2022便秘經(jīng)肛給藥治療中國專家共識（完整版）摘要便秘是一種（組）臨床癥狀，可因環(huán)境與習(xí)慣改變、疾病或藥物而引起。慢性便秘是一種疾病，可發(fā)生于任何年齡，且隨年齡增長患病率不斷升高。經(jīng)肛給藥是治療各種便秘、尤其是緩解糞便堵塞的常用方法，但不同年齡、不同藥物和制劑類型以及經(jīng)肛給藥的方法、劑量不同，對促進(jìn)排糞的效果也有較大的差別。目前，國內(nèi)外尚無可遵循的臨床實踐相關(guān)專家共識。由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組牽頭，《中華胃腸外科雜志》編輯部召集國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對便秘常用經(jīng)肛給藥制劑、給藥原則與方式進(jìn)行歸納和整理，依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強(qiáng)度分級，形成《便秘經(jīng)肛給藥治療中國專家共識（2022版）》，旨在幫助和指導(dǎo)臨床實踐中藥劑的規(guī)范和給藥方法的選擇。便秘是一種（組）臨床癥狀，表現(xiàn)為排糞困難和（或）排糞次數(shù)減少以及糞便干硬。排糞困難包括排糞費力、排出困難、肛門直腸堵塞感、排糞不盡感、排糞費時以及需手法輔助排糞；排糞次數(shù)減少指每周排糞＜3次。偶發(fā)的便秘多因生活環(huán)境或工作節(jié)奏發(fā)生變化、或臨時用藥的不良反應(yīng)、或受到刺激后情緒波動等所致，一般可自然緩解。而慢性便秘病程至少應(yīng)為6個月［1］。主要由器質(zhì)性疾病、功能性疾病及藥物三大類病因所致［2］；遺傳因素、飲食或不良排糞習(xí)慣、妊娠以及老年、營養(yǎng)不良、心理障礙等也會引起或加重慢性便秘［3］。便秘可發(fā)生于任何年齡［4-7］；尤其孕產(chǎn)婦和老年人群中患病率較高［8-9］。因此，臨床需要關(guān)注不同年齡、不同生理時期、不同基礎(chǔ)疾患的便秘特點，來確定治療方法。經(jīng)肛給藥是治療便秘、改善排糞狀態(tài)的最常用方法之一，具有便捷、有效、全身影響小等優(yōu)點。但不同年齡、不同藥物和制劑類型，經(jīng)肛給藥的方法、劑量不同，對促進(jìn)排糞的效果也有較大的差別。目前，國內(nèi)外尚無可遵循的臨床實踐相關(guān)專家共識。由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組牽頭，《中華胃腸外科雜志》編輯部召集國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對便秘常用經(jīng)肛給藥制劑、給藥原則與方式進(jìn)行歸納和整理，并將中醫(yī)藥治療專列出來，依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強(qiáng)度分級，見表1［10］。旨在指導(dǎo)合理選擇藥物和劑型、科學(xué)掌握不同藥物和劑型的使用方法，以提高便秘經(jīng)肛給藥臨床應(yīng)用的有效性和安全性。一、經(jīng)肛給藥的原則與方式經(jīng)肛給藥可直接潤滑肛門直腸內(nèi)的糞塊，促進(jìn)排糞；也可因藥物的容積效應(yīng)誘發(fā)肛門直腸的排糞反射；或由于液體溶解碎裂糞塊以易排出；還可由于直腸黏膜的快速吸收，誘發(fā)直腸的動力加強(qiáng)以促進(jìn)排糞。但不同的藥物具有不同的作用機(jī)制，經(jīng)肛給藥治療便秘推薦如下原則。（一）根據(jù)便秘的類型選擇不同的經(jīng)肛給藥制劑推薦意見1:應(yīng)根據(jù)便秘的類型，選擇不同的經(jīng)肛給藥制劑。偶然性便秘可選擇開塞露、磷酸鈉鹽灌腸液和多庫酯鈉制劑。長期慢性便秘可選擇甘油栓劑，慢傳輸型便秘可選擇直腸可吸收的促動力藥，出梗阻型便秘可選擇具容積效應(yīng)、潤滑糞便、碎裂糞塊的藥物（推薦等級：強(qiáng)推薦）。