《在心血管科就診患者

的心理處方中國(guó)專家共識(shí)》解讀

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團(tuán)）劉惠靈心臟康復(fù)及健康管理五大處方運(yùn)動(dòng)處方營(yíng)養(yǎng)處方心理處方戒煙處方藥物處方《共識(shí)》內(nèi)容解讀我國(guó)心血管患者精神心理問(wèn)題現(xiàn)狀如何識(shí)別精神心理問(wèn)題心血管病合并精神心理問(wèn)題患者的臨床處理心內(nèi)科醫(yī)生門(mén)診處理心理問(wèn)題患者時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題及可以采用的流程雙心培訓(xùn)模式《共識(shí)》內(nèi)容解讀——現(xiàn)狀*2005年，北京10家二、三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診數(shù)據(jù)《共識(shí)》內(nèi)容解讀——現(xiàn)狀*2009，Deng,ect.因胸痛行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者正常/接近正常確診冠心病抑郁障礙增加各類心血管事件的

死亡風(fēng)險(xiǎn)抑郁對(duì)各類心血管事件致死率風(fēng)險(xiǎn)心肌梗塞+2.6倍冠心病+2.2倍心力衰竭+2.1倍JiangW,ClevelandClinicJournalofMedicine;2008,75(2):S20-S25.抑郁障礙與心血管疾病的惡性循環(huán)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)增加心肌耗氧，觸發(fā)心肌缺血增加血小板附著力和聚集性刺激血小板功能誘發(fā)心律失常，降低心率變異性加重冠脈粥樣硬化，破壞血管內(nèi)皮功能患者對(duì)已接受的治療依從性差心血管治療藥物副作用年齡老化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重活動(dòng)受限生活質(zhì)量下降慢性進(jìn)展?fàn)顟B(tài)LiuXQetal,ChinJGeriatr2006;25(5):339-342.抑郁心血管疾病病情加重病程延長(zhǎng)《共識(shí)》內(nèi)容解讀——識(shí)別“3問(wèn)法”是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因？如果有2個(gè)回答“是”，則符合精神障礙的可能性80%左右?！豆沧R(shí)》內(nèi)容解讀——現(xiàn)狀回避疾病過(guò)分在意身體發(fā)作性心理疾病譫妄心理-生理交互作用致軀體疾病患者心理問(wèn)題呈現(xiàn)異質(zhì)性《共識(shí)》內(nèi)容解讀——識(shí)別常用量表軀體化癥狀自評(píng)量表患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)（GAD-7）綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADs)等GAD-7量表注：輕度患者：5-9分；中度患者：10-19分；重度患者：>20分《共識(shí)》內(nèi)容解讀——識(shí)別

