臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準項目檢查標準分值考核細則扣分（一）制度建設(shè)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)〉2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況5分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴罩進行無菌操作衣帽整齊、戴罩，戴無菌手套滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗滅菌一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分科室時間:總分：1分得分:（三）消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1分（四）標準防護與手衛(wèi)生10分工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分實地查看，每項次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%以下經(jīng)驗性用藥不超過3天感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌情0.5-1分（六）感染病例管理10分建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，暴發(fā)病例及時報告，醫(yī)院感染發(fā)病率＜10%（依科室酌情）現(xiàn)患率＞96%醫(yī)院感染漏報率＜10%醫(yī)院感染病原學檢測送檢率〉50%10分每項次不合格扣2分（七）消毒效果檢測10分各項檢測達標：空氣檢測物體表面檢測醫(yī)務(wù)人員手檢測使用中消毒劑檢測紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次10分每項次不合格扣扣1分（八）醫(yī)療廢物10分分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣包裝、封、標識貼、交接