兇險型前置胎盤合并死胎及致死性胎兒畸形的處理主要內(nèi)容兇險型前置胎盤嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，過去的20年我國初次剖宮產(chǎn)率非常高，隨著今年我國實施“二胎”政策，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也逐年上升。兇險型前置胎盤合并死胎或者致死性胎兒畸形的發(fā)生率極低，但由于其對孕婦生命安全的巨大威脅，給產(chǎn)科醫(yī)生臨床處置帶來極大的挑戰(zhàn)。但令人遺憾的是，國內(nèi)外只見少量病例報道，缺乏一致認可、成熟的臨床處置規(guī)范，故以下介紹基于專家意見和文獻報道。1提高產(chǎn)前診斷胎盤植入的能力所謂兇險型前置胎盤是指胎盤附著于子宮瘢痕處，根據(jù)瘢痕來源不同可分為：⑴剖宮產(chǎn)史：前置胎盤，而且子宮瘢痕全部或部分被胎盤覆蓋。⑵其他子宮手術(shù)（如肌瘤剝除史、子宮整形術(shù)、子宮破裂修補術(shù)等）：進宮腔的子宮肌瘤剝除史更為常見。根據(jù)胎盤是否植入以及植入深淺，兇險型前置胎盤分為植入型和非植入型，植入型兇險型前置胎盤臨床處置非常棘手。如果在兇險型前置胎盤同時發(fā)生死胎或胎兒致死性畸形，最重要的要做到以下幾點。1.1明確死胎或致死性畸形的診斷死胎診斷比較簡單；致死性畸形診斷一定要明確：是否存在畸形，胎兒畸形是否為致死性畸形，致死性畸形是否經(jīng)過完善的產(chǎn)前診斷程序。1.2分娩前診斷是否存在胎盤植入？相對于非植入型，植入型兇險型前置胎盤產(chǎn)時會發(fā)生嚴重出血、周圍器官損傷等不良事件，故分娩前明確是否為植入型兇險型前置胎盤非常重要。產(chǎn)前診斷胎盤是否植入主要依賴于超聲和核磁共振檢查，超聲診斷胎盤植入表現(xiàn)為：（1）胎盤內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則和大小不一的“干酪”樣無回聲區(qū)。⑵胎盤后低回聲區(qū)消失或不規(guī)則。⑶膀胱壁與子宮漿膜層的強回聲線變薄、中斷。（4）局部同塊突向膀胱。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：（1）廣泛性或者局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流，血流速度快。⑵胎盤周圍血管明顯擴張。（3）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。同時超聲注意判斷前置胎盤類型，按照英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG）標準分為四類，其中IV類前置胎盤為胎盤對稱性的覆蓋宮頸內(nèi)。對于大多數(shù)病例灰階超聲結(jié)合多普勒彩色超聲即可進行胎盤植入的診斷，但核磁共振更加有利于胎盤植入深度的判斷。2充分、完善的分娩前準備2.1制定詳盡的分娩計劃由于兇險型前置胎盤合并死胎或致死性畸形病情的復雜性和高風險性，尚缺乏成熟的經(jīng)驗，應該制定多學科、個性化和預見性的治療方案。明確是否為兇險型前置胎盤，尤其是植入型兇險型前置胎盤，是分娩前準備階段最重要的步驟。另外還需要考慮以下因素：（1）了解瘢痕子宮的來源和愈合情況：剖官產(chǎn)次數(shù)、術(shù)后子宮切縫合方式、恢復情況、有無感染；肌瘤剝除時肌瘤大小和數(shù)量、是否進宮腔等。（2）生育史：現(xiàn)有的子代情況。（3）糾正貧血，備好充足的血源和急救藥物。（4）除了超聲等影像學檢查以外，還可以根據(jù)情況進行其他檢查如膀胱鏡，充分評估胎盤植入程度。（5）分娩時機、方式、地點等確定，建議在三級甲等醫(yī)院終止妊娠為好。