護理工作制度

護理工作制度內容主要內容Title新增、修訂護理工作制度Title護理工作制度內容第一章護理行政管理制度第二章臨床護理工作制度第三章護理質量、安全管理制度第四章護理教學、科研管理制度1234第五章臨床特殊護理單元工作制度第六章護理文書書寫規(guī)范56第一章護理行政管理制度一、護理部工作制度二、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度三、護理請示報告制度四、護理工作會議制度五、護士長例會制度六、病區(qū)工休座談會制度七、護理排班制度八、護士請假、休假制度九、各級護理人員的管理規(guī)定十、護士崗位管理規(guī)定十一、臨床護士分層管理制度十二、護士分層次使用管理規(guī)定十三、宿州市立醫(yī)院專科護士使用與管理規(guī)定第一章護理行政管理制度十四、新護士崗位管理辦法十五、護理員管理制度十六、護士招聘管理制度十七、護士長考核、調整、提拔的管理制度十八、護理人員聘用資質、薪酬、福利相關制度十九、緊急/特殊狀態(tài)下儲備護理人力資源調配制度二十、護士長夜查房制度二十一、護理人員獎懲制度二十二、護理投訴管理制度二十三、護理人員儀表行為規(guī)范二十四、護理信息系統(tǒng)工作站管理制度二十五、護理新技術準入制度第二章臨床護理工作制度一、早會制度二、病房管理制度三、特殊科室護理管理制度四、重點環(huán)節(jié)護理管理制度五、患者入院、出院、轉科管理制度（一）患者入院工作制度（二）患者出院工作制度（三）患者轉科制度六、探視、陪護制度七、健康教育制度八、患者飲食管理制度九、病房消毒隔離制度第二章臨床護理工作制度十、病人外出請假管理制度十一、病人陪檢陪送制度（一）急診搶救護送病人制度（二）病區(qū)病人陪檢制度（三）門診病人就診、檢查、住院陪送制度十二、觀察和處置患者用藥與治療反應的制度與流程十三、庫房管理制度十四、一次性物品管理制度十五、病區(qū)冰箱管理制度十六、護理重點環(huán)節(jié)應急管理制度十七、搶救工作制度第二章臨床護理工作制度十八、儀器設備使用及維護制度（一）儀器設備和搶救物品使用管理制度（二）PDA使用管理制度（三）儀器設備使用中發(fā)生意外的處理措施1、心電監(jiān)護儀使用中的意外及處理措施2、除顫儀使用中的意外及處理措施3、輸液泵、注射泵使用中的意外及處理措施4、吸引器使用過程中的意外及處理措施5、心電圖機使用過程中的意外及處理措施十九、搶救室管理制度二十、治療室工作管理制度第二章臨床護理工作制度二十一、換藥室工作制度二十二、護理查房、護理會診與病例討論制度（一）護理會診制度（二）護理查房制度（三）病例討論制度二十三、護理評估制度二十四、患者出院后隨訪制度二十五、標本采集制度二十六、腸外營養(yǎng)液配制管理制度第三章護理質量、安全管理制度一、護理質量管理委員會工作制度二、醫(yī)護溝通制度三、護患溝通與告知工作制度四、護理質量評價與持續(xù)改進制度五、護理文書質量監(jiān)管制度六、分級護理制度七、危重病人質量檢查制度八、危重患者風險評估制度和防范措施九、患者身份識別制度十、產房與病房、新生兒室患兒轉接制度（一）產房與病房轉接制度（二）產房與新生兒室患兒轉接制度第三章護理質量、安全管理制度十一、轉科交接登記制度、關鍵科室間患者交接流程（一）轉科相關制度

（二）急診、臨床科室、手術室、ICU?？浦g患者識別：（三）關鍵科室間患者交接流程十二、危重病人院內轉運與交接制度十三、手術病人術后轉運制度十四、藥品安全管理制度（一）病區(qū)藥品的管理制度（二）高危藥品管理制度（三）重點藥物觀察制度及程序（四）化療藥物的配置及使用制度第三章護理質量、安全管理制度十五、安全輸血制度（一）抽血交叉配血查對制度（二）取血查對制度（三）輸血查對制度（四）輸血過程質量管理制度十六、輸注藥物配伍禁忌管理制度十七、圍手術期護理評估制度十八、病人跌倒、墜床風險評估、防范制度及傷情程度認定（一）跌倒/墜床風險評估制度（二）跌倒/墜床風險防范報告制度（三）跌倒/墜床傷情程度認定第三章護理質量、安全管理制度十九、壓瘡風險評估、監(jiān)控與處置制度（一）壓瘡風險評估制度（二）壓瘡監(jiān)控與處置制度二十、壓瘡護理小組工作制度二十一、導管滑脫風險防范與報告制度（一）導管滑脫風險評估防范制度（二）導管滑脫處理報告制度二十二、主動報告護理安全（不良）事件非懲罰性制度二十三、宿州市立醫(yī)院優(yōu)質護理管理制度二十四、健康教育處方制度第三章護理質量、安全管理制度二十五、護理查對制度（一）三查八對制度（二）醫(yī)囑査對制度（三）醫(yī)囑執(zhí)行制度（四）服藥、注射、輸液查對制度二十六、護士值班、交接班制度二十七、危重病人搶救制度二十八、危重病人上報制度二十九、手術患者識別制度三十、護理人員職業(yè)安全防護制度第三章護理質量、安全管理制度三十一、特殊科室護理人員職業(yè)安全防護制度（一）血液透析室護理人員職業(yè)安全防護制度（二）手術室護理人員職業(yè)安全防護制度（三）消毒供應中心護理人員職業(yè)安全防護制度（四）感染性疾病科護理人員職業(yè)安全防護制度（五）腫瘤科護理人員職業(yè)安全防護制度三十二、輸液反應處理報告制度三十三、輸血反應處理報告制度三十四、護理重點環(huán)節(jié)應急管理制度三十五、保護病人隱私制度三十六、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度第三章護理質量、安全管理制度三十七、宿州市立醫(yī)院疼痛管理制度（一）疼痛管理制度（二）疼痛護理規(guī)范三十八、宿州市立醫(yī)院深靜脈血栓防范管理制度（一）下肢深靜脈血栓（DVT）預防管理制度（二）下肢深靜脈血栓（DVT）防治的護理規(guī)范三十九、住院患者自殺防范管理制度四十、病房安全管理制度第四章護理教學、科研管理制度一、護理教學管理制度二、臨床護理帶教老師管理制度三、護理科研管理制度四、護理人員考核制度五、在職護士繼續(xù)教育制度六、護士業(yè)務學習管理制度七、進修護士管理制度八、實習護生管理制度第四章護理教學、科研管理制度九、新護士崗前培訓制度十、護理人員“三基”培訓與考核制度十一、輪轉護士管理制度十二、護理管理人員培訓制度十三、護理骨干培訓制度十四、護士?？