心脹病患者的心絞痛風險評估與管理協(xié)議書協(xié)議編號：【編號】簽訂日期：【日期】甲方：【醫(yī)院/醫(yī)療機構名稱】地址：【地址】聯(lián)系人：【聯(lián)系人姓名】聯(lián)系方式：【聯(lián)系方式】乙方：【患者姓名】地址：【患者地址】聯(lián)系方式：【患者聯(lián)系方式】鑒于:1.乙方是甲方的心脹病患者，存在心絞痛風險。2.甲方擁有相關技術和設備，具備進行心絞痛風險評估和管理的能力。雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：第一條目的本協(xié)議的目的是為了評估乙方心絞痛風險的程度，并制定相應的管理計劃，以減少風險。第二條評估流程1.甲方將對乙方進行心絞痛風險的初次評估。評估內容包括但不限于患者病史、家族病史、生活方式、身體指標等綜合信息的收集及分析。2.基于評估結果，甲方將確定乙方的心絞痛風險等級，并向乙方提供評估結果。第三條管理計劃1.甲方將根據(jù)乙方的心絞痛風險等級，制定個性化的心絞痛風險管理計劃。該計劃包括但不限于以下內容：a.生活方式調整：建議乙方改善飲食習慣、適度運動、戒煙限酒等，以減少心絞痛風險。b.藥物治療：根據(jù)乙方的具體病情和心絞痛風險等級，甲方將為乙方開具適當?shù)乃幬锾幏?，并且進行定期隨訪和調整。c.心理支持：甲方將提供乙方所需的心理支持，幫助其應對心絞痛風險帶來的壓力和焦慮。第四條隱私保護1.甲方承諾對乙方的個人信息予以保密，不得未經(jīng)乙方許可向第三方透露，除非法律法規(guī)規(guī)定或乙方另有要求。2.甲方將采取必要的保密措施，確保乙方的個人信息的安全。第五條費用及付款方式1.評估費、治療費等相關費用由乙方自行承擔。2.醫(yī)療費用支付方式由雙方商議后確定。第六條協(xié)議的變更和解除1.如雙方需變更本協(xié)議的內容或付款方式等事項，應經(jīng)雙方協(xié)商一致，并在協(xié)議變更書上簽字確認。2.若因不可抗力因素或其他原因無法繼續(xù)履行本協(xié)議，雙方協(xié)商一致后可以解除本協(xié)議。第七條法律適用及爭議解決1.本協(xié)議適用于中華人民共和國法律。2.本協(xié)議的解釋和爭議解決應通過友好協(xié)商，協(xié)商不成的，提交甲方所在地有管轄權的人民法院解決。第八條其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為【有效期】，期滿后雙方如無異議，本協(xié)議自動終止。2.本協(xié)議一式【份數(shù)】份，甲方和乙方各持【份數(shù)】份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：法定代表人/授權人簽字：乙方身份證號碼：以上內容經(jīng)甲方、乙方確認，簽署后生效。