（二）根據(jù)便秘的使用人群選擇不同的經(jīng)肛給藥制劑推薦意見2：應(yīng)根據(jù)便秘的使用人群，選擇不同的經(jīng)肛給藥制劑。嬰幼兒及兒童可首選作用緩和、對患者刺激小的甘油栓劑；成年患者可選擇栓劑或灌腸劑；年老體弱者建議選用甘油栓劑；孕婦應(yīng)慎用經(jīng)肛給藥，必須時選擇對直腸刺激小的制劑［11］；阿片類藥物便秘可臨時用開塞露［12］（推薦等級：強(qiáng)推薦）。（三）不同的經(jīng)肛給藥制劑應(yīng)采用不同的使用方法推薦意見3：應(yīng)根據(jù)不同的經(jīng)肛給藥制劑采用不同的使用方法，如液態(tài)制劑經(jīng)肛給藥，需將灌腸管緩慢塞入肛門內(nèi)5~10cm深度，且需避免劃傷直腸壁，使用后需平臥5~10min，防止液體外流而喪失藥效。栓劑經(jīng)肛給藥，需緩慢塞入肛門內(nèi)，深度達(dá)1~2個食指指節(jié)，保持藥物在肛門內(nèi)停留15~30min以上直至有便意，期間患者可自由行動（推薦等級：強(qiáng)推薦）。（四）要對患者加強(qiáng)科普教育，避免肛門直腸損傷等情況的發(fā)生推薦意見4：要對患者加強(qiáng)科普教育，避免肛門直腸損傷等情況的發(fā)生。經(jīng)肛給藥制劑的給藥方式和使用劑量以及周期，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員要幫助選擇合適制劑并詳細(xì)指導(dǎo)患者及其家人，以減少不良反應(yīng)和意外事件的發(fā)生（推薦等級：強(qiáng)推薦）。二、便秘常用經(jīng)肛給藥的制劑及其用法（附表）（一）國內(nèi)上市的經(jīng)肛給藥制劑甘油栓：其主要成分是甘油，具有吸濕性和潤滑性，進(jìn)入腸道后，可潤滑并刺激腸壁，軟化糞便［13］。甘油栓有肥皂基質(zhì)、硬脂酸鈉基質(zhì)和明膠基質(zhì)3種，其中明膠基質(zhì)的質(zhì)地更柔軟，主要適用于兒科和體弱人群［14］。甘油栓臨床可用于治療老年患者的糞便嵌塞［13］、婦產(chǎn)科術(shù)后及產(chǎn)后尿潴留［15］和嬰幼兒的腸道清潔［16］以及改善乙狀結(jié)腸鏡下直腸黏膜的視野［17］；可縮短術(shù)后患者的胃腸恢復(fù)時間，解決術(shù)后排氣困難或便秘［18］。甘油栓療效明確、作用溫和且質(zhì)地柔軟，避免了藥物對腸道黏膜的刺激和損傷，不良反應(yīng)少見，故適用需長期用藥的患者。甘油栓易于操作，給藥后保持藥物在肛門內(nèi)停留15~30min以上直至有便意即可。推薦意見5：甘油栓質(zhì)地柔軟，有吸濕和潤滑性，可適用于任何年齡的便秘及糞便嵌塞（推薦等級：強(qiáng)推薦）。開塞露：是一種液體灌腸制劑，分為2種，一種主要成份為甘油，另一種主要成分為山梨醇（有較高的滲透壓）。開塞露能夠通過軟化糞便、潤滑腸壁、刺激腸道蠕動從而達(dá)到促進(jìn)排糞的效果［19］。開塞露常用于治療成人和兒童便秘。其臨床應(yīng)用廣泛，但高滲作用對腸壁的刺激可使患者產(chǎn)生依賴性。長期使用可能會導(dǎo)致提肛肌松弛不良，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)提肛肌明顯肥厚，用力排糞時出現(xiàn)痙攣、僵硬、反復(fù)收縮等松弛障礙現(xiàn)象［20］。開塞露經(jīng)肛給藥，需平臥5~10min，防止藥液外溢；并注意藥液的溫度以及因藥劑開處偏硬造成疼痛不適感或損傷局部皮膚等。推薦意見6：開塞露為最常用的液體灌腸制劑，有高滲、潤腸和促進(jìn)排糞的作用，可適用于任何人群的便秘。但長期使用有一定不良反應(yīng)及副損傷（推薦等級：強(qiáng)推薦）。磷酸鈉鹽灌腸液：其主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。藥理研究證實，磷酸鈉鹽灌腸液主要作用是在腸道中形成高滲環(huán)境，進(jìn)而使腸道內(nèi)水分增加，同時增加糞便含水量以促進(jìn)糞便的排泄［21］。