茘徫荒芰ε嘤栔贫仁濉⒆o理人員外出學習管理辦法十六、緊急/特殊狀態(tài)下儲備護士培訓及考核制度第五章臨床特殊護理單元工作制度分娩室工作制度分娩室消毒隔離制度母乳喂養(yǎng)制度母嬰同室消毒隔離制度奶瓶奶嘴奶具的清洗消毒制度兒童重癥醫(yī)學科管理制度兒童重癥醫(yī)學科儀器設備管理制度兒童重癥醫(yī)學科搶救工作制度兒童重癥醫(yī)學科消毒隔離制度兒童重癥醫(yī)學科感染管理制度兒童重癥醫(yī)學科探視制度兒童重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度第五章臨床特殊護理單元工作制度兒童重癥醫(yī)學科護理工作制度兒童重癥醫(yī)學科護理查對制度兒童重癥醫(yī)學科患者轉科（院）制度兒童重癥醫(yī)學科患者外出檢查制度配奶區(qū)管理制度新生兒安全管理制度新生兒核對制度新生兒沐浴室消毒隔離制度預防接種安全注射制度新生兒病區(qū)管理制度母嬰同室產婦出院回訪制度新生兒專業(yè)護士準入制度第五章臨床特殊護理單元工作制度新生兒安全用藥管理制度新生兒用藥后觀察制度新生兒劇、毒、麻、高危險藥品管理制度新生兒病房消毒隔離管理制度

新生兒病房隔離室管理制度新生兒暖箱消毒管理制度新生兒奶具消毒管理制度新生兒病房護理安全管理制度新生兒身份識別管理制度新生兒用氧管理制度CCU工作制度第五章臨床特殊護理單元工作制度手術室管理制度手術室消毒隔離制度手術室護理安全制度手術部位標識制度手術室訪視制度手術術后支持服務制度手術室與臨床溝通制度手術室病理標本管理制度手術外來器械管理制度手術物品清點制度手術安全核查制度手術患者交接確認制度第五章臨床特殊護理單元工作制度手術室質量管理追溯制度手術分級管理制度（一）手術及有創(chuàng)操作分級（二）各級護士手術權限（三）高度風險手術PACU工作制度手術間管理制度手術患者識別制度手術室藥品管理制度手術室安全用藥使用制度感染手術管理制度手術中預防壓傷、壓瘡制度第五章臨床特殊護理單元工作制度手術室一次性物品管理制度手術室無菌物品管理制度手術室醫(yī)療廢物管理制度手術室安全輸血制度手術室消防安全制度手術室易燃、易爆設備設施管理制度手術室易燃、易爆物品管理制度ICU病房管理制度ICU入、出室制度ICU醫(yī)院感染管理制度ICU一次性物品管理制度第五章臨床特殊護理單元工作制度ICU儀器設備管理制度ICU探視管理制度ICU緊急情況下人力資源調配制度ICU儲備藥品管理制度ICU護理查房制度ICU護理會診制度ICU業(yè)務學習制度ICU在職護士繼續(xù)教育制度血液透析室護理管理制度血液透析室工作制度透析液和透析用水質量檢測制度第五章臨床特殊護理單元工作制度血液透析患者登記制度血液透析室病歷管理制度血液透析室水處理間規(guī)章制度血液透析室?guī)旆抗芾碇贫妊和肝鍪一颊呓釉\制度血液透析室醫(yī)務人員培訓制度血液透析室設備維護制度血液透析室醫(yī)療垃圾管理制度血液透析室一次性物品管理制度血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度血液透析室消毒隔離制度第五章臨床特殊護理單元工作制度血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測及報告制度血液透析室健康教育制度CSSD工作制度

CSSD消毒隔離制度CSSD質量管理及其監(jiān)測制度CSSD質量追溯與召回制度CSSD安全管理制度CSSD器械管理制度CSSD外來醫(yī)療器械管理制度CSSD設備管理制度CSSD職業(yè)安全防護制度第五章臨床特殊護理單元工作制度CSSD與臨床定期溝通意見反饋及落實制度CSSD持續(xù)質量改進制度及措施CSSD下收下送制度急診綠色通道制度急診預檢分診制度急危重癥優(yōu)先處置制度急診護士與院前急救護士交接制度急診科護士與病房護士交接制度急診科護理工作制度急診搶救室工作制度急診觀察室工作制度

