T/IACXXXX—XXXX

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4概述...............................................................................1

4.1工作范圍.......................................................................1

4.2稽核巡查方式...................................................................1

4.3資源配置.......................................................................2

4.4稽核巡查對(duì)象...................................................................2

5操作流程和內(nèi)容.....................................................................3

5.1操作流程.......................................................................3

5.2操作內(nèi)容.......................................................................3

6操作要求...........................................................................3

6.1任務(wù)分配.......................................................................3

6.2核查準(zhǔn)備.......................................................................3

6.3核查與記錄.....................................................................4

6.4結(jié)果匯總及上報(bào).................................................................4

6.5跟蹤處理.......................................................................5

7檔案管理...........................................................................5

附錄A（資料性）待遇享受人核查要點(diǎn)示例...............................................6

附錄B（資料性）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例.........................................7

附錄C（資料性）護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例.............................................8

I

T/IACXXXX—XXXX

前言

T/IACXXXX《保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范》計(jì)劃分為以下幾部分：

——第1部分：待遇申請受理；

——第2部分：評(píng)估協(xié)助管理；

——第3部分：服務(wù)稽核巡查；

——第4部分：待遇結(jié)算支付。

本文件為T/IACXXXX的第3部分。

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司等。

本文件主要起草人：

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

Operationspecificationsforhandlinglong-termcareinsuranceserviceofinsurance

company——Part3:Auditandpatrollingofservice

II

T/IACXXXX—XXXX

引言

本文件中，長期護(hù)理保險(xiǎn)是指以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密

切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80

號(hào)）指出：長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本

生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。2020年，國家醫(yī)保局和財(cái)政部在《關(guān)于擴(kuò)大長

期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）又進(jìn)一步明確引入社會(huì)力量（具有資質(zhì)的商

業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量，健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程。

為規(guī)范保險(xiǎn)公司開展長期護(hù)理保險(xiǎn)工作，根據(jù)《中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司

參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號(hào)）的相關(guān)要求，特制定本經(jīng)辦服

務(wù)操作規(guī)范。各長護(hù)項(xiàng)目經(jīng)辦地長護(hù)政策或經(jīng)辦管理部門對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)工作有相關(guān)要求的，以政

策或要求為準(zhǔn)。

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作主要包括待遇申請受理、評(píng)估協(xié)助管理、服務(wù)稽核巡查、待遇

結(jié)算支付四個(gè)環(huán)節(jié)，以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開發(fā)，其中：

a)待遇申請受理：保險(xiǎn)公司接收待遇申請資料后，對(duì)待遇申請資料的真實(shí)性、完整性、有效性

進(jìn)行審核后，出具受理結(jié)果；

b)評(píng)估協(xié)助管理：保險(xiǎn)公司對(duì)失能評(píng)估工作進(jìn)行任務(wù)分配，組織管理失能評(píng)估過程，確認(rèn)失能

評(píng)估結(jié)果，公示后送達(dá)失能評(píng)估結(jié)論；

c)服務(wù)稽核巡查：保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門委托下對(duì)護(hù)理服務(wù)的真實(shí)性、合理性

和有效性，以及待遇享受人員的生存狀況和失能狀態(tài)變化等情況進(jìn)行核查，避免出現(xiàn)欺詐騙

保等行為；

d)待遇結(jié)算支付：保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門委托下對(duì)護(hù)理費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、

有效性進(jìn)行核實(shí)后，依據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇結(jié)算規(guī)則進(jìn)行待遇審核、理算、復(fù)核無誤后進(jìn)行

支付；

e)信息系統(tǒng)建設(shè)：長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)在充分貼近業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)際操作規(guī)程

的基礎(chǔ)上，靈活適配各地長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的地域特殊性，并依托云計(jì)算、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)

及人工智能等信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息化、移動(dòng)化、智能化。

III

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保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

1范圍

本文件規(guī)定了保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查的概述、操作流程與內(nèi)容和

操作要求。

本文件適用于保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查工作的開展、監(jiān)督和管理，

以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人theinsuredoflong-termcareinsurance

