長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試（2018-2023年）真題摘選含答案（圖片大小可自由調(diào)整）卷I一.參考題庫(共30題)1.某市衛(wèi)生局接到報(bào)告，2009年3月22日，某市報(bào)告22例甲型H1N1流感疑似病例。作為疾控中心工作人員，你被委派到病人隔離區(qū)采樣。你認(rèn)為采樣應(yīng)注意哪些問題？2.河豚魚中毒3.1993年6月13日，某校學(xué)生約450人在課間餐飲用瓶裝消毒酸奶，飲用后2～4小時(shí)內(nèi)有152人發(fā)病。主要癥狀為劇烈嘔吐，有的多達(dá)10余次；其次為腹痛、惡心。經(jīng)治療，病人全部康復(fù)。食物中毒應(yīng)采集哪些樣品？4.調(diào)查報(bào)告撰寫的基本要求5.正常胸部正位片6.結(jié)核病控制關(guān)鍵點(diǎn)7.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告類型8.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）診斷要點(diǎn)9.細(xì)菌性痢疾概述10.2007年6月10日以來，廣州大學(xué)大學(xué)城校區(qū)平均每日因發(fā)熱等癥狀到校醫(yī)務(wù)室就診的學(xué)生人數(shù)達(dá)23例，為平日就診數(shù)的3倍；目前累計(jì)就診人數(shù)已達(dá)138例，患者的主要癥狀為發(fā)熱、頭痛、畏寒、流涕等。衛(wèi)生部門經(jīng)調(diào)查和采集樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，確認(rèn)為甲3型流感。你在撰寫本次疫情調(diào)查報(bào)告時(shí)，準(zhǔn)備報(bào)告哪些內(nèi)容？11.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）進(jìn)一步檢查12.2005年5月30日中午，某市一大學(xué)有400多學(xué)生在該校食堂進(jìn)餐。當(dāng)日下午17時(shí)開始，學(xué)生中陸續(xù)有100多人到校醫(yī)院看病，主要癥狀是腹痛、腹瀉（一般5～8次/天），頭痛、體溫升高多在38℃以上。經(jīng)調(diào)查，發(fā)病者中午都在該食堂用餐，中午沒有在食堂用餐者，沒有發(fā)病。前往該學(xué)校食堂進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，請(qǐng)?zhí)岢鰧?duì)本案可疑食品的加工制作過程進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的主要內(nèi)容。13.病歷摘要：男性，37歲，高熱、寒戰(zhàn)2天，胸痛、呼吸急促1天。 2天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于39～40℃之間，伴寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，全身疼痛，結(jié)膜充血。1天前開始出現(xiàn)胸痛、呼吸急促，咳嗽、咳痰，痰為黏液樣。發(fā)病以來，患者飲食差，睡眠質(zhì)量下降，大小便無明顯改變。 既往體健，8天前曾到云南旅游，否認(rèn)當(dāng)?shù)亓餍胁∈贰?體格檢查：T39.6℃，P93次/分，R38次/分，BP125/80mmHg。急性熱病容，全身皮膚黏膜散在出血點(diǎn)，腹股溝觸及淋巴結(jié)腫大，周圍組織紅腫。呼吸急促，38次/分，可聞及輕微胸膜摩擦音。心臟、腹部檢查無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)病理性陽性體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L，WBC5.2×109/L，N0.66；血培養(yǎng)出耶爾森菌。請(qǐng)寫出診斷結(jié)果？14.鼠情調(diào)查15.氯氣中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置及病例報(bào)告16.簡(jiǎn)要病史：女性，13歲，畏寒高熱、腹股溝腫塊3天。初步診斷：腺鼠疫。問診內(nèi)容：根據(jù)現(xiàn)病史來詢問？17.刺激性氣體中毒18.1993年6月13日，某校學(xué)生約450人在課間餐飲用瓶裝消毒酸奶，飲用后2～4小時(shí)內(nèi)有152人發(fā)病。主要癥狀為劇烈嘔吐，有的多達(dá)10余次；其次為腹痛、惡心。經(jīng)治療，病人全部康復(fù)。你對(duì)這起疫情的初步診斷是什么？19.細(xì)菌性痢疾疫情處理20.汞中毒21.1997年2月3日，某市疾病控制中心接到本區(qū)某企業(yè)報(bào)告，86名工人突然出現(xiàn)原因不明的頭痛、頭昏、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力、煩躁癥狀，部分工人出現(xiàn)面色潮紅、多汗、意識(shí)模糊、朦朧狀態(tài)，個(gè)別工人出現(xiàn)昏迷、大小便失禁?，F(xiàn)派你去調(diào)查處理這起事故。請(qǐng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)提出相應(yīng)控制措施。22.腹部概述23.流行性感冒鑒別診斷24.病例摘要：男性，60歲，農(nóng)民，因昏迷半小時(shí)來診。 半小時(shí)前晨起時(shí)兒子發(fā)現(xiàn)其父親叫不醒，未見嘔吐。昨晚還一切正常，晚飯照常進(jìn)食，未用任何藥物，臥室內(nèi)未見異常藥瓶，但有一煤火爐，患者一個(gè)人單住。 既往體健，無高血壓和心、肝、腎疾病及糖尿病史，無藥物過敏史。 查體：T36C，P94次／分，R24次／分，BP130/80mmHg。 患者昏迷，呼之不應(yīng)，平臥位，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟無抵抗，甲狀腺（-）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及。Kernig征（-），Brudzinski征（-），雙側(cè)Babinski征（+），四肢肌力對(duì)稱。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N70%，L30%，PLT180×109/L；尿常規(guī)（-）；ALT381U/L，TP68g/L，Alb40g/L，TBil18μmol/L，DBil4μmol/L，Cr95μmol/L，BUN7.0mmol/L，血K+4.2mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-100mmol/L。以及鑒別診斷？25.常見三音心律的產(chǎn)生機(jī)理，聽診特點(diǎn)及臨床意義26.頭部檢查27.飲用水污染事件調(diào)查28.常用的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)目有哪些？29.現(xiàn)場(chǎng)直讀儀使用注意事項(xiàng)30.簡(jiǎn)要病史：患兒男性，3歲，高熱，頭痛伴嘔吐3小時(shí)。初步診斷：流行性乙型腦炎。請(qǐng)簡(jiǎn)述該癥狀的現(xiàn)病史？卷I參考答案一.參考題庫1.參考答案: 采樣應(yīng)注意：疾病發(fā)病后應(yīng)盡快采集如下標(biāo)本：鼻拭子、咽拭子、鼻腔吸取物、鼻腔沖洗液等，以及急性期（病后1周內(nèi)）和恢復(fù)期（病后3～4周）血清標(biāo)本。實(shí)施氣管插管的病人也應(yīng)收集氣管吸取物。標(biāo)本應(yīng)置于無菌病毒采樣液中，并立即用冰塊或冰排保存或置于4℃（冰箱），并馬上送至全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室或"傳染病監(jiān)測(cè)技術(shù)平臺(tái)"項(xiàng)目相關(guān)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行甲型H1N1流感病毒的病原學(xué)檢測(cè)。不具備檢測(cè)能力的省份，應(yīng)按照生物安全的有關(guān)規(guī)定，盡快將標(biāo)本送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所檢測(cè)。2.參考答案:（1）有毒成分：引起河豚魚中毒的毒素是河豚毒素，該毒素為一種非蛋白類神經(jīng)毒素，性質(zhì)穩(wěn)定，煮沸、鹽腌、日曬均不被破壞；河豚毒素主要存在于河豚魚的卵巢、肝臟及其他內(nèi)臟和皮膚、血液中，多數(shù)河豚魚的肌肉中不含毒素或僅含有少量毒素，但有些海域的河豚其肌肉也含有毒素。（2）中毒機(jī)制：河豚毒素主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，呈麻痹狀態(tài)，嚴(yán)重者腦干麻痹使外周血管擴(kuò)張，血壓下降，最后出現(xiàn)呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹。（3）臨床表現(xiàn)：河豚魚中毒的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急速而劇烈，潛伏期一般在10分鐘至3～5小時(shí)；最初感覺手指、口唇和舌有刺痛，然后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；同時(shí)伴有四肢無力、口唇、指尖和肢端知覺麻痹，繼而出現(xiàn)四肢肌肉麻痹，共濟(jì)失調(diào)，癱瘓；血壓和體溫下降，預(yù)后不良，病人因呼吸衰竭、循環(huán)衰竭而死亡，病死率較高。（4）急救與治療：無特效解毒藥；一般以排出毒物和對(duì)癥治療為主。（5）預(yù)防1）開展衛(wèi)生宣傳教育：首先要讓消費(fèi)者了解河豚魚的毒性，不食河豚魚；其次是讓群眾辨識(shí)其形狀，以防誤食中毒。2）加強(qiáng)對(duì)河豚魚的監(jiān)督管理，禁止野生河豚魚流入市場(chǎng)。3.參考答案: 5.應(yīng)采集的樣品： （1）剩余的瓶裝消毒酸奶（學(xué)校發(fā)剩的、學(xué)生喝剩的及領(lǐng)到未喝的，工廠庫存的同一批號(hào)的）； （2）病人的嘔吐物、糞便、血液、尿液； （3）食品加工用具、容器的涂抹； （4）食品加工人員手涂抹。4.參考答案: 1.時(shí)效性：現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告所要反映的內(nèi)容，多為疾病預(yù)防控制工作中亟待解決的問題，是及時(shí)開展深入調(diào)查和做出決策的重要依據(jù)，所以調(diào)查報(bào)告特別是發(fā)生報(bào)告、進(jìn)程報(bào)告、階段報(bào)告、簡(jiǎn)報(bào)等必須在調(diào)查后迅速完成，否則時(shí)過境遷，難以實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值。 2.真實(shí)性：客觀真實(shí)是調(diào)查報(bào)告的基礎(chǔ)，真實(shí)性是調(diào)查報(bào)告的生命。調(diào)查報(bào)告必須以調(diào)查所得到的客觀資料為依據(jù)，經(jīng)過認(rèn)真的分析研究，進(jìn)行合理的推理，得出科學(xué)的結(jié)論。調(diào)查報(bào)告的全部寫作過程，實(shí)際上就是通過客觀事實(shí)去認(rèn)識(shí)和說明調(diào)查事件的過程。 3.科學(xué)性：所謂科學(xué)性是調(diào)查報(bào)告在方法論上的特點(diǎn)，論述的內(nèi)容要具有科學(xué)可信性，即寫作中一切要遵循科學(xué)原理，符合客觀實(shí)際，一切要講究理論依據(jù)和事實(shí)依據(jù)。所用的調(diào)查方法必須符合科學(xué)要求，不能憑主觀臆斷或個(gè)人好惡隨意地取舍素材或得出結(jié)論，必須根據(jù)足夠的和可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或現(xiàn)象觀察作為立論基礎(chǔ)。 4.實(shí)用性：是指所寫的調(diào)查報(bào)告或論文要具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，對(duì)社會(huì)、對(duì)學(xué)科有存在價(jià)值和推進(jìn)的動(dòng)力。具體地說調(diào)查報(bào)告應(yīng)對(duì)當(dāng)前工作具有參考價(jià)值，對(duì)面上或全局工作具有指導(dǎo)意義。 5.創(chuàng)造性：創(chuàng)造性被認(rèn)為是論文的生命、靈魂，也是水平的標(biāo)志。它要求文章所提示的事物現(xiàn)象、屬性、特點(diǎn)及事物運(yùn)動(dòng)時(shí)所遵循的規(guī)律，或者這些規(guī)律的運(yùn)用必須是前所未有的、首創(chuàng)的或部分首創(chuàng)的，必須有所發(fā)現(xiàn)、有所發(fā)明、有所創(chuàng)造、有所前進(jìn)，而不是簡(jiǎn)單地對(duì)前人工作的復(fù)述、模仿或解釋。5.參考答案: 胸部X線片是胸部疾病首選的檢查方法，正常胸片的X線表現(xiàn)是胸部疾病影像診斷的基礎(chǔ)（圖2-1、圖2-2）。 （一）肺野肺野是含有空氣的肺組織在正位胸片上自縱隔、肺門向外的透光區(qū)域，正常時(shí)雙側(cè)肺野透亮度相同。