第五章臨床特殊護理單元工作制度急診儀器管理制度急診科安全轉運病人制度急診輸液室工作制度導管室安全管理制度導管室參觀制度導管室查對制度導管室感染管理制度導管室介入性導管耗材使用管理制度內鏡中心護理管理制度內鏡中心消毒隔離制度第五章臨床特殊護理單元工作制度門診預檢分診制度門診感染管理及消毒隔離制度門診健康教育制度門診危重癥優(yōu)先處置制度門診護理管理制度門診換藥室管理制度高壓氧艙氧氣房管理制度高壓氧艙供氣管理制度高壓氧艙治療患者進艙須知第六章護理文書書寫規(guī)范第一節(jié)基本要求第二節(jié)體溫單第三節(jié)醫(yī)囑單第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單第五節(jié)生活自理能力評估單第六節(jié)壓瘡風險評估單第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單第八節(jié)跌倒/墜床風險評估單第九節(jié)深靜脈血栓評估第六章護理文書書寫規(guī)范第十節(jié)疼痛評估第十一節(jié)住院患者護理記錄單第十二節(jié)手術護理記錄單第十三節(jié)產科護理記錄單第十四節(jié)特殊護理記錄單第十五節(jié)住院病人健康教育評價單第十六節(jié)護理會診單第十七節(jié)各種告知同意新增、修訂護理工作制度一、分級護理制度（修訂）二、危重患者風險評估制度和防范措施（新增）三、輸血過程質量管理制度（新增）四、壓瘡風險評估制度（修訂）五、導管滑脫風險評估防范制度（修訂）六、保護病人隱私制度（新增）七、病房消毒隔離制度（修訂）新增、修訂護理工作制度八、患者入院、出院、轉科管理制度（修訂）九、護理評估制度（新增）十、宿州市立醫(yī)院優(yōu)質護理管理制度（新增）十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）十二、臨床護理教師的選拔與培養(yǎng)（修訂）十三、護理人員考核制度（修訂）十四、護理骨干培訓制度（新增）一、分級護理制度（修訂）1、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2、患者的護理級別應當以患者病情和生活自理能力為依據，由醫(yī)護人員共同確定：生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者需確定一級護理。護理級別需根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。3、確定護理級別需在病人床尾插上或床頭顯示屏有分級護理標識：一般特級、一級護理紅色，二級護理綠色，三級護理無標識。一、分級護理制度（修訂）4.特級護理病情依據：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一、分級護理制度（修訂）工作標準：護理人員要求：重癥監(jiān)護病房護士與床位之比：白天實行1:1床邊監(jiān)護，（夜間可按1:2-3）監(jiān)護病人；普通病房應設特護小組，實行24小時連續(xù)監(jiān)護。原則上要求由經過崗位培訓的本院注冊護士實施護理。質量標準：（1）完成規(guī)定的工作內容，85分為合格。（2）病人及家屬滿意。一、分級護理制度（修訂）工作規(guī)范：（1）按照病情需要觀察病人，根據病情或醫(yī)囑準確監(jiān)測各項觀察指標，包括患者病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等。病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。（2）用藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）。輸液通暢、無外滲，輸液卡記錄清晰準確，留置針護理符合要求。患者按時接受各種治療（如口腔護理、會陰擦洗、吸氧、霧化、鼻飼、氣管切開、換藥等），實際操作與記錄相符。（3）準確記錄入量包括：飲水、食物中含水量、TEN、輸液量和輸血量，出量包括大小便量、嘔吐量、咳血量、痰量、胃腸減壓量、各種引流、滲出等。每日小計總計各一次，出入量不平衡應及時匯報分管醫(yī)生。一、分級護理制度（修訂）（4）基礎護理：①保證病危、大手術或有特殊需要的患者穿病員服、床單元清潔、干燥、無渣屑、無血、無尿漬。②協(xié)助進餐并觀察進餐情況。③保證頭發(fā)、胡須、指（趾）甲三短，面部、口腔、皮膚、頭發(fā)、手足、會陰、肛門七潔。?？谱o理根據各科疾病特點建立?？谱o理常規(guī)并遵照執(zhí)行。（5）保證患者安全：①按時翻身變換體位，時刻保持舒適功能位。②昏迷病人加床欄，煩躁病人約束得當有告知同意書和每班記錄，抽搐病人放牙墊，昏迷者義齒應取下。③注意保護病人隱私。一、分級護理制度（修訂）④不可避免壓瘡上報有評估，發(fā)生壓瘡者有上報與預防措施，每天必須有一次記錄皮膚情況。⑤兩條以上引流管道有標識，異常引流有記錄并及時上報。⑥呼吸機管路保持通暢，躁動患者每班應交接記錄氣管插管至門齒的確切位置。（6）床旁交接班應根據病情特點詳細交接，包括病人床號、姓名、診斷、心理、特殊檢查及落實情況、目前治療護理存在問題及下一班需注意問題。大手術病人應包括病人床號、姓名、入室時間、麻醉及手術名稱、術中出血、術后生命體征監(jiān)測、傷口敷料及管道、?？撇∏?、病人目前情況及需注意問題。一、分級護理制度（修訂）5、一級護理病情依據：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。工作標準：護理人員要求：病房護士與床位之比達到1:0.4-0.5。一級護理中的重癥患者的護理原則上由本院注冊護士負責，進修和試用期護理人員必須在注冊護士的指導下工作。一、分級護理制度（修訂）質量標準：（1）完成規(guī)定的工作內容，90分為合格。（2）病人及家屬滿意。工作規(guī)范：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。病情變化時隨時通知醫(yī)師處理并記錄。