肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置2肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置關(guān)于肝硬化與腹水肝硬化有三大并發(fā)癥腹水形成肝性腦病食管胃底靜脈曲張破裂出血代償期肝硬化患者10年內(nèi)有50%患者出現(xiàn)腹水（中國的數(shù)據(jù)可能并非如此）。在美國，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%為其他疾?。ㄖ袊臄?shù)據(jù)可能亦非如此）。3肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置關(guān)于肝硬化與腹水肝硬化病情嚴(yán)重的表現(xiàn)之一是腹水形成腹水形成后進(jìn)一步加重肝硬化的病情腹水難治提示病情復(fù)雜根據(jù)腹水量的大小可將腹水分級一級（輕度腹水）：體檢很難發(fā)現(xiàn)。可以不處理二級（中度腹水）：腹部膨大，有明顯的移動性濁音。血清鈉正常時可以不限水。三級（大量腹水）：蛙腹（嚴(yán)重者“不見腳”），腹腔壓力大，可影響腎動脈血液循環(huán)，難治。4肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置關(guān)于肝硬化與腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期內(nèi)腹水加重首先要考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎導(dǎo)致腹水的難治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎加劇肝臟損害，形成惡性循環(huán)5肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的定義自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）:患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔或創(chuàng)傷而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，常見于各種晚期肝病，或其他原因?qū)е碌母顾颊?。感染的來源有膽道、腸道或泌尿道，當(dāng)這些部位有炎癥或梗阻時更易發(fā)生。少見血行感染。SBP是肝硬化失代償最常見的感染6肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置幾組有指導(dǎo)價值的數(shù)據(jù)肝硬化患者中，合并感染者的病死率約15%，是無感染者的兩倍早年報告SBP的病死率高達(dá)90%，目前但仍高達(dá)20%門診肝硬化患者中腹水的流行率為1.5～3.5%，住院患者可達(dá)10%一旦發(fā)生急性胃腸道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率在25～65%不等第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再發(fā)的比例約70%，一次SBP后1年生存率為30～50%，2年降到25～30%7肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的發(fā)生機(jī)制——細(xì)菌易位細(xì)菌易位：腸腔細(xì)菌穿透腸壁腸系膜淋巴結(jié)、腸外器官正常人回腸有少量細(xì)菌，肝硬化患者菌群失調(diào)，空回腸均有細(xì)菌。8肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的發(fā)生機(jī)制——細(xì)菌“易位”附近器官直接蔓延，如女性生殖道通過血液循環(huán)（體循環(huán)）進(jìn)入腹腔（細(xì)菌進(jìn)入門脈系統(tǒng)，由于門脈分流，而直接進(jìn)入血液循環(huán)）9肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的發(fā)生機(jī)制——細(xì)菌易位發(fā)生機(jī)制：小腸動力障礙、腸腔膽鹽濃度下降腸粘膜細(xì)胞間隙增大粘膜水腫血管充血和炎癥需氧G-菌過度生長腸壁通透性增加腸道菌群改變腸壁結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)10肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置失代償肝病患者易發(fā)感染免疫器官——肝臟免疫防御能力減退Kupffer細(xì)胞減少乃至消失，且功能減退門脈分流，肝臟血流減少再生肝細(xì)胞“無功能”11肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置失代償肝病患者易發(fā)感染全身防御和抗感染免疫功能嚴(yán)重減退單核吞噬系統(tǒng)功能減退白蛋白低下，營養(yǎng)不良脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少其他特異性或非特異性免疫功能減退12肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置Kupffer細(xì)胞的功能非常重要13肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置失代償肝病患者易發(fā)感染胃腸道屏障功能減退門脈高壓性胃腸病變—結(jié)構(gòu)改變消化道大出血腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌過度繁殖——機(jī)會感染14肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置失代償肝病患者易發(fā)感染侵入性操作腹水穿刺TIPS（Trans-jugularIntra-hepaticPorta-systemicShunts，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈與下腔靜脈短路術(shù)）肝癌介入治療：