磷酸鈉鹽灌腸液可用于解除偶然性便秘或直腸檢查前灌腸清潔腸道。在清潔腸道的同時，不會引起腹痛、腸痙攣及灌腸后排糞次數(shù)頻繁等問題，且少有灌腸液外流及肛門不適或疼痛癥狀，患者依從性良好，且操作簡便。但如過量使用可能會導(dǎo)致低鈣血癥、高磷酸鹽血癥、高鈉血癥、脫水以及酸中毒等。長期使用或可增加腎損傷的風(fēng)險［22］。其給藥方式為常見的液體經(jīng)肛給藥方式。推薦意見7：磷酸鈉鹽灌腸液可增加糞便含水量，促進(jìn)排糞，不良反應(yīng)少，但過量時會影響內(nèi)環(huán)境，長期使用或可增加腎損傷風(fēng)險（推薦等級：強(qiáng)推薦）。液體石蠟：是一種礦物油，一般為無色半透明油狀液體。液體石蠟屬于潤滑性瀉劑，經(jīng)直腸給藥，通過潤滑腸壁、軟化糞便發(fā)揮作用。液體石蠟適用于有便秘癥狀的老年人、兒童，伴高血壓、動脈瘤或痔的便秘患者，以及術(shù)后排糞困難的患者［23］。液體石蠟作用溫和，對于糞便干結(jié)或肛門括約肌松弛的老年患者尤為適用，但目前無特定的灌腸制劑上市，一般為醫(yī)院或家庭配制灌腸，操作較為繁瑣［24］。液體石蠟的給藥方式通常采用生理鹽水加液體石蠟灌腸法。推薦意見8：液體石蠟為礦物油，屬潤滑性瀉劑，常用于老年和兒童患者，目前無特定的灌腸制劑上市，可與生理鹽水調(diào)配使用（推薦等級：強(qiáng)推薦）。甘油灌腸劑：其主要成分為甘油，含量為46.8%。甘油屬于潤滑性瀉藥，能夠潤滑刺激腸壁，軟化糞便使其易于排出。甘油灌腸劑臨床用于清潔灌腸或便秘［25］。作用較為溫和，在治療便秘過程中，甘油灌腸劑經(jīng)肛門注入，一次劑量視便秘程度而定，20~110ml不等。對于腸道穿孔患者、惡心嘔吐或劇烈腹痛患者以及痔伴有出血的患者禁用［26］。有報道，甘油灌腸劑可引起尊麻疹和急性腎損傷［27］。甘油灌腸劑是一種液體灌腸劑，臨床給藥方式與一般的液體經(jīng)肛給藥制劑相同，通常需他人輔助使用。推薦意見9：甘油灌腸劑為潤滑性瀉劑，可用于清潔灌腸或便秘患者，一次劑量為20~110ml，偶有尊麻疹和急性腎損傷（推薦等級：強(qiáng)推薦）。復(fù)方角菜酸酯栓：復(fù)方角菜酸酯栓是由角菜酸酯、二氧化鈦和氧化鋅組成，其主要活性成分為角菜酸酯，是一種海藻中提取的天然藻膠，在潮濕環(huán)境下形成有彈性的黏液樣膠體，可粘附在直腸肛管黏膜表面長達(dá)12h，保護(hù)受損直腸黏膜并將其與刺激物及污染物隔離，同時使糞便潤滑易于排出［28］。二氧化鈦和氧化鋅具有止癢、減輕肛管直腸的充血和炎性反應(yīng)、收斂以及促進(jìn)愈合的作用，臨床用于治療痔瘡合并便秘。對復(fù)方角菜酸酯栓劑成分過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用，妊娠和哺乳期婦女可安全使用［29］。推薦意見10：復(fù)方角菜酸酯栓可在直腸形成黏液樣彈性凝膠，保護(hù)直腸黏膜同時順滑糞便，適用于痔瘡合并便秘患者，妊娠和哺乳期婦女可安全使用（推薦等級：強(qiáng)推薦）。其他灌腸劑：主要包括乳果糖和甘露醇。乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，為淡黃色透明的黏稠液體。其屬于滲透性瀉藥，通過滲透作用增加結(jié)腸內(nèi)容量，刺激結(jié)腸蠕動，保持糞便通暢，緩解便秘，同時恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。乳果糖用于灌腸時，經(jīng)肛給藥可緩解便秘以及恢復(fù)結(jié)腸的生理性蠕動。臨床有使用一次性吸痰管推注乳果糖服液保留灌腸的做法。與服乳果糖比較，其治療便秘有效率較高［30］。目前，乳果糖灌腸臨床應(yīng)用并不廣泛。給藥方式為常見的液體經(jīng)肛給藥，但灌腸時需用石蠟潤滑給藥管的前端，插入深度為5~10cm，注入時的藥液溫度以33C為宜。推薦意見11：乳果糖屬滲透性瀉藥，可恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律，保留灌腸可緩解便秘（推薦等級：強(qiáng)推薦）。