（2）根據患者病情及醫(yī)囑，按時準確測量生命體征，并記錄。（3）根據醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）。輸液通暢、無外滲，輸液卡記錄清晰準確，留置針護理符合要求。正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）。一、分級護理制度（修訂）（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理。基礎護理應做到：A.床單位整潔、舒適。B.病人臥位適當，符合病情和診治要求。C.病人清潔舒適：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、會陰清潔。D.實施安全的護理措施，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等（參照醫(yī)院相關的標準和要求執(zhí)行），無護理并發(fā)癥（燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎）。（5）提供護理相關的健康指導：運用多種形式針對病人不同需要進行健康教育。把握入院、住院過程健康教育及出院指導。一、分級護理制度（修訂）6、二級護理病情依據：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。工作標準：護理人員要求：病房護士與床位之比達到1:0.35-0.4。由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記錄，進修和試用期護理人員可以為患者提供生活護理措施，其它工作必須在注冊護士的指導下進行。質量標準：（1）完成規(guī)定的工作內容，90分為合格。（2）病人及家屬滿意。一、分級護理制度（修訂）工作規(guī)范：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并記錄。（3）根據醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）。輸液通暢、無外滲，輸液卡記錄清晰準確，留置針護理符合要求。正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）。（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5）提供護理相關的健康指導：運用多種形式針對病人不同需要進行健康教育。把握入院、住院過程健康教育及出院指導。一、分級護理制度（修訂）7、三級護理病情依據：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。工作標準：護理人員要求：病房護士與床位之比達到1:0.25-0.3。由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記錄，進修和試用期護理人員可以直接為患者提供生活護理措施，其它工作必須在注冊護士的指導下進行。質量標準：（1）完成規(guī)定的工作內容，90分為合格。（2）病人及家屬滿意。一、分級護理制度（修訂）工作規(guī)范：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）。輸液通暢、無外滲，輸液卡記錄清晰準確，留置針護理符合要求。正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）。（4）提供護理相關的健康指導：運用多種形式針對病人不同需要進行健康教育。把握入院、住院過程健康教育及出院指導。二、危重患者風險評估制度和防范措施（新增）（一）危重患者風險評估制度1、病危、病重、大手術后患者、特級護理患者、病情變化患者均為危重風險患者。2、危重患者風險管理重點在：壓瘡管理、管道滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓、用藥安全、轉運交接、病情變化等方面。評估分別根據意識狀態(tài)評分、諾頓改良壓瘡評分量表、管道滑脫危險因素量表、跌倒/墜床風險評價表、深靜脈血栓風險評估表，嚴格按要求執(zhí)行，確保病人安全。3、建立實施由護理部主任-科護士長-護士長護理風險三級質量控制網絡，根據評估情況加強對危重病人管理及護理措施落實情況質量督查。二、危重患者風險評估制度和防范措施（新增）（二）危重患者風險安全防范措施1、壓瘡護理、管道滑脫護理、跌倒墜床護理范措、安全用藥、轉運交接見護理管理工作制度。2、病情變化防范措施（1）根據醫(yī)囑或病情變化嚴密監(jiān)測生命體征，通過意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫、SPO2等情況觀察。