靜療管路規(guī)范化照護與固定腫四劉艷華靜療管路的維護與固定導管維護不當?shù)挠绊懜腥镜炔l(fā)癥的增加導管移位或脫落導管受損增加患者的花費增加護士的工作量患者滿意度下降患者對目前的靜療導管護理有抱怨嗎？靜療管路的維護與固定靜療管路的維護與固定內(nèi)容CLABSI及預防要點CVC標準維護流程PICC標準維護流程留置針的正確固定及穿刺部位護理4靜療管路的維護與固定UTI

31%$13,159VAP

27%$14,951CRBSI

14%$25,996Other

28%醫(yī)院獲得性感染之一……院內(nèi)獲得性感染類型AHRQ(2002);Richards,Edwards,Culver,Gaynes(1999)美國ICU每年有15,000,000CVC帶管日[1]每年ICU發(fā)生80,000例CLA-BSI[1]估計中心導管相關血流感染的死亡率為12.3％[2]增加的醫(yī)療費用介于7288美元至29156美元之間[3][1]2011CDC,GuidelineforthePreventionofintravascularCatheter-Relatedinfection2011版CDC預防導管相關性血流感染指南[2]UmscheidCA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2011;32:101-114.[3]ScottRD.DivisionofHealthcareQualityPromotion,CDC,2009.中心靜脈導管相關的血流感染(CLABSI）

(CentralLineAssociateBloodStreamInfection)靜療管路的維護與固定導管相關性血流感染,發(fā)展中國家是發(fā)達國家的3-20倍.靜療管路的維護與固定

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響7美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費靜療管路的維護與固定參考文獻：MermelLA,McCormickRD,SpringmanSR,MakiDG.Thepathogenesisandepidemiologyofcatheter-relatedinfectionwithpulmonaryarterySwan-Ganzcatheters:aprospectivestudyutilizingmolecularsubtyping.AmJMed1991;91:197S–205S.經(jīng)皮穿刺引起感染的途徑

SourcesofInfectioninPercutaneousDevices導管穿刺前被污染/ContaminatedonInsertion患者皮膚微生物/patientskinmicroflora血液傳播/HematogenousSpread接頭的菌落/Hubcolonisation液體被污染/Contaminatedfluid操作者手部狀況/Handsofmedicalpersonnel患者皮膚微生物/patientskinmicroflora導管表面污染/

ContaminatedonInsertion血液傳播/HematogenousSpread操作者手部狀況/Handsofmedicalpersonnel接頭的菌落

/Hubcolonisation輸入液體被污染/Contaminatedfluid患者皮膚微生物/patientskinmicroflora

導管穿刺前被污染/

ContaminatedonInsertion可以通過正確的皮膚及表面消毒方式加以控制/

Canbecontrolledbyproperantisepsis靜療管路的維護與固定微生物導致CRBSI的污染源污染的接頭污染液體皮膚組織靜療管路的維護與固定CDC推薦穿刺部位敷料的應用CDC-導管相關血流性感染預防策略:穿刺部位敷料的應用使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）靜療管路的維護與固定

封閉式傷口敷料看不見……臨床問題：易污染無法觀察與有效的觸診通常要求24小時更換浪費人力及耗材紗墊無粘性:

增加外滲、導管移位及靜脈炎機會靜療管路的維護與固定針對需求選用透明敷料外周靜脈留置針PICC輸液港隧道式中心靜脈導管頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管肺動脈導管根據(jù)導管、部位、外環(huán)境及患者具體狀況選擇透明敷料靜療管路的維護與固定臨床使用推薦透明尺寸臨床應用推薦敷料cm×cmPIVCVCPICC輸液港16836.5×7√×××16858.5×11.5×頸內(nèi)肘下×168810×12×鎖骨下肘上√靜療管路的維護與固定內(nèi)容CLABSI及預防要點CVC標準維護流程PICC標準維護流程留置針的正確固定及穿刺部位護理14靜療管路的維護與固定IHI（美國健康促進會）CVC集束護理指南1.手衛(wèi)生2.最大化無菌屏障3.2%葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒劑4.正確選擇穿刺部位5.每日評估移除不必要導管—2008IHI,CenterLineCareBundleofCVC