在過(guò)去兩星期，有多少時(shí)間您受以下任何問(wèn)題困擾？（在您的選擇下打√）0=完全不會(huì)1=幾天2=一半以上的日子3=幾乎每天1、感覺(jué)緊張、焦慮或著急2、不能停止擔(dān)憂或自我控制擔(dān)憂3、對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多4、很難放松下來(lái)5、由于不安而無(wú)法靜坐6、變得容易煩惱或急躁7、感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕《共識(shí)》內(nèi)容解讀——識(shí)別PHQ-9量表注：輕度患者：5-9分；中度患者：10-19分；重度患者：>20分編號(hào)項(xiàng)目0=從來(lái)沒(méi)有1=偶爾幾天有2=經(jīng)常有(過(guò)去兩周里,多于1周有)3=幾乎每天有1做事缺乏興趣2感到沮喪、失落、絕望3睡眠不好，睡眠不深或睡眠不足4感覺(jué)疲憊5食欲不好，或者暴飲暴食6感覺(jué)自己失敗，或感覺(jué)給你自己或者你的家庭帶來(lái)失敗7閱讀或者看電視時(shí)不能集中注意力8他人可以察覺(jué)到你說(shuō)話或者移動(dòng)速度變慢了，或者跟往常比因?yàn)闊┰瓴话捕邉?dòng)增多9有自殺的念頭或者想用某種方式傷害自己《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理1.支持性心理幫助運(yùn)動(dòng)療法認(rèn)知行為治療健康教育心理支持提高治療依從性隨訪綜合評(píng)估遵循原則強(qiáng)度適度不斷修訂《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理2.藥物治療-有影響力的藥物臨床試驗(yàn)NaSSA類SSRIs類SADHARTENRICHDCREATEMIND-IT《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理治療目標(biāo)要確切全面考慮患者個(gè)體化特點(diǎn)劑量遞增，最低有效量，有效醫(yī)患溝通足量6-8周無(wú)效，應(yīng)重新評(píng)估病情治療持續(xù)時(shí)間一般3個(gè)月以上2.藥物治療-注意事項(xiàng)《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理2.藥物治療-用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物無(wú)安全性證據(jù),應(yīng)謹(jǐn)慎有安全性證據(jù)，推薦使用SSRIs類BDZ類復(fù)合制劑-氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)SARI(曲唑酮)NaSSA(米氮平)SNRIs(文拉法辛、度洛西汀)NDRI/NARI(丁螺環(huán)酮、坦度螺酮))有風(fēng)險(xiǎn),不建議使用三環(huán)類、四環(huán)類氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)的安全性美利曲辛黛力新的低劑量(單用的10-20%)單用大劑量輕度抑制心肌傳導(dǎo)對(duì)原有傳導(dǎo)阻滯的患者有一定威脅心臟毒性可能性極低大量臨床研究表明黛力新用于心血管病患者安全有效慎重起見(jiàn),不建議用于急性心?；謴?fù)早期明顯的心臟器質(zhì)性病變患者左束支傳導(dǎo)阻滯《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理放松訓(xùn)練可減少心血管事件及再發(fā)，促恢復(fù)放松訓(xùn)練可減少術(shù)后譫妄、并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間生物反饋適用于喜愛(ài)器械及懷疑“談話治療”的患者3.放松訓(xùn)練與生物反饋《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理4.特殊疾病的處理譫妄分型處理、適當(dāng)用藥、固定陪護(hù)、注意預(yù)防驚恐發(fā)作——盡早識(shí)別、診治同步、對(duì)癥用藥起效迅速、健康教育《共識(shí)》內(nèi)容解讀——臨床處理5.分工、轉(zhuǎn)診及與精神科合作心臟科醫(yī)生——有能力識(shí)別、處理心理問(wèn)題，對(duì)心內(nèi)科患者急性焦慮發(fā)作的診斷與處理有優(yōu)勢(shì)精神科醫(yī)生——熟悉并精于處理各種精神癥狀，辨析癥狀背后的精神病理意義，組織采取相應(yīng)措施會(huì)診、轉(zhuǎn)診難治病例依從性不好的病例重癥病例危險(xiǎn)病例投訴病例《共識(shí)》內(nèi)容解讀——注意問(wèn)題及流程1.需注意的問(wèn)題患者以心臟主訴為主，情緒問(wèn)題隱藏在各種軀體癥狀之下確有精神障礙而不認(rèn)可的患者，不可強(qiáng)求，迂回戰(zhàn)術(shù)，重在保證臨床處理順利進(jìn)行《共識(shí)》內(nèi)容解讀——注意問(wèn)題及流程2.建議流程詳詢病史做必要的心血管檢查，診斷有理有據(jù)若“3問(wèn)法”有2個(gè)以上肯定答案或其它心理問(wèn)題線索，進(jìn)行量表評(píng)估若精神障礙存在1月以上，及時(shí)給與抗焦慮抑郁藥物治療治療過(guò)程中以量表評(píng)分，根據(jù)評(píng)分變化判斷是否有效、是否加藥/換藥《共識(shí)》內(nèi)容解讀——雙心培訓(xùn)模式知識(shí)模塊講座——普及講座、高階培訓(xùn)、雙心聯(lián)合會(huì)診臨床操作演示與實(shí)習(xí)——案例示教、角色扮演、跨學(xué)科查房討論培訓(xùn)效果