二、危重患者風險評估制度和防范措施（新增）（二）危重患者風險安全防范措施（2）當發(fā)現病情變化或潛在的變化，一邊通知醫(yī)生，一邊進行一下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理：迅速確認氣道通暢，判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)；確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管及其他引流管通暢并正常工作；確認ICU所有的監(jiān)護報警設置適當；確認呼吸機連接正確；檢查氣管插管的位置和氣囊容量；確認引流管開放并引流通暢；檢查心率和心律；檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）；檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量及性質；意識水平，應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化；觀察尿量和尿的性質；確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體；測定體溫；檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。二、危重患者風險評估制度和防范措施（新增）（二）危重患者風險安全防范措施（3）備好必要的搶救藥品和設備。（4）有病情變化患者應由經過資質培訓的護理人員護理，確保能及時并有能力發(fā)現患者病情變化或潛在的病情變化。三、輸血過程質量管理制度（新增）1、血液自血庫取出后應盡快輸注。2、嚴格遵守無菌操作原則和無菌操作技術規(guī)程。3、嚴格執(zhí)行輸血查對制度。4、根據醫(yī)囑進行輸血，應向患者解釋輸血的過程，詢問患者血型，若患者首次輸血，應告知患者血型。指導患者及時報告不適及不良反應，加強輸血期間的觀察。5、輸注兩個以上供血者的血液時，應間隔輸入少量等滲鹽水，避免產生免疫反應。三、輸血過程質量管理制度（新增）6、輸入血液或血制品中不可加入任何藥品、高滲性或低滲性溶液，以防血液凝集、溶血、血制品的損壞。7、輸血前測量患者的體溫并記錄，若患者出現高熱，應報告醫(yī)生處理后，患者狀況適合輸血時方可開始輸血。8、輸血過程中密切觀察輸血反應，尤其是輸血開始15分鐘，護士應監(jiān)測患者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反應的癥狀和體征，并及時處理和記錄。9、若出現嚴重的輸血反應，立即停止輸血，輸注生理鹽水，余血和輸血器送血庫，分析原因并通知醫(yī)生。10、輸血結束后再次測量患者的體溫并記錄。四、壓瘡風險評估制度（修訂）1、建立壓瘡風險評估表，對所有入院患者進行壓瘡評估，住院患者實施動態(tài)評估。2、對轉科、大手術等患者，護士應認真檢查全身皮膚情況，當面交清、確認并記錄簽名。3、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等生活不能自理的壓瘡高危患者，床尾放置警示標識，及時動態(tài)評估。4、諾頓改良評分≤14分需采取相應護理措施，進行動態(tài)監(jiān)控。5、壓瘡患者護士評估患者病情及皮膚情況，做好護理記錄并班班交接。6、壓瘡患者?？啤⒊鲈?、轉院前認真進行壓瘡情況評估，留取圖片并做好護理記錄。7、科護士長、護理部壓瘡小組加強追蹤和監(jiān)控指導。五、導管滑脫風險評估防范制度（修訂）1、建立導管滑脫風險評估表，本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫危險因素。2、對于評分≥13分有導管滑脫風險的患者要及時制定防范計劃與措施，普通病區(qū)每周評估2次，監(jiān)護室每日評估，并做好交接班。3、正確評估各類管道，標識醒目，字跡清晰，有效固定。4、加強巡視，對情緒不穩(wěn)定或躁動的患者，可根據情況安排家屬陪伴，必要時采取約束措施，不能進行言語表達的患者用提示牌或寫字板進行交流。5、護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案。6、班班交接留置管道外露長度，有記錄。六、保護病人隱私制度（新增）1、醫(yī)務病人要尊重患者的生命價值、人格尊嚴，保護患者個人隱私。2、醫(yī)務人員要做到語言文明、儀表文明、舉止文明，由于職業(yè)的原因獲知的患者隱私不得泄露、宣揚和不當使用。

3、醫(yī)務人員在詢問患者隱私時，應當態(tài)度嚴肅，不得嘻笑、不得嘲弄4、建立單獨小診室、急救室、換藥室、醫(yī)患溝通室。在為病人做檢查時，應關門工作，實行一室一醫(yī)一病人制度。使病人隱私能夠得到最大限度的保護。5、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。6、對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守秘密。六、保護病人隱私制度（新增）7、為了不暴露病人病情隱私，住院患者床頭卡上不得寫入院診斷。8、當醫(yī)護人員在診療中發(fā)現病人患有性病、傳染性疾病等隱私性疾病時，應只向監(jiān)護人說明疾病性質及程度，未經監(jiān)護人同意，不要向他人泄露病情。在特殊情形下，如屬國家規(guī)定必須向衛(wèi)生防疫部門上報的傳染病，醫(yī)務人員有義務和權利按照規(guī)定及時上報。9、對于院內或科室內安排的可能涉及患者隱私的實習、教學、科研及學術報道等活動，必須明確告知患者，并且要經過患者同意后方可進行。10、未經患者允許，不準任何無關人員參與其病案的討論或會診。應妥善保管其病歷資料，不得讓無關人員翻閱，更不能丟失；未經患者許可、授權，不得允許他人復印患者的病歷資料；涉及公檢法工作時例外。