TAE（選擇性肝動脈栓塞）TACE（選擇性肝動脈化療栓塞）人工肝治療其他置管操作15肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置失代償肝病患者易發(fā)感染醫(yī)院感染病區(qū)內(nèi)感染患者多醫(yī)院“暴露”時間長、次數(shù)多侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/3發(fā)生包括SBP在內(nèi)的醫(yī)院感染，遠(yuǎn)高于5-7%的一般水平16肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置進(jìn)入腹腔的細(xì)菌為何能夠生長？非特異的體液免疫功能減退，如補(bǔ)體系統(tǒng)、調(diào)理素、白細(xì)胞趨化因子減少細(xì)胞免疫和單核-吞噬系統(tǒng)功能減退。肝臟巨噬細(xì)胞承擔(dān)單核-吞噬系統(tǒng)的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白、纖維連接蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體低下，并因此使得腹水成為細(xì)菌“培養(yǎng)基”17肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置失代償肝病患者常見感染類型失代償肝病患者可以合并各種感染，但是仍然以細(xì)菌感染最為常見。在細(xì)菌感染中，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎超過25%，其他為尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、膽道感染、腸道感染和全身感染單一細(xì)菌感染為主，少數(shù)混合感染真菌感染（包括合并細(xì)菌感染）在25%左右，常見為念珠菌和曲霉菌，少見隱球菌寄生蟲感染：原蟲、蠕蟲、螺旋體等合并戊型病毒感染其他18肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱（可以沒有發(fā)熱）腹部癥狀：腹痛、腹部壓痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表現(xiàn)為難治性腹水突然發(fā)生感染性休克無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病19肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷——腹水穿刺最快捷、最經(jīng)濟(jì)的診斷手段不僅是診斷SBP的主要方法，也是鑒別腹水性質(zhì)的必要手段最安全、最可靠的診斷技術(shù)71%的患者可能有pt延長，但是，腹壁血種的發(fā)生率1%因穿刺導(dǎo)致的血性腹水或腸損傷不到1‰半臥位避開腹壁曲張的靜脈血管三個穿刺點(diǎn)，優(yōu)選112320肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置腹水鑒別診斷——引起腹水的疾病關(guān)于婦科疾病首先表現(xiàn)為腹水的臨床案例21肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置腹水鑒別診斷——腹水性質(zhì)滲出液與漏出液惡性腹水與良性腹水乳糜腹水血性腹水膿性腹水22肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷診斷性腹水穿刺的適應(yīng)證肝硬化合并腹水者新入院時具有感染的癥狀和體征者：發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞計數(shù)增加住院期間病情加重：腎功能減退、肝性腦病、消化道出血新出現(xiàn)的腹水有過SBP病史者出現(xiàn)腹水你是否把腹水穿刺作為常規(guī)檢查？23肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷腹水細(xì)胞計數(shù)經(jīng)典的多形核白細(xì)胞(PMN)計數(shù)仍然是最重要的診斷依據(jù)PMN250/mm3應(yīng)當(dāng)考慮SBPPMN500/mm3可以確診SBP血性腹水（RB10000/mm3），PMN按1/250RB計24肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷腹水培養(yǎng)同時做厭氧和需氧菌培養(yǎng)同時做血液培養(yǎng)（50%SBP者有菌血癥）培養(yǎng)的腹水量不少于10ml腹水離心后培養(yǎng)可提高陽性率依靠培養(yǎng)仍不能確診的幾率為30%-50%（次）25肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷快速診斷技術(shù):腹水診斷紙片（reagentstrip）起源于尿路感染快速監(jiān)測測定白細(xì)胞酯酶活性8個臨床試驗結(jié)果顯示：腹水PMN數(shù)