⑹根據(jù)病情、醫(yī)療機構(gòu)情況以及孕婦意愿，決定是否在分娩前進行腹主動脈球囊放置、髂內(nèi)動脈球囊放置或栓塞術(shù)，但由于該項技術(shù)效果并不十分明確，所以要做好知情告知。2.2充分知情告知由于疾病本身高風險、高不確定性，還有沒有相對成熟的處置方案，分娩前、分娩中和產(chǎn)后根據(jù)情況應進行個性化的知情告知:疾病本身風險、分娩方案的選擇和利弊、對孕婦近遠期影響，尤其是對目前尚無子代的孕婦，更要強調(diào)子宮切除的風險。如果可能，知情告知時也要多學科一起參與。根據(jù)我院經(jīng)驗，對所有兇險型前置胎盤患者都要進行行政談話以降低醫(yī)療糾紛的風險。2.3多學科團隊合作根據(jù)加拿大和美國有關(guān)研究，多學科合作以及模擬培訓能明顯降低兇險型前置胎盤產(chǎn)時嚴重不良事件的發(fā)生，改善母兒結(jié)局，故分娩前應進行產(chǎn)科、婦科、麻醉科、輸血科.ICU等多學科一起參與的病例分析、討論、職責分工。搶救時忙亂、職責不清、缺乏統(tǒng)一指揮者，將直接影響救治效果，故除了制定指南和流程以外，還要制定管理規(guī)范：比如手術(shù)臺上醫(yī)生職責、麻醉醫(yī)生職責、記錄生命體征負責人、估計出血量負責人、聯(lián)系和確認血源負責人、家屬溝通負責人、現(xiàn)場第一指揮者，從而使整個救治過程有序、有效。3分娩方式選擇由于有計劃性和相對可控性，剖宮產(chǎn)或剖官取胎是比較常見的分娩方式，但具體要根據(jù)孕周、胎盤是否存在植入和程度、醫(yī)療機構(gòu)急救能力和急診血源情況、孕婦及其家庭等因素個性化綜合決定：（1）經(jīng)過多種手段診斷胎盤植入風險高尤其是胎盤累及膀胱等周圍器官，無論孕周如何均需擇期剖官術(shù)或剖宮取胎。（2）雖產(chǎn)前檢查胎盤植入風險不高，根據(jù)RCOG分類為IV類中央型前置胎盤，以擇期剖宮術(shù)或剖官取胎為宜；但若近孕20周（具體沒有明確的孕周分界線），在充分知情告知、充分應急準備和嚴密監(jiān)測下可以嘗試引產(chǎn)和陰道分娩。（3）如果產(chǎn)前檢查胎盤植入風險不高，根據(jù)RCOG分類為I類、II類和III類前置胎盤，在充分知情告知、充分應急準備（有充分應急血源、足夠的急診手術(shù)能力）情況下可嘗試引產(chǎn)和陰道分娩；同時制定分娩計劃和應急預案。充分評估、知情告知后選擇陰道分娩，還要選擇合適的、相對安全的引產(chǎn)方式。引產(chǎn)方式可以選用：米索前列醇、利凡諾、天花粉。需要說明的是：米索前列醇能明顯增加瘢痕子宮孕28周后引產(chǎn)子宮破裂風險，故僅僅局限于孕28周之前的引產(chǎn)；利凡諾是瘢痕子宮引產(chǎn)相對禁忌證，在使用前應該做好評估和知情告知。如果需要促宮頸成熟，可以考慮米非司酮，但禁用球囊等機械方法來促宮頸成熟。有較多文獻報道，引產(chǎn)前進行髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞能減少陰道分娩過程中的出血風險，陰道分娩引產(chǎn)患者推薦使用。由于產(chǎn)時出血會非常嚴重，在剖宮產(chǎn)、剖宮取胎前需要放置中心靜脈通道；即使選擇引產(chǎn)和陰道分娩，在引產(chǎn)前也應該建立中心靜脈通道。對于選擇引產(chǎn)和陰道分娩的孕婦，應該嚴密監(jiān)測陰道出血量和產(chǎn)程進展，如果出血多而沒有臨產(chǎn)或產(chǎn)程進展不順利，則應該當機立斷改為剖宮產(chǎn)、剖官取胎術(shù)。手術(shù)腹部切選擇應選腹部縱行切，方便發(fā)生大出血時搶救。4產(chǎn)時出血處置除了兇險型前置胎盤本身造成的出血以外，若死胎時間長也會引起或加重出血，故有效、快速、便捷地控制產(chǎn)時出血非常重要。首先要選派年資高、手術(shù)能力強的醫(yī)生擔任主刀，配置合作熟練的人員擔任助手，多學科團隊手術(shù)臺旁待命。如果術(shù)前已經(jīng)放置腹主