第五節(jié)肝硬化學習目標1．了解肝硬化的概念及發(fā)病機制。2．熟悉肝硬化的病因、實驗室檢查、治療要點。3．掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、護理措施、保健指導。4．具有關心、愛護、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團隊協(xié)助精神。

病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。結(jié)合上述病例請思考該病人：1、該患者可能患有什么疾??？2、該病常見并發(fā)癥有哪些？3、如何對該病人進行護理？概述

★肝硬化是慢性肝病，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)。

病理特征：肝細胞變性、壞死

廣泛纖維化假小葉形成再生結(jié)節(jié)形成假小葉正常肝小葉一.病因和發(fā)病機制我國肝硬化最常見病因其他原因病毒性肝炎酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙肝硬化病因肝硬化病因2、發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓二.臨床表現(xiàn)（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性?？捎蟹αΑ⑹秤麥p退、腹脹、惡心、腹瀉等癥狀，脾臟輕度腫大。（二）肝功能失代償期

1．肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（腎上腺皮質(zhì)功能受損，暴露部位色素沉著）（2）消化道癥狀：食欲減退（最常見）、進食油膩發(fā)生腹瀉、黃疸（3）出血傾向和貧血（肝合成凝血因子功能）

肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂

（1）脾腫大。（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放：是門靜脈高壓特征表現(xiàn)。

（3）腹水：最顯著的臨床表現(xiàn)。痔靜脈曲張

食管下段和胃底靜脈曲張

腹壁和臍周靜脈曲張2.門靜脈高壓三側(cè)支循環(huán)門靜脈高壓三側(cè)支循環(huán)

腹水的形成與下列機制有關：

1.門靜脈高壓2.低蛋白血癥3.淋巴液生成增多4.繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉水重吸收增加5.抗利尿激素分泌增多6.有效循環(huán)血容量不足腹水

3.肝臟情況觸診肝縮小、質(zhì)地堅硬、結(jié)節(jié)狀。

（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥。2.肝性腦病：最嚴重的并發(fā)癥，死亡主要原因

3.感染。4.肝腎綜合征（功能性腎衰）。5.原發(fā)性肝癌。6.體液平衡失調(diào)。三、輔助檢查

（1）血常規(guī)：合并貧血或脾亢時異常。（2）肝功能：失代償期A/G降低或倒置。肝性腦病時血氨升高。（3）腹水檢查:一般為漏出液。血性腹水懷疑癌變（4）超聲檢查：可顯示肝臟大小、外形改變和脾臟腫大。腹水時可有液性暗區(qū)。（5）腦電圖和簡易智力測驗有利于診斷肝性腦病

（6）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。（7）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（8）肝穿刺活檢四、治療要點1.一般治療

休息、飲食2.藥物治療

(1)抗纖維化藥物(2)保護肝細胞藥3.對癥治療4.手術治療5.肝移植五、護理診斷及措施（一）護理診斷/問題.1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關。2.體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3.有感染的危險：肝功能減退營養(yǎng)失調(diào)有關4.有皮膚完整性受損的危險：5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦?。ǘ┳o理措施1.一般護理

（1）休息與活動：肝功能失代償期病人應以臥床休息為主。（2）飲食護理：高熱量、高蛋白質(zhì)（肝性腦病時限制蛋白）、維生素豐富而易消化的食物。（3）心理護理：給予精神上的安慰和支持。2、腹水護理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位。（2）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（3）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量。（4）利尿劑的應用：小劑量開始，首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，常與袢利尿劑合用.利尿效果以每周體重減少不超過2Kg為宜。

（4）觀察腹水消長：準確記錄24h液體出入量，定期量腹圍、測體重。（5）皮膚護理：預防壓瘡。皮膚瘙癢的護理（6）腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白。每次放腹水1000ml輸白蛋白8g，避免快速、大量放腹水。3、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合及護理：（1）體位（2）藥物：首選血管加壓素（3）三腔兩囊壓迫止血的護理（4）內(nèi)鏡下止血4、健康教育1.該病人診斷為肝硬化2.并發(fā)癥有：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌等。3.護理措施：（1）腹水：限鈉水攝入。定期測腹圍、體重。配合利尿、放腹水。（2）下肢水腫、尿少：皮膚護理。觀察24h尿量、水腫消長情況。（3）乏力、消瘦：高熱量、易消化、清淡飲食、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。（4）焦慮、恐懼：安慰鼓勵病人。病例分析

肝硬化肝功能減退門靜脈高壓全身癥狀消化道癥狀出血傾向內(nèi)分泌紊亂脾腫大側(cè)支循環(huán)開放腹水課后小結(jié)習題患者，男性，62歲。肝硬化病史5年。此次因嘔血2天入院。查體：面色蒼白，精神萎靡，體溫37.8oC，脈搏118次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。1.該患者目前存在的首選護理問題是（）A.體溫