重癥急性胰腺炎診治指南

臨床診斷

一、重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，

或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，

或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，

偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Gullen征）。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，

也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，

包括低鈣血癥（血鈣﹤1.87mmol/L）。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分＞8分。BaLthanzarCT分級系統(tǒng)≧Ⅱ級。二、暴發(fā)性急性胰腺炎

在重癥急性胰腺炎患者中，

凡在起病72小時內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，

可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，

非手術(shù)治療常不能奏效，

常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。

嚴重度分級

重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為Ⅰ級，

伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，

其中72小時內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，

仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。病程分期

全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程。

1.急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。

2.全身感染期：發(fā)病2周-2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。

3.殘余感染期：時間為發(fā)病2-3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，

存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，

竇道經(jīng)久不愈，

伴有消化道瘺。局部并發(fā)癥

一、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，

位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，

少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。

二、胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，

伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，

又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，

壞死區(qū)的增強度不超過50Hu（正常區(qū)的增強為50-100Hu）。壞死感染的特點是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，

增強CT證實壞死病灶存在，

有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

三、急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，

多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，

囊壁清晰。

四、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。治療

一、根據(jù)病程分期選擇治療方案（一）急性反應(yīng)期的處理

1.針對病因的治療：（1）膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻病變凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解盡早進行進一步診斷和治療。膽源性的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，

需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。（2）高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，

因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油﹥11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，

避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。（3）酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，

強調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。（4）其他病因；對于其他能發(fā)現(xiàn)的病因，也要及時針對病因治療，如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關(guān)，

需要作降鈣治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應(yīng)治療的同時，仔細觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。2.非手術(shù)治療（1）液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，

又由于毛細血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測CVP或PWCP及HCT作為指導(dǎo)，

進行擴容，并要注意晶體膠體比例，

減少組織間隙液體儲留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。(2)胰腺休息療法，

如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用；主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，

應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如唆諾酮類、頭抱他啶、碳氫酶烯類及甲硝哇等。（4）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。（5）中藥生大黃15g，

胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。（6）預(yù)防真菌感染；可采用氟康唑。（7）營養(yǎng)支持；在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，

在腸功能恢復(fù)前，

可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，

選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應(yīng)。3.早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征：在早期進行正規(guī)的非手術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進行性加重，即可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，

需要爭取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡單以渡過難關(guān)。若患者無手術(shù)條件，需要積極創(chuàng)造，包括應(yīng)用機械通氣改善機體氧供，應(yīng)用血濾糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的危象等。腹腔內(nèi)壓（IAP），

增加到一定程度，

一般來講，

當IAP≥25cmH2o時，

就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ACS）。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、實用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作0為點，

排空膀朧后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入100ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用。4.治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若懷疑有感染時，則要作CT掃描，

判斷有困難時可以CT在導(dǎo)引下作細針穿刺抽吸術(shù)(FNA)，以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，

或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌者，

均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養(yǎng)性造屢。必要時切口部分敞開。（二）全身感染期的治療

1.根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，

選擇敏感的抗生素。

2.結(jié)合CT臨床征象作動態(tài)監(jiān)測，明確感染灶所在部位。在急性炎癥反應(yīng)期過后，體溫再度上升或者高熱不降，

要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現(xiàn)，要作CT掃描。患者出現(xiàn)明顯膿毒綜合征，排除導(dǎo)管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡征，或細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌，

而做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。對感染病灶，進行積極的手術(shù)處理是控制感染的關(guān)鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)灌洗，

有時需要再次清創(chuàng)對胰腺膿腫可以采用手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應(yīng)及時作手術(shù)引流對有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。3.警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。4.注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。5.繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6.在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進行。7.如果出現(xiàn)消化道屢瘺，則需要根據(jù)屢的類型采用相應(yīng)的處理措施。十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流，有自愈的可能；結(jié)腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。8.如果術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血。對血管性出血需要通過手術(shù)止血，

由于組織和血管往往較脆，可以用1/2弧的小圓針或者4-6個“0”的無損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要一邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需手術(shù)處理。同時做好凝血機制的監(jiān)測和糾正。（三）殘余感染期的治療1.通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，

注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。

2.繼續(xù)強化全身支持療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要