參保人

按照相關(guān)政策規(guī)定參加了長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人。

3.2

待遇申請人treatmentapplicant

申請人

按照相關(guān)政策規(guī)定申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人。

3.3

待遇申請代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申請人或其直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人委托，代為辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請的機(jī)構(gòu)或人員。

3.4

待遇享受人beneficiary

按照相關(guān)政策規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員。

4概述

4.1工作范圍

服務(wù)稽核巡查的工作范圍包括但不限于：

a)對(duì)待遇享受人的核查；

b)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查；

c)對(duì)護(hù)理服務(wù)人員的核查；

d)核查結(jié)果匯總、整理和上報(bào)，對(duì)問題處理結(jié)果進(jìn)行追蹤；

e)檔案整理與歸檔。

4.2稽核巡查方式

服務(wù)稽核巡查的方式包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：對(duì)待遇享受人開展實(shí)地巡查；

1

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1)機(jī)構(gòu)巡查：到待遇享受人入住的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展實(shí)地巡查；

2)居家巡查：到待遇享受人的居住地開展實(shí)地巡查。；

b)非現(xiàn)場巡查：對(duì)待遇享受人開展非實(shí)地巡查；

1)電話回訪：對(duì)享受居家護(hù)理服務(wù)的待遇享受人進(jìn)行的電話核查；

2)移動(dòng)客戶端：通過接收待遇享受人拍攝的視頻進(jìn)行的核查；

3)系統(tǒng)查詢：在業(yè)務(wù)開展地區(qū)的醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)內(nèi)對(duì)待遇

享受人與長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受相關(guān)的信息進(jìn)行的查詢。

注：通過醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)，核查待遇享受人生存狀態(tài)、參保狀態(tài)、是否同時(shí)享受基

本醫(yī)保、工傷、生育等其他社會(huì)保險(xiǎn)。

4.3資源配置

4.3.1稽核巡查場所

服務(wù)稽核巡查開展的場所包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：

1)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2)待遇享受人居住地；

3)其他相關(guān)地點(diǎn)；

示例：待遇享受人居住的社區(qū)、街道、小區(qū)。

b)非現(xiàn)場巡查：

1)保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)；

2)合署辦公網(wǎng)點(diǎn)

3)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

4)其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。

示例：民政局、衛(wèi)健委、公安局。

4.3.2工作職責(zé)

保險(xiǎn)公司應(yīng)安排經(jīng)辦人員開展稽核巡查工作，其工作職責(zé)包括但不限于：

a)制定稽核巡查計(jì)劃（確定對(duì)象、準(zhǔn)備工具，規(guī)劃路線等）；

b)開展稽核巡查并記錄稽核巡查全過程；

c)整理和匯總、上報(bào)稽核巡查資料，對(duì)稽核巡查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行追蹤和反饋；

d)整理和歸檔檔案。

4.3.3稽核巡查工具

服務(wù)稽核巡查工具包括但不限于：

a)能夠完整記錄聲音、視頻的信息采集設(shè)備；

示例1：錄音筆、執(zhí)法記錄儀、手機(jī)或其他專業(yè)設(shè)備。

b)身體檢查器具；

示例2：叩診錘、聽診器、血壓計(jì)。

c)信息記錄工具；

示例3：稽核移動(dòng)客戶端、簽字筆、稽核巡查表。

d)衛(wèi)生防護(hù)用具；

示例4：醫(yī)用手套、口罩、鞋套、手套、消毒劑。

e)其他需要工具。

示例5：交通工具。

4.4稽核巡查對(duì)象

服務(wù)稽核巡查對(duì)象包括：

a)待遇享受人；

b)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2

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c)護(hù)理服務(wù)人員。

5操作流程和內(nèi)容

5.1操作流程

服務(wù)稽核巡查操作流程見圖1。

任務(wù)分配核查準(zhǔn)備核查與記錄

跟蹤處理結(jié)果匯總及報(bào)送

圖1服務(wù)稽核巡查操作流程

5.2操作內(nèi)容

5.2.1任務(wù)分配

根據(jù)稽核巡查對(duì)象和目的，分配稽核巡查任務(wù)。

5.2.2核查準(zhǔn)備

稽核巡查崗準(zhǔn)備稽核巡查對(duì)象的相關(guān)資料、所需工具。

5.2.3核查與記錄

核查待遇享受人的身份信息、參保狀態(tài)、失能狀態(tài)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理服務(wù)人員的相關(guān)情況，

