頭痛的診斷與治療第一頁，共五十三頁。病人頭痛,醫(yī)生也頭痛

--------------話說頭痛頭痛是門診及急診最常見的病癥和多見的主訴是許多疾病或某些致死性疾病的主要病癥之一第二頁，共五十三頁。主要內(nèi)容1.頭部疼痛敏感性結(jié)構(gòu)2.頭痛分類3.急性、首次發(fā)作頭痛的的臨床評估4.復發(fā)性頭痛〔偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛〕診斷與防治第三頁，共五十三頁。概念

頭痛(headache)：指局限于頭顱上半部即眉弓/耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛

面痛(Facialpain)：指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛第四頁，共五十三頁。頭部疼痛敏感性結(jié)構(gòu)來自頭部的各種感覺傳遞：由三叉神經(jīng)經(jīng)前顱凹和中顱凹天幕上結(jié)構(gòu)傳遞到中樞前3個頸神經(jīng)經(jīng)后顱凹和天幕下結(jié)構(gòu)傳遞到中樞第五頁，共五十三頁。頭部疼痛敏感性結(jié)構(gòu)疼痛由周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺傳導通路損害或不恰當激活所致頭痛結(jié)構(gòu)：頭皮、腦膜中動脈、硬膜竇、大腦鐮及鄰近大的軟腦膜動脈、室管膜、脈絡叢、軟腦膜靜脈；大局部腦組織對疼痛不敏感中腦中縫背核刺激可引起偏頭痛樣發(fā)作---與頭痛起源有關(guān)第六頁，共五十三頁。第七頁，共五十三頁。第八頁，共五十三頁。2022年國際頭痛學會將頭痛分為14類(ICHD-Ⅲbeta)原發(fā)性頭痛⑴偏頭痛⑵緊張型頭痛⑶三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛⑷其他原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛⑴頭和/或頸部外傷或損傷所致的頭痛⑵頭和/或頸部血管疾患所致的頭痛⑶非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛⑷某些或某種物質(zhì)戒斷所致的頭痛⑸感染所致的頭痛⑹代謝疾病所致的頭痛⑺頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、

牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛⑻精神疾患所致的頭痛⑼痛性顱神經(jīng)病和其它面痛⑽其他類頭痛

第九頁，共五十三頁。常見頭痛原因第十頁，共五十三頁。急性、首次發(fā)作頭痛的臨床評估第一步：全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查：如果CNS檢查發(fā)現(xiàn)異常，應立即CT或MRI第二步：一般情況評估：血壓和尿常規(guī)：心血管和腎臟情況檢眼鏡、眼壓和屈光度：眼部情況頸動脈觸診：頸動脈情況頭部被動活動和X光片：頸椎情況第十一頁，共五十三頁。急性、首次發(fā)作頭痛的臨床評估第三步：神經(jīng)心理狀況評估：焦慮抑郁量表慢性頭痛常合并焦慮/抑郁、雙相情感障礙抗抑郁藥對緊張性頭痛和偏頭痛預防作用第四歩：耳部、牙科情況誘發(fā)第十二頁，共五十三頁。思維模式1、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、內(nèi)分泌代謝病、變態(tài)反響、中毒等2、是否五官疾病引起，如青光眼、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎等3、是否顱內(nèi)器質(zhì)性病，如顱內(nèi)感染、腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/硬膜外出血等4、鑒別各種類型的頭痛，主要為偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛〔叢集性頭痛等〕第十三頁，共五十三頁。發(fā)病形式神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎等腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼等結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經(jīng)痛等家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛、癥狀性三叉神經(jīng)痛等緊張型頭痛、心因性頭痛腦血管疾?。云冢?、變形性頸椎病、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）急性亞急性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位）（以月、年為單位）反復性持續(xù)性頭痛的鑒別診斷第十四頁，共五十三頁。有預警意義的頭痛急性、亞急性和進行性頭痛成人(>40y)新發(fā)頭痛頭痛性質(zhì)改變:程度、頻率、對治療的反響差伴發(fā)意識改變、抽搐、發(fā)熱或無力夜間出現(xiàn)的頭痛 隨體位改變出現(xiàn)的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)體檢有異常的頭痛第十五頁，共五十三頁。有生命危險的急性頭痛病因顱內(nèi)出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血腦膜炎高血壓性腦病靜脈竇血栓第十六頁，共五十三頁。第十七頁，共五十三頁。復發(fā)性頭痛分類和鑒別偏頭痛緊張性頭痛三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛第十八頁，共五十三頁。19偏頭痛〔migraine〕一組慢性反復發(fā)作的頭痛疾患呈一側(cè)或雙側(cè)頭痛，常伴惡心和嘔吐、畏光、畏聲少數(shù)病例發(fā)作前有視覺、感覺或運動障礙等先兆，可有家族史女性患者多于男性。第十九頁，共五十三頁。20偏頭痛臨床特點持續(xù)時間及頻度：每次持續(xù)4-72h，發(fā)作頻度不等；誘發(fā)因素：情緒改變、睡眠、飲食、月經(jīng)、藥物等；加重及緩解因素：活動可加重，睡眠可緩解。第二十頁，共五十三頁。先兆偏頭痛先兆至少包括以下1條，但是沒有活動力弱：〔1〕可恢復的視覺病癥，