為便于表明病灶位置，人為地將一側(cè)肺野縱向均分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶；又沿第2、4肋骨前緣下端水平劃分為上、中、下肺野，共9個(gè)區(qū)域。 （二）肺門正位胸片上肺門是兩肺中野內(nèi)帶的致密影像，由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織等組成，主要成分為肺動(dòng)脈和肺靜脈。 （三）肺紋理正位胸片上自肺門向外周放射狀分布的樹枝狀影，逐漸變細(xì)，是肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管的影像。 （四）肺葉肺葉為解剖學(xué)范疇，與肺野概念不同。右肺有上、中、下三個(gè)肺葉，左肺有上、下兩個(gè)肺葉，肺葉由葉間胸膜分隔而成。肺葉在正位胸片上有前后重疊現(xiàn)象，如右肺中葉與下葉背段重疊，中葉在前，下葉在后；因此，右中肺野既有中葉又有下葉。 （五）肺段每個(gè)肺葉由2～5個(gè)肺段組成，右肺有10段，左肺有8段，肺段的名稱與相應(yīng)的段支氣管一致。X線胸片上不能顯示肺段的界限，但可確定其大致位置。 （六）縱隔位于胸骨之后，胸椎之前，兩肺之間，上為胸廓入口，下為橫膈?？v隔影像的組成由骨性結(jié)構(gòu)（如胸骨、胸椎）和軟組織結(jié)構(gòu)（如心臟、大血管、氣管、食管、支氣管、淋巴組織、胸腺及縱隔內(nèi)脂肪）等。但在正位胸片上，僅能顯示氣管、主支氣管及與肺鄰接的縱隔輪廓。在側(cè)位胸片上縱隔一般分為上、中、下及前、中、后9個(gè)區(qū)域；縱隔的分區(qū)既方便描述病變部位，又可幫助判斷縱隔病變的來源及性質(zhì)。 （七）橫膈介于胸腹腔之間，呈圓頂狀。在正位胸片上分左右兩葉，右側(cè)橫膈頂一般在第5～6前肋間水平，通常右側(cè)橫膈較左側(cè)橫膈高1～2cm，左側(cè)橫膈下有胃底氣泡。橫膈與胸壁相交構(gòu)成肋膈角，與心臟相交構(gòu)成心膈角。 （八）胸膜分為壁層和臟層胸膜。在正位胸片胸膜不顯示，只有在壁層、臟層胸膜反折處或葉間裂部位（如右肺水平裂）胸膜與X線平行，而使胸膜顯像為線狀致密影。 （九）胸壁軟組織能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等軟組織陰影。 （十）骨骼在X線胸片上能顯示胸椎、鎖骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，與正常解剖形態(tài)完全一致。由于骨骼密度最高，在X線片中為十分清楚的白色影像。6.參考答案: 隔離傳染源，積極治療病人，堅(jiān)持按時(shí)按量用藥，完成規(guī)定的療程。若家庭隔離，病人居室應(yīng)獨(dú)住，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開。一般在痰菌陰性時(shí)，可取消隔離。 切斷傳播途徑：病人外出應(yīng)戴口罩，不要對(duì)著別人面部講話，不可隨地吐痰，應(yīng)吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用5%～12%的甲酚皂溶液（來蘇兒）浸泡2～12小時(shí)消毒。被褥、衣服等可在陽光下暴曬2小時(shí)消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。 保護(hù)易感人群：注意房間通風(fēng)，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，注意合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。7.參考答案: 按照撰寫時(shí)間、使用目的、涉及內(nèi)容的不同，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告類型可作如下分類： （一）根據(jù)調(diào)查事件發(fā)展過程分類。根據(jù)所調(diào)查事件的發(fā)生發(fā)展過程及相關(guān)調(diào)查報(bào)告的撰寫時(shí)間，調(diào)查報(bào)告可以分為以下4類： 1.發(fā)生報(bào)告：也稱初次報(bào)告，是指在事件發(fā)生后或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事件進(jìn)行初步核實(shí)后，根據(jù)事件發(fā)生情況及初步調(diào)查結(jié)果所撰寫的調(diào)查報(bào)告。主要針對(duì)事件的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)過程及事件的診斷或特征進(jìn)行扼要的描述，簡(jiǎn)要分析對(duì)事件性質(zhì)、波及范圍以及危害程度等的判斷；簡(jiǎn)要介紹已經(jīng)掌握的事件相關(guān)特征資料，如病例的時(shí)間、人群、地區(qū)分布；簡(jiǎn)要分析事件可能的發(fā)展趨勢(shì)，如疫情可能的走向；初步分析事件的原因（可疑因素）；簡(jiǎn)要介紹已經(jīng)采取的措施或開展的工作等。發(fā)生報(bào)告的要求是迅速和簡(jiǎn)要，要求一般應(yīng)在開展初步調(diào)查后的當(dāng)天完成。 2.進(jìn)程報(bào)告：主要用于動(dòng)態(tài)反映某事件調(diào)查處理過程中的主要進(jìn)展、預(yù)防控制效果及發(fā)展趨勢(shì)，以及對(duì)前期工作的評(píng)價(jià)和對(duì)后期工作的安排或建議。對(duì)進(jìn)程報(bào)告的要求是內(nèi)容新和快速。進(jìn)程報(bào)告可報(bào)告多次，應(yīng)在開始調(diào)查后每隔1～2天完成一份，當(dāng)然隨著調(diào)查工作的開展和現(xiàn)場(chǎng)控制措施的落實(shí)，如果事件趨于逐步穩(wěn)定，沒有什么新的變化，在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理的中后期，進(jìn)程報(bào)告的時(shí)間間隔可根據(jù)情況相應(yīng)延長(zhǎng)。發(fā)生報(bào)告、進(jìn)程報(bào)告均應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，應(yīng)在獲取信息后最短時(shí)間內(nèi)完成，否則就失去了該類報(bào)告撰寫的意義。 3.階段報(bào)告：是在事件調(diào)查處理持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，每隔一段時(shí)間對(duì)調(diào)查事件所進(jìn)行的階段性總結(jié)報(bào)告，主要用以對(duì)前期調(diào)查研究工作進(jìn)行全面回顧，對(duì)事件處理情況進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，并對(duì)事件發(fā)展趨勢(shì)及后期工作進(jìn)行展望。對(duì)階段報(bào)告的要求是全面和快速。 4.結(jié)案報(bào)告：是在事件調(diào)查處理結(jié)束后，對(duì)整個(gè)事件調(diào)查處理工作的全面回顧與總結(jié)。包括事件的發(fā)現(xiàn)、病人的救治、調(diào)查研究工作的開展及其結(jié)果、預(yù)防控制措施及其效果、事件發(fā)生及調(diào)查處理工作中暴露出的問題、值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、做好類似工作或防止類似事件發(fā)生的建議等。對(duì)結(jié)案報(bào)告的要求是全面而且完整。 （二）根據(jù)應(yīng)用目的分類根據(jù)調(diào)查報(bào)告使用對(duì)象和撰寫目的的不同，調(diào)查報(bào)告可以分為以下5個(gè)類型： 1.行政報(bào)告：是向政府及衛(wèi)生行政部門所作的報(bào)告。主要介紹事件發(fā)生、發(fā)展情況；已經(jīng)開展的工作和成績(jī)；存在的主要問題；下一步工作打算和建議；需要政府或衛(wèi)生行政部門解決的問題等。行政報(bào)告應(yīng)簡(jiǎn)明，速度要快。 2.業(yè)務(wù)報(bào)告：與一般結(jié)案報(bào)告類似，多為一起事件調(diào)查處理結(jié)束后所撰寫的全面報(bào)告，較之論文該報(bào)告相對(duì)自由，不受論文格式和篇幅的制約，可根據(jù)內(nèi)容需要對(duì)各部分進(jìn)行較為靈活的安排。 3.醫(yī)學(xué)論文：醫(yī)學(xué)論文是就整個(gè)事件或事件調(diào)查處理的某個(gè)側(cè)面，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)論文的格式和要求所撰寫的調(diào)查報(bào)告。撰寫和發(fā)表一定數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)學(xué)論文類調(diào)查報(bào)告，是衡量一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者學(xué)術(shù)水平的重要指標(biāo)。因此，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)工作需要，在認(rèn)真完成各類現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告的同時(shí)，努力使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告上升到醫(yī)學(xué)論文的水平，是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者的一項(xiàng)基本技能，這對(duì)于促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、提高現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作質(zhì)量以及疾病預(yù)防控制工作水平均具有極為重要的意義。 作為現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)整個(gè)調(diào)查處理過程中，努力以科研的思路，用所掌握的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)知識(shí)和技能，預(yù)先對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作進(jìn)行認(rèn)真的設(shè)計(jì)、嚴(yán)密的組織、認(rèn)真的實(shí)施，科學(xué)地收集資料、分析資料，并對(duì)調(diào)查研究結(jié)果及時(shí)進(jìn)行整理分析，撰寫成論文，力爭(zhēng)在科學(xué)雜志上發(fā)表或在高水平的學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行交流。 4.新聞通稿：新聞通稿在于需通過媒體對(duì)外正式發(fā)布消息時(shí)應(yīng)用。一般只要講明事件發(fā)生的主要情況、有關(guān)部門反應(yīng)及處理簡(jiǎn)況、社會(huì)或群眾應(yīng)該配合或注意的事項(xiàng)等即可。 5.簡(jiǎn)報(bào)（通報(bào)）：多用于系統(tǒng)內(nèi)部通報(bào)情況，一般應(yīng)簡(jiǎn)單介紹事件的發(fā)生發(fā)展及調(diào)查、控制工作開展情況，側(cè)重分析事件調(diào)查處理過程中暴露的問題、總結(jié)其好的做法或經(jīng)驗(yàn)，并就如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理類似事件或防止類似事件發(fā)生提出建議。8.參考答案: 1.中老年人。 2.表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 （1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作性偏癱或單肢輕癱最多見，主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語。亦可出現(xiàn)面部、單上、下肢或偏身麻木及感覺障礙、一過性失明、同向偏盲等。 （2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見的癥狀為陣發(fā)性眩暈伴惡心、嘔吐。也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)視力障礙或視野缺損、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉癱等。 3.發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，一次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至24小時(shí)。 4.癥狀完全恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損。 5.常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供應(yīng)區(qū)的腦功能障礙。9.參考答案: 1.概念細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢，一般特指志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病。