并對(duì)服務(wù)稽核巡查過程進(jìn)行全程拍攝和記錄。

5.2.4結(jié)果匯總及報(bào)送

整理和匯總稽核巡查的結(jié)果，向業(yè)務(wù)開展地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門報(bào)送發(fā)現(xiàn)的問題。

5.2.5跟蹤處理

根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的處理意見，協(xié)助其做好對(duì)于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或相關(guān)

人員的后續(xù)問題追蹤及整改工作，并及時(shí)反饋及上報(bào)處理結(jié)果。

6操作要求

6.1任務(wù)分配

分配稽核巡查任務(wù)，宜組建2人以上（含2人）的稽核巡查小組。

6.2核查準(zhǔn)備

在確認(rèn)稽核巡查對(duì)象的資格有效性后，可采用規(guī)則及算法通過系統(tǒng)篩查可能存疑的對(duì)象及環(huán)節(jié)，作

為稽核巡查重點(diǎn)，并開展稽核巡查相關(guān)準(zhǔn)備。

服務(wù)稽核巡查的準(zhǔn)備工作包括但不限于：

a)收集并掌握稽核巡查對(duì)象的基本信息和相關(guān)資料，且相關(guān)資料可在稽核現(xiàn)場通過在線或離線

預(yù)先存儲(chǔ)的方式進(jìn)行調(diào)閱；

3

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b)制定實(shí)施方案，明確稽核巡查重點(diǎn)；

c)準(zhǔn)備稽核巡查工具；

d)規(guī)劃稽核巡查的路線。

6.3核查與記錄

6.3.1核查要點(diǎn)

6.3.1.1待遇享受人

針對(duì)待遇享受人，核查要點(diǎn)包括但不限于：

a)個(gè)人資料信息：核查待遇享受人身份信息、失能評(píng)估資料、、既往病情資料等；

b)當(dāng)前生存狀態(tài)：核查待遇享受人的生存狀態(tài)，是否存在待遇享受人死亡后繼續(xù)享受長期護(hù)理

保險(xiǎn)待遇的情況；

c)當(dāng)前失能狀態(tài)：核查待遇享受人的失能狀態(tài)，是否存在隱瞞身體狀況，失能程度減輕，不符

合業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定的失能標(biāo)準(zhǔn)；

d)其他不符合待遇享受條件的情況。

示例：某業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、傷殘補(bǔ)助津貼等不能同時(shí)享

受，因意外或第三方責(zé)任導(dǎo)致的失能不能享受長護(hù)待遇，核查重點(diǎn)為待遇享受人是否存在待遇享受期間住院治療，同時(shí)

享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或同時(shí)享受傷殘補(bǔ)助津貼或由意外或第三方責(zé)任導(dǎo)致的失能等。

針對(duì)待遇享受人的核查要點(diǎn)參見附錄A。

6.3.1.2定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

針對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，核查要點(diǎn)包括但不限于：

a)護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂：包括護(hù)理服務(wù)計(jì)劃（服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、頻次、時(shí)長），護(hù)理服務(wù)價(jià)格，

護(hù)理服務(wù)人員等；

b)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)入住情況，核對(duì)待遇享受人身份信息，在床信息；

c)護(hù)理服務(wù)執(zhí)行：包括護(hù)理服務(wù)人員真實(shí)性，護(hù)理服務(wù)的真實(shí)性、完整性、一致性，護(hù)理服務(wù)

質(zhì)量等，可面訪待遇享受人直系家屬或法定監(jiān)護(hù)人，核實(shí)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目