〔2〕可恢復的感覺病癥，陽性病癥〔如針刺感〕和/或陰性病癥〔如麻木〕；〔3〕可完全恢復的言語困難。第二十一頁，共五十三頁。判斷頭痛發(fā)作類型

偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時不定頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天一次到每日8次頭痛特征至少有以下中的2項特征至少以下中2項特征1.單側(cè)性1.雙側(cè)性單側(cè)眶、眶上和/或顳部2.搏動性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.中或重度疼痛3.輕度或中度重度或極重度疼痛4.走路、爬樓等日常體力活動會加重頭痛4.不因走路、爬樓等日常體力活動而加重伴隨病癥至少符合以下1項符合以下2項至少以下1項(同側(cè))1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲1.無惡心或嘔吐2.無畏光或畏聲，或僅有其中之一1.結(jié)膜充血和/或流淚2.鼻塞和/或流涕；3.眼瞼水腫；4.額面部出汗；5.瞳孔縮小/瞼下垂6.躁動或感覺不安第二十二頁，共五十三頁。三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛是一組以單側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛伴同側(cè)頭面部自主神經(jīng)病癥為特征的原發(fā)性頭痛，主要包括：叢集性頭痛陣發(fā)性偏頭痛短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作—分為兩個亞型:● 伴有結(jié)膜充血和流淚的短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作(SUNCT)● 伴有顱腦自主神經(jīng)功能〔紊亂〕的短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作(SUNA)第二十三頁，共五十三頁。三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛盡管這一組頭痛有共同的要素特征，但其在發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率及治療反響方面各不相同?！?持續(xù)性偏頭痛以疼痛持續(xù)伴加重為特征?！?叢集性頭痛發(fā)作持續(xù)時間相對長，發(fā)作頻率相對較低● 陣發(fā)性偏頭痛發(fā)作的持續(xù)時間和頻率居中。● 短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作的持續(xù)時間最短，發(fā)作頻率最高。第二十四頁，共五十三頁。