11、對患者隱私權的保護不得違反國家法律。七、病房消毒隔離制度（修訂）1、醫(yī)務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。病人出院后，嚴格進行終末消毒。3、病室內定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。4、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定時清潔、消毒，遇污染時及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。七、病房消毒隔離制度（修訂）5、病床濕式清掃，每天一次，一床一巾（套），床頭柜等物體表面濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇到污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒處理。6、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。7、治療室、配餐間、辦公室、病室、衛(wèi)生間使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。8、配備流動水洗手設施、速效手消毒劑，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人，接觸污染物品后，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。七、病房消毒隔離制度（修訂）9、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。10、使用中的消毒液保持有效濃度及有效浸泡的量，根據其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）。11、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時間。12、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精、安爾碘溶液，啟封后使用時間不超過7天。七、病房消毒隔離制度（修訂）13、置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉簽、棉球、紗布等)應注明開啟時間，一經打開，保存時間不超過24小時；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4小時更換。14、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室、每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒2次；重點部門醫(yī)務人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學監(jiān)測，要有記錄。15、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。七、病房消毒隔離制度（修訂）16、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，注射器、輸液器使用后放入黃色垃圾袋中，針頭棄于銳器盒中。認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。17、重點科室應結合國家法律、法規(guī)及部門制定的重點科室醫(yī)院感染管理、消毒技術規(guī)范等相關的管理要求，認真落實重點科室的消毒隔離制度。八、患者入院、出院、轉科管理制度（修訂）（一）患者入院工作制度1、醫(yī)院病房應當建立并落實責任護士對新入院患者全面負責的工作責任制。2、病房接到入院患者通知后，責任護士及時接待入院患者，應主動熱情、態(tài)度和藹、認真耐心。要盡快通知值班醫(yī)師，妥善合理安排患者。3、責任護士要向患者主動自我介紹，并認真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房環(huán)境、設施，責任醫(yī)師及護士，作息時間、膳食服務、探視陪伴、安全管理等規(guī)章制度，告知住院費用的查詢方式。同時，了解患者住院期間的需求，積極解答患者疑問，并給予幫助。八、患者入院、出院、轉科管理制度（修訂）4、責任護士負責測量新入院患者的生命體征，進行入院護理評估，并及時記錄。評估內容包括患者生命體征、意識狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護理風險及心理、社會狀況等。5、要根據評估情況為患者提供必要的清潔、照護和心理支持等護理措施；對高危患者及時使用警示標識，做好動態(tài)評估。同時，及時與醫(yī)師溝通患者有關情況。6、要遵照醫(yī)囑有計劃地及時完成入院患者的標本采集工作，幫助患者預約檢查，并協(xié)助醫(yī)師為入院患者實施及時、有效的治療性措施。7、新生兒、急危重癥及特殊患者的入院護理服務在遵循上述工作制度的基礎上，根據患者病情和實際情況，予以細化。八、患者入院、出院、轉科管理制度（修訂）（二）患者出院工作制度1、病房建立并落實責任護士對出院患者全面負責的工作責任制。