膽管癌的護(hù)理查房市中醫(yī)院腫瘤科2015-10-261整理課件一、膽管癌的相關(guān)知識(shí)二、疾病匯報(bào)三、護(hù)理問題及目標(biāo)四、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)2整理課件疾病相關(guān)知識(shí)膽管癌的定義：指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以50-70歲的男性多見。約50%-70%的膽管癌發(fā)生在1/3段膽管，即肝門部膽管。病因：尚不明確，但大量研究表明，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)。近年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)3整理課件

一般分型：硬化型、乳頭型、結(jié)節(jié)型、彌漫型

按癌細(xì)胞類型、分化程度和生長(zhǎng)方式，可分為：①乳頭狀腺癌；②高分化腺癌；③低分化腺癌；④未分化癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥鱗狀細(xì)胞癌。以乳頭狀腺癌和高分化腺癌的療效最好4整理課件肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)如圖

肝——

膽囊——膽總管——十二指腸——5整理課件解剖與生理概述解剖膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于毛細(xì)膽管，開口于十二指腸乳頭。肝段、肝肝內(nèi)膽管：起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，逐級(jí)匯合成小葉間膽管、葉膽管和肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：由肝外左、右肝管及肝總管、膽囊、膽總管等組成。6整理課件解剖與生理概述生理功能肝膽系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽汁的生成、分泌和代謝膽管和膽囊的生理功能7整理課件膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。膽囊：包括濃縮、儲(chǔ)存、排除膽汁和分泌的功能。濃縮和儲(chǔ)存膽汁：膽囊黏膜有很強(qiáng)的吸收膽汁中的水和電解質(zhì)的功能，可將膽汁中約90%的水分吸收，使之濃縮5-10倍并儲(chǔ)存于膽囊。排除膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛而實(shí)現(xiàn)，并隨進(jìn)食與否而斷續(xù)進(jìn)行。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護(hù)和潤(rùn)滑膽囊.8整理課件臨床表現(xiàn)1癥狀（1）黃疸：進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃，大便顏色呈灰白或白陶土色。（2）腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，隱痛，脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢，惡心，消瘦乏力等癥狀。2體征（1）黃疸：鞏膜，皮膚黃染。（2）膽囊改變：膽囊縮小不可觸及（3）肝大：部分病人有肝大，質(zhì)硬，有觸痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和下肢水腫。9整理課件輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)影像學(xué)檢查B超：了解腫瘤的位置，大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷10整理課件處理原則主要為手術(shù)治療（1）中上段－－膽管空腸吻合術(shù)（2）下段－－胰十二指腸切除術(shù)晚期無(wú)法手術(shù)者選擇做膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（膽道空腸吻合術(shù)），U形管引流術(shù)等或放置內(nèi)支架引流11整理課件二、疾病匯報(bào)

病歷分析基本資料姓名何**性別男床號(hào)07

年齡70歲住院號(hào)****77主訴發(fā)現(xiàn)肝門占位1.5年，黃疸加重伴發(fā)熱4天12整理課件現(xiàn)病史

患者2014年03月體檢發(fā)現(xiàn)肝門占位，04月02日在上海東方肝膽外科醫(yī)院行“膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)”，術(shù)中探查腫塊侵犯多支膽管，未能切除腫塊，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物及腹部CT檢查，考慮膽管癌。后患者及家屬拒絕放化療，一直對(duì)癥治療。2015年03月T管引流不暢，黃疸加重，06月至市一院行“經(jīng)皮肝穿刺外引流術(shù)”，術(shù)后黃疸消退。09月22日黃疸加重，伴惡寒發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦\所靜滴抗生素效果不明顯，09月26日來我院就診，遂收住院。入院時(shí)：患者神清，精神差，時(shí)有右脅腹部隱痛不適，乏力，身目黃染，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡寒，無(wú)腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽氣喘，納食一般，大便色黃，小便黃，觀右下腹引流管在位，舌質(zhì)淡，苔白膩，癥屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)?，F(xiàn)患者神清，精神差，引流膽汁量甚少，身目黃染，時(shí)有右脅腹部隱痛不適，時(shí)有咳嗽，少痰，乏力，右鎖骨下深靜脈置管在位，內(nèi)置16cm，外露4cm；右下腹引流管在位，局部有滲液。13整理課件過敏史：有磺胺類藥物過敏史

既往史：既往45年前曾患傷寒，自訴已痊愈，有左下肢靜脈曲張史5年。14整理課件診斷中醫(yī)診斷：黃疸西醫(yī)診斷：膽管癌梗阻性黃疸引流術(shù)后膽道感染15整理課件治療1.扶正抗癌、保肝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)、利尿排水、護(hù)胃、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥治療2.中藥湯劑健脾化濕，軟堅(jiān)散結(jié)16整理課件三、護(hù)理問題及目標(biāo)1、疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫有關(guān)目標(biāo)：患者訴疼痛減輕或消失2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善3、感染：與膽道感染、引流管上行感染有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，感染有所控制。17整理課件三、護(hù)理問題及目標(biāo)4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黃疸致使皮膚瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致皮膚完整性受損的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施。5、活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)代謝功能降低有關(guān)目標(biāo)：病人能完成日常生活料理，如飲食、洗漱、排便等6、有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生下肢靜脈血栓18整理課件四、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)1、疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫有關(guān)（1）臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。（2）提供充足的休息時(shí)間便于病人舒適、睡覺和放松。（3）分散注意力，如聽音樂，與其聊天（4）適當(dāng)時(shí)按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，評(píng)價(jià)止痛效果并觀察可能出現(xiàn)的副作用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者右脅部疼痛控制可。19整理課件

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)

（1）保持患者口腔清潔，軟牙刷刷牙，飯后漱口，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者一枝黃花口腔涂擦。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：可給予患者健脾益氣，清利濕熱的飲食，如薏苡仁、黃芪、黨參、紅棗、玉米粥、南瓜粥、鯽魚湯、冬瓜排骨湯等。（3）避免干硬、油膩或者油炸的食物。（4）鼓勵(lì)患者增加食量，可少食多餐。（5）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜的溫度，刺激病人的食欲。（6）遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者食納可，仍消瘦。20整理課件

3、感染：與膽道感染、引流管上行感染有關(guān)。（1）保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘。（2）監(jiān)測(cè)生命體征。（3）遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和副作用。（4）做好引流管的護(hù)理，給予更換敷料。（5）鼓勵(lì)多飲水。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者白細(xì)胞值有所降低。21整理課件

4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黃疸致使皮膚瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。（2）應(yīng)著柔軟的全棉的衣服。（3）保持皮膚清潔，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予床下置氣墊床。（4）可使用爐甘石洗劑擦拭瘙癢部位。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完好。22整理課件5、活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)代謝功能降低有關(guān)。

（1）患者臥床休息。（2）臥床期間，鼓勵(lì)病人采取緩慢的重復(fù)性活動(dòng)保持肌肉的張力，如：上下肢的循環(huán)活動(dòng)，注意避免過度勞累。（3）與病人共同商量尋找一個(gè)舒適的體位，如：抬高床頭，坐臥位等。（4）在病人能耐受的程度下逐漸增加活動(dòng)量。（5）指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行日常生活自理，鼓勵(lì)其盡可能做力所能及的事情。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者乏力感稍減輕，能逐漸增加活動(dòng)量，力所能及的做些日?；顒?dòng)。23整理課件6、有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

（1）臥床休息期間，鼓勵(lì)患者力所能及的做一些日