外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第3頁第二十九章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

化膿性骨髓炎

化膿性骨髓炎涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。感染途徑有三；血源性骨髓炎、刨傷后骨髓炎、外來性骨髓炎。

（一）急性血源性骨髓炎*

1.病因溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第2位，嗜血屬流感桿菌也可致病。

2.病理這種病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。

3.臨床表現(xiàn)兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨與髂骨。發(fā)病前往往有外傷病史。起病急驟、有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁、不寧、驚厥。重者有昏迷與感染性休克。

早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈。周圍肌痙攣，因疼痛抗拒作主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明該處已形成骨膜下膿腫，穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更為明顯。

急性骨髓炎的自然病程可以維持3～4周。膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.臨床檢查

（1）白細(xì)胞：計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可占90%以上。

（2）血培養(yǎng)：可獲致病菌，在寒戰(zhàn)、高熱期抽血培養(yǎng)。

（3）局部膿腫分層穿刺：在壓痛最明顯的干骺端刺入，抽出液體作涂片與細(xì)菌培養(yǎng)。

（4）X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。以后出現(xiàn)散在性蟲蛀樣骨破壞與死骨形成，小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影，大死骨可為整段骨壞死，密度增高而無骨小梁結(jié)構(gòu)可見。

（5）CT檢查：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

（6）核素骨顯像：一般于發(fā)病后48小時(shí)即可有陽性結(jié)果。5.診斷診斷宜早。有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能。

（1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。

（2）長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體。

（3）該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)。

（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

病因診斷在于獲得致病菌。反復(fù)做血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價(jià)值。

6.鑒別診斷

（1）蜂窩織炎和深部膿腫：急性骨髓炎毒血癥癥狀重，好發(fā)于干骺端，疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。軟組織感染局部炎性表現(xiàn)明顯。如果鑒別困難，可作小切口引流，骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

（2）風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎：特別是兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可以有高熱。兩類疾病都是關(guān)節(jié)疾病，疼痛部位在關(guān)節(jié)，淺表的關(guān)節(jié)可以迅速出現(xiàn)腫脹與積液。

（3）骨肉瘤和尤文肉瘤：也可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會(huì)急驟，部位以骨干居多數(shù)，早期不會(huì)妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。必要時(shí)需做活組織檢查。7.治療早期診斷與治療是關(guān)鍵。

（1）抗生素治療：在發(fā)病5天內(nèi)使用抗生素往往可以控制炎癥。要聯(lián)合應(yīng)用抗生素，選用的抗生素一般針對(duì)革蘭陽性球菌；另一種則為廣譜抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會(huì)出現(xiàn)4種結(jié)果。

1）在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結(jié)果，說明骨膿腫形成以前炎癥已被控制。

2）在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失。說明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。

上述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素仍宜連續(xù)應(yīng)用至少3周。

3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇。說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。

4）全身癥狀和局部癥狀均不消退。說明：①致病菌對(duì)所用抗生素具有耐藥性；②有骨膿腫形成；③產(chǎn)生遷徙性膿腫，為了保全生命，切開引流很有必要。（2）手術(shù)治療

1）目的：①引流膿液，減少毒血癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住?/p>

2）時(shí)機(jī)：宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

3）手術(shù)方法：有鉆孔引流和開窗減壓兩種。

4）傷口的處理：

①作閉式灌洗引流：以1500～2000ml抗生素溶液作連續(xù)24小時(shí)灌洗引流，低位引流管留置3周，或體溫下降，引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性即可拔除引流管。

②單純閉式引流：膿液不多者可放單根引流管接負(fù)壓吸瓶，每日經(jīng)引流管注入少量高濃度抗生素液。傷口不縫合，填充碘仿紗條，5～10天后再作延遲縫合。

③全身輔助治療：高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量?？筛?～2日輸給少量新鮮血，以增加患者的抵抗力。也可用些清熱解毒的中藥。

④局部輔助治療：肢體可做皮膚牽引或石膏托固定，可以起到下列作用：a.止痛；b.防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；C.防止病理性骨折。（二）慢性血源性骨髓炎*

急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因：①急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；②系低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。

1.細(xì)菌學(xué)以金黃色葡萄球菌為主要的致病菌，大部分病例為混合感染。

2.臨床表現(xiàn)在病變不活動(dòng)階段可以無癥狀。骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形。皮膚菲薄、色澤暗、有多處瘢痕，或有竇道口，長(zhǎng)期不愈合，流出臭味膿液。因肌肉的纖維化可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮。急性感染發(fā)作表現(xiàn)為有疼痛，表面皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱及壓痛。體溫可升高1～2℃。原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，有時(shí)掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次。竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激會(huì)癌變。兒童往往因骨骺破壞而影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形。

3.放射學(xué)變化早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨形。部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨。在X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。

4.診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨病史，診斷更易。攝X線片可以證實(shí)有無死骨，以及附近包殼生長(zhǎng)情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可做CT檢查。

5.治療以手術(shù)治療為主，原則是消除死骨、炎性肉芽組織和消滅無效腔，稱為病灶清除術(shù)。

（1）手術(shù)指征：有死骨形成，有無效腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。

（2）手術(shù)禁忌證

1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜做病灶清除術(shù)，積膿時(shí)宜切開引流。

2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，須待包殼生成后再手術(shù)。

（3）手術(shù)方法：手術(shù)必須解決下列3個(gè)問題。

1）清除病灶：病灶清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。

2）消滅無效腔：①碟形手術(shù)：只用于無效腔不大，削去骨量不多的病例；②肌瓣填塞：無效腔