本病是夏秋季常見腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者有感染性休克和（或）中毒性腦病。 2.病原學(xué)痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性的無鞭毛桿菌，有志賀志賀菌（A群）、福氏志賀菌（B群）、鮑氏志賀菌（C群）和宋內(nèi)志賀菌（D群）。我國(guó)多數(shù)地區(qū)多年來一直是B群福氏菌為主要流行菌群，其次為D群宋內(nèi)菌且有不斷上升之趨勢(shì)。各型痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素，是引起全身毒血癥的主要因素；痢疾志賀菌還產(chǎn)生外毒素（志賀毒素），具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用，從而引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng)，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1-2周，但對(duì)理化因素的抵抗力較其他腸桿菌科細(xì)菌弱，對(duì)各種化學(xué)消毒劑均很敏感。 3.流行病學(xué) （1）傳染源為菌痢患者及帶菌者。 （2）傳播途徑通過消化道傳播。 （3）易感人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，且不同菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，故易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。 （4）流行特征本病全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)。發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。 4.病理菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。腸黏膜的基本病變，急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，此病變一般僅限于固有層，故很少引起腸穿孔及大量腸出血。慢性期則有腸黏膜水腫及腸壁增厚，并導(dǎo)致腸腔狹窄。中毒型則結(jié)腸局部病變很輕，但全身病變重。10.參考答案:在疫情調(diào)查結(jié)束后撰寫結(jié)案報(bào)告，應(yīng)包括以下內(nèi)容：標(biāo)題、前言、事件發(fā)生概況、已采取的措施及效果評(píng)價(jià)、調(diào)查結(jié)論與趨勢(shì)分析、下一步建議、報(bào)告單位和報(bào)告日期。11.參考答案:1.血壓、血糖、血脂明確是否存在高血壓、糖尿病及高脂血癥等危險(xiǎn)因素，以便對(duì)相關(guān)病因進(jìn)行針對(duì)性治療。2.TCD（經(jīng)顱超聲多普勒）可探查有無顱內(nèi)血管痙攣、狹窄或畸形，對(duì)發(fā)作頻繁的TIA患者可行微栓子監(jiān)測(cè)。3.頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈彩超探查有無顱外血管痙攣、狹窄、畸形以及動(dòng)脈硬化斑塊。4.腦CT或MRI部分病例可見腦內(nèi)有小缺血灶。12.參考答案: 2.前往現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)的主要內(nèi)容 （1）可疑食品的加工制作情況：可疑食品的原料及其來源；加工環(huán)境衛(wèi)生；用具衛(wèi)生；加工方法；加工過程；儲(chǔ)存條件和時(shí)間；剩余食品是否再徹底加熱后食用等。 （2）加工人員的情況（健康證、健康狀況、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)等）。13.參考答案: 診斷：肺鼠疫。14.參考答案: 進(jìn)行鼠情調(diào)查，掌握鼠種、鼠密度情況，對(duì)制訂科學(xué)可行的滅鼠計(jì)劃，有效地防治鼠害非常重要。 1.密度監(jiān)測(cè)方法主要有夾夜法、粉跡法、鼠跡法、盜食法、堵洞法和目測(cè)法。采用夾夜法檢測(cè)鼠密度：室內(nèi)外均適用。鼠夾規(guī)格：120nm×65nm，感量：為（2±0.2）g。以生花生米等為誘餌，室外沿一定地勢(shì)放置鼠夾，夾距5~10m，行距20~50m，室內(nèi)沿墻基放置，鼠夾和墻基垂直，踏板靠墻。小于15m2房間放置1夾，室內(nèi)按每15m2房間放置2夾，大于l5m2的房間按每間15m2計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)間數(shù)，放夾數(shù)量以此類推，傍晚放置，次日清晨檢查記錄捕鼠的種類和數(shù)量，以捕獲率表示鼠密度。 2.鼠密度計(jì)算： 有效夾數(shù)=布夾總數(shù)-無效夾數(shù)捕鼠總數(shù)是指鼠夾捕獲鼠類的數(shù)量總和，鼠夾上夾有鼠頭或大片鼠皮則定為捕到鼠，記入捕鼠總數(shù)。若已擊發(fā)的鼠夾上有鼠毛、鼠尾、鼠爪，該夾計(jì)入布夾總數(shù)，定為未捕到鼠。無效夾是指丟失或不明原因擊發(fā)的鼠夾。捕獲鼠類后，進(jìn)行鼠種鑒定、并同時(shí)記錄性別、體重。15.參考答案: 1.現(xiàn)場(chǎng)急救迅速疏散可能接觸者脫離有毒作業(yè)場(chǎng)所并對(duì)病情作出初步估計(jì)和診斷。患者應(yīng)迅速移至通風(fēng)良好的地方，脫去被污染的衣褲，注意保暖。處理灼傷及預(yù)防肺水腫：用水徹底沖洗污染處及雙眼，吸氧、靜臥、保持安靜。對(duì)出現(xiàn)肺水腫、呼吸困難或呼吸停止的患者應(yīng)盡快給氧，進(jìn)行人工呼吸，心臟驟?？山o予心臟按壓，有條件的可給予支氣管擴(kuò)張劑與激素，中毒嚴(yán)重者及時(shí)送往醫(yī)院。 2.保護(hù)和控制現(xiàn)場(chǎng)、消除中毒因素。 3.按規(guī)定進(jìn)行事件報(bào)告，組織事故調(diào)查。 4.對(duì)健康在崗工人進(jìn)行應(yīng)急預(yù)防健康篩查。 氯氣作業(yè)職業(yè)禁忌證： ①慢性阻塞性肺病； ②支氣管哮喘； ③慢性間質(zhì)性肺?。?④支氣管擴(kuò)張。16.參考答案: 現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：發(fā)熱的程度，熱型，持續(xù)的時(shí)間；腹股溝腫塊的大小、數(shù)量、質(zhì)地、有無紅腫、壓痛，身體其他部位是否有相同表現(xiàn)；是否伴隨有皮疹、結(jié)膜充血、肝脾腫大；發(fā)病誘因；全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便是否發(fā)生變化。 （2）診療經(jīng)過：發(fā)病后做過哪些檢查，結(jié)果怎樣；是否做過相關(guān)治療。17.參考答案: 刺激性氣體（irritantgas）是指以氣體、煙霧等形式侵入機(jī)體，對(duì)人的眼睛、皮膚，特別是對(duì)呼吸道黏膜具有刺激作用，并直接導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷及急性功能障礙為主要表現(xiàn)的一大類化學(xué)物。刺激性氣體是化學(xué)工業(yè)的重要原料和副產(chǎn)品，隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，接觸刺激性氣體的職業(yè)越來越廣泛，是工業(yè)生產(chǎn)中最常見的有害氣體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1989-2003年我國(guó)共報(bào)告刺激性氣體中毒1330起，導(dǎo)致中毒的主要刺激性氣體有氯氣、氨氣、二氧化硫及光氣等，以氯氣為最多；化學(xué)工業(yè)是最容易發(fā)生刺激性氣體中毒的行業(yè)，惡性中毒事故多由刺激性氣體泄漏所致。因刺激性氣體種類多，易擴(kuò)散，在火災(zāi)、爆炸、泄漏等情況下其危害范圍不僅僅是事故現(xiàn)場(chǎng)，也常污染現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)周圍人群的群體性急性中毒，影響面廣。 一、概述 （一）理化性質(zhì) 刺激性氣體常以氣態(tài)或液態(tài)形式儲(chǔ)存，不同種類的刺激性氣體分子量、比重、飽和蒸汽壓和在水中的溶解度差距很大，液態(tài)毒物的汽化率也不盡相同。刺激性氣體大多具有不同程度的腐蝕性，易發(fā)生泄漏；有些在日光下與易燃?xì)怏w混合易發(fā)生燃燒爆炸。 刺激性氣體的毒性與理化特性、水中溶解度及腐蝕強(qiáng)度等相關(guān)，一般情況下，水中溶解度越大，腐蝕性越強(qiáng)，其毒性越大，對(duì)皮膚和黏膜的刺激作用也越強(qiáng)。水中溶解度大的刺激性氣體有鹽酸、氯磺酸、氨、硝酸、硫酸、鉻酸、硫化氫、三氯化硼、硫酸二甲酯（常溫下）、甲酸甲酯、氯甲酸甲酯、甲醛、乙醛、三氯乙醛、一甲胺；氨氣、硫酸二甲酯、濃酸、一甲胺等的腐蝕性較強(qiáng)。 （二）毒性 刺激性氣體常以局部損害為主，危害嚴(yán)重時(shí)也可引起全身反應(yīng)。病變部位和程度取決于毒物的水中溶解度和濃度，溶解度與毒物作用部位有關(guān)，而濃度則與病變程度有關(guān)。 高水溶性的毒物接觸到眼和呼吸道黏膜時(shí)，易溶解附著在局部立即產(chǎn)生刺激作用，如：氨、鹽酸等；中等水溶性的毒物，在低濃度時(shí)只侵犯眼和上呼吸道，而高濃度時(shí)則可侵犯全呼吸道，如：氯、二氧化硫等；低水溶性的毒物，對(duì)上呼吸道刺激性小，易進(jìn)入呼吸道深部并逐漸與水分作用而對(duì)肺產(chǎn)生刺激和腐蝕，常引起化學(xué)性肺炎或肺水腫，如二氧化氮、光氣等。 液態(tài)的刺激性毒物直接接觸皮膚黏膜可發(fā)生灼傷。 （三）接觸機(jī)會(huì) 刺激性化學(xué)物種類繁多，幾乎遍及各種工業(yè)，常見于化工、制藥、冶煉、采礦、農(nóng)藥、航天等部門，在制造、使用或運(yùn)輸過程中均有可能接觸到。在現(xiàn)代建筑材料、家具、室內(nèi)裝潢等火災(zāi)煙霧中也常含大量具有刺激性的熱解物。 由于刺激性氣體有易擴(kuò)散的特性，常易造成群體性中毒，甚至引起嚴(yán)重的社會(huì)性災(zāi)害事故。 （四）中毒臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)為刺激性氣體的主要靶器官，可并發(fā)心、肝、腎等多臟器系統(tǒng)損害及眼、皮膚灼傷。 1.潛伏期：不同種類刺激性氣體中毒潛伏期與其在水中溶解度有較密切的關(guān)系。一般水溶性大的其潛伏期短，起病及病情變化較迅速，甚至可無潛伏期；水溶性小的其潛伏期長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)48～72小時(shí)。 2.呼吸系統(tǒng)癥狀：刺激性氣體中毒的共同特點(diǎn)為靶器官都是肺，但因不同毒物的毒性作用不同，仍有各自的臨床特點(diǎn)。 （1）水溶性強(qiáng)的刺激性氣體：常見的化學(xué)物有氯、二氧化硫、硫酸二甲酯（常溫下）等。因這類化學(xué)物水溶性大，主要作用于上呼吸道，以上呼吸道黏膜的直接刺激損傷作用為主，深部肺組織的損傷相對(duì)較小。臨床表現(xiàn)以眼部刺激癥狀及鼻炎、咽喉炎、氣管及支氣管炎等為主，高濃度吸入時(shí)，可引起喉頭水腫、喉頭痙攣而致明顯缺氧、發(fā)紺，甚至引起窒息死亡。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征。 （2）水溶性弱的刺激性氣體：常見化學(xué)物有光氣、氮氧化物、有機(jī)氟熱裂解氣等。因這類化學(xué)物溶解度小，經(jīng)呼吸道進(jìn)入后，對(duì)上呼吸道黏膜刺激性較弱，刺激反應(yīng)無或較微，能潛入呼吸道深部黏膜，刺激肺泡壁和毛細(xì)血管，使之通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致化學(xué)性肺炎或遲發(fā)性化學(xué)性肺水腫。臨床主要表現(xiàn)為明顯的胸悶、胸痛、呼吸急促、劇咳、痰多，甚至可咯血等。肺部可聞及干、濕啰音，或哮鳴音。血?dú)夥治鍪久黠@低氧血癥。胸部X線顯示兩肺散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣不清，嚴(yán)重者可融合成大片。極嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。 （3）腐蝕性強(qiáng)的刺激性氣體：常見化學(xué)物有氨、氟化氫、氯磺酸等。吸入后除造成眼、皮膚灼傷外，往往合并呼吸道嚴(yán)重?fù)p傷。高濃度吸入時(shí)，也可導(dǎo)致肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征。呼吸道吸入損傷乃一種特殊類型的灼傷，根據(jù)腐蝕性刺激性氣體中毒的臨床特點(diǎn)，其致危原因有：①肺水腫；②氣道黏膜脫落或大咯血；③氣道持續(xù)、反復(fù)的嚴(yán)重感染；④皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。 3.其他 （1）眼損害：可引起急性眼角膜結(jié)膜炎或化學(xué)性眼灼傷。 （2）皮膚損害：可致皮膚暴露部位急性皮炎或化學(xué)性皮膚灼傷。 （3）可發(fā)生休克、急性腎衰竭、心肌損傷（心電圖檢查可呈ST-T波改變、傳導(dǎo)阻滯、心律失常等表現(xiàn)）等多臟器損害。 （4）某些刺激性氣體中毒可以哮喘為主，呼氣時(shí)尤為困難，伴咳嗽、胸悶等。體征：兩肺彌漫性哮鳴音，呈哮喘性表現(xiàn)。胸部X線可無異常。 （5）少數(shù)可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 二、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與預(yù)警 （一）監(jiān)測(cè)與預(yù)警 各級(jí)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)突發(fā)刺激性氣體中毒的監(jiān)測(cè)工作。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對(duì)刺激性氣體的生產(chǎn)、儲(chǔ)運(yùn)、槽罐及其他容器進(jìn)行綜合管理和日常監(jiān)測(cè)；公安部門、交通管理部門負(fù)責(zé)刺激性氣體運(yùn)輸過程的日常監(jiān)測(cè)工作；環(huán)境保護(hù)部門負(fù)責(zé)廢棄刺激性氣體處置的監(jiān)督管理。各部門發(fā)現(xiàn)事故隱患時(shí)，及時(shí)開展調(diào)查并繼續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)，開展對(duì)毒物濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的綜合分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，隨時(shí)掌握并報(bào)告事態(tài)進(jìn)展情況，發(fā)出預(yù)警信號(hào)（藍(lán)、黃色預(yù)警）。 （二）報(bào)告與預(yù)警 1.報(bào)告人：各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及急性中毒事件的發(fā)生單位為責(zé)任報(bào)告單位，執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生為責(zé)任報(bào)告人。責(zé)任報(bào)告單位（人）應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)急性刺激性氣體中毒事件2小時(shí)內(nèi)將接診的中毒患者情況及時(shí)向當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病防治機(jī)構(gòu)報(bào)告。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)3例以上中毒患者的急性職業(yè)中毒事件，需進(jìn)行應(yīng)急報(bào)告。 2.報(bào)告內(nèi)容：急性職業(yè)中毒事件報(bào)告內(nèi)容包括中毒事件發(fā)生單位的名稱及其地址，中毒事件發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間，可能引起中毒的毒物及其數(shù)量，中毒的主要臨床表現(xiàn)，接觸人員及數(shù)量，中毒人數(shù)及死亡人數(shù)，事件發(fā)生時(shí)的氣象情況，以及中毒事件處理情況等內(nèi)容，還包括報(bào)告單位、報(bào)告人及其聯(lián)系方式等。 3.接報(bào)和預(yù)警：職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)接到責(zé)任報(bào)告單位的報(bào)告后，根據(jù)情況發(fā)出不同級(jí)別預(yù)警信號(hào)。發(fā)生急性中毒3人以下的，應(yīng)發(fā)出黃色預(yù)警；發(fā)生急性中毒4～9人的，應(yīng)發(fā)出橙色預(yù)警；發(fā)生急性中毒10人以上或有死亡病例報(bào)告的，應(yīng)發(fā)出紅色預(yù)警。 三、中毒事件的調(diào)查和處理 （一）現(xiàn)場(chǎng)處置人員的個(gè)體防護(hù) 所有中毒現(xiàn)場(chǎng)工作的人員都應(yīng)根據(jù)不同氣體、不同濃度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。防護(hù)服的選用原則應(yīng)依據(jù)泄漏化學(xué)物的種類、濃度、存在方式及環(huán)境條件等綜合考慮。對(duì)存在腐蝕性氣態(tài)物質(zhì)（蒸汽、粉塵、煙霧等）的現(xiàn)場(chǎng)，防護(hù)服應(yīng)耐腐蝕、隔離效率高、具有一定的防水性，衣褲連體，袖口和褲腳口應(yīng)有較好的密合性。臨床急救人員可按C級(jí)防護(hù)要求（適用于低濃度污染環(huán)境或現(xiàn)場(chǎng)支持作業(yè)區(qū)域）配備個(gè)體防護(hù)裝置。在治療已脫離污染環(huán)境的受害者時(shí)，即使受害者所攜帶的毒物量不足以造成威脅，急救人員的個(gè)體防護(hù)裝置也應(yīng)符合C級(jí)防護(hù)要求，現(xiàn)場(chǎng)救援應(yīng)保持2人以上。 （二）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的內(nèi)容 1.人員的準(zhǔn)備：各級(jí)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等有關(guān)人員配合安全生產(chǎn)監(jiān)督部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。 2.中毒概況調(diào)查：調(diào)查人員到達(dá)中毒現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)先了解中毒事件的概況，包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體情形、中毒人數(shù)、誘因或相關(guān)因素、處理經(jīng)過、現(xiàn)況等。就事件現(xiàn)場(chǎng)控制措施、中毒患者人數(shù)統(tǒng)計(jì)、檢傷及急救處理、救援人員的個(gè)體防護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)隔離帶設(shè)置、人員疏散等向現(xiàn)場(chǎng)指揮人員提出建議。 3.現(xiàn)場(chǎng)勘察：勘察內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境狀況，自然通風(fēng)排毒措施的情況，生產(chǎn)工藝流程及相關(guān)資料等。有現(xiàn)場(chǎng)時(shí)盡早對(duì)空氣中毒物濃度進(jìn)行檢測(cè)，并采集樣品留實(shí)驗(yàn)室分析。如果中毒現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)遭到破壞，有時(shí)也可事后模擬現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)作為參考。 4.中毒事件相關(guān)人員的調(diào)查：調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)中毒者及其他相關(guān)人員，了解中毒事件發(fā)生經(jīng)過，中毒人員接觸毒物時(shí)間、地點(diǎn)、方式，中毒人員姓名、性別、工種，中毒的主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及搶救經(jīng)過。同時(shí)向臨床救治單位進(jìn)一步了解相關(guān)資料（事件發(fā)生過程、搶救經(jīng)過、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）。必要時(shí)可采集患者血或尿樣進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。 5.對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的資料做好記錄，記錄好后請(qǐng)受調(diào)查的人員簽字，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照、錄音等。 （三）中毒事件的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn) 1.所有中毒患者均有共同毒物接觸史； 2.中毒患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)； 3.毒物樣品在國(guó)家認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室中檢出后確定為某種刺激性氣體。 三項(xiàng)均符合可確認(rèn)刺激性氣體中毒事件。 （四）中毒事件的鑒別診斷 刺激性氣體中毒應(yīng)與內(nèi)科學(xué)上常見細(xì)菌、病毒性肺炎，某些有機(jī)粉塵所致的過敏性肺炎，因吞吸液體性化學(xué)物質(zhì)引起的吸入性肺炎，群體性癔癥，傳染性疫情（如禽流感、非典型性肺炎）等相鑒別。還應(yīng)與皮炎、結(jié)膜炎等內(nèi)科疾病相鑒別。 （五）提出現(xiàn)場(chǎng)控制措施的建議 1.職業(yè)性中毒的現(xiàn)場(chǎng)控制措施主要有：①切斷火源、氣源，停止導(dǎo)致危害事故的作業(yè)；②控制事故現(xiàn)場(chǎng)，撤離現(xiàn)場(chǎng)無關(guān)人員，設(shè)置隔離區(qū)；③強(qiáng)力通風(fēng)；④禁止缺乏有效防護(hù)的人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)；⑤封存導(dǎo)致危害事故的生產(chǎn)原材料、設(shè)備和工具等。 2.非職業(yè)性中毒的現(xiàn)場(chǎng)控制措施主要有：①切斷火源、氣源；②控制事故現(xiàn)場(chǎng)，撤離現(xiàn)場(chǎng)無關(guān)人員，必要時(shí)可設(shè)置隔離區(qū)；③開放通風(fēng)；④禁止缺乏有效防護(hù)的人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。 3.建議所有直接接觸者（包括沒有個(gè)體防護(hù)的調(diào)查處理人員）都應(yīng)被列為觀察對(duì)象進(jìn)行至少24小時(shí)醫(yī)學(xué)觀察。 四、中毒樣品的采集與檢測(cè) （一）采集樣品的選擇 必須首先了解事件發(fā)生過程和發(fā)生地情況后再進(jìn)行樣品采集，采集時(shí)應(yīng)注意選擇合適的采樣點(diǎn)，包括在事故可能影響到的居民區(qū)設(shè)置采樣點(diǎn)，同時(shí)選擇合適的采樣容器和采樣工具。 （二）樣品的采集、保存和運(yùn)輸 在采樣點(diǎn)，將一支裝有5.0ml吸收液的大型氣泡吸收管，以500ml／min流量采集10分鐘空氣樣品。 采樣后，封閉吸收管的進(jìn)出氣口，置清潔容器內(nèi)運(yùn)輸和保存。樣品應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)測(cè)定。 （三）現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)方法 是中毒事件中初步篩選毒物類別的常用手段。準(zhǔn)確、便捷的現(xiàn)場(chǎng)快速測(cè)定是進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理的重要依據(jù)，同時(shí)為進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室確定毒物類別指明方向。 五、中毒現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療救援 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援關(guān)鍵在及時(shí)，首先采取的措施是迅速將病人移離中毒現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并注意保暖。必要時(shí)迅速給患者戴防毒面具，防止毒氣的繼續(xù)吸入。中毒者呼吸停止，搶救時(shí)盡量采取人工呼吸器，避免用口對(duì)口人工呼吸。 當(dāng)出現(xiàn)大批中毒病人，且醫(yī)療救援資源相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)對(duì)病人開展現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類，優(yōu)先處理紅標(biāo)病人。 （一）現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類 1.綠標(biāo)：為輕癥患者，具有下列指標(biāo)：頭暈、頭痛、多汗、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、視力模糊、全身乏力、精神萎靡等癥狀；眼及上呼吸道刺激癥狀表現(xiàn)。 2.黃標(biāo)：為重癥患者，具有下列指標(biāo)：步態(tài)蹣跚，嗜睡或意識(shí)模糊，甚至昏睡和譫妄，癲癇樣抽搐，精神癥狀明顯；輕度發(fā)紺、氣急、哮喘、明顯咳嗽、咳痰；脈搏大于120次／分，微循環(huán)恢復(fù)試驗(yàn)大于1秒，大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱；畏寒發(fā)熱、皮膚黃染。 