及護(hù)理服務(wù)的價(jià)格，可檢查待遇享受人員衛(wèi)生狀況，查看有無壓瘡、床鋪是否整潔等；

d)護(hù)理服務(wù)記錄：記錄是否真實(shí)、完整，且滿足長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇結(jié)算要求；

e)護(hù)理服務(wù)待遇結(jié)算：定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)是否按時(shí)、足額核減由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的護(hù)理

費(fèi)用，有無將政策范圍外的項(xiàng)目納入長護(hù)基金支付，是否存在向待遇享受人家屬收取額外費(fèi)

用、或變相漲價(jià)等情況；

f)是否按規(guī)定懸掛定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、公布辦理流程，設(shè)置宣傳欄、公開投訴電話；

g)是否將承擔(dān)的業(yè)務(wù)對(duì)外承包。

針對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查要點(diǎn)參見附錄B。

6.3.1.3護(hù)理服務(wù)人員

針對(duì)護(hù)理服務(wù)人員，核查要點(diǎn)包括但不限于：

a)是否具有業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策要求的護(hù)理服務(wù)資質(zhì)；

b)護(hù)理服務(wù)資質(zhì)是否與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目相匹配；

c)是否按照協(xié)議約定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、頻次、時(shí)間、質(zhì)量要求提供護(hù)理服務(wù)；

d)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)人員與護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂人員是否一致；

針對(duì)護(hù)理服務(wù)人員的核查要點(diǎn)參見附錄C。

6.3.2記錄要求

撰寫稽核巡查報(bào)告或表單，詳細(xì)記錄稽核巡查過程，由被稽核巡查的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、護(hù)

理服務(wù)人員或代理人簽字確認(rèn)。

6.4結(jié)果匯總及報(bào)送

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整理稽核巡查的結(jié)果、問題描述及相關(guān)的記錄材料，并形成報(bào)告，報(bào)送業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)

經(jīng)辦管理部門。

6.5跟蹤處理

積極與業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門溝通，跟進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門對(duì)稽核巡查

中發(fā)現(xiàn)問題處理意見，并將長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門的處理意見反饋至定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和待遇享受

人，督促定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員做好整改工作。

7檔案管理

根據(jù)業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策要求，在服務(wù)稽核巡查完成后，應(yīng)對(duì)服務(wù)稽核巡查檔案進(jìn)

行歸檔。

歸檔資料包括但不限于：

a)紙質(zhì)檔案：

1)稽核巡查記錄；

2)稽核巡查問題報(bào)告；

3)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門處理意見文件；

b)電子檔案：

1)稽核巡查視頻資料；

2)稽核巡查照片資料。

針對(duì)電子檔案，在調(diào)用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際用途，采用隱私保護(hù)技術(shù)進(jìn)行處理。

5

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A

A

附錄A

（資料性）

待遇享受人核查要點(diǎn)示例

待遇享受人核查要點(diǎn)示例見表A.1。

表A.1待遇享受人核查要點(diǎn)示例

待遇享受人姓名身份證號(hào)碼/社?？ㄌ?hào)

聯(lián)系方式家庭住址

核查地點(diǎn)核查日期

受訪人員與待遇享受人關(guān)系

入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

簡要情況

核查內(nèi)容

巡查項(xiàng)目是否進(jìn)一步情況說明

是否本人

是否在床/家

員是否身故

失能狀況是否好轉(zhuǎn)

是否存在醫(yī)保停繳、斷交情況

是否同時(shí)享受其他待遇

對(duì)護(hù)理服務(wù)是否滿意

其他

其他補(bǔ)充情況：

以上核查情況屬實(shí)：

受訪人員簽字申請人/代理人簽字

日期：年月日

核查結(jié)論：

核查人員簽字：

日期：年月日

6

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B

B

附錄B

（資料性）

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例見表B.1。

表B.1定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例

待遇享受人姓名身份證號(hào)碼/社?？ㄌ?hào)

聯(lián)系方式家庭住址

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)類型□醫(yī)療機(jī)構(gòu)□非醫(yī)療機(jī)構(gòu)