單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作(SUNCT)第二十五頁，共五十三頁。第二十六頁，共五十三頁。第二十七頁，共五十三頁。吲哚美辛實驗建議對沒有禁忌癥的陣發(fā)性偏頭痛發(fā)作者口服吲哚美辛試驗性治療。如用藥后病癥未緩解，則陣發(fā)性偏頭痛診斷應重新考慮吲哚美辛的起始劑量為75mg/天〔25mg/次，tid〕。如果起始劑量用藥3天后無效或僅局部緩解，則吲哚美辛的劑量增加至每天150mg，分3次口服，維持3?10天如果仍呈局部緩解但仍高度疑心患者為陣發(fā)性偏頭痛，則劑量應進一步增加至225mg/天，維持10天。第二十八頁，共五十三頁。實驗室檢查以下任一種情況，應考慮繼發(fā)性陣發(fā)性偏頭痛：● 臨床表現(xiàn)不典型的陣發(fā)性偏頭痛● 有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征● 吲哚美辛劑量不斷地加大● 治療反響不佳第二十九頁，共五十三頁。實驗室檢查上述情況下，除應用神經(jīng)影像學檢查充分評估垂體窩之外，推薦進行以下檢查：垂體功能檢查血常規(guī)，尋找是否血小板增多癥血管炎篩查，尋找是否有膠原血管疾病腰椎穿刺，尋找是否有顱內(nèi)壓增高，即使吲哚美辛治療有效，尤其當疼痛變?yōu)殡p側(cè)時更要考慮胸部X線片，尋找是否存在肺上溝瘤第三十頁，共五十三頁。繼發(fā)性陣發(fā)性偏頭痛與不同部位的各種病理過程相關(guān)聯(lián)，包括：● 血管性? 頸動脈床突上段動脈瘤線圈栓塞術(shù)后? 腦動靜脈畸形? 大腦中動脈供血區(qū)梗死? 枕葉梗死● 混雜性因素? 膠原血管病? 原發(fā)性血小板增多癥? 顱內(nèi)壓增高? 上頜骨囊腫? 眼部帶狀皰疹? 創(chuàng)傷后● 腫瘤? 垂體腺瘤? 額葉腫瘤? 蝶鞍神經(jīng)節(jié)細胞瘤? 海綿竇區(qū)腦膜瘤? 巖嵴腦膜瘤? 腮腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤? 肺上溝瘤? 灰結(jié)節(jié)錯構(gòu)瘤第三十一頁，共五十三頁。疼痛的藥理學靶點(5-HT,DA,交感神經(jīng)、PQ鈣通道神經(jīng)遞質(zhì)〕NSAIDs5-HT1agonist〔5-HT1B/1D受體沖動〕：曲譜坦Dopamineantagonist：胃復安、奮乃靜、氯丙嗪βblocker〔NE)：普萘假設爾、倍他樂克Tricyclics〔5-HT,NE)：阿米替林Anticonvulsants：加巴噴丁、丙戊酸鈉、托吡酯Serotonergicdrugs：二甲麥角新堿、氟桂利嗪第三十二頁，共五十三頁。偏頭痛急性發(fā)作期的治療目標：快速止痛；持續(xù)止痛，減少再發(fā)；恢復功能原則：盡早治療，不頻繁用藥，以免藥物濫用。非藥物治療：休息、睡眠、去除誘因藥物治療：非甾體類抗炎藥特異性止痛藥止吐藥