250mm3者，敏感度大于85%；假陰性率0～50%，中位數(shù)17%26肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置診斷快速診斷技術(shù):分子診斷技術(shù)腹水和血液細(xì)菌DNA檢測是腹腔細(xì)菌易位的替代指標(biāo)采PCR技術(shù)擴(kuò)增細(xì)菌16S核糖體RNA特異性強(qiáng)、敏感度高可望成為診斷腹水感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”陽性者應(yīng)考慮預(yù)防性抗細(xì)菌治療27肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置腹水和血清中細(xì)菌DNA檢測結(jié)果比較28肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置相關(guān)“質(zhì)量”指標(biāo)29肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的預(yù)防急性消化道出血者初級預(yù)防消化道出血者入院后前10年并發(fā)感染的幾率25～65%SBP增加控制出血的難度，增加再出血的可能預(yù)防性使用抗生素，不僅可以預(yù)防嚴(yán)重感染，還可降低病死率標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥：口服諾氟沙星，400mg，每天2次，7天30肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的預(yù)防高危病人的初級預(yù)防（腹水蛋白質(zhì)含量

10g/L者，易發(fā)SBP）明顯減少SBP發(fā)生率提高晚期肝病者一年生存率31肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的預(yù)防非抗生素預(yù)防益生菌和益生元改善腸道微環(huán)境，糾正菌群失調(diào)，減少腸道細(xì)菌易位，可能有益免疫調(diào)節(jié)藥物植物藥預(yù)防，生大蒜預(yù)防的故事嚴(yán)格無菌操作，謹(jǐn)防醫(yī)院感染33肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置SBP的抗感染治療明確病原體：指導(dǎo)經(jīng)驗性用藥合理選擇抗生素，安全，有效，敏感靜脈補(bǔ)充白蛋白，尤其適用于腎功能減退者34肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置抗生素的選擇經(jīng)驗性治療的“經(jīng)驗”初次SBP和再發(fā)SBP有別社區(qū)感染和醫(yī)院感染有別重視喹諾酮類耐藥問題靜脈和口服用藥兼顧了解細(xì)菌的構(gòu)成與來源35肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置132次SBP腹水/血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果腸源性病原菌107（74%）腸菌屬90

其他革蘭陰性桿菌7

糞腸球菌9

厭氧菌1非腸源性病原菌37（26%）革蘭陽性球菌33

其他細(xì)菌4436肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置腹水/血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果腹水培養(yǎng)陽性67%

革蘭陰性菌50%

大腸桿菌37%

克雷伯桿菌屬6%

其他7%

革蘭陽性菌17%

肺炎鏈球菌10%

其他鏈球菌6%

金黃色葡萄球菌1%腹水培養(yǎng)陰性33%來自腸道細(xì)菌易位來自皮膚、泌尿道、穿刺術(shù)37肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置38肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置39肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置頭孢噻肟（標(biāo)準(zhǔn)療法）靜脈給藥：2g，1/12h持續(xù)用藥至少5d建議延長用藥時間至8天40肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置喹諾酮類抗生素初治適用單純性(uncomplicated)SBP：無消化道出血無肝性腦病無感染性休克無嚴(yán)重腎損害無SBP史腸道吸收好，腹水中濃度高療效與頭孢噻肟為主的“標(biāo)準(zhǔn)療法”相當(dāng)耐藥發(fā)生率越來越高，尤其是醫(yī)院感染者41肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置其他抗生素阿莫西林/克拉維酸曾接受過諾氟沙星預(yù)防用藥者再發(fā)SBP者先靜脈（1g/0.2g，q8h）用藥，一旦有效，改為口服（0.5g/0.125g，q8h）關(guān)于碳?xì)涿赶╊惪股貫槭走x的降階梯療法避免使用氨基糖苷類抗生素關(guān)于抗厭氧菌抗生素的使用42肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置急性SBP者靜脈補(bǔ)充白蛋白通過提高膠體滲透壓壓，提高有效循環(huán)血容量，減輕腎損害的重要措施，提高SBP救治成功率帶有負(fù)電荷的白蛋白可以吸附炎性介質(zhì)聯(lián)合使用頭孢噻肟和白蛋白與單用頭孢噻肟組比較：腎衰發(fā)生率分別是：10%vs.33%住院病死率分別是：9%vs.29%43肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處置肝硬化的病因治療與SBP的預(yù)防歐美指南幾乎沒有提及祛