(2008美國健康促進會CVC集束護理指南)5個要素的循證依據(jù)達到IA標準-最佳實踐的來源靜療管路的維護與固定WHO手衛(wèi)生5個時刻：1、接觸患者前2、進行無菌操作前3、體液暴露后4、接觸患者后5、接觸患者周圍環(huán)境后2009,WHO手衛(wèi)生指南

穿刺、重置、觸碰、維護導管前后更換敷料前后接觸穿刺部位前后 2011,CDC醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2011衛(wèi)生部1.手衛(wèi)生靜療管路的維護與固定2.最大無菌屏障帽子–需蓋住所有頭發(fā) 口罩–需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置當無法確認有嚴格遵從無菌技術(aseptictechnique)時，例如當導管是在緊急的情況下置入，必須盡快更換導管而且不可超過48小時。靜療管路的維護與固定3.CHG皮膚消毒CHG--氯己定，別名：洗必泰作用機理：通過破壞細胞膜，導致內(nèi)容物發(fā)生沉淀對G+和G-

很有效持續(xù)作用，殘留活性長受血液和有機物質的影響最小皮膚吸收很少葡萄糖酸氯己定的刺激性較之醋酸氯己定小，穩(wěn)定性好靜療管路的維護與固定皮膚消毒劑的選擇2%葡萄糖酸氯己定2%碘酊,用酒精脫碘 10%碘伏,含1%有效碘70%異丙醇(Isopropylalcohol)所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行下一步操作新生兒不建議使用異丙醇消毒皮膚,但無論使用葡萄糖酸氯己定或碘伏進行皮膚消毒,都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑

-CDC,2011-INS,2011-SHEA,2008含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮膚2遍，待干，即可注射。靜脈注射時，可用75％酒精棉簽脫碘。醫(yī)用洗必太碘2%碘酊,和75%乙醇－中國衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》,20024.成人避免股靜脈置管A.InternalJugularVein/頸內(nèi)靜脈B.SubclavianVein/鎖骨下靜脈導管置管部位的局部皮膚菌群密度是CLABSI的主要風險因素：PICC較CVC感染風險低在CVC中——首選鎖骨下靜脈，避免股靜脈選擇股靜脈置管是感染的獨立危險因素Paritent,etal.JAMA2008(N=750)---股靜脈置管尖端細菌定植升高的風險Merrer,etal.JAMA2001(N=289)---股靜脈增加了感染和血栓形成的危險靜療管路的維護與固定2011CDCCLABSI預防常規(guī)地透過完整的敷料觀察及觸摸穿刺部位，根據(jù)臨床狀況及個體表現(xiàn)做出判斷，(1B)5.每日檢查導管保留的必要性靜療管路的維護與固定令人擔憂的CVC導管護理靜療管路的維護與固定使用無菌紗布或無菌的透明、半滲透性敷料覆蓋穿刺部位。（ⅠA類）當敷料潮濕、松弛或污染時，應立即更換。（ⅠA類）CVC置管部位，至少每2天更換紗布敷料。（ⅠB類）CVC置管部位使用的透明敷料，至少應每7天更換敷料。（ⅠB類）CVC穿刺部位的維護應帶無菌手套在進行插管和維護操作時須無菌操作。（CategoryⅠB類）2011CDCCLABSI預防靜療管路的維護與固定撕除透明敷料用膠帶粘卷起敷料一邊00

角或1800角撕除手法順著毛發(fā)生長的方向撕除00

角撕除手法1800角撕除手法靜療管路的維護與固定CVC更換敷料操作流程洗手備物撕貼膜手消毒開換藥包靜療管路的維護與固定CVC更換敷料操作流程

----酒精清潔皮膚及導管酒精是去除皮脂，去除皮膚及導管上殘膠的極佳溶劑注意，切忌過分用力，以免破壞皮膚的完整性及損傷導管靜療管路的維護與固定CVC更換敷料操作流程