第三十三頁，共五十三頁。止痛藥的使用方法階梯法：一般止痛藥特異性止痛藥；美國推薦。

分層法：根據(jù)以往經(jīng)驗選擇藥物；歐洲指南推薦①如輕、中度頭痛或重度頭痛，對NSAIDs效果好者，可選用NSAIDs。②對NSAIDs效果不好的重度頭痛〔或是為中度痛，但病人要求高，對曲普坦效果好者〕可選曲坦類。③藥物應在頭痛開始時使用，因為到了頭痛頂峰，任何藥物療效都差。無效偏頭痛急性發(fā)作期的治療第三十四頁，共五十三頁。麥角胺、曲普坦禁忌：未控制的高血壓。缺血性血管病高齡,65歲以上12歲以下?；仔秃推c型偏頭痛甲亢禁用麥角胺偏頭痛急性發(fā)作期的治療第三十五頁，共五十三頁。美國2000年指南對16歲以下者不主張用阿司匹林，少年不用胃復安，利扎曲坦重復用藥間隔大于2小時。急性發(fā)作期的藥物治療用于每周＜2次的發(fā)作，以防用藥過度麥角胺與心得安合用可影響皮膚血液循環(huán)，引起肢體壞疽曲普坦類不能與麥角胺合用，間隔至少12-24小時。心得安影響利扎曲坦類代謝，合用時利扎曲坦不超過5mg。偏頭痛急性發(fā)作期治療本卷須知第三十六頁，共五十三頁。非藥物預防誘因防止：飲酒、巧克力、咖啡因、含亞硝酸鹽食物、含酪胺食物、味精，睡眠過多或過少、饑餓、緊張、疲勞、噪音、氣味、高海撥、閃爍的燈光等鼓勵患者參與治療方案確實定：尋找誘發(fā)因素、記頭痛日記。第三十七頁，共五十三頁。第三十八頁，共五十三頁。預防性藥物治療

何時開始預防性治療?取決于患者生活質(zhì)量受影響的程度。以下情況時應與患者討論使用預防性治療：〔1〕患者生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴重受損〔根據(jù)患者的判斷〕；〔2〕每月發(fā)作頻率在2次以上；〔3〕急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；〔4〕存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛〔偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛〕；〔5〕連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；〔6〕偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；〔7〕患者傾向〔盡可能少的發(fā)作〕。第三十九頁，共五十三頁。預防性藥物評價

1.β受體阻滯劑效果明確。證據(jù)最充足的是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性阻滯劑美托洛爾。禁忌癥：包括反響性氣道疾病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運發(fā)動，可發(fā)生運動耐量減低。有負性情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會加重心境低落。第四十頁，共五十三頁。預防性藥物評價2.鈣離子通道阻滯劑/血清素

氟桂利嗪：對偏頭痛預防性治療證據(jù)充足，劑量為每日5-10mg，女性所需的有效劑量低于男性。

第四十一頁，共五十三頁。預防性藥物評價抗癲癇藥物丙戊酸〔至少600mg〕：對偏頭痛預防有效。需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常〔如多囊卵巢綜合癥〕。托吡酯〔每日25-100mg〕：有證據(jù)支持對偏頭痛有效，并可能對藥物濫用性頭痛有效。拉莫三嗪：不降低偏頭痛發(fā)作頻率，但降低先兆發(fā)生頻率。加巴噴?。河行ё笠依魈梗嚎赡芙档皖^痛頻率。奧卡西平試驗證明無效。第四十二頁，共五十三頁。緊張型頭痛的治療1、心理治療：消除疑慮、焦慮或精神壓力2、藥物肌松藥物：乙哌立松安定類：奧沙西泮伴抑郁：阿米替林、黛立新〔氟哌噻噸和鹽酸四甲蒽丙胺合劑〕，選擇性5-HT重攝取抑制劑，如氟西汀、舍曲林等第四十三頁，共五十三頁。頭痛寧膠囊第四十四頁，共五十三頁。

頭痛寧方解佐藥臣藥君藥當歸天麻全蝎防風土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風行經(jīng)絡、止疼痛，共為佐藥

。當歸補血柔肝，活血止痛；制首烏補肝腎，益精血，與君藥相伍，滋陰活血，平肝熄風，以使標本兼顧。天麻平肝潛陽，熄風止痛,全蝎熄風散結(jié)，通絡止痛,二藥合用，平肝熄風、通絡止痛之功相得益彰，共為君藥.制何首烏諸藥合用，滋陰活血,熄風滌痰，通絡止痛。第四十五頁，共五十三頁。根底研究頭痛寧膠囊及全蝎對偏頭痛大鼠中樞阿片肽和P物質(zhì)的影響

—于挺敏〔吉林大學白求恩第二醫(yī)院〕YaoG,etal.NeuralRegenRes2022;6(9):661-665第四十