3.紅標(biāo)：為危重癥患者，具有下列指標(biāo)：昏迷，癲癇持續(xù)狀態(tài)；重度發(fā)紺，三凹征明顯，鼻翼扇動(dòng)，呼吸大于30次／分，劇烈咳嗽并咯大量白色或粉紅色泡沫痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)；寒戰(zhàn)高熱，脈搏小于50次／分或大于150次／分，微循環(huán)恢復(fù)試驗(yàn)大于2秒。 4.黑標(biāo)：為瀕死或死亡患者，同時(shí)具備下列指標(biāo)：瞳孔散大；無自主呼吸；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 （二）現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援 一旦發(fā)生中毒事件，首先迅速組織救援人員將中毒人員移離事故現(xiàn)場(chǎng)至上風(fēng)向的空氣新鮮處，脫去被污染衣物，保持安靜、保暖、保持呼吸道通暢。 凡有昏迷的患者都要保持呼吸道通暢，防止呼吸、心跳停止。對(duì)有外傷者，在搶救和搬運(yùn)時(shí)應(yīng)防止造成新的傷害。 眼部受化學(xué)物污染，必須用0.9%生理鹽水或清水立即徹底沖洗，決不能不予沖洗即送醫(yī)院，以免眼部發(fā)生不可逆的嚴(yán)重病變。皮膚污染化學(xué)灼傷也應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)沖洗徹底后送醫(yī)院。沖洗被化學(xué)物質(zhì)污染的部位時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好清潔部位，防止產(chǎn)生新的污染。眼或皮膚接觸時(shí)立即用流動(dòng)清水徹底沖洗至少20分鐘。 1.輕癥患者--綠標(biāo) （1）鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢。 （2）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：地塞米松每日5～10mg靜脈注射。 （3）控制液體入量。 2.重癥患者--黃標(biāo) （1）立即給予吸入必可酮、丙酸培氯米松、喘樂寧等氣霧劑或超聲霧化吸入液，一般用生理鹽水或5%NaHCO3液，根據(jù)病情加入地塞米松、抗生素及支氣管解痙劑等。 （2）面罩吸氧，保持O2sat＞90%。不宜較長(zhǎng)時(shí)間高濃度（FiO2＞50%）吸氧。 （3）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：地塞米松10～30mg靜脈推注或靜脈滴注。 （4）控制液體入量。 3.危重癥患者--紅標(biāo) （1）立即給予吸入必可酮、喘樂寧或丙酸培氯米松等氣霧劑或超聲霧化吸入液，一般用生理鹽水或5%NaHCO3液，根據(jù)病情加入地塞米松、抗生素及支氣管解痙劑等。 （2）面罩吸氧或機(jī)械通氣氧療，保持O2sat＞90%。不宜較長(zhǎng)時(shí)間高濃度（FiO2＞50%）吸氧。 （3）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：地塞米松每日30～50mg，必要時(shí)可＞50mg靜脈推注或靜脈滴注。 （4）出現(xiàn)呼吸窘迫、窒息的患者立即進(jìn)行氣管切開，面罩間歇或持續(xù)正壓通氣（壓力＜30cmH2O）或呼氣末正壓通氣（壓力＜5cmH2O）。 （5）控制液體入量。 （6）釋放者應(yīng)即刻現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 （三）患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 1.紅標(biāo)患者：首先應(yīng)在中毒現(xiàn)場(chǎng)急救點(diǎn)進(jìn)行急救處理，癥狀得到初步控制后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。 2.黃標(biāo)患者：在給予現(xiàn)場(chǎng)急救措施后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。 3.綠標(biāo)患者：在給予現(xiàn)場(chǎng)急救措施后，首先應(yīng)在中毒現(xiàn)場(chǎng)急救點(diǎn)留置進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，在黃標(biāo)和紅標(biāo)患者轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，再轉(zhuǎn)運(yùn)至化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。 六、醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療救援 （一）核實(shí)中毒患者的診斷和進(jìn)行診斷分級(jí) 中毒患者到達(dá)醫(yī)院后，首先由急診科接收，急診科負(fù)責(zé)醫(yī)生與救護(hù)車負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生進(jìn)行中毒患者交接。交接完畢后，負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)立即通過向中毒患者或陪患人員詢問病史以及體格檢查，所有患者包括留觀者應(yīng)盡早作X線胸片檢查，以便確定中毒患者的診斷，并進(jìn)行病情的診斷分級(jí)。 （二）采取不同的治療措施 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度將患者送往不同病房進(jìn)行進(jìn)一步救治。輕、中度中毒患者可送往普通病房住院治療，重度中毒患者立即送至危重癥監(jiān)護(hù)病房搶救。 七、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià) 中毒事件現(xiàn)場(chǎng)在收集并封存所有可疑中毒物品后，應(yīng)當(dāng)再次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)中相關(guān)物品進(jìn)行采樣，并選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。 對(duì)中毒患者開展定期醫(yī)學(xué)隨訪觀察。 八、應(yīng)急反應(yīng)的終止 （一）終止條件 事故源已經(jīng)消除，中毒現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中有害物質(zhì)濃度低于最高容許濃度或短時(shí)間接觸容許濃度；未出現(xiàn)新的中毒患者且原有患者病情穩(wěn)定48小時(shí)以上。 （二）終止程序 由衛(wèi)生行政主管部門組織專家對(duì)中毒事件進(jìn)行評(píng)估，提出終止應(yīng)急反應(yīng)的建議，報(bào)請(qǐng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后宣布，并向上一級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。 九、注意事項(xiàng) 1.當(dāng)發(fā)生以急性呼吸系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的群發(fā)性突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)首先考慮有刺激性中毒的可能。 2.肺水腫是吸入刺激性氣體后最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，由于它的發(fā)生需一定的演進(jìn)時(shí)間，臨床稱之為肺水腫的潛伏期。潛伏期的長(zhǎng)短與刺激性氣體本身的理化性質(zhì)、作用強(qiáng)度及吸入濃度與時(shí)間，有直接關(guān)系，毒性越強(qiáng)或強(qiáng)度越大，潛伏期越短，肺水腫也越嚴(yán)重。除此之外，還與體質(zhì)差異、治療情況等因素有關(guān)。通常潛伏期數(shù)小時(shí)至48小時(shí)，短者可不明顯，長(zhǎng)者則達(dá)72小時(shí)。急性刺激性氣體中毒最常見于刺激性化學(xué)物的生產(chǎn)、運(yùn)輸、使用等方面的意外事故，但也有因環(huán)境污染造成中毒報(bào)道，如因在自來水中加漂白粉過量導(dǎo)致地下恒溫室、游泳池人員發(fā)生氯氣中毒。在現(xiàn)代建筑材料、家具、室內(nèi)裝潢等火災(zāi)煙霧中也常會(huì)大量具有刺激性的熱解物。 3.對(duì)刺激性化學(xué)物的生產(chǎn)、儲(chǔ)運(yùn)、運(yùn)輸、槽罐及其他容器進(jìn)行綜合管理和日常監(jiān)測(cè)。 4.急性刺激性氣體中毒事件的空氣濃度測(cè)定結(jié)果，最終確認(rèn)必須有國(guó)家認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室空氣濃度測(cè)定結(jié)果支持。對(duì)于出現(xiàn)死亡病例，或中毒人數(shù)在100人以上，或發(fā)生在特殊場(chǎng)合和人群的此類事件必須有兩家同時(shí)具有國(guó)家認(rèn)定資格的實(shí)驗(yàn)室相同結(jié)果的檢測(cè)報(bào)告才可確認(rèn)?，F(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)方法不能作為確認(rèn)依據(jù)。 5.現(xiàn)場(chǎng)救治工作中，立即脫離現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境至空氣新鮮處，保持安靜、保暖、吸氧，保持呼吸道通暢。立即予以糖皮質(zhì)激素，有條件的可給予中性或堿性溶液霧化吸入或必可酮、喘樂寧等氣霧劑噴入。 6.紅標(biāo)患者有隨時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫、心臟驟停的可能，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。所有負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的救護(hù)車輛必須有隨車醫(yī)生和護(hù)士，并配有氧氣、氣管切開、藥物等搶救用品。 7.呼吸機(jī)在重度中毒患者搶救中具有重要作用，是接診醫(yī)院必須具備的條件。 8.急性刺激性氣體中毒的分級(jí)診斷是為更全面地了解病情，便于掌握及有針對(duì)性地救治。 9.刺激反應(yīng)為接觸急性刺激性氣體后的一過性反應(yīng)，尚未達(dá)到中毒程度，故不作為中毒處理。但為了預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性病變，避免由于處理不當(dāng)而加重病情，對(duì)具有刺激反應(yīng)的患者必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，積極對(duì)癥處理。 10.急性刺激性氣體中毒后，由于缺氧、肺動(dòng)脈高壓等皆可導(dǎo)致心臟損害，心電圖檢查可有相應(yīng)的改變，故搶救中應(yīng)重視這一檢查。 11.及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展，是防止發(fā)生治療矛盾的重要環(huán)節(jié)?？筛鶕?jù)患者病情和客觀條件采取給氧方式，并防止吸入高濃度氧發(fā)生氧中毒，血?dú)夥治隹勺鳛楸O(jiān)護(hù)指標(biāo)。原則是用最低的有效氧濃度，在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到糾正低氧血癥的目的，使動(dòng)脈血氧分壓維持8kPa（60mmHg）以上。重癥者應(yīng)用面罩間歇或持續(xù)正壓給氧或呼氣末正壓通氣（PEEP），呼氣末壓力宜＜0.5kPa（5cmH2O），或采用高頻噴射通氣療法，對(duì)心臟功能影響小，可取得一定療效。并可考慮肺外給氧如應(yīng)用光量子血療法，作輔助治療。常規(guī)不主張高壓氧治療。 12.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：早期、足量、短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是防治肺水腫及ARDS的關(guān)鍵，常用藥物及劑量為刺激反應(yīng)期地塞米松5～10mg／d，輕度中毒10～30mg／d，重度中毒30～50mg／d，通常連用3～5天，大劑量應(yīng)用一般不超過1周。為防止某些刺激性化學(xué)物引起肺纖維化，可在肺水腫控制后，小劑量口服激素1～2周。 13.對(duì)患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，吸入急性刺激性氣體后，中毒病情可更為復(fù)雜，或可誘發(fā)原有疾病，治療比較困難，在這種情況下，判斷分級(jí)診斷及擬訂治療計(jì)劃都必須考慮到這些因素。 14.嚴(yán)重中毒性呼吸系統(tǒng)損害治愈后，對(duì)各種不同的慢性疾病，如慢性支氣管炎、阻塞性細(xì)支氣管炎、反應(yīng)性氣道功能不全綜合征（RADS）等，應(yīng)作綜合分析。