甘露醇是山梨糖醇的同分異構(gòu)體，屬于多糖醇。甘露醇進(jìn)入腸道后，其高滲作用會使水分從腸壁滲至腸道，增加腸腔內(nèi)滲透壓，增加腸內(nèi)容物的含水量，從而刺激腸壁，促進(jìn)腸蠕動，加快糞便的排泄。臨床上甘露醇可作為灌腸劑，用于老年性和除外結(jié)腸或直腸手術(shù)后早期的便秘患者，一般15~30min后會有便意，糞便增多。由于國內(nèi)甘露醇灌腸劑一般為醫(yī)院內(nèi)配制使用，尚無甘露醇灌腸制劑上市，故甘露醇灌腸治療便秘的臨床應(yīng)用較少［31］。甘露醇灌腸的給藥方式為常見的液體經(jīng)肛給藥方式，通常采用溫水加甘露醇灌腸，操作較為繁瑣。推薦意見12：甘露醇屬多糖醇，增加直腸含水量和滲透壓，刺激排糞，但無特定的灌腸制劑上市，低溫易結(jié)晶（推薦等級：弱推薦）。經(jīng)肛給藥的中藥制劑：根據(jù)文獻(xiàn)報道，中藥亦可有效緩解慢性便秘的癥狀。中醫(yī)臨床有將生白術(shù)、桃仁和肉蓯蓉等制成煎劑后加溫至40C進(jìn)行灌腸［32］；也有將單味芒硝、生大黃粉、柴胡承氣湯、通腑合劑和腸毒清煎劑等通過灌腸給藥，治療老年便秘，臨床療效較好［33-37］。推薦意見13：中醫(yī)有獨特的理論體系。生白術(shù)、桃仁、肉蓯蓉、芒硝、生大黃粉和柴胡等為主藥的經(jīng)典湯劑經(jīng)肛給藥對便秘有較好療效，但芒硝、大黃等單藥灌腸慎用（推薦等級：強(qiáng)推薦）。（二）國外上市的經(jīng)肛給藥制劑多庫酯鈉制劑：是一種具有乳化和清潔特性的表面活性劑，通過滲透作用來軟化糞便［38］。多庫酯鈉上市的制劑有灌腸劑和直腸凝膠，均用于治療偶然性便秘。多庫酯鈉灌腸劑禁用于出現(xiàn)腹痛、惡心或嘔吐癥狀的患者，如在使用過程中出現(xiàn)直腸出血，需停止使用。多庫酯鈉直腸凝膠禁用于患有腸梗阻、腹痛、嚴(yán)重痔、肛裂、出血性直腸炎、肛門出血的患者，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，如腹瀉、直腸充血等非常罕見［39］。多庫酯鈉灌腸劑給藥方式為常見的液體經(jīng)肛給藥方式，無特殊注意事項。多庫酯鈉直腸凝膠給藥方式為將導(dǎo)管完全插入直腸，然后用力擠出內(nèi)容物，需靜止5~10min。推薦意見14：多庫酯鈉為表面活性劑，通過滲透來軟化糞便，多用于偶然性便秘，禁用于腹痛、嘔吐及直腸出血的患者（推薦等級：弱推薦）。復(fù)方碳酸氫鈉栓：是一種復(fù)方制劑，含有碳酸氫鈉和磷酸二氫鈉。其在腸內(nèi)會逐漸以微球狀態(tài)產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w，促進(jìn)腸蠕動，達(dá)到接近自然的排糞效果［40］。復(fù)方碳酸氫鈉栓多用于治療12歲以上兒童及成人的便秘，一般約在18min以后開始排糞。其主要不良反應(yīng)為輕度刺激感、下腹疼痛、不適感、腹瀉和殘留糞便感等［41］。推薦意見15：復(fù)方碳酸氫鈉栓在腸內(nèi)可產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w，促進(jìn)排糞，多用于12歲以上兒童及成人，有輕度刺激及腹瀉等不良反應(yīng)（推薦等級：弱推薦）比沙可啶栓：其主要成分是比沙可啶，是一種刺激性瀉藥，通過對腸黏膜的直接作用，刺激其感覺神經(jīng)末梢，引起直腸反射性蠕動增強(qiáng)而導(dǎo)致排糞［42］。比沙可啶栓可用于治療便秘以及消化道檢查或手術(shù)前后腸道內(nèi)容物的清除，作用在15~60min內(nèi)顯現(xiàn)，效力約是酚酞的5倍。比沙可啶栓禁用于6歲以下兒童、孕婦、急腹癥和炎性腸病患者。不良反應(yīng)常見有刺激性、引起直腸炎或過度腹瀉［43］。使用注意事項較多，如便秘伴有急性腹痛者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；不宜長期應(yīng)用；使用阿片止痛劑的癌癥患者耐受性差，不宜與之合用［44］。推薦意見16：比沙可啶是服