核查地點(diǎn)核查日期

受訪人員與待遇享受人關(guān)系

簡要情況

核查內(nèi)容

巡查項(xiàng)目是否進(jìn)一步情況說明

待遇享受人是否在床

護(hù)理服務(wù)協(xié)議是否簽署

護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是否齊全

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)

是否存在變相漲價(jià)或不合理收費(fèi)

是否核減長護(hù)基金支付的護(hù)理費(fèi)用

護(hù)理服務(wù)記錄是否完整

護(hù)理服務(wù)行為是否規(guī)范

其他補(bǔ)充情況：

以上核查情況屬實(shí)：

受訪人員簽字申請人/代理人簽字

日期：年月日

核查結(jié)論：

核查人員簽字：

日期：年月日

7

T/IACXXXX—XXXX

C

C

附錄C

（資料性）

護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例

護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例見表C.1。

表C.1護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例

待遇享受人姓名身份證號(hào)碼/社?？ㄌ?hào)

聯(lián)系方式家庭住址

核查地點(diǎn)核查日期

受訪人員與待遇享受人關(guān)系

入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

簡要情況

核查內(nèi)容

巡查項(xiàng)目是否進(jìn)一步情況說明

是否具備護(hù)理服務(wù)資質(zhì)

護(hù)理服務(wù)資質(zhì)是否與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目匹配

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目提供護(hù)理

服務(wù)

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理頻次提供護(hù)理服務(wù)

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理數(shù)量提供護(hù)理服務(wù)

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理質(zhì)量提供護(hù)理服務(wù)

護(hù)理服務(wù)人員是否與協(xié)議簽署人員一致

護(hù)理服務(wù)人員是否為待遇享受人近親屬

其他補(bǔ)充情況：

以上核查情況屬實(shí)：

受訪人員簽字申請人/代理人簽字

日期：年月日

核查結(jié)論：

核查人員簽字：

日期：年月日

8

ICS03.060

CCSA11

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/IACXXXX—XXXX

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

Operationspecificationsforhandlinglong-termcareinsuranceserviceofinsurance

company——Part3:Auditandpatrollingofservice

（征求意見稿）

T/IACXXXX—XXXX

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

1范圍

本文件規(guī)定了保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查的概述、操作流程與內(nèi)容和

操作要求。

本文件適用于保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查工作的開展、監(jiān)督和管理，

以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人theinsuredoflong-termcareinsurance

參保人

按照相關(guān)政策規(guī)定參加了長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人。

3.2

待遇申請人treatmentapplicant

申請人

按照相關(guān)政策規(guī)定申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人。

3.3

待遇申請代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申請人或其直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人委托，代為辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請的機(jī)構(gòu)或人員。

3.4

待遇享受人beneficiary

按照相關(guān)政策規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員。

4概述

4.1工作范圍

服務(wù)稽核巡查的工作范圍包括但不限于：

a)對(duì)待遇享受人的核查；

b)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查；

c)對(duì)護(hù)理服務(wù)人員的核查；

d)核查結(jié)果匯總、整理和上報(bào)，對(duì)問題處理結(jié)果進(jìn)行追蹤；

e)檔案整理與歸檔。

4.2稽核巡查方式

服務(wù)稽核巡查的方式包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：對(duì)待遇享受人開展實(shí)地巡查；

1

T/IACXXXX—XXXX

1)機(jī)構(gòu)巡查：到待遇享受人入住的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展實(shí)地巡查；

2)居家巡查：到待遇享受人的居住地開展實(shí)地巡查。；

b)非現(xiàn)場巡查：對(duì)待遇享受人開展非實(shí)地巡查；

1)電話回訪：對(duì)享受居家護(hù)理服務(wù)的待遇享受人進(jìn)行的電話核查；

2)移動(dòng)客戶端：通過接收待遇享受人拍攝的視頻進(jìn)行的核查；

3)系統(tǒng)查詢：在業(yè)務(wù)開展地區(qū)的醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)內(nèi)對(duì)待遇

享受人與長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受相關(guān)的信息進(jìn)行的查詢。

注：通過醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)，核查待遇享受人生存狀態(tài)、參保狀態(tài)、是否同時(shí)享受基