因?yàn)榘l(fā)生以上情況的因素較復(fù)雜，與致病毒物品種、吸收方式、劑量、病變性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療情況以及病前既往健康狀態(tài)等都有關(guān)系，可能是原有疾病被誘發(fā)，也可能是和本次中毒并無聯(lián)系，故診斷應(yīng)綜合分析以得出合乎客觀實(shí)際的結(jié)論，不能一出現(xiàn)以上病變，即診斷為"后遺癥"，以免發(fā)生偏差。18.參考答案:7.初步診斷：細(xì)菌性食物中毒。19.參考答案: 對(duì)于細(xì)菌性痢疾的防治主要采用以切斷傳播途徑為主導(dǎo)的綜合性防治措施。 1.針對(duì)傳染源的控制措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腸道門診、內(nèi)兒科門診或急診在診治腹瀉病例時(shí)，應(yīng)根據(jù)傳染病疫情信息報(bào)告工作的要求，做好傳染病個(gè)案的登記和報(bào)告。急性患者應(yīng)隔離治療，對(duì)炊管人員、飲食品制售人員、水源管理人員、托幼機(jī)構(gòu)保教人員等重點(diǎn)行業(yè)人群中的患者應(yīng)立即調(diào)離原工作崗位，及時(shí)訪視管理，并給予全程治療，直至癥狀消失后；慢性菌痢和帶菌者應(yīng)定期進(jìn)行訪視管理，慢性菌痢和帶菌者一律不得從事上述重點(diǎn)行業(yè)工作；獲得菌痢暴發(fā)疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人，應(yīng)當(dāng)在2h內(nèi)以電話或傳真等方式向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，接到疫情報(bào)告的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，應(yīng)迅速組織專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)，盡快查明暴發(fā)原因，并采取果斷措施切斷傳播途徑，防止疫情蔓延。暴發(fā)疫情中的密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，可在小范圍內(nèi)投服抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。 2.針對(duì)傳播途徑的控制措施應(yīng)加強(qiáng)包括水源、飲食、環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅、蟑螂及其孳生地在內(nèi)的綜合性防治措施，即做好"三管一滅"，加強(qiáng)飲用水水源和飲水衛(wèi)生管理，尤其對(duì)地面水在夏季和雨季應(yīng)做好水的衛(wèi)生指標(biāo)監(jiān)測(cè)，水源周圍50m以內(nèi)不得有廁所、豬圈、牲畜、垃圾堆等污染源的存在。同時(shí)做好飲用水的消毒、患者糞便消毒工作。切實(shí)落實(shí)食品衛(wèi)生措施，把好"病從口入"關(guān)。 3.針對(duì)易感人群的保護(hù)措施 （1）日常預(yù)防：對(duì)飲食制售人員、炊管人員、水源管理人員、托幼機(jī)構(gòu)保教人員等重點(diǎn)行業(yè)人群，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次健康體檢及糞便培養(yǎng)，以便盡早發(fā)現(xiàn)病例；對(duì)新調(diào)人的人員必須在上崗前進(jìn)行健康體檢和培訓(xùn)，合格后方可上崗。 （2）免疫預(yù)防：2～15歲少年兒童、水源管理人員、托幼機(jī)構(gòu)保教人員、飲食從業(yè)人員、經(jīng)常在外就餐人員、集體就餐人員及痢疾疫點(diǎn)周圍人群等重點(diǎn)人群，可口服福氏、宋內(nèi)痢疾雙價(jià)活疫苗。 （3）健康教育：通過大辦宣傳教育，搞好環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，開展以除害防病為中心的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，認(rèn)真做好"三管一滅"工作。配合醫(yī)生、衛(wèi)生防疫人員的診治和流行病學(xué)調(diào)查；大力加強(qiáng)體育鍛煉或健身活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高人體抗病能力。 （4）加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：進(jìn)行疫點(diǎn)調(diào)查、處理的人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)工作，穿戴防護(hù)服、口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、膠鞋、橡膠手套等。 （5）及時(shí)對(duì)疫區(qū)和疫點(diǎn)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)處理。20.參考答案: 汞（mercury，Hg），是唯一在常溫下呈液態(tài)并易流動(dòng)的金屬。比重13.595，蒸氣比重6.9。汞很易蒸發(fā)到空氣中引起危害，在0℃時(shí)已蒸發(fā)，氣溫愈高，蒸發(fā)愈快愈多，空氣流動(dòng)時(shí)蒸發(fā)更多；汞不溶于水，可通過表面的水封層蒸發(fā)到空氣中；黏度小而流動(dòng)性大，易形成細(xì)小汞珠，留存于縫隙中，既難清除，又使表面面積增加而大量蒸發(fā)，形成二次污染源；地面、工作臺(tái)、墻壁、天花板等的表面都吸附汞蒸氣，汞作業(yè)車間移作他用，仍存在汞危害的問題。工人衣著及皮膚污染可引起家庭危害。汞礦的開采與汞的冶煉，制造、校驗(yàn)和維修汞溫度計(jì)、血壓計(jì)、流量?jī)x、液面計(jì)、控制儀、氣壓表、汞整流器等。熱汞法生產(chǎn)，制造熒光燈、紫外光燈、電影放映燈等?；瘜W(xué)工業(yè)中生產(chǎn)汞化合物的原料，或作為催化劑，金銀等貴重金屬提取以及鍍金、鎦金等。口腔科以銀汞齊填補(bǔ)齲齒。 一、吸收、分布、排泄金屬汞以蒸氣形式由呼吸道侵入人體。皮膚吸收量很少，但皮膚破損及潰爛時(shí)吸收量較多。消化道基本不吸收，故健康人口服金屬汞不會(huì)引起中毒。金屬汞靜脈注射或皮下注射可引起中毒，汞蒸氣易于通過肺泡膜進(jìn)入體內(nèi)溶于血液中，通常，吸入的汞蒸氣可由肺泡吸收50%左右，其余則由呼氣排出?？諝夤瘽舛仍龈邥r(shí)，吸收率也增高。血液中的汞最初分布于紅細(xì)胞及血漿中，以后到達(dá)全身各器官，而以腎臟中含量較多，高達(dá)體內(nèi)總汞量的70%～80%。汞可通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，并在腦組織中長(zhǎng)期蓄積，而以小腦及腦干中最多。也易通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)并蓄積致病。汞經(jīng)尿液、糞便、膽汁、乳汁、汗液、唾液等排出，尿汞的排出量約占總排出量的70%，但排出量不規(guī)則，各日可相差4倍左右，汞接觸停止十多年后，尿汞仍可能超過正常。 二、中毒機(jī)制血液與組織中的汞可與蛋白質(zhì)及酶系統(tǒng)中的巰基結(jié)合，抑制其功能，甚至使其失活，汞作用于還原型谷胱甘肽，損害其氧化還原功能。體內(nèi)有較多的非功能性巰基酶，與汞結(jié)合則體積縮減、扭曲變形，使酶失去活性。高濃度的汞還可與酶中的氨基、羥基、磷?；?、羧基等結(jié)合，引起相應(yīng)的損害。汞可通過鈣離子而激活細(xì)胞內(nèi)的磷脂酶，分解細(xì)胞內(nèi)的磷脂，生成花生四烯酸與氧自由基等而損害其功能。汞與體內(nèi)蛋白結(jié)合后可由半抗原成為抗原，引起變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)腎病綜合征；高濃度的汞還可直接引起腎小球免疫損傷。汞能抑制T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致自身免疫性損害。此外，汞接觸者的淋巴細(xì)胞微核率與染色體畸變率都增加。汞減少卵巢激素分泌，可致月經(jīng)紊亂和妊娠異常。 三、急性中毒多數(shù)病例是由于短時(shí)間內(nèi)大量吸入高濃度的熱汞蒸氣幾小時(shí)后引起，主要是急性間質(zhì)性肺炎與細(xì)支氣管炎。吸入濃度高與時(shí)間長(zhǎng)者病情嚴(yán)重?；颊甙l(fā)熱、胸悶、氣急、咳嗽、多痰，周圍血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，肺部聽診呼吸音粗糙與濕啰音等。X線胸片可在一葉（多為右下肺）、兩肺下部或大部分肺野見到密度較深的云霧狀模糊陰影。輕者可逐步緩解，重者可導(dǎo)致死亡。此外并有腎臟損害與口腔炎，出現(xiàn)尿蛋白、管型、少尿、流涎、齒齦腫痛滲血等變化。 四、慢性中毒多數(shù)病例是由于長(zhǎng)期吸入金屬汞蒸氣引起，最先出現(xiàn)一般性神衰癥狀，如輕度頭昏頭痛、健忘、多夢(mèng)等，部分病例可有心悸、多汗等自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。病情發(fā)展到一定程度時(shí)出現(xiàn)三大典型表現(xiàn)：易興奮癥、意向性震顫、口腔炎。 1.易興奮癥：即慢性汞中毒的精神癥狀，表現(xiàn)多種多樣，如失眠或嗜睡、多噩夢(mèng)、性情抑郁孤僻而又急躁，易緊張激動(dòng)與發(fā)怒而不能自控，性格與情緒都發(fā)生明顯改變。 2.意向性震顫：手指、舌尖、眼瞼明顯震顫（三顫陽性），而以手指及手部震顫最為突出。早期為細(xì)小震顫，病情加重時(shí)表現(xiàn)為粗大的抖動(dòng)式震顫，特點(diǎn)是意向性，即震顫開始于動(dòng)作時(shí)，在動(dòng)作過程中加重，動(dòng)作完成后震顫停止。指鼻試驗(yàn)與對(duì)指試驗(yàn)也可見到類似特點(diǎn)?；颊哂袝鴮懻痤?，被別人注意或緊張時(shí)，震顫程度明顯加重。驅(qū)汞治療一兩個(gè)月后，震顫有所減輕，但重病者只是暫時(shí)性的減輕，且重病者可見口吃、語音不清、步態(tài)不穩(wěn)。一般患者無靜止震顫，但重度中毒患者在激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)靜止震顫。 3.口腔炎：主要見于病情較急較重的患者，早期的主訴是口中金屬味與唾液增多。檢查可見齒齦與頰部黏膜呈紅銅色，齒齦腫脹，易滲血，齒齦汞線，舌腫脹而有"齒印"。病情嚴(yán)重及病程長(zhǎng)者牙齒松動(dòng)并易脫落。4.腎臟損害：汞主要損害腎近曲小管，尿檢驗(yàn)除尿汞增加外，可見尿蛋白、管型、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）、β微球蛋白增加等。 5.其他：汞是全身性毒物，除上述中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟及口腔病變外，已經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或接觸人群的調(diào)查所觀察到的變化有生殖功能異常（月經(jīng)紊亂、不育、異常生育、性欲減退、精子變異等）、汞毒性皮炎、汞毒性免疫功能障礙等。 五、診斷 1.急性汞中毒：短期內(nèi)大量吸入高濃度的汞蒸氣或汞無機(jī)化合物粉塵史，一起吸入者也發(fā)病，X線胸片在部分或大部分肺野見到密度較深的模糊陰影，并有腎臟損害及口腔炎等。需要與其他病因引起的肺炎、腎臟損害相鑒別。本病的特點(diǎn)是尿汞可高達(dá)5mg／L左右，及時(shí)驅(qū)汞治療，能大量排汞并促使病情逐步好轉(zhuǎn)。 2.慢性汞中毒：主要的診斷依據(jù)是長(zhǎng)期的汞接觸史、上述臨床表現(xiàn)及尿汞增加。病情典型者診斷不難，但現(xiàn)在已少見這類病例，臨床中常遇到的是早期輕度中毒患者，有時(shí)要反復(fù)觀察一段時(shí)間后才能確定診斷。臨床診斷中的主要客觀依據(jù)是不同程度的"三顫"：眼瞼、舌尖、手指震顫。寫字、飲水震顫以及指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)陽性等，在病情較重時(shí)出現(xiàn)。故以明確的神經(jīng)衰弱癥狀及尿汞含量確定診斷。但尿汞的排泄很不規(guī)則，同一人連續(xù)4～7天中24小時(shí)尿汞可相差多倍，常取用其平均值。且在相同空氣濃度下，接觸者尿汞可能差異明顯。其正常值上限，雙硫腙法為0.25μmol／L（0.05mg／L），無火焰原子吸收法為0.1μmol／L（0.02mg／L）。此外，血汞的正常值上限為0.5μmol／L（0.01mg／L），唾液汞正常值上限為0.25μmol／L（0.05mg／L），發(fā)汞的正常值上限為4mg／100g，均可供參考。 診斷分級(jí)通常分為四級(jí)： ①汞吸收，無明確的癥狀體征，但尿汞或尿驅(qū)汞量增加，超過正常值約2～4倍。 ②輕度慢性汞中毒，有輕度的神經(jīng)衰弱癥狀，手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞或尿驅(qū)汞量增加。 ③中度慢性汞中毒，有明顯的情緒紊亂或性格異常、手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞及尿驅(qū)汞量增加。 ④重度慢性汞中毒，有明顯精神癥狀、突出的肢端震顫、中毒性腦病或中毒性腎病等表現(xiàn)，尿汞及尿驅(qū)汞量明顯增加。 