----消毒>0.5%有效碘皮膚消毒劑/CHG機械摩擦力消毒范圍（15×15cm）自然待干靜療管路的維護與固定CVC更換敷料操作流程

----透明敷料固定靜療管路的維護與固定使用透明敷料的要點：二、操作三步曲：

1、捏導管突起

2、撫壓整塊敷料

3、邊撕邊框邊按壓一、要點：

1、無張力垂放（單手持膜）

2、敷料中央對準穿刺點

3、貼膜區(qū)域無菌干燥靜療管路的維護與固定靜療管路的維護與固定靜療管路的維護與固定靜療管路的維護與固定CVC更換敷料操作流程

----膠帶加強固定穩(wěn)固舒適型敷料用于中心靜脈管路維護：

最強有力固定，最大程度舒適靜療管路的維護與固定內(nèi)容CLABSI及預防要點CVC標準維護流程PICC標準維護流程留置針的正確固定及穿刺部位護理靜療管路的維護與固定敷料的更換標準無菌敷料應用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應立即對穿刺部位進行護理和更換敷料。透明的半透膜敷料（TSM）應該每5-7天更換1次，紗布敷料應該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應被視為紗布敷料，應該每2天更換1次每天應透過完整的敷料仔細觀察或者觸摸導管與皮膚連接處有無觸痛?！狪NS標準和指南2011版靜療管路的維護與固定查對,解釋洗手，戴口罩戴清潔手套,去掉舊敷料洗手開敷料包戴無菌手套酒精輕柔清潔皮膚，去殘膠，待干含0.5%~1%有效碘，消毒皮膚（直徑＞15cm），待干建議選用皮膚保護劑加強表皮保護，均勻涂抹并待干第一條無菌免縫膠帶固定導管座按程序黏貼透明敷料，穩(wěn)妥固定導管更換接頭----規(guī)范連接新接頭；不換接頭--酒精棉片摩擦消毒接頭部15秒，并沖管。按實際需要選擇包裹接頭脫去手套第二、三條無菌免縫膠帶加強固定導管洗手記錄（日期、操作者、皮膚穿刺點處導管長度的標記）常規(guī)每周更換1次,需要時及時更換PICC導管更換敷料程序靜療管路的維護與固定用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒靜療管路的維護與固定PICC更換敷料操作流程

----貼膜撕除用膠帶輕易起邊0度角撕除貼膜穿刺點處，兩邊同時0度角撕膜，固定白色翼的膠帶及導管絲毫不受影響靜療管路的維護與固定PICC更換敷料操作流程

----清潔、消毒手消毒打開中央靜脈置管術換藥包帶無菌手套清潔白色固定翼酒精清潔皮膚及導管碘伏消毒皮膚、待干靜療管路的維護與固定PICC更換敷料操作流程

----導管固定(免縫膠帶+3M9546HP/1630)靜療管路的維護與固定PICC更換敷料操作流程

----三步曲固定透明敷料捏撫壓靜療管路的維護與固定PICC更換敷料操作流程

----加強固定導管折蝶形膠帶交叉固定第三條免縫膠帶加強固定小紗布包裹接頭呈u型固定靜療管路的維護與固定導管固定靜療管路的維護與固定PICC更換敷料操作流程

----不更換接頭，消毒肝素帽獨立包裝酒精棉片用力摩擦接頭15秒靜療管路的維護與固定內(nèi)容CLABSI及預防要點CVC標準維護流程PICC標準維護流程留置針的正確固定及穿刺部位護理靜療管路的維護與固定1.留置針應用的常見并發(fā)癥導管滑脫滲出/組織壞死感染靜脈炎管路壓傷堵管……感染靜脈炎外滲管路壓傷靜療管路的維護與固定2.留置針固定的常見缺陷透明敷料松脫透明敷料卷邊透明敷料下積水、水汽膠帶不規(guī)范加強固定先用膠帶固定，再用透明敷料覆蓋貼膜區(qū)域周邊紅腫，水泡靜療管路的維護與固定留置針固定及維護要點護理步驟：洗手清潔手套（或無菌手套）皮膚清潔與