2、接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑、記帳明細無誤后，通知患者及家屬，并詳細指導其做好出院準備工作。3、患者出院前，由責任護士或主管醫(yī)師將出院小結交予患者，并向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動：復診時間：預約等，發(fā)放出院指導資料。八、患者入院、出院、轉科管理制度（修訂）4、告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的流程。5、征求患者對護理工作的意見及建議。6、為出院患者提供必要的幫助和支持，囑患者帶齊個人用物，提供輪椅或推車送病人至電梯口。7、為出院患者提供延續(xù)性護理服務，通過電話回訪等多種形式提供隨訪服務。8、完成出院患者床單位的清潔消毒等工作。八、患者入院、出院、轉科管理制度（修訂）（三）患者轉科制度1、患者轉科應由二個科室的醫(yī)師決定，患者所在科室主動與需轉入科室聯(lián)系。2、由轉出科室檢查整理各類護理文書，保證病歷質量。3、確定患者需要轉科，由轉出科室責任護士或床位醫(yī)生電話通知轉入科室，轉入科室做好接受患者各項準備工作。4、患者轉科時由轉出科室護士在護理記錄單上寫轉科小結，由護士攜帶患者一切醫(yī)療文件，包括各種攝片、備用藥物，將患者護送到另一科室，詳細交接班，如病情、治療、護理要點等，轉入科室注明轉科日期、時間。重?；颊邞獢y帶必要搶救用物進行護送并有醫(yī)師陪同。同時交接雙方在轉科病人交接單上簽字。九、護理評估制度（新增）護理評估是通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查等途徑，全面把握患者健康情況，滿足患者的護理需要和預防意外風險的發(fā)生，落實各項護理措施，促進病人的康復。1、護理評估必須是本院注冊護士或經授權的人員，未注冊、進修人員評估后，必須由本院帶教護士確認簽名。2、門診護士對就診病人進行分診，對體質虛弱、高齡病人、突然病情變化或病情較重的病人進行評估優(yōu)先就診。必要時協(xié)助搶救和轉運。3、病人入院后，護士應在當班完成首次評估，填寫《住院患者入院護理評估記錄單》。九、護理評估制度（新增）4、所有住院病人都需要進行護理評估，包括入院評估、生活自理能力評估,有疼痛患者進行疼痛評估。5、各種風險評估根據風險人群進行相應評估（包括跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫、DVT等）。6、大手術病人需要進行術前評估有記錄。7、特殊評估有高危結果的患者，應按規(guī)定逐級上報。8、患者轉科時，各項護理評估應一同轉出，接收科室應記錄于護理記錄單上。9、責任護士每天對所分管的病人進行護理需求評估，提供適宜的護理服務。10、患者出院時，應對患者出院護理需求進行評估，給予藥物、自我護理、復診等方面的指導。十、宿州市立醫(yī)院優(yōu)質護理管理制度（新增）1、成立工作領導小組，由院長任優(yōu)質護理服務領導小組組長，定期召開會議，研究解決護理工作中存在的有關問題。院領導定期進行行政查房，及時聽取意見，采取改進措施，提高護理服務水平。2、根據醫(yī)院實際，制訂切實可行的優(yōu)質護理服務工作方案，有明確的進度安排，各有關部門職責清晰、分工協(xié)作，工作方案能夠有效落實。3、加強宣傳交流，在全院營造深化“以病人為中心”的服務理念，為患者提供優(yōu)質護理服務的活動氛圍，并在工作中不斷總結經驗，及時在全院推廣，讓更多患者受益。4、加強臨床護理管理，建立健全護理工作規(guī)章制度，制訂并落實疾病護理常規(guī)和臨床護理技術規(guī)范和標準以及建立護士崗位責任制，落實護理管理職能，完善的護理管理組織體系。十、宿州市立醫(yī)院優(yōu)質護理管理制度（新增）5、合理調配護士人力資源，護士配比滿足臨床需求。積極建立機動護士人力資源庫，保證應急需要和調配。6、建立健全績效考核制度。根據護士護理質量、患者滿意度等對護士進行綜合考評，將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。護士的薪酬分配向臨床一線工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。7、公示并落實服務項目，結合病房實際，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實。8、定期進行患者滿意度調查，并根據反饋意見采取可持續(xù)改進的措施，不斷提高患者滿意度。9、為優(yōu)質護理的開展提供支持保障措施，建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務于臨床的格局。十、住院患者自殺防范管理制度（新增）1、有自殺傾向患者，釆用自殺風險評估表評估患者風險。6-8分中度風險、9-12分高風險、13分及以上極高風險。2、自殺風險人群：病人由于有自殺行為或傾向而入院：病人表達出自殺的想法或有自傷行為；親屬或朋友表露出病人有自殺傾向；精神?。壕穹至寻Y、抑郁癥、人格錯亂以前有自傷/自殺嘗試；酒精和(或）濫用藥物；沖動性/煩亂：指揮幻覺；悲傷心情；絕望的感覺誘發(fā)因素；衰弱或絕癥中的難治性疼痛；精神錯亂；近期壓力/喪親/損失（如關系：分居/離婚/喪偶/友情，工作，社會支持系統(tǒng)欠缺）。