,也可以1:1敏感度：

指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度，一般設(shè)于敏感水平，即容易觸發(fā)狀態(tài)。壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min或以上呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整

呼吸機(jī)報(bào)警的檢測及處理檢查故障的一般規(guī)律：

1.按照報(bào)警提示的問題進(jìn)行檢查

2.檢查氣源，管道是否連接緊密，有無漏氣

3.氣囊充氣是否合適

4.觀察各監(jiān)測參數(shù)有無異常，分析原因

5.及時(shí)清除管道內(nèi)積水，以防引起嗆咳、窒息及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生

呼吸機(jī)應(yīng)用臨床常見問題人工氣道梗阻氣道出血?dú)夤懿骞軐?dǎo)管氣囊漏氣氣管切開并發(fā)癥意外拔管（非計(jì)劃拔管）呼吸機(jī)報(bào)警機(jī)械通氣常見報(bào)警原因及處理對策報(bào)警原因處理低通氣量潮氣量設(shè)置不足管道漏氣造成每分通氣量過低擰緊松動(dòng)的接頭將氣管插管上的氣囊充氣調(diào)高潮氣量高通氣量患者自主呼吸通氣量加上機(jī)械呼吸通氣量而引起患者自主呼吸有力應(yīng)用SIMV應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑降低靈敏度高壓報(bào)警報(bào)警上限設(shè)置過低管路扭曲或打折氣道插管堵塞（分泌物）人機(jī)對抗病人肺順應(yīng)性差，氣道痙攣適當(dāng)調(diào)整報(bào)警上限保持呼吸機(jī)管路通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用PEEP治療低壓報(bào)警呼吸機(jī)管道脫落、漏氣氣管插管套囊充氣不足潮氣量設(shè)置過少擰緊松動(dòng)的接頭將氣管插管上的氣囊充氣調(diào)高潮氣量呼吸機(jī)脫機(jī)指征1.

血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；心排血量、血容量正常，無心律失常2.病人全身情況好轉(zhuǎn)，神志清楚、呼吸平穩(wěn)，自主呼吸RR≤25bpm，潮氣量>5ml/kg，吸氣負(fù)壓≥25cmH203.血?dú)夥治鲈贑PAP模式下PEEP=5cmH2o,FiO2在30%下，觀察24小時(shí)血?dú)夥治鯬H>7.35PCO2<45mmHgPO2>60mmHg撤機(jī)后觀察內(nèi)容吸氧效果30min后查血?dú)鈖H、PaO2、PCO2意識(shí)、面色、心率、血壓呼吸頻率、節(jié)律、深度血氧飽和度撤機(jī)終止指征30min后查血?dú)鈖HPO2

＜60mmHgPCO2

＞55mmHg意識(shí)面色心率(增高或降低20次/min)血壓（升高或降低20mmHg）呼吸頻率（＜10次或＞30次/min）血氧飽和度＜90%煩躁、出汗、尿量減少等

二、循環(huán)系統(tǒng)的觀察與護(hù)理

1）心率（HR）：

成人60-100次/min1、竇性心率＜60次/min,正常時(shí)---運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常時(shí)---與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。2、竇性心率

＞100次/min，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2）心律心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。

正常心電圖竇房結(jié)起源的心律失常

竇性心動(dòng)過速竇房結(jié)起源的心律失常竇性心動(dòng)過緩

竇房結(jié)起源的心律失常竇性不規(guī)則心律竇房結(jié)起源的心律失常竇性停搏心房起源的心律失常房撲心房起源的心律失常房顫心房起源的心律失常房性早搏異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。室性早搏可單個(gè)或成對出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律室撲心室起源的心律失常室顫室顫心室起源的心律失常停搏心室起源的心律失常人工起搏器心律無脈搏性心電活動(dòng)A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。脈搏測量脈搏測量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。

正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。4）血壓

自動(dòng)袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！保c動(dòng)脈直接測壓相比，差值最高可達(dá)到50mmHg左右。這意味著，當(dāng)我們用自動(dòng)袖帶法獲得一個(gè)滿意的讀數(shù)的同時(shí)，病人實(shí)際可能已處于休克中。

袖帶寬、松緊度適當(dāng)：太窄偏高太寬偏低。過緊偏低過松偏高動(dòng)脈測壓研究，減音點(diǎn)高出舒張壓10mmHg。消失點(diǎn)精確。高動(dòng)力狀態(tài)：主動(dòng)脈返流、高排低阻型休克等。減音點(diǎn)精確。減音點(diǎn)與消失點(diǎn)相差超過10mmHg時(shí)，減音點(diǎn)精確?；蛲瑫r(shí)記錄：140/70～40mmHg。

關(guān)于減音點(diǎn)與消失點(diǎn)：

一般股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的壓力比肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈高出20-40mmHg。

快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈 SBP>60mmHg失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150

ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000

ml脛骨閉合性骨折500

ml手掌大小傷口500

ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml對于循環(huán)不穩(wěn)定者：血壓一般要維持在90-100/60-70mmHg，脈壓差30-40mmHg。脈壓差小于20mmHg時(shí)，可用血管活性藥物。血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理注意確保通道通暢最好選擇中心靜脈或PICC導(dǎo)管用藥血壓變化幅度：原基礎(chǔ)血壓的20-30%左右現(xiàn)配現(xiàn)用，按時(shí)更換連續(xù)短時(shí)間使用，逐漸減量，避免突然停藥造成血壓反跳CVP監(jiān)測

5)中心靜脈壓(CVP）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測。快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。參考平面(右心房)的確定參考平面(右心房)的確定平臥位:腋中線與第四肋間交點(diǎn)中心靜脈壓的單位監(jiān)護(hù)儀 mmHgmmHg=1.36cmH2O輸液速度與CVP測定根據(jù)理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)測定持續(xù)輸液速度

50ml/h時(shí)壓力測定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度>200ml/h時(shí),成人導(dǎo)管:CVP升高4mmHg;兒童導(dǎo)管:CVP升高8mmHg關(guān)閉輸液端1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。CVP監(jiān)測的意義CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)瞳孔的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑約2—5mm。觀察方法：關(guān)閉所有的燈光，用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔。瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大病理情況瞳孔

(1)瞳孔縮?。涸谧匀还饩€下瞳孔直徑小于2mm。常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；(2)瞳孔散大：在自然光線下瞳孔直徑大于5mm。常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。(3)瞳孔不等大：兩側(cè)瞳孔大小不一，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示同側(cè)腦病變，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。意識(shí)的觀察1）意識(shí)障礙分級(jí)

昏迷昏睡模糊嗜睡2）意識(shí)障礙程度的判斷嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳裕菏亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留ICP監(jiān)測意義：判斷中樞病變的一種客觀量化指標(biāo)?。≌Ｖ担撼扇似脚P10-15mmHg（1.33-2kPa），輕度增高15-2010-15mmHg（2-2.7kPa），中度增高20-40mmHg（2.7-5.3kPa），重度增高大于40mmHg（5.3kPa）。適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高的患者、顱腦手術(shù)后、使用機(jī)械通氣呼氣末正壓的患者。亞低溫治療的臨床意義

2、提高組織對缺氧的耐受性

3、減輕重要臟器缺血缺氧性損害

1、減低氧耗量和降低組織代謝亞低溫治療儀使用中亞低溫治療注意事項(xiàng)1.亞低溫治療開始先給冬眠藥物治療再行物理降溫措施，停亞低溫治療時(shí)先停物理降溫再停冬眠合劑；

2.復(fù)溫應(yīng)緩慢，一般在十二小時(shí)內(nèi)，防止復(fù)溫休克和顱內(nèi)壓升高

3.多器官衰竭、失血性休克、嚴(yán)重心肺功能障礙禁用

4、防凍傷、壓瘡發(fā)生。重視基礎(chǔ)護(hù)理

三短六潔

基礎(chǔ)護(hù)理危重病人基礎(chǔ)護(hù)理符合規(guī)范要求

口腔--無異味；面部--清潔、眼角沒有分泌物；頭發(fā)--沒有異味、每班保持頭發(fā)整潔；皮膚--無肉眼可見污漬；會(huì)陰--尿道口無分泌物留存，肛門清潔；床單--清潔，無污漬及血跡。趾指甲（胡須、頭發(fā)）--避免過長。

壓瘡的護(hù)理壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題。在壓瘡治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。定義：是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%。壓瘡的分級(jí)——傳統(tǒng)分級(jí)方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。

II水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。壓瘡的分級(jí)——傳統(tǒng)分級(jí)方法III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。

深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級(jí)——國際分級(jí)方法可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。Stage1:局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage2

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。Stage3

全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。Stage4:全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療：潛在性疾病的治療營養(yǎng)的補(bǔ)充抗感染措施外科手術(shù)治療：手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！

各級(jí)壓瘡的局部處理方法全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動(dòng)

護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。I度壓瘡------壓紅特點(diǎn)：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血II度壓瘡------水皰：特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。III-IV度壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料張X,男,73歲,因骨折在家臥床一星期,入院治療。因骶尾部長期受壓而形成的四度壓創(chuàng)。傷口創(chuàng)面大小7X6cm。在院經(jīng)多種治療效果不佳,于8月6日清創(chuàng)膠開始處理傷口。

使用清創(chuàng)膠+滲液吸收敷料，至8月25日，新生肉芽組織從基底部向上生長，基本已包裹肌腱組織，開始使用潰瘍糊+滲液吸收敷料，隔日換藥一次。至9月8日，繼續(xù)促進(jìn)肉芽組織生長：內(nèi)敷水膠體敷料－潰瘍糊，外敷滲液吸收貼，隔日換藥一次。

至9月22日開始回家自行換藥起,新生肉芽組織完全從基底部向外生長至10月28日，新生組織上皮化，傷口基本愈合?？祷轄柹健鶕?jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料

對于壓瘡