本醫(yī)保、工傷、生育等其他社會(huì)保險(xiǎn)。

4.3資源配置

4.3.1稽核巡查場所

服務(wù)稽核巡查開展的場所包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：

1)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2)待遇享受人居住地；

3)其他相關(guān)地點(diǎn)；

示例：待遇享受人居住的社區(qū)、街道、小區(qū)。

b)非現(xiàn)場巡查：

1)保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)；

2)合署辦公網(wǎng)點(diǎn)

3)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

4)其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。

示例：民政局、衛(wèi)健委、公安局。

4.3.2工作職責(zé)

保險(xiǎn)公司應(yīng)安排經(jīng)辦人員開展稽核巡查工作，其工作職責(zé)包括但不限于：

a)制定稽核巡查計(jì)劃（確定對(duì)象、準(zhǔn)備工具，規(guī)劃路線等）；

b)開展稽核巡查并記錄稽核巡查全過程；

c)整理和匯總、上報(bào)稽核巡查資料，對(duì)稽核巡查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行追蹤和反饋；

d)整理和歸檔檔案。

4.3.3稽核巡查工具

服務(wù)稽核巡查工具包括但不限于：

a)能夠完整記錄聲音、視頻的信息采集設(shè)備；

示例1：錄音筆、執(zhí)法記錄儀、手機(jī)或其他專業(yè)設(shè)備。

b)身體檢查器具；

示例2：叩診錘、聽診器、血壓計(jì)。

c)信息記錄工具；

示例3：稽核移動(dòng)客戶端、簽字筆、稽核巡查表。

d)衛(wèi)生防護(hù)用具；

示例4：醫(yī)用手套、口罩、鞋套、手套、消毒劑。

e)其他需要工具。

示例5：交通工具。

4.4稽核巡查對(duì)象

服務(wù)稽核巡查對(duì)象包括：

a)待遇享受人；

b)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2

T/IACXXXX—XXXX

c)護(hù)理服務(wù)人員。

5操作流程和內(nèi)容

5.1操作流程

服務(wù)稽核巡查操作流程見圖1。

任務(wù)分配核查準(zhǔn)備核查與記錄

跟蹤處理結(jié)果匯總及報(bào)送

圖1服務(wù)稽核巡查操作流程

5.2操作內(nèi)容

5.2.1任務(wù)分配

根據(jù)稽核巡查對(duì)象和目的，分配稽核巡查任務(wù)。

5.2.2核查準(zhǔn)備

稽核巡查崗準(zhǔn)備稽核巡查對(duì)象的相關(guān)資料、所需工具。

5.2.3核查與記錄

核查待遇享受人的身份信息、參保狀態(tài)、失能狀態(tài)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理服務(wù)人員的相關(guān)情況，

并對(duì)服務(wù)稽核巡查過程進(jìn)行全程拍攝和記錄。

5.2.4結(jié)果匯總及報(bào)送

整理和匯總稽核巡查的結(jié)果，向業(yè)務(wù)開展地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門報(bào)送發(fā)現(xiàn)的問題。

5.2.5跟蹤處理

根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的處理意見，協(xié)助其做好對(duì)于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或相關(guān)

人員的后續(xù)問題追蹤及整改工作，并及時(shí)反饋及上報(bào)處理結(jié)果。

6操作要求

6.1任務(wù)分配

分配稽核巡查任務(wù)，宜組建2人以上（含2人）的稽核巡查小組。

6.2核查準(zhǔn)備

在確認(rèn)稽核巡查對(duì)象的資格有效性后，可采用規(guī)則及算法通過系統(tǒng)篩查可能存疑的對(duì)象及環(huán)節(jié)，作

為稽核巡查重點(diǎn)，并開展稽核巡查相關(guān)準(zhǔn)備。

服務(wù)稽核巡查的準(zhǔn)備工作包括但不限于：

a)收集并掌握稽核巡查對(duì)象的基本信息和相關(guān)資料，且相關(guān)資料可在稽核現(xiàn)場通過在線或離線

預(yù)先存儲(chǔ)的方式進(jìn)行調(diào)閱；