3、留陪護一人,告知家屬需嚴密監(jiān)護。高于9分及以上的患者每周評估一次，采取妥善防范措施，班班交接。家屬24小時床邊監(jiān)護，如有需要離開，一定要告知醫(yī)護人員。十、住院患者自殺防范管理制度（新增）4、收起患者床邊或病室內的銳器、繩索、藥物等易傷物品，檢查門窗是否具有防護功能，保證患者的安全。5、與醫(yī)生溝通，聯(lián)系相應的專業(yè)人員給予會診或心理治療。6、加強巡視，觀察患者的情緒變化，疏導患者的抑郁情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7、護士熟練掌握患者自殺的應急預案，如發(fā)生患者自殺時，應沉著、冷靜，迅速根據預案釆取急救措施，同時通知醫(yī)生進行緊急救治。8、當事人立即向科主任、護士長匯報，科室24小時上報護理部，情況嚴重者，護士長立即上報醫(yī)務處、保衛(wèi)處、護理部，相關人員到現場組織搶救。十、住院患者自殺防范管理制度（新增）9、科室如實填寫不良事件上報表，當事人將發(fā)生的經過、患者的狀況及后果做好登記?？剖壹皶r組織科室工作人員進行討論，釆取根原因分析，不斷改進工作。10、科室發(fā)生患者自殺事件，如有意隱瞞不報，一經發(fā)現將嚴肅處理。11、護理質量管理委員會對自殺警訊事件每年至少一次組織討論，不斷完善護理安全制度，加強護士的教育培訓每年一次。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）應急預案：1、發(fā)現患者自殺，應立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現場。2、判斷患者是否有搶救的可能，如果有應立即開始搶救工作。3、如果搶救無效，應保護現場(病房內及病房外現場)。4、通知醫(yī)務科或院內總值班，服從領導安排。5、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。6、配合院領導及有關部門的調查工作。7、做好各種紀錄。8、保證病室常規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(一)突發(fā)墜樓自殺應急預案【預防措施】1、全院醫(yī)護人員都應對所有來院患者給予人文關愛，做好心理護理，及時發(fā)現患者的心理變化，避免墜樓自殺事件發(fā)生。2、如發(fā)現任何人有自殺傾向時，均應報告護士長及科主任，以做好應急措施。3、科內應注意關好門窗，陽臺做好防護欄。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(一)突發(fā)墜樓自殺應急預案【應急預案】1、任何人、任何情況在治療區(qū)內發(fā)生墜樓，醫(yī)護人員均應立即趕赴現場，根據情況就近就地搶救或及時轉入相應科室進一步檢查、診斷、搶救，并做好詳細如實記錄。2、除對墜樓人員搶救外，應保護現場，包括病室及墜樓處，協(xié)助公安部門調查原因。3、發(fā)生意外墜樓或墜樓自殺事件，均要及時上報。4、做好家屬安慰工作。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(二)自縊應急預案【應急預案】1、一旦發(fā)生病人自縊，立即呼叫同值班護士，將病人向上拖起抱住，解松套繩，然后將其平臥，快速判斷有無呼吸、心跳。如果心跳、呼吸已停止，則應果斷地將自縊者下頜用力向上后拖起，打開氣道，進行人工呼吸和胸外心臟按摩。同時立即報告值班醫(yī)生及病區(qū)主任和護士長。2、快速建立靜脈通道和氧氣吸入，準備好搶救藥品(升壓藥、呼吸興奮劑、心臟三聯(lián)針等急救藥)及器械(開口器、舌鉗、手電筒、吸痰器等器械)。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(二)自縊應急預案【應急預案】3、醫(yī)生到達后，遵醫(yī)囑協(xié)同做好搶救及護理工作。4、在搶救的同時，應及時通知病人家屬來院。5、正確及時寫好護理記錄：發(fā)現病人自縊的時間、地點、用具、生命體征、主要搶救過程、病人轉歸或死亡情況。6、24小時之內書面上報發(fā)生自縊事件的事情經過。7、病區(qū)及時組織醫(yī)護人員分析事件發(fā)生原因，總結教訓，加強防范措施。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(三)割腕自殺應急預案【應急預案】1、發(fā)現后應立即說服病人拿下銳利武器。2、立即加壓包扎，傷口要保持清潔，上端扎止血帶，做好初步處理。3、若割斷血管立即進行手術治療。4、醫(yī)生到達后，遵醫(yī)囑協(xié)同做好搶救及護理工作。如病人出血過多，發(fā)生休克，要先按休克進行搶救。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(三)割腕自殺應急預案【應急預案】5、在搶救的同時，應及時通知病人家屬來院。6、正確及時寫好護理記錄：發(fā)現病人割腕的時間、地點、用具、生命體征、主要搶救過程、病人轉歸或死亡情況。7、24小時之內書面上報發(fā)生割腕事件的事情經過。8、病區(qū)及時組織醫(yī)護人員分析事件發(fā)生原因，總結教訓，加強防范措施。十一、患者自殺應急預案及程序（修訂）(四)服