六、治療--病因療法：驅(qū)汞 1.急性汞中毒：應(yīng)及早注射大劑量驅(qū)汞藥物，如二巰丁二鈉2～4g／d，分4次靜脈緩慢注射；或用二巰基丙磺酸鈉0.5～1g／d，分4次肌注。最初幾天劑量較大，以后可用較小劑量，按照病情用藥3～7天后停藥2～3天。病重者需用藥幾個(gè)療程，至尿汞接近正常為止。此外，同時(shí)注射較大劑量的糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等，可促進(jìn)病情恢復(fù)。如果腎功能出現(xiàn)衰竭征象，應(yīng)及早進(jìn)行血液透析。 2.慢性汞中毒：驅(qū)汞治療的三原則--小劑量、間歇用藥、長(zhǎng)期用藥。具體措施視病情而定，例如：二巰丁二鈉0.25～0.5g／d，緩慢靜注；二巰基丙磺酸鈉0.125～0.25g／d，肌注；或二巰丁二鈉1g／d，分2～4次口服。以上都是用藥1日停藥1日間歇用藥，用藥4周后可停藥8～12周，以及按照病情需要決定用藥，輕度及中度中毒患者分別用藥1個(gè)月或幾個(gè)月，重度患者幾乎每年都要驅(qū)汞幾個(gè)療程。 七、預(yù)防 1.盡量用其他無毒或低毒物代替汞，用熱電阻溫度計(jì)取代汞溫度計(jì)，用隔膜電極取代汞電極以進(jìn)行食鹽電解等。進(jìn)行工藝改革，用冷汞法取代熱汞法進(jìn)行生產(chǎn)，盡量實(shí)行密閉化和自動(dòng)化生產(chǎn)，并輔設(shè)充分的下吸式或側(cè)吸式抽風(fēng)設(shè)備，降低生產(chǎn)環(huán)境汞含量。敞開容器的汞液面可用甘油或5%硫化鈉液等覆蓋，防止汞的蒸發(fā)。2.有金屬汞的車間，工作臺(tái)、地面及墻壁等用光滑和基本不吸附汞的材料，并敷以過氯乙烯涂料，以防止汞的滲透和吸附；并實(shí)行嚴(yán)格的清潔衛(wèi)生制度，如定期沖洗等。清洗液要除汞處理后才可排放。車間內(nèi)汞蒸氣濃度較高時(shí)，可在關(guān)閉門窗后熏蒸碘，使汞蒸氣與碘蒸氣生成難揮發(fā)的碘化汞，沉降后再用水清除。 3.制訂安全操作法，加強(qiáng)個(gè)體防護(hù)，如不在車間內(nèi)飲食、吸煙，工作服不帶出車間，工作后清洗兩手等。4.神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、口腔有病者，妊娠與哺乳期的女工都是就業(yè)禁忌證。 青年未婚女工以不接觸汞為宜。中度及重度慢性汞中毒患者應(yīng)永久脫離汞作業(yè)。21.參考答案: 現(xiàn)場(chǎng)控制措施： （1）撤離現(xiàn)場(chǎng)無關(guān)人員； （2）切斷火源、氣源； （3）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)戴全面罩正壓空氣呼吸器并穿消防防護(hù)服； （4）強(qiáng)力通風(fēng)。22.參考答案: 腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起膈，下至骨盆，腹部上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部檢查應(yīng)用視診、觸診、叩診及聽診四種方法，尤以觸診最為重要。23.參考答案: 1.普通感冒多由鼻病毒、冠狀病毒及副流感病毒等引起，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕，噴嚏、咽炎，而全身癥狀較輕。傳染性小，不易感染他人。確診則需依靠病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)。 2.肺炎支原體肺炎起病較緩，咳少量黏痰或血絲痰，病情和緩，預(yù)后良好。大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗菌藥治療有效。冷凝集試驗(yàn)及MG型鏈球菌凝集試驗(yàn)效價(jià)升高。 3.其他鉤端螺旋體病、急性細(xì)菌性扁桃體炎、鏈球菌性咽炎及某些疾病的初期，如流行性出血熱、肺炎球菌性肺炎、流腦、傷寒與麻疹等。24.參考答案: 鑒別診斷 （1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷應(yīng)有相應(yīng)疾病史和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。（2）其他急性中毒如安眠藥中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等，應(yīng)有服用安眠藥或接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 （3）腦血管病有高血壓動(dòng)脈硬化或風(fēng)濕性心臟病史，有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。25.參考答案: 1）舒張期額外心音： ①奔馬律：心率在100次／分以上，在S2之后出現(xiàn)病理性S或S，分別形成室性奔馬律（舒張?jiān)缙诒捡R律）或房性奔馬律（舒張晚期奔馬律）。室性奔馬律提示左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，見于壓力負(fù)荷過重引起心肌肥厚的心臟病。 ②其他：包括開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音等。開瓣音見于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，說明二尖瓣彈性和活動(dòng)尚好；心包叩擊音見于縮窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左緣最清晰，較強(qiáng)、短促；腫瘤撲落音見于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左緣3～4肋間最清晰，可隨體位變動(dòng)而變化，調(diào)低。 2）收縮期額外心音： ①收縮早期噴射音（收縮早期喀嚓音）：心底部最清晰，分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。分別見于肺動(dòng)脈壓增高和高血壓以及主動(dòng)脈瓣病變； ②收縮中晚期喀嚓音：見于二尖瓣脫垂，呈高調(diào)、"張帆"樣聲響，在心尖部及內(nèi)側(cè)清晰，隨體位而變化，常合并收縮晚期雜音。26.參考答案: （一）眼 1.眼眉眉毛稀疏或脫落，多見于垂體前葉功能減退癥、甲狀腺功能減低癥。 2.眼瞼雙側(cè)眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上瞼下垂；單側(cè)眼瞼下垂常見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼瞼水腫常以晨起較明顯，常見于急性腎小球腎炎、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良等。 3.結(jié)膜檢查上瞼結(jié)膜、下瞼結(jié)膜和球結(jié)膜。充血和分泌物增多常見于結(jié)膜炎；球結(jié)膜水腫多見于肺性腦病、顱內(nèi)壓增高；瞼結(jié)膜蒼白見于各種類型的貧血；結(jié)膜顆粒與濾泡常見于沙眼；結(jié)膜出血點(diǎn)可見于感染性心內(nèi)膜炎。 4.鞏膜鞏膜黃染見于黃疸，其他黃色色素增多時(shí)角膜周圍黃染多明顯。 5.角膜檢查透明度，有無云翳、白斑、潰瘍、軟化、新生血管等。角膜周圍血管增生常見于嚴(yán)重沙眼；角膜邊緣出現(xiàn)灰白色渾濁圈為老年環(huán)；角膜邊緣出現(xiàn)黃、棕褐色的色素環(huán)，為Kayser-Fleischer環(huán)，見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）。 6.瞳孔檢查形狀、大小、位置，是否等大、等圓，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射和輻輳反射（有將調(diào)節(jié)反射和輻輳反射合成為集合反射）。 （1）形狀：橢圓形多見于青光眼；形狀不規(guī)則見于虹膜粘連。 （2）大小：瞳孔縮小見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒及毛果蕓香堿、氯丙嗪、嗎啡等藥物作用。瞳孔擴(kuò)大見于頸交感神經(jīng)刺激、青光眼、阿托品作用。雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失，常見于小腦扁桃疝，患者處于瀕死狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔不等大常見于海馬溝回疝。 （3）瞳孔對(duì)光反射：傳入神經(jīng)為視神經(jīng)，傳出神經(jīng)為動(dòng)眼神經(jīng)。檢查直接和間接對(duì)光反射。注意勿使患者直接注視光源。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失見于深昏迷患者。 （4）調(diào)節(jié)反射：先注視1m遠(yuǎn)處的目標(biāo)，然后快速移至眼球稍前方，被檢查者出現(xiàn)瞳孔縮小。 （5）輻輳反射：先注視1m遠(yuǎn)處的目標(biāo)，然后逐漸移至眼球稍前方，被檢查者出現(xiàn)雙眼內(nèi)聚。用于檢查動(dòng)眼神經(jīng)功能（睫狀肌、內(nèi)直?。?7.眼球檢查眼球外形，有無突出、下陷及眼球運(yùn)動(dòng)。 （1）眼球外形：雙側(cè)眼球突出常見于甲狀腺功能亢進(jìn)，單側(cè)眼球突出多為局部炎癥或眶內(nèi)占位病變。雙側(cè)眼球下陷見于高度脫水。單側(cè)眼球下陷見于Homner綜合征。 （2）運(yùn)動(dòng)：檢查六向運(yùn)動(dòng)，了解眼外?。ǚ謩e受動(dòng)眼、滑車、外展3對(duì)腦神經(jīng)支配）功能。 （3）震顫：雙眼發(fā)生一系列規(guī)律、快速的水平或垂直不自主往返運(yùn)動(dòng)為眼球震顫。常見于先天性、前庭性或神經(jīng)性疾病，如耳源性眩暈、小腦病變等。 （二）耳 1.外耳檢查有無耳郭畸形、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、耳郭紅腫等。檢查外耳道有無紅腫、溢液，有無牽拉痛。外耳道膿臭分泌物常見于中耳炎；有血液或腦脊液流出時(shí)應(yīng)考慮顱底骨折。 2.乳突乳突壓痛常見于化膿性中耳炎或乳突炎。 3.聽力粗測(cè)聽力。 （三）鼻 1.鼻外形鼻梁塌陷為鞍鼻，常見于鼻骨骨折、先天性梅毒、Wegener肉芽腫等。 2.鼻中隔檢查有無偏曲、穿孔。穿孔常見于感染、腫瘤。 3.鼻出血和鼻腔分泌物。4.鼻竇檢查順序?yàn)轭~竇、篩竇和上頜竇。鼻竇壓痛常見于各種鼻竇炎。 （四）口 1.口唇檢查有無蒼白、發(fā)紺、水腫、皰疹。 2.黏膜檢查有無出血、麻疹黏膜斑（Koplik斑）、黏膜疹，黏膜疹常見于猩紅熱、風(fēng)疹等。鵝口瘡為白色念珠菌感染。 3.牙齒檢查有無齲齒、殘根、缺齒和義齒等。 4.牙齦牙齦水腫及溢膿見于牙周炎；牙齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點(diǎn)線為鉛線，見于慢性鉛中毒。 5.舌伸舌偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。地圖舌見于核黃素缺乏；草莓舌見于長(zhǎng)期發(fā)熱和猩紅熱；牛肉舌見于煙酸缺乏；鏡面舌見于惡性貧血、缺鐵性貧血。 6.咽及扁桃體咽部黏膜充血、水腫見于急性咽炎；咽后壁簇狀淋巴濾泡增生呈鵝卵石樣見于慢性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎。檢查扁桃體有無充血、腫大和膿性分泌物，了解扁桃體腫大的分度（不超過咽腭弓為Ⅰ度腫大；超過咽腭弓為Ⅱ度腫大；達(dá)到或超過咽后壁中線為Ⅲ度腫大）。 7.口腔異味牙齦炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔異味有：糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)爛蘋果味；尿毒癥患者可有尿味；肝硬化有肝臭味；有機(jī)磷中毒者可有大蒜味。27.參考答案: 1.接報(bào)：接到飲用水污染事件報(bào)告時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄以下內(nèi)容： （1）事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系電話； （2）舉報(bào)人的姓名、地點(diǎn)、聯(lián)系電話及報(bào)告的時(shí)間； （3）現(xiàn)場(chǎng)基本情況，飲用水異常情況，包括可能的污染原因、污染途徑、污染范圍； （4）事件的危害程度，了解受累人員數(shù)量、癥狀、有無就醫(yī)診斷，重點(diǎn)是有無危重患者的情況； （5）目前已采取的措施。接報(bào)后，按要求上報(bào)各有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并通知現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員和檢驗(yàn)人員。 2.調(diào)查的前期準(zhǔn)備：根據(jù)接報(bào)，估計(jì)事件狀況，準(zhǔn)備好現(xiàn)場(chǎng)需要的物品： （1）飲用水采樣容器（包括500mL無菌瓶、1000mL塑料瓶、500～1000mL玻璃瓶等）； （2）現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)設(shè)備（pH計(jì)、濁度計(jì)、水溫度計(jì)、余氯比色計(jì)等），必要時(shí)帶上水質(zhì)快速應(yīng)急監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備；（3）流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄單、現(xiàn)場(chǎng)采樣記錄單、現(xiàn)場(chǎng)勘察記錄表； （4）取證工具：照相機(jī)、錄像機(jī)、攝像機(jī)等； （5）其他：酒精棉球、打火機(jī)、記號(hào)筆、簽字筆、采樣箱、應(yīng)急燈等。 3.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 （1）現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：飲用水污染事件的現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，包括資料收集和實(shí)地勘察。是順流水方向沿供水線路由水源至末梢，進(jìn)行飲用水衛(wèi)生狀況調(diào)查。 1）資料收集：根據(jù)需要，收集與事件相關(guān)的資料，包括供水基本情況、飲用水水源類型、供水方式、供水范圍、飲水人口、飲水消毒方法、管網(wǎng)布設(shè)情況、供水設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況、供水設(shè)施材質(zhì)、衛(wèi)生管理情況、管水人員健康狀況、水質(zhì)背景資料等，不同的供水方式，應(yīng)具體收集哪些資料，可參閱第三篇第六章第一節(jié)的有關(guān)內(nèi)容，同時(shí)，在污染事件中，應(yīng)注意搜集有關(guān)污染線索的資料，特別要注意向知情人了解近期出現(xiàn)的異常情況，如天氣變化、管水人員健康問題、事故性排放、施工改造、設(shè)備更新或檢修、停水或停電、違章操作等，這些信息往往是我們從繁雜的信息中迅速找到突破口的關(guān)鍵。 2）實(shí)地勘察：飲用水被污染的途徑一般是水源水被污染和管網(wǎng)被污染，主要表現(xiàn)為污染物經(jīng)水渠（溝、塘）、河流等流入；污染物直接向水源傾倒或經(jīng)地下暗溝（管）或深井滲漏所致；雨水沖刷沿岸的廢渣堆場(chǎng)、垃圾站；化糞池等污水漫流和農(nóng)田排水；管網(wǎng)破裂泄漏和使用不安全的輸水管材、蓄水容器、水質(zhì)處理劑、涂料等造成。這些污染往往在實(shí)地勘察時(shí)會(huì)留下蛛絲馬跡，在資料收集的基礎(chǔ)上，順流水方向?qū)┧€路由水源至末梢進(jìn)行細(xì)致地實(shí)地勘察，這是尋找可能的污染源、污染途徑、確定可能的污染范圍地關(guān)鍵步驟之一。 水的感官性狀變化是水質(zhì)受到污染的直接證據(jù)，在實(shí)地勘察時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意觀察。除此之外，不同的污染情況，勘查內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重，例如：地面水水源勘查時(shí)，應(yīng)主要勘查取水點(diǎn)及水源衛(wèi)生防護(hù)的執(zhí)行情況，周圍工、農(nóng)業(yè)污染等；自備井勘察時(shí)，井周圍的衛(wèi)生狀況，井的圍護(hù)結(jié)構(gòu)，井附近工、農(nóng)業(yè)排污狀況，井水的消毒等應(yīng)作為勘查的內(nèi)容； 水廠勘查的重點(diǎn)應(yīng)為水源是否安全，涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的材質(zhì)，水消毒處理情況等； 二次供水，除勘查水源、涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品和水消毒情況外，還應(yīng)調(diào)查供水設(shè)施設(shè)計(jì)施工情況，與非飲用水連接情況，供水設(shè)施周圍污染源等； 供水管網(wǎng)的勘查，主要是供水管網(wǎng)與污水管道排列位置情況，管網(wǎng)沿途泄漏情況，管網(wǎng)材質(zhì)及老化情況等。 （2）水質(zhì)應(yīng)急監(jiān)測(cè) 1）采樣點(diǎn)的布設(shè)：根據(jù)污染情況及污染范圍確定采樣位置，采樣要有代表性，同時(shí)取未受污染水作對(duì)照水。①對(duì)江河水系進(jìn)行應(yīng)急監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)在突發(fā)水污染事件發(fā)生斷面處設(shè)置控制斷面，同時(shí)應(yīng)在事故發(fā)生斷面的上游、下游分別布設(shè)對(duì)照斷面和自凈斷面； ②對(duì)水庫、湖泊應(yīng)急監(jiān)測(cè)，應(yīng)以水污染事件發(fā)生地為中心，按水流方向在一定間隔水域以扇形或同心圓形布點(diǎn)，并采集不同深度樣品，同時(shí)在上游適當(dāng)位置布設(shè)對(duì)照斷面。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是：應(yīng)在水庫、湖泊出水口和飲用水取水口處設(shè)置采樣點(diǎn)； ③對(duì)地下水污染事故應(yīng)急監(jiān)測(cè)，應(yīng)以事件發(fā)生地點(diǎn)為中心，根據(jù)本地區(qū)地下水流向，采用網(wǎng)格法或輻射法布設(shè)監(jiān)測(cè)采樣井；同時(shí)在地下水主要補(bǔ)給來源的上游方向，布設(shè)對(duì)照采樣井。 ④對(duì)于管網(wǎng)污染的應(yīng)急監(jiān)測(cè)應(yīng)在水廠進(jìn)水口、出廠水口、可能被污染部位的進(jìn)出水口、末梢水等環(huán)節(jié)分別采樣。 ⑤對(duì)二次供水設(shè)施污染的應(yīng)急監(jiān)測(cè)應(yīng)在水箱進(jìn)水口、水箱出水口、水箱供水末梢、市政供水末梢水（對(duì)照水）。 2）采樣頻次：依照污染事件發(fā)生地的實(shí)際情況，決定采樣頻次，一般應(yīng)包括污染事件開始時(shí)，調(diào)查處理過程中和調(diào)查處理結(jié)束時(shí)。 可按以下原則決定采樣頻次： ①力求以最低的采樣頻次，求得最有代表性的樣品； ②既能確切反映污染程度、范圍、消減情況，又切實(shí)可行； ③事故剛剛發(fā)生不久，采樣頻次要密，待摸清變化、消減規(guī)律后，可減少采樣頻次。 3）采樣方法及水樣保存：可參閱第四篇第二章第一節(jié)中"水樣品采集"部分。 4）檢測(cè)指標(biāo)：應(yīng)在初步判斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)污染物性質(zhì)，確定與污染相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)。包括感官性狀（色度、渾濁度、嗅和味、肉眼可見物）和部分一般化學(xué)指標(biāo)（pH、耗氧量、氯化物、硫酸鹽等），以及微生物指標(biāo)（菌落總數(shù)、總大腸菌群、耐熱大腸菌群、大腸埃希氏菌）。 懷疑為某種化學(xué)性污染物污染時(shí)，可有針對(duì)性的做毒理學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)（砷、鉻等）； 懷疑生物性污染時(shí)，可進(jìn)行微生物指標(biāo)（總大腸菌群、耐熱大腸菌群、大腸埃希菌、菌落總數(shù)）的檢測(cè)； 如介水傳染病流行時(shí)，應(yīng)檢測(cè)pH、色度、渾濁度、總大腸菌群、游離氯等。注意在污染事件中，應(yīng)忌開"大處方"。即不要把所有可以檢測(cè)的指標(biāo)均要求實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，等檢驗(yàn)結(jié)果出來后再做判斷。這樣不只是造成不必要的人力物力損失，更重要的是會(huì)影響對(duì)事件判斷的速度，最終影響對(duì)事件處置的速度。 5）現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)：《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的指標(biāo)中，有些指標(biāo)因?yàn)橐装l(fā)生變化必須在現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，這些指標(biāo)在GB/T5750.2-2006中有明確的規(guī)定，包括pH、渾濁度、色度、電導(dǎo)率、水溫、游離氯（采用氯化消毒時(shí)）。有些指標(biāo)利用水質(zhì)快速測(cè)定設(shè)備可在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步的定性或半定量檢測(cè)。 現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)分析應(yīng)有以下幾點(diǎn)原則和要求： ①現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)儀器設(shè)備的選擇、確定原則：在應(yīng)急監(jiān)測(cè)中應(yīng)以盡快鑒定、鑒別污染物的種類，并能做出定性或半定量結(jié)果為原則。因此，應(yīng)該選擇直接讀數(shù)、操作便捷、易于攜帶、對(duì)樣品前處理要求簡(jiǎn)單的儀器； ②現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：根據(jù)水污染事件污染物的特性和種類，應(yīng)配置常用的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)設(shè)備，如酸度計(jì)、相關(guān)參數(shù)的現(xiàn)場(chǎng)目視比色管、便攜式光度計(jì)及相應(yīng)檢測(cè)試劑等現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備，并定期檢查，以保持其功能狀態(tài)完好； ③現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)要平行雙樣：凡具備快速測(cè)定條件的檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)盡量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定?，F(xiàn)場(chǎng)要采平行雙樣，一份在現(xiàn)場(chǎng)快速測(cè)定，另一份（必要時(shí)）送實(shí)驗(yàn)室分析測(cè)定，以便進(jìn)一步確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)定性、半定量分析結(jié)果的準(zhǔn)確性； ④現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄：現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄是應(yīng)急監(jiān)測(cè)結(jié)果的重要依據(jù)，應(yīng)確保信息完整。其內(nèi)容包括：環(huán)境條件、分析指標(biāo)、分析方法、分析日期、樣品類型、儀器名稱、儀器型號(hào)、儀器編號(hào)、測(cè)定結(jié)果、監(jiān)測(cè)點(diǎn)位示意圖等。記錄完畢后分析人員、校對(duì)人員、審核人員均應(yīng)親筆簽名。 （3）人群健康危害調(diào)查：飲用水污染所致急性健康危害常常為短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)集聚性患者，即在某一供水范圍內(nèi)的集體單位、學(xué)?；蛏鐓^(qū)居民，在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多例具有共同特點(diǎn)的健康損害或癥狀的現(xiàn)象。一般由共同的污染源、傳播途徑或因素引起。 因此，飲用水污染案例中，對(duì)集聚性患者的健康危害調(diào)查極其重要，通過走訪用戶，可明確污染范圍，為判定污染源、污染途徑、污染原因提供證據(jù)。 一般進(jìn)行下列幾方面的調(diào)查： 1）用戶對(duì)水質(zhì)改變的反映：由飲用水水質(zhì)改變引起的集聚性患者事件發(fā)生時(shí)，用戶可能首先察覺到的是水質(zhì)的感官變化。詢問用戶對(duì)水質(zhì)的渾濁度、肉眼可見物、色、嗅味的異常情況以及飲用后的反應(yīng)等，可為追查原因提供重要線索。 2）首發(fā)病例的飲水狀況：調(diào)查首發(fā)病例的取水地點(diǎn)、取水工具、蓄水器具等的衛(wèi)生狀況及其飲水習(xí)慣，發(fā)病前后的飲水、飲食情況等，并盡可能在第一時(shí)間采集患者飲用水樣進(jìn)行分析。 3）患者癥狀、體征及臨床診斷：集聚性患者的臨床表現(xiàn)一般大同小異，可根據(jù)部分患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，迅速作出初步診斷。調(diào)查時(shí)，既要尊重臨床的診斷，又要親自觀察核實(shí)，注意患者所表現(xiàn)出的流行病學(xué)特征，是否符合初步診斷疾病的流行規(guī)律。必要時(shí)，可查閱病歷、化驗(yàn)記錄，采集生物標(biāo)本做進(jìn)一步檢驗(yàn)、進(jìn)行臨床會(huì)診，并結(jié